UNIDAD DE TRASTORNOS SOMATOMORFOS: EL MODELO ZARAGOZA

Autores: Javier García-Campayo. Concepción Sanz Carrillo. No sabemos qué es el cuerpo, todavía menos cómo funciona la mente, pero, por encima de todo, jamás concebiremos cómo están unidos cuerpo y mente. Pascal, Pensamientos

LA PERCEPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS SOMATICOS EN EL SER HUMANO. La experimentación de síntomas somáticos es un suceso muy habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema, demuestran que el 75% de los adultos sanos padecen algún tipo de dolor o malestar en el plazo de una semana (1). Es decir, la condición normal en el hombre es experimentar síntomas somáticos y eso no constituye ninguna enfermedad psiquiátrica. Sólo debe hablarse de somatización, y catalogarse como un problema médico, cuando el individuo atribuye estas molestias a una enfermedad orgánica y busca un diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente, pese a las reafirmaciones de los médicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad física grave que esté produciendo los síntomas. CONCEPTO DE TRASTORNO SOMATOMORFO. Los trastornos somatomorfos, según la cuarta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (2), constituye un grupo de enfermedades psioquiátricas que están caracterizadas porque el paciente presenta síntomas corporales que sugieren un trastorno físico. Sin embargo, no existe ninguna causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que los explique completamente. Por otra parte, existe una presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés. La categoría de los trastornos somatomorfos se creó en 1980 y su validez conceptual ha sido muy discutida. El principal argumento a favor es su incuestionable utilidad clínica. Sin embargo, existen una serie de dificultades nosológicas no resueltas que son las siguientes: 1.- COMORBILIDAD EN EL EJE I: La comorbilidad en el Eje I de los trastornos somatomorfos es muy elevada. Por ejemplo, en el caso del trastorno por somatización, nuestro grupo encontró en población española comorbilidad en el 85% de estos pacientes (3), con predominio de trastornos depresivos y de ansiedad, como se refleja en la Tabla I. Tabla I. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA DSM-III-R DEL TRASTORNO POR SOMATIZACION EN POBLACION ESPAÑOLA (3). Diagnóstico psiquiátrico asociado Porcentaje Distimia 40% Trastorno de ansiedad generalizada 25.7% Trastorno por angustia 22.8% Abuso de analgésicos 20% Agorafobia 17.1% Depresión mayor 5.7% Depresión no especificada 5.7% Otros 14.2% 2.- COMORBILIDAD EN EL EJE II: También la comorbilidad psiquiátrica en el Eje II de los trastornos somatomorfos es muy elevada, sobrepasando el 50% en la mayoría de las categorías de esta sección, como resumimos en la Tabla II. Este hecho, ha conducido a algunos autores a recomendar su inclusión dentro de este eje porque consideran que los trastornos somatomorfos, más que un trastorno psiquiátrico, constituyen una alteración de la personalidad del individuo (4). Tabla II. COMORBILIDAD EN EL EJE II DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS. Trastorno Prevalencia Trastorno de somatización 72% (5) Hipocondriasis 63% (6) Dolor crónico 59% (7) Trastorno dismórfico corporal 65% (8) 3.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DIFERENTES EN DISTINTAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS: Existen importantes diferencias entre la CIE-10 (7) y el DSM al describir el grupo de los trastornos somatomorfos, como resumimos en la Tabla III. La principal consecuencia de este hecho, es que los índice de concordancia cuando comparamos los trastornos somatomorfos, como por ejemplo el trastorno por somatización, diagnosticado con la CIE-10 y con el DSM-IV, son tan bajos (kappa=0.53) que impide comparar estudios de investigación en los que se hayan utilizado ambos criterios (10). Tabla III. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN LA CIE-10 Y EN EL DSM-IV CON SUS CORRESPONDENCIAS RELATIVAS. CIE-10 DSM-IV F 45.0 Trastorno por somatización. Trastorno por somatización. F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. Trastorno somatomorfo indiferenciado. F 45.2 Trastorno hipocondríaco. Hipocondría. F 45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa Incluida en el T. S. indiferenciado F 45.4 Trastorno por dolor somatomorfo. Trastorno por dolor. F 45.8 Otros trastornos somatomorfos. No existe. F 45.9 trastorno somatomorfo sin especificar. Trastorno somatomorfo no especificado. Incluido en F 44. Trastorno disociativo. Trastorno por conversión. Incluído en F 45.2 Hipocondría. Trastorno dismórfico corporal. Las principales diferencias entre las dos clasificaciones son: Los trastornos conversivos se incluyen dentro de los trastornos somatomorfos en el DSM-IV pero la CIE-10 prefiere