Revista de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría
Print version ISSN 0211-5735
Rev. Asoc. Esp.
Neuropsiq. no.81 Madrid Jan.-Mar. 2002
ARTÍCULO
ORIGINAL
Brief cognitive-behavioral therapy
in a group of dependents drugs
Emilio
Sánchez Hervás, Vicente Tomás Gradolí, Reyes del Olmo Gurrea, Noemi Molina Bou
y Esperanza Morales Gallús
Unidad
de Conductas Adictivas de Catarroja. Consellería de Sanitat. Valencia.
RESUMEN
Se
evalúa la efectividad de una intervención psicológica dirigida a reducir el
malestar psicológico y el consumo de drogas de un grupo de pacientes
dependientes a drogas. Se realizó un seguimiento de seis meses, en los que se
evaluaron medidas de ansiedad, depresión, distress, calidad de vida y
abstinencia a drogas. Se encontró que después del tratamiento los pacientes
disminuyeron sus niveles iniciales de psicopatología y, disminuyeron su consumo
de drogas. Se concluye que un modelo de intervención psicológica con formato de
terapia breve, de orientación cognitivo-conductual, puede ser útil en muchos
pacientes, presenta unos costes menores que otro tipo de intervenciones y,
dispone de una contrastada evidencia científica que le sitúan como la primera
elección de intervención en pacientes con diagnóstico de dependencia a drogas.
Palabras
clave: dependencia a drogas, tratamiento cognitivo-conductual,
terapia breve
ABSTRACT
It is evaluated the efficiency of a
psychological intervention directed to reduce the psychological discomfort and
the drugs consumption of a group of dependent patients to drugs. It was
accomplished a six month follow-up, in those which were evaluated anxiety
measures, depression, distress, quality of life and abstinence to drugs. It was
found that after of the treatment the patients reduced their initial levels of
psychophatology and, reduced your drugs consumption. It is concluded that a
psychological intervention model with brief therapy format, of direction
cognitive behavioral, it can be useful in many patient, presents some costs
less than other type of interventions and, has a contrasted scientific evidence
that locate to as the first intervention election in patient with diagnostic of
dependency to drugs.
Key words: dependence to drugs, cognitive-behavioral treatment, brief therapy
Introducción
Nuestra
sociedad avanza muy rápidamente en muchos aspectos. La forma en la que se
consumen drogas también. Los métodos para tratar a las personas que padecen
problemas derivados del consumo de drogas también han evolucionado. El perfil
de los pacientes adictos también ha cambiado en los últimos años. El consumidor
de drogas marginal y con un largo historial de policonsumo ya no es
mayoritario. Nuestros pacientes presentan perfiles variados y a menudo una de
las exigencias que realizan es la de que se les ofrezca una atención rápida y
eficaz. No obstante, esta demanda no siempre puede ofrecérseles, bien por su situación
clínica, bien por el exceso de demanda asistencial. En cualquier caso, habrá un
grupo de pacientes en los que una intervención breve pueda ser adecuada.
Las
intervenciones breves en consumidores de drogas pueden definirse como aquellas
prácticas destinadas a investigar un problema potencial y motivar a un
individuo a comenzar a hacer algo sobre el abuso de sustancias. La meta final
es la de reducir el daño que puede resultar del uso continuado de sustancias.
Difiere de la terapia a largo plazo en que el foco se sitúa sobre el presente,
enfatiza el uso de herramientas terapéuticas en un tiempo más corto y enfoca un
cambio de comportamiento más específico, en lugar de un cambio a gran escala o
más profundo (1).
Diferentes
tipos de terapias breves se han utilizado en el tratamiento de los dependientes
a drogas. La terapia interaccional estratégica breve se ha utilizado en
pacientes alcohólicos (2),(3) no cómo un enfoque global, sino como un conjunto
de técnicas para utilizar en un paquete de tratamiento amplio. También se ha
utilizado la terapia psicodinámica breve (4), incluyendo algunos elementos
(contrato terapéutico, tareas entre sesiones, establecimiento de límites para
la terapia) que algunos autores (5) consideran un acercamiento a la terapia de
conducta. La psicoterapia expresiva de apoyo (6)
es un enfoque de terapia psicodinámica adaptada al abuso de sustancias, y ha
sido utilizada en pacientes dependientes en mantenimiento con metadona (7) y en
pacientes dependientes a cocaína (8). La terapia breve de familia ha sido
utilizada con diversos enfoques y ha demostrado efectividad (9), así como la
terapia breve de grupo (1).
