Los pilares en los que se sustentan los objetivos que se pretenden con
los Cuidados Paliativos son:
- COMUNICACIÓN
- CONTROL SINTOMÁTICO
- APOYO FAMILIAR
DEFINICIÓN DE COMUNICACIÓN. TERAPEUTICA / RELACIÓN DE AYUDA:
- TAUCH (1989): Este proceso
de empatía significa esforzarse para introducirse en la piel del otro y
andar dentro de sus zapatos algunos pasos en su mundo de vivencias.
- AUGER (1972): Define el
método de relación de ayuda como una forma de proceder en el marco de una
relación interpersonal, que se dirige a potenciar la capacidad de la
persona y le ayuda a vivir más plenamente que antes de la relación.
Una comunicación VERAZ Y FLUIDA con el paciente, teniendo en cuenta
tanto el LENGUAJE VERBAL como el NO VERBAL, respetando sus SILENCIOS y
COORDINADO con todo el equipo sanitario asistencial y la familia para informar
en la misma línea, proporcionan al paciente un AMBIENTE DE CONFIANZA Y
SEGURIDAD que es necesario para conseguir su tranquilidad.
El equipo de Enfermería se encuentra día a día con una realidad
cotidiana difícil:
- se es consciente de la
importancia de acercarse al paciente.
- a su vez le es difícil
encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado con el riesgo
de sobreimplicarse y distanciarse en exceso.
Durante el proceso de formación no se le da importancia a la enseñanza
de habilidades necesarias para acercarse y cómo establecer una buena
comunicación con el paciente y su familia.
La posición de enfermería es privilegiada para facilitar apoyo
psicológico y emocional. Nuestra tecnología es el tiempo y el espacio y las
herramientas más importantes de trabajo la constituyen la PALABRA Y LA ESCUCHA.
Establecer una relación buena con el enfermo sólo es posible a través de
una buena comunicación.
En este proceso no existen recetas porque las interacciones entre las
personas son distintas siempre; por lo tanto es importante individualizar
siempre.
La base de una buena comunicación lo constituye el ARTE Y LA CIENCIA DE
SABER HABLAR, pero sobre todo, de SABER ESCUCHAR, que no es mismo que oir.
MODALIDADES DE LA COMUNICACIÓN
1.- COMUNICACIÓN VERBAL: A través de la
palabra
- Tener en cuenta siempre al
interlocutor, su nivel sociocultural.
- Un silencio es a veces más
comunicativo que la palabra.
- Cuando nos comunicamos con
la palabra debemos tener en cuenta no sólo lo que se dice, sino cómo se
dice.
2.- COMUNICACIÓN PARA - VERBAL : Conjunto de
características sonoras de la voz. Este tipo de comunicación apoya y enriquece
a la comunicación verbal. Dentro de esta tenemos que tener en cuenta varios
factores:
- EL VOLUMEN:
- Elevado (indica
agresividad): sólo utilizado en la relación de ayuda si la persona tiene
problemas de audición.
- Moderado: muy empleado y
adecuado en relaciones interpersonales.
- Bajo: en relaciones íntimas.
Utilizado en la relación con pacientes terminales por su gran poder
comunicativo.
- EL TONO:
- Alto: indicando desahogo emotivo
ó despreocupación. Los pacientes con gran carga emotiva ó gran ansiedad ó
angustia lo suelen utilizar.
- Bajo: indica tanto
intransigencia como seguridad.
- LA INTENSIDAD:
- Fuerte: puede indicar carga
emotiva.
- Débil: si es muy acentuada
puede indicar desinterés ó cansancio.
- LA VELOCIDAD:
- Rápida: indica rapidez de
pensamiento, hace difícil transmitir tranquilidad.
- Lenta: indica claridad,
racionalidad dando tiempo a similar la información que comunicamos.
- EL RITMO:
- Puede ser fluido el que más
se utiliza entre amigos. Las pausas son importantes en la comunicación
entre 2 personas, si no son demasiado frecuentes es el ritmo que más se
debe utilizar en la relación de ayuda.