agruparlo junto a los trastornos disociativos porque, de esta forma, conserva el nicho conceptual de la histeria clásica. La CIE-10 incluye una categoría denominada trastorno vegetativa somatomorfoque no existe en el DSM-IV y que habría que encuadrarlo dentro del trastorno somatomorfo indiferenciado. La CIE-10 no otorga categoría conceptual distintiva al trastorno dismórfico corporal y lo considera un subtipo de hipocondría, mientras que para la DSM constituye una entidad distinta. La CIE-10 acepta un síndrome de fatiga crónica en un capítulo aparte, circunstancia que no se acepta en el DSM-IV. Todas estas circunstancias han conducido a que la sección de los trastornos somatomorfos sea una de las más criticadas de las clasificaciones psiquiátricas en la actualidad. Muchos autores piensan que el mayor problema es que estas clasificaciones son categoriales, por lo que resultaría necesario emplear sistemas multidimensionales como el propuesto por Mayou en la Tabla IV (11). Tabla IV. CLASIFICACION MULTIDIMENSIONAL PARA PACIENTES SOMATOMORFOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS: Número (órgano o sistema afectado único o múltiple) Tipo (sensorial o motor) ESTADO MENTAL: Trastornos depresivos y de ansiedad Otros trastornos psiquiátricos COGNICIONES: Miedo a la enfermedad Creencias y convicciones Evitación sociolaboral CONDUCTA Y DETERIORO FUNCIONAL: Afrontamiento del papel de enfermo Uso de los servicios de salud TRASTORNO PSICOFISIOLÓGICO ACOMPAÑANTE: Mecanismos identificables (ej: hiperventilación) Enfermedad orgánica IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS. La importancia clínica de los trastornos somatomorfos viene determinada por los siguientes cuatro factores: ELEVADA PREVALENCIA: En el estudio ECA la prevalencia de la categoría DSM-III-R de trastorno de somatización en la población general varía desde el 0,38% (12) hasta el 4,4,% (13), dependiendo del número de síntomas requeridos. POBRE CALIDAD DE VIDA: Pese a que la discapacidad de los TS es similar a la de los pacientes con otros trastornos psiquiátricos (14), su calidad de vida es mucho más pobre que la de enfermos con cancer, SIDA, diabetes, Parkinson o enfermedades circulatorias (15). ELEVADO COSTE SANITARIO: Los trastornos somatomorfos suponen el 10% del gasto sanitario total de cualquier país desarrollado (16), sin contar los gastos de las pensiones de invalidez o las bajas laborales (17). El precio medio por paciente se sitúa en unos 900$ de 1990 (18). DIFICULTAD DE MANEJO: Los somatizadores son uno de los tipos de pacientes más complicados para los médicos. Son enfermos descontentos con cualquier tipo de tratamiento que solicitan ayuda médica de froma continua e injustificada (19). El resultado es que una elevada proporción de profesionales rechaza tratarlos (20). LA UNIDAD DE TRASTORNOS SOMATOMORFOS DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA. Hemos propuesto la creación de unidades de interconsulta en somatización, tanto en atención primaria (21) como en el hospital (22) con tres funciones básicas: FORMACIÓN: Tanto en actitudes, mediante grupos Balint clásicos o modificados de tipo cognitivo, y en las habilidades básicas que se necesitan para manejar a estos enfermos en atención primaria. ENLACE Y TRATAMIENTO: Para diseñar estrategias de intervención en pacientes complejos. INVESTIGACIÓN, ya que este es el lugar más idóneo para ello por las razones que hemos descrito anteriormente. Desde Junio de 1999 está funcionando en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza una unidad de este tipo que es pionera en nuestro pais y una de las primeras de España. El tipo de intervenciones que se están realizando en dicha unidad son las siguientes: A) NIVEL DE INTERVENCIÓN. En muchas enfermedades psiquiátricas, una de las preguntas clave respecto al tratamiento es en qué nivel del sistema sanitario es necesario abordar al paciente. Para ello es necesario saber cómo funciona dentro de dicho sistema, los llamados "pathways", es decir, los caminos que siguen los pacientes, en este caso los somatizadores crónicos, para solicitar ayuda en el sistema sanitario (a). El modelo sobre el que se basa es un sistema público y universal como el National Health Service británico o el sistema sanitario español. En estos países, los pacientes acuden al médico de familia, que es la puerta de entrada al sistema de salud y, una vez allí, se crea un circuito en forma de pelota de ping-pong entre las especialidades médico-quirúrgicas y el médico generalista. Si, ocasionalmente, el paciente acude a salud mental, lo más probable es que sea remitido de nuevo a esta vorágine con un informe donde conste que no existe una enfermedad mental. En este peregrinar del somatizador llama la atención el amplísimo uso de las medicinas alternativas, financiadas por el paciente, que evidencian un fracaso del sistema. En lugares donde el sistema está más privatizado, por ejemplo en los Estados Unidos, el médico de familia no siempre es la puerta de acceso al sistema ya que el paciente puede seleccionar directamente al especialista. Esto, en el caso concreto de los somatizadores, es terrible por dos razones: 1. Porque carecen de un médico de referencia que les conozca y en quien confiar. 