En los
últimos años se ha consolidado un abordaje más lógico y racional de naturaleza
biopsicosocial y, se ha asumido por parte de las instituciones y de los
distintos profesionales, la importancia fundamental de la terapia psicológica
en el tratamiento de la adicción a drogas (10). No obstante no todos los
tratamientos psicológicos han demostrado ser útiles en este ámbito de trabajo.
Los tratamientos con mayor validez empírica en este campo se enmarcan en un
abordaje de orientación cognitivo-conductual (11). La terapia breve cognitivo-conductual,
representa la integración de los principios derivados de la teoría del
comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva. Supone
el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de
sustancias y consiste en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el
control personal que el paciente tiene sobre sí mismo. La filosofía de la
intervención está basada en la consideración del paciente como un científico,
en el sentido de que se le anima a recurrir al método científico para
contrastar empíricamente sus ideas o creencias (12). En su aplicación a las
conductas adictivas, ha sido la terapia de Prevención de Recaídas la más
utilizada, que en principio se desarrolló para el tratamiento de los problemas
de bebida (13) y posteriormente se adaptó para los adictos a cocaína (14). La
investigación ha demostrado que los individuos que aprenden habilidades
mediante la terapia de prevención de recaídas mantienen lo aprendido en el
tratamiento tras un año de seguimiento (15).
El
objetivo del trabajo que se presenta a continuación es analizar la efectividad
de una intervención de tipo cognitivo-conductual en un grupo de pacientes con
diagnóstico de dependencia a sustancias según criterios DSM-IV. Comprobar si
dicha intervención logra que los pacientes mejoren sus niveles de distress
iniciales y si son capaces de reducir la ingesta de drogas.
Métodos
Diseño
Estudio
de seguimiento de seis meses de duración. Al inicio del tratamiento se
recogieron los datos correspondientes a la línea base y se compararon a los
resultados obtenidos a los seis meses de iniciado el tratamiento.
Participantes
El
total de la muestra estuvo compuesta por 107 pacientes con diagnóstico de
dependencia a sustancias (criterios DSM-IV) (16), divididos en tres grupos
diferentes en función de su dependencia: grupo alcohol n=31; grupo heroína
n=31, grupo cocaína n=45. A los seis meses en las medidas pos-test, se recogió
información de 75 pacientes, el resto abandonaron el tratamiento y no pudieron
ser localizados.
Modelo
de intervención
En la
primera fase (Evaluación) se realiza el análisis funcional del comportamiento
de consumo de drogas, estableciendo las relaciones funcionales de cada uno de
los elementos, y haciéndole entender al paciente la naturaleza de tales
relaciones así cómo las consecuencias que para su vida tiene el consumo de
sustancias. Se evalúan las actitudes hacia el consumo y hacia la abstinencia.
Se valora la motivación al tratamiento y los niveles y procesos de cambio siguiendo
a Prochaska, DiClemente y Norcross (17). Se evalúa la presencia de
psicopatología a través de entrevista clínica y cuestionarios. Es conveniente
en este momento determinar la elección del recurso terapeútico más adecuado
para la desintoxicación (18). Finalmente se informa sobre las fases del
tratamiento y del mecanismo de desintoxicación. Dar información sobre la
experiencia de desintoxicación y de lo que puede ocurrir durante la misma,
tiene el efecto de reducir la intensidad del distress (19).
La
segunda fase (Desintoxicación) se inicia con una continuación del último paso
de la fase anterior, ofreciendo información y estableciendo una previsión sobre
el proceso farmacológico que va a realizarse, así como una valoración de los
síntomas de intoxicación y/o abstinencia que presenta el paciente. Se valora la
motivación y las expectativas del paciente y se realizan intervenciones
motivadoras siguiendo a Miller y Rollnick (20). Algunos paciente presentan
dificultades en esta fase y precisan terapia de apoyo (13), (21). Vuelven a
valorarse la presencia de síntomas psicopatológicos asociados.
La
última fase (Deshabituación) comienza con la valoración de la desintoxicación y
la evaluación psicopatológica tras el proceso farmacológico realizado. Se
valoran los procesos de cambio en los que está inmerso el paciente (17) y se
establece un proceso estructurado de prevención de recaídas (22). Finalmente se
ponen en marcha los distintos
programas específicos de intervención que requiera el paciente (ansiedad,
depresión, habilidades sociales, etc).
Durante
todo el proceso se constata la abstinencia de drogas y de alcohol mediante
controles analíticos.
Instrumentos
-Entrevista.
Recoge información sobre variables sociodemográficas.
-Cuestionario
de Calidad de Vida (WHOQOL-BREEF) (23). Versión abreviada del cuestionario
WHOQOL-100, desarrollado para proporcionar una forma corta de evaluar la
calidad de vida. Se centra en evaluar la calidad de vida percibida por el
sujeto. No mide síntomas ni enfermedad, sino los efectos de las intervenciones
sanitarias en la calidad de vida. Contiene 26 ítems, 24 de los cuales
corresponden a cada una de las 24 facetas medidas por el WHOQOL-100 y 2 ítems
globales: calidad de vida global y salud general. Posee validez discriminante y
de contenido y una buena consistencia interna (0.66 a 0.84) (24). En el estudio
se han utilizado las dos medias globales del cuestionario.
-Cuestionario
de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (25)
El
Cuestionario STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden dos
conceptos independientes de la ansiedad, como estado y como rasgo. Aunque este
cuestionario fue ideado como instrumento para investigar los fenómenos de la
ansiedad en adultos sin alteraciones psiquiátricas, el STAI se ha mostrado útil
para medir ambos conceptos de la ansiedad en pacientes de diversos grupos
clínicos.
-Inventario
de Depresión de Beck (BDI) (26)
Este
cuestionario, está compuesto por 21 ítems o grupos de afirmaciones relacionadas
con la depresión y puntuables de 0 a 3. La puntuación total de la prueba
corresponde a la variable "depresión" en nuestro estudio.
-Brief
Symptom Inventory (BSI) (27): instrumento de screening; forma abreviada del
SCL-90 del que también es autor Derogatis y del que posteriormente apareció una
versión revisada, el SCL-90-R (28). El BSI tiene una buena correlacion con el
SCL-90, por encima de 0.90 en todas las dimensiones (29) y además es mucho más
ágil en su administración (unos 15 minutos), lo que facilita su uso en usuarios
de drogas. Consta de 53 ítems, que el usuario valora en una escala tipo Likert.
El BSI incluye (al igual que el SCL-90) nueve dimensiones sintomáticas y tres
índices globales que describen la intensidad de la psicopatología del
encuestado: índice de severidad global, índice de malestar y, total de síntomas
positivos. Estos índices globales son los utilizados en el estudio. El índice
de severidad global (GSI) proporciona un indicador sensible de la respuesta del
nivel de estrés experimentado por el paciente. Combina la información del número
de síntomas presentes y la intensidad del distress. El índice de malestar
(PSDI) es una medida de la intensidad del nivel de distress experimentado en
función del número de síntomas, informando sobre el estilo de respuesta de
distress. Finalmente, el indicador total de síntomas positivos (PST) revela el
número de síntomas que el paciente afirma experimentar y, se utiliza
conjuntamente con los otros indicadores globales comunicando la amplitud del
distress emocional del individuo.
Variables
Variables
sociodemográficas: edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral. Variables
independientes: diagnóstico de dependencia a: alcohol, heroína o cocaína.
Variables dependientes: puntuaciones en los cuestionarios STAI, BDI, e índices
globales del BSI (GSI, PSDI, PST), y del WHOQOL (Calidad de Vida y Salud
General).
Análisis
de datos
Para
la descripción de la muestra se han realizado análisis de frecuencias y
estimación de medidas de tendencia central (media, desviación típica). Para el
contraste de diferencias se realizó un análisis de varianza. Para la
comparación de las medidas antes y después del tratamiento se utilizó la prueba
T de Student. Para la interpretación de resultados se eligió un nivel de
significación estadística de p<0.05, para un intervalo de confianza del 95%.
Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 8.0 para
Windows.
Resultados
Los
resultados obtenidos al analizar las características de la muestra se pueden
ver en la tabla 1. La muestra la componen mayoritariamente hombres (alcohol
93,5%; heroína 83,9%; cocaína 92,7%). En cuanto a la situación laboral los
grupos alcohol y cocaína presentan resultados similares (76,7% del grupo de
alcohol y 66,7% del grupo de cocaína están activos laboralmente), mientras que
el 72,4% del grupo de heroína está parado. Los estudios primarios predominan en
todos los grupos: grupo alcohol (75,9%), heroína (83,3%) y cocaína (78,1%). La
edad media del grupo alcohol (36,8) es mayor que la del grupo heroína (29,1) y
mayor que la del grupo cocaína (26,2)
Se
realizó un análisis de la varianza para comprobar las posibles diferencias
entre los tres grupos de pacientes para las variables estudiadas. Puesto que no
se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, se consideraron a
todos los pacientes como un mismo grupo para la comparación de resultados antes
y después del tratamiento. En la tabla
2 también se muestran los resultados obtenidos en la línea
base y a los seis meses de tratamiento para las variables psicopatológicas y de
calidad de vida. En todas las variables estudiadas se obtuvieron mejoras, con
descensos en las medias de psicopatología y aumento en los valores
correspondientes a la calidad de vida. Además, la mayoría de variables
obtuvieron significación estadística: la variable depresión (p=0.008), la
variable ansiedad rasgo (p=0.003), la variable índice de malestar (p=0.024), la
variable calidad de vida (p=0.024) y, la variable salud general (p=0.050).
La
abstinencia a drogas y a alcohol se constató mediante analítica e informes de
allegados (fundamentalmente familiares que acompañan al paciente a las
sesiones). A los seis meses se constató que un 63% de los pacientes se
encontraban abstinentes.
Discusión
El
objetivo de este estudio fue el de comprobar si una intervención de corte
cognitivo-conductual ayudaba a nuestros pacientes a reducir su malestar
psicológico y su consumo de drogas, así como a mejorar su calidad de vida. Los
resultados del tratamiento llevado a cabo en un medio ambulatorio y en formato
de terapia individual, han mostrado que los pacientes han mejorado su calidad
de vida, reducido su malestar psicológico y reducido su consumo de drogas.
En los
últimos años el concepto de eficiencia terapéutica ha propiciado el auge de
procedimientos que tienden a hacer menos costosos y más accesibles los
tratamientos. La terapia breve de tipo cognitivo-conductual en el ámbito de las
conductas adictivas, parece ser altamente competitiva si analizamos la relación
costo-eficacia que presenta.
Se ha
comentado la importancia del tratamiento psicológico en la adicción a drogas.
No obstante, la intervención debe de ajustarse al igual que en otras
disciplinas a la utilización de técnicas e instrumentos que hayan demostrado su
utilidad en la clínica. Las diferencias en los perfiles de nuestros pacientes y
los tratamientos con validez empírica orientarán los tratamientos
individualizados en función de las necesidades de cada paciente. No parece
justificado utilizar tratamientos que no hayan sido validados.
Pueden
señalarse algunas limitaciones del estudio que se ha presentado. Sería deseable
disponer de una muestra con un número mayor de pacientes, así como el recoger
medidas en un período de seguimiento más largo. Incluso puede ser conveniente
realizar distintas mediciones a lo largo del tratamiento (por ejemplo a los
tres, seis, nueve y doce meses). Puede objetarse la no utilización de variables
que han sido utilizadas en otros estudios de seguimiento, como la severidad
adictiva o la autoeficacia. Todas estas carencias y, quizás otras que no se
mencionan pueden subsanarse en posteriores estudios. Creemos que nuestros
resultados apoyan otros trabajos realizados en esta misma línea de
intervención.
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Dirección
para correspondencia:
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Unidad de Conductas Adictivas-Centro de Salud
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