- EL MOVIMIENTO:
- Más ó menos palabras ó
frases ó bien monótono que indica desinterés y escasa participación
emotiva por lo que no está indicado
3.- MÍMICA DE LA CARA:
Es
una modalidad de comunicación importantísima, ya que la cara tiene una carga
expresiva ilimitada en el ser humano. La parte más importante son los ojos, son
decisivos a la hora de comunicarnos.
4.- LOS GESTOS:
Conjunto de movimientos que realizamos con las extremidades y la cabeza. Si un
paciente nos está contando sus problemas y expresándonos sus emociones y
nosotros volvemos la cabeza, nos movemos constantemente ó jugamos con el
bolígrafo podemos estar indicándole que nos agobia.
5.- ORIENTACIÓN:
Ángulo en el que nos situamos al comunicarnos:
- Cara a cara que no suele ser
positivo en la relación de ayuda. No se puede rehuir la mirada con
facilidad.
- De costado: permite rehuir
fácilmente la mirada.
- En ángulo: es el más
adecuado. Permite si se quiere una relación directa e íntima, como no
comprometerse en la comunicación.
6.- POSTURA:
Modo
de colocar el cuerpo en el espacio. Nos comunica, pero os deja desprotegidos de
la máscara que permite la distancia.
- De pie.
- Sentado a su lado dando la
mano.
- Tocarse es comunicarse:
afecto íntimo y gozoso.
7.- LA DISTANCIA:
- Íntima: 30-40 cms.
- Personal: 40-80-100 cms. En
las relaciones normales.
- Social: 1-3 mts. En
relaciones formales.
- Pública: más de 3 mts. Para
oradores.
8.- ESTÉTICA Y CUIDADOS DE LA PERSONA:
Es muy importante el cuidado de nuestra persona, higiene, modo de vestir , peinado...
RELACIÓN DE AYUDA:
En
cuidados paliativos, es fundamental tener conocimientos y habilidades de
comunicación, tener capacidad para resolver problemas y para afrontar el estrés
del trabajo diario.
Un profesional que conozca perfectamente cómo controlar los síntomas del paciente, y no tenga habilidades para comunicarse con él, difícilmente podrá ayudarle en esta etapa final de la vida.
Quien presta ayuda es el único que tiene el control de la situación por tanto tiene una gran responsabilidad de su buena utilización. Por ello debe tener una buena preparación y buen conocimiento de las distintas modalidades para comunicarse.
Un profesional que conozca perfectamente cómo controlar los síntomas del paciente, y no tenga habilidades para comunicarse con él, difícilmente podrá ayudarle en esta etapa final de la vida.
Quien presta ayuda es el único que tiene el control de la situación por tanto tiene una gran responsabilidad de su buena utilización. Por ello debe tener una buena preparación y buen conocimiento de las distintas modalidades para comunicarse.
FUNCIONES DE LA COMUNICACIÓN:
1.- LIBERTADORA.-
Capacidad de liberarse de una serie de tensiones emotivas, generadas éstas por
una situación de malestar. La actitud del personal ante el paciente y
familiares debe ser positiva, sino ésta función no será utilizada por el
paciente puesto que no existe la confianza.
2.- DE RECONOCIMIENTO Y CONSIDERACIÓN DEL OTRO.-
2.- DE RECONOCIMIENTO Y CONSIDERACIÓN DEL OTRO.-
Los
pacientes deben ser respetados y escuchados, no sólo oídos, sino intentando
comprender su situación y mostrar disponibilidad e interés.
3.- DE ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTO.-
No
sólo comunica el que presta ayuda, sino también el que recibe. Concepto de feed
–back. Aprender también de los pacientes.
4.- DE REFUERZO DE MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO.-
Con
la información recogida del paciente y su familia podemos modificar comportamientos
con el fin de conseguir mejorar la calidad de vida. Ésta debe ser
una acción constante y precisa de un trabajo en equipo y de un refuerzo siempre
positivo hacia el paciente y familia.
OBJETIVOS DE LA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN DE AYUDA:
1.- Facilitar al otro la comunicación:
El
paciente terminal tiene dificultades en la comunicación, debido no sólo a sus
problemas físicos sino también a reacciones de angustia y miedo por la sospecha
ó certeza de que se acerca el final. Por esto el equipo debe facilitar esta
función libertadora.