2. La práctica privada favorece el uso masivo de pruebas complementarias con lo cual se refuerza la conducta de enfermedad del paciente. Dentro del sistema sanitario, atención primaria es especialmente importante porque constituye el primer contacto el somatizador con el sistema sanitario, la mayor parte de los somatizadores son tratados a este nivel y sólo aquí puede conocerse la historia natural de la enfermedad (21). Por eso, cualquier modelo de unidad de somatización, como el que nosotros proponemos en Zaragoza, debería utilizar como pivote la intervención sobre atención primaria, aunque también intervendría sobre el hospital, las unidades de salud mental y la comunidad mediante estrategias preventivas (22). Existen una serie de recomendaciones terapéuticas muy conocidas, que ha propuesto el grupo de Smith (23) y que resumimos en la Tabla. Tabla V. Normas de buena práctica clínica en atención primaria con los trastorno de somatización. El paciente ha de ser atendido por un solo médico, preferiblemente, su médico de familia. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como máximo. Consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista. Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente. Buscar signos. Los síntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional. Evitar tests diagnósticos que no sean imprescindibles para evitar yatrogenia y gasto sanitario. Deben solicitarse basados en los signos, no en los síntomas. Evitar diagnósticos espúreos y tratamientos innecesarios. Tranquilizar y reasegurar. Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos. Estas recomendaciones se han demostrado efectivas obteniéndose, por ejemplo, un ahorro de los gastos sanitarios producidos por los somatizadores de un 32% (24). El problema es que estos pacientes producen sentimientos de frustración e ira y provocan un gran rechazo por parte de los profesionales sanitarios (25, 26). De hecho, cuando se realizan encuestas a los médicos de familia, el 70% rechaza ofrecer cualquier tipo de apoyo psicológico a los somatizadores aunque se les entrene específicamente (20). B) TIPO DE INTERVENCIÓN. Los tipos de intervenciones posibles en estas unidades y que han demostrado su eficacia son los siguientes: TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO Cuando se revisa la bibliografia sobre tratamiento farmacológico de los trastornos somatomorfos se observan los siguientes hechos (27): Apenas existen trabajos sobre el tema, lo que muchos autores interpretan como una muestra del rechazo que producen estos pacientes a los psiuqiatras y su negativa a investigar sobre ellos. Las muestras estudiadas suelen ser heterogéneas y no suelen seguir las clasificaciones psiquiátricas sino que se agrupan por síndromes médicos como cefalea funcional, colon irritable, etc. Escasean los estudios controlados randomizados. La conclusión es que no existe una suficiente base científica para realizar recomendaciones clínicas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos. Por el contrario, sí que existen algunos estudios sobre el tratamiento farmacológico del dolor, y debido a que el dolor en diferentes órganos es el síntoma que más frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos, puede servirnos de orientación. Ya hemos comentado que el dolor es el principal síntoma de los pacientes con trastornos somatomorfos. Desde Yaksh (28), sabemos que existen dos mecanismos de acción del dolor, ambos interrelacionados, que son: Sistema analgésico mediado por opiáceos, que es bloqueado por la naloxona. Sistema analgésico no opiáceo, vehiculizado por el sistema serotonina-noradrenalina, que es donde actúan los antidepresivos. Los resultados del estudio de meta-análisis de Onghena y Van Houdenhove (29), sobre el uso de antidepresivos con efecto analgésico, se resume en la Tabla Tabla VI. Conclusiones sobre la utilidad de los antidepresivos en el tratamiento del dolor. Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor: Disminuyen en un 50% la intensidad del dolor en el 58% de los casos. Si no hay depresión asociada, los antidepresivos serotoninérgicos no son superiores a placebo, mientras que los tricíclicos y tetracíclicos poseen una acción antialgica específica. Los tricíclicos son más efectivos que los tetracíclicos. La doxepina ha demostrado ser el tricíclico más efectivo, aunque con el que más estudios se han realizado es con amitriptilina. La acción analgésica aparece más precoz,mente que la antidepresiva. Además de los tricíclicos, algunos de los nuevos antidepresicos como venlafaxina, mirtazapina y nefazodona parece que son útiles en el tratamiento del dolor, aunque son necesarios más estudios. Aparte de los antidepresivos, otros fármacos que se han demostrado útiles son la carbamacepina, tradicionalmente utilizada con éxito en dolores neurógenos y el nuevo fármaco gabapentina, con excelentes resultados en casi todos los tipos de dolor aunque no existen datos de efectividad en trastornos somatomorfos. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Las principales aproximaciones al tratamiento de los trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinámicas, las cognitivo-conductuales y el enfoque educativo/de apoyo. Todas ellas pueden ser administradas a nivel individual o en grupo. Otros abordajes como el sistémico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patología de forma documentada. a) PSICOTERAPIA DINÁMICA: Los dos principales estudios sobre eficacia de la psicoterapia psicodinámica en pacientes con trastornos somatomorfos son los de Guthrie (30), que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en pacientes con colon irritable, y el de Taerk (31), que utiliza psicoterapia de larga duración (2 sesiones semanales durante 2 años) en 2 pacientes con fatiga crónica. La mayoría de los pacientes con trastornos somatomorfos muestran una disregulación de los sistemas biológicos, aunque no existe correlación con ninguna lesión orgánica identificable. La teoría psicodinámica piensa que estos pacientes ha sufrido, en los primeros años de su vida, una alteración en las relaciones objetales precoces. Es decir, han existido distorsiones en la función del cuidadorlo que ha producido una incapacidad del individuo para autorregularse. Para compensarse y modular las situaciones de estrés, estos individuos se aferran a otras personas significativas idealizadas que tienen como función regular sus tensiones. El problema es que son incapaces de establecer relaciones auténticas y estables. Por ello, cuando surgen situaciones de pérdida o de separación, se produce una importante sintomatología somática efecto de la disregulación (30, 31). El tratamiento tendría dos funciones: Establecer una relación terapéuta-paciente intensa, personal e íntima. En la psicoterapia de larga duración esto es lo habitual, pero en las terapias breves, como la que propone Guthrie (30), el sistema consiste en realizar una primera entrevista de duración inusitadamente larga, que pued llegara las 3 horas. Sobre esta base, el posterior análisis de la transferencia permitirá: Comprender, gracias al espejo que supone el terapéuta, las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones insatisfactorias y le producen síntomas. Reparar estas distorsiones en su relación con el terapéuta, lo cual supone una "experiencia correctora" que podrá trasladar al resto de sus relaciones. b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Desde la perspectiva cognitivo-conductual, defendida por Sharpe (32), en los trastornos somatomorfos existen una serie de disfunciones: A NIVEL DE COGNICIONES, que es el principal objetivo de este tipo de terapia, la distorsión principal es el convencimiento del paciente de ser débil, de ser incapaz físicamente. Existe una tendencia persistente a la atribución de los síntomas somáticos a una causa orgánica. Por otra parte, se observa una atención focalizada hacia el funcionamiento corporal, con lo que se retroalimenta el circuito: El individuo percibe muchos sintomas, los atribuye a una causa fisica y esto confirma el hecho de que esta enfermo, que es su distorsión inicial. A NIVEL DE CONDUCTAS: Presenta una gran tendencia a la inactividad física, que produce mayor atrofia muscular e incapacidad, por lo que facilita que tienda a buscar ayuda médica. RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA: Suele asociarse trastornos de ansiedad y/o depresión, las cuales se acompañan de síntomas neurovegetativos, que salimentan las cogniciones hipocondríacas. RELACIONES INTERPERSONALES: Estos pacientes muestran graves dificultades en las relaciones interpersonales. Por otra parte, os síntomas se agrava si existen familias solícitas (que intentan complacer las demandas de invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente)o médicos ambigüos que refuerzan el convencimiento de enfermedad. Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una reestructuración cognitiva desafiando la asunción de que se es un enfermo, modificando la atribución de los síntomas hacia causas psicológicas o ambientales y explicando la importancia de la atención en la percepción de los síntomas. A nivel conductual, se favorece la extinción de la busqueda de ayuda médica mientras se expone gradualmente a la actividad física. Para el manejo de los aspectos fisiopatológicos se propone el entrenamiento en relajación Y, por último, para la mejora de las relaciones interpersonales se emplean técnicas como entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo de la asertividad y terapia de resolución de problemas para el manejo de conflictos. c) MODELO EDUCATIVO/DE APOYO Descrito por el grupo de Smith (33), se realiza en grupos de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir métodos de afrontamiento de los síntomas físicos, aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 mn. Se fomenta un ambiente de tipo educativo, no psicoterapéutico, porque es mucho mejor aceptado por los enfermos. En cada sesión se exponen temas como formas de afrontar las molestias físicas, la aserividad en las relaciones interpersonales, cómo adquirir más control en la vida diaria y cómo resolver problemas. Los pacientes queasisten al grupo muestran mejor salud psicológica, mejor funcionamiento físico y mejor salud geeral percibida por el individuo. d) OTRAS PSICOTERAPIAS. Otras psicoterapias como la interpersonal o la familiar apenas han sido utilizadas con este tipo de enfermos. Sólo la psicoterapia de grupo ha sido también ampliamente utilizada. El abordaje educativo o de apoyo, ya comentado, se oferta en formato grupal casi siempre porque en grupo son más fáciles los procesos de aprendizaje. La terapia cognitivo-conductual también se ha utilizado en grupo. Se realiza en unas 8-10 sesiones de 60-90 minutos, completamente estructuradas en las que se incluyen técnicas cognitivas como reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, desarrollo de la asertividad o técnicas de resolución de problemas. Con este tipo de grupos se han obtenido buenos resultados en diferentes trastornos somatomorfos (35-37). Una última forma de psicoterapia grupal ha sido la psicodinámica. Es interesante conocer las fases que atraviesan estos pacientes dureante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos autores (38-40): Primer mes y medio: Abandonos precoces. Se calcula que casi el 50% de estos pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los bandonan. Por eso es necesario, antes de ofrecerles esta trerapia, haber establecido una relación suficientemente estrecha con el terapéuta. Mes y medio- tres meses: Lucha por el afecto del terapéuta. Consiste en una competición entre los pacientes por ser reconocidos como aquél que se encuentra más enfermo y que padece el síntoma más incapacitante y, por lo tanto, requiere mayor atención por parte del terapeuta. Tres – Cinco meses: Expectativas mágicas en el terapéuta: El deseo de encontrar el médico o el fármaco que les cure, hace que en cada nueva intentona terapéutica depositen una esperanza poco realista en la efectividad del tratamiento en curso. Cinco – Ocho meses: Ira hacia el terapéuta. Como las expectativas no se ven cumplidas, los pacientes desarrollan una enorme frustración e ira que depositan en el terapéuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le desprestigian. Ocho – Doce meses: Ira hacia la enfermedad. Si se supera esta fase, el paciente es capaz de identificar el auténtico problema que no es el terapeuta sino la enfermedad. Es ella quien le produce la incapacidad y el sufirimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira. Segundo año: Grupo funcionante. A partir de este momento se inicia el "fenómeno de espejo". El paciente puede ver en los demás sus propios mecanismnos de defensa y comprenderlos. Descubre como los otros pacientes utilizan la enfermedad como excusa, como medio de afrontar lasa dificultades. Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso. Esta terapia también se ha demostrado efectiva aunque se ve limitada por su enorme duración (38-40). CONCLUSIONES Hemos resumido la importancia clínica de los trastornos somatomorfosa para los sistemas sanitarios occidentales y hemos revidado los principales tratamientos utilizados con este tipo de enfermos. La eficacia de este modelo debe ser evaluada empleando complejos estudios de investigación sobre coste-beneficio que aún no están disponibles. Bibliografía White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Eng J Med 1961; 265: 885-892. Asociación Psiquiátrica Americana. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995. García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Pérez-Echeverría MJ, Campos R, Lobo A. Trastorno por somatización en atención primaria: aspectos clínicos difeRenciales. Med Clin (Barc) 1995; 105: 728-733. Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: syndromal comorbidity and overlapping developmental pathways. J Psychosom Res 1995; 39: 403-428. Stern J, Murphy M, Bass C. 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