Facilita esta función:
Facilita esta función:
- El cuidado del ambiente.
- Estimular al otro haciendo
preguntas: preguntar por la familia, el trabajo...
- Mostrar atención, con
repeticiones, afirmaciones...
- Mostrando calma y
disponibilidad de tiempo.
2.- Favorecer la comunicación del otro:
Al
comunicar comprensión con el otro, utilizaremos palabras que se refieran a
sentimientos que captemos y reflejen bien lo que el otro vive.
Utilizaremos el lenguaje de forma adecuada:
Utilizaremos el lenguaje de forma adecuada:
- Pronunciar correctamente las
palabras.
- Claridad verbal.
- Lentitud adecuada y
siguiendo el orden lógico.
3.- Favorecer la relación con el otro:
Favorecer mediante la paridad, no mantener actitudes de superioridad, que el
paciente capte que le respetamos. No disimular personalidades que le pudieran
interesar al paciente, sino ser nosotros mismos.
4.- Transmitir comprensión emotiva:
La EMPATÍA es
una actitud fundamental para que un encuentro sea eficaz. Se trata de recepción
y comprensión de los estados emotivos, de la capacidad de captar las vivencias
del otro. Ponerse en situación. En ningún caso hay que confundir con sentir
lástima.
La ESCUCHA ( Proceso activo que permite captar y recibir la información ) es también importante para la transmisión de la comprensión emotiva. Para hacerlo bien es fundamental conocer las modalidades. Escuchar es entender (no confundir con oír). A veces pueden comunicarnos mensajes contradictorios entre la comunicación verbal y la no verbal. Siempre se le suele dar mayor importancia a la no verbal por ser menos controlable e involuntaria.
El CONTACTO CORPORAL es importante para transmitir comprensión y aceptación. El contacto puede conseguir que el paciente terminal se sienta como una persona viva y emotivamente se sienta unido a nosotros.
La ESCUCHA ( Proceso activo que permite captar y recibir la información ) es también importante para la transmisión de la comprensión emotiva. Para hacerlo bien es fundamental conocer las modalidades. Escuchar es entender (no confundir con oír). A veces pueden comunicarnos mensajes contradictorios entre la comunicación verbal y la no verbal. Siempre se le suele dar mayor importancia a la no verbal por ser menos controlable e involuntaria.
El CONTACTO CORPORAL es importante para transmitir comprensión y aceptación. El contacto puede conseguir que el paciente terminal se sienta como una persona viva y emotivamente se sienta unido a nosotros.
Según Jose Carlos Bermejo (autor de “La relación de ayuda en el misterio
del dolor”), existen una serie de puntos de qué y cómo confrontar en la
relación de ayuda. Estos son:
- Confrontar es hacer ver, a
quién se desea ayudar, las posibles incoherencias entre lo que dice y lo
que hace, entre lo que quiere y lo que vive, entre los valores y su
comportamiento, entre sus sentimientos y su comunicación, entre la realidad
y la percepción que de ella se tiene.
- Confrontar sólo después de
haber creado un clima de confianza, y cuando se esté seguro de que nuestra
intervención no va a ser percibida como un juicio moralizante.
- Que nuestro deseo sea
siempre ayudar y no reprochar.
- Dudar de lo que creemos que
es bueno para el otro. Es mejor pensarlo y hablarlo juntos.
- Antes de confrontar es
necesario escuchar, intentar comprender y transmitir comprensión.
- Al expresarnos debemos
personalizar y evitar las generalizaciones.
- Hablar en primera persona
(“yo creo que...”, “yo pienso que ...”).
CLAVES DE UNA RELACIÓN EFICAZ
1.- Perder el miedo a hablar
2.- El paciente lleva la iniciativa
3.- Respetar los derechos del paciente
4.- Transmitir siempre esperanza.
5.- No negar ó desoír la expresión de emociones y su impacto
6.- Evitar frases que no consuelan.-
Comportamientos que tienen la capacidad de ser activadoras de procesos
positivos de influencia en los pacientes:
6.1.- Escuchar activamente: La escucha activa implica:
6.1.- Escuchar activamente: La escucha activa implica:
- No interrumpir.
- Mirar a los ojos.
- Tener actitud y postura de
disponibilidad.
- Sin sensación de tener
prisa.
- Sentarse al lado.
- Dar señales de que se está
escuchando.
- No juzgar ni hacer gestos de
valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad ó indiquen
una crítica.
6.2.- Empatizar:
Dar señales de que uno se pone en el lugar del otro y que comprende sus
sentimientos.
Detrás del comportamiento del enfermo siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad. Empatizar es la forma de iniciar una buena relación.
6.3.- Ser creíble
6.4.- Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice
6.5.- Elegir el lugar donde se habla
6.6.- Evitar los mensajes impositivos: “Tiene que...”, “Debe de...”;
6.7.- Ser fiable y decir la verdad
6.8.- Facilitar un clima adecuado para la expresión emocional
6.9.- Utilizar el mismo código que el paciente
Detrás del comportamiento del enfermo siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad. Empatizar es la forma de iniciar una buena relación.
6.3.- Ser creíble
6.4.- Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice
6.5.- Elegir el lugar donde se habla
6.6.- Evitar los mensajes impositivos: “Tiene que...”, “Debe de...”;
6.7.- Ser fiable y decir la verdad
6.8.- Facilitar un clima adecuado para la expresión emocional
6.9.- Utilizar el mismo código que el paciente
TÉCNICAS
DE COMUNICACIÓN: DEFINICIONES
Paráfrasis: repetir el
contenido del mensaje emito al paciente.
Clarificación: petición
que se hace al paciente para que aclare el mensaje.
Frases por repetición: con
la finalidad de invitar a seguir hablando, ante una situación de bloqueo.
Confrontación: cuando se
percibe incongruencia entre lo verbal y lo no verbal. Hacerle consciente de su
contradicción. Evitar juicios y valoraciones.
Propuestas abiertas:
permitir que elija el tema el paciente y lleva la conversión.
Silencio: pausa más ó
menos larga, que debe respetarse, permitiendo reflexionar al paciente. No hay
que llenar silencios.
Simulación: fingir una
situación.
OBSTÁCULOS DE LA COMUNICACIÓN:
- Ruidos
- Escasa visibilidad
MATERIALES - Demasiadas personas
- Lugar, espacio ( información en pasillos)
- Escasa visibilidad
MATERIALES - Demasiadas personas
- Lugar, espacio ( información en pasillos)
- Sordera
FÍSICOS - Ceguera
- Vocalización defectuosa
- Diferente estado psico-emotivo
PSICOLÓGICO Ó SOCIAL
- Pertenencia socio-económica y cultural diferente
COMPORTAMIENTOS QUE LIMITAN EN LA RELACIÓN DE AYUDA:
Los distintos comportamientos que nos podemos encontrar son:
- Egocentrismo, Taciturnismo,
Humorismo, Falsedad, Prisa, Cambio de argumento, Desdramatizar...
ETAPAS DE UNA RELACIÓN DE AYUDA
1.- FASE PREVIA.-
- Anterior al encuentro con el
paciente.
- Se revisará la información
que poseemos de él y analizaremos los datos; pensaremos en los primeros
problemas que pueden surgir.
- Se planificará la
aproximación en función al cliente. Evitando clasificar al paciente en
estereotipos, permitiendo reflexionar sobre sus valores y sentimientos.
- Se escogerá el lugar y el
marco donde se desarrollará el primer encuentro.
2.- FASE DE ORIENTACIÓN.- Es de carácter
exploratorio. Existe una observación mutua que llevará a emitir un primer
juicio a los participantes:
- La relación terapéutica
tendrá sentido si el profesional se muestra Empático, Atento y Auténtico.
- En esta fase el paciente
suele poner a prueba al profesional porque tiene miedo a expresar
sus sentimientos y experimenta ansiedad por los cambios que se
avecinan.
- Cuando se pone en duda la
competencia del profesional eso no debe hacer que nos pongamos a la
defensiva, sino que debemos mantener una mentalidad abierta y despertar
interés por las preocupaciones del cliente.
- En esta fase se identifican
los problemas y se establecen objetivos. Mediante la observación y la
interacción se recogen datos que llevan ala formulación de los
diagnósticos de enfermería.
- Aquí debemos recurrir a
técnicas de comunicación ( escucha activa, preguntas abiertas,
reformulación...) para que el cliente se de cuenta y tome conciencia de
sus problemas y explore las soluciones posibles.
- Importante también es en
esta etapa ganar la confianza. Para ello la sinceridad es un elemento
imprescindible.
- Debemos mostrarnos sensibles
a las necesidades del enfermo y esforzarse para comprenderlas.
- Cuando los objetivos están
definidos, el profesional llega a un acuerdo con el paciente; se trata de
un breve intercambio verbal.
3.- ETAPA DE DESARROLLO.- En esta etapa nos
esforzamos por alcanzar los objetivos fijados en la etapa anterior:
- Se trabaja en colaboración
con el paciente, la relación se hace más estrecha y resulta más fácil a
medida que comparten sus sentimientos y se habla más libremente de los
problemas.
- Desarrollar y poseer
actitudes como precisar, y hacer precisar, el respeto al cliente, la
empatía y la confrontación, es muy importante.
- La empatía será la más
importante de todas las actitudes. Es necesario que haya pasado tiempo
antes de que nazca la empatía en una relación, pues no podemos comprender
automáticamente qué es lo que el cliente vive y siente.
4.- ETAPA DE SEPARACIÓN.- Esta etapa
puede provocar en el paciente ansiedad y ambivalencia a medida que se aproxima
el fin de la
relación:
- Se intentará prever ó
reservar un tiempo para que le paciente pueda expresar sus temores e
inquietudes.
- El paciente deberá estar
preparado para funcionar solo.
EXPLORACIÓN DE LA EMOCIONES DEL PACIENTE
NIVEL 0.-
No
hay intercambio de emociones
Frecuente
en encuentros sociales
NIVEL 1.-
El
paciente da alguna pista de cómo se siente sobre un problema en particular,
pero el profesional bloquea la interacción ofreciendo prematuramente soluciones
NIVEL 2.-
El
paciente menciona de un modo explícito sus emociones. El profesional se hace
cargo de sus preocupaciones, pero sin tratar de profundizar en ellas
No
bloquea el dialogo; indica por medio de preguntas que ha captado su estado de
ánimo pero se queda ahí
NIVEL3.-
Facilita
al paciente la expresión de sus temores ó preocupaciones y empatizamos con él y
también le ayudamos a enfrentarse a ellos
Para
ayudarle a afrontar sus temores se ha de estimular al paciente a expresar la
naturaleza de sus sentimientos del modo más específico que le puedan ayudar a
conllevar su situación con mayor serenidad
PREGUNTAS AL PACIENTE
El qué debe preguntarse y cómo deben formularse las preguntas es un arte
difícil que se puede aprender:
- Las Claves son:
- Hacer preguntas abiertas,
dirigidas a identificar necesidades:
- ¿Qué es lo que más le
preocupa?
- ¿A qué lo atribuye?
- ¿Qué es lo que más le
ayudaría?
- ¿Qué le molesta?
- ¿Le gustaría hablar de
ello ahora?
- Ser específico, y ayudar a
que el paciente lo sea:
- ¿Cómo se siente?, me dice
que se siente un poco nervioso, ¿Cómo?, ¿Porqué?...
- Motivar a comunicarse:
“Bien, continúe...”
- Explorar los aspectos
psicológicos:
- ¿Cómo se siente de ánimo?
- ¿Qué es lo que más teme?
- Pedir opinión:
- ¿Qué le parece la dieta?
- Fomentar la expresión de
emociones (Nivel 3): Exprese y deje expresar sentimientos. La expresión
de emociones, en la mayoría de las ocasiones y en circunstancias
adecuadas, es terapéutico. El contacto emocional facilita la
comunicación. Es fundamental respetar el llanto, los silencios...
- Debemos evitar:
- Preguntas que impliquen una
respuesta deseada
- ¿Está mejor, verdad?
- Preguntas múltiples
- Desviar la atención sólo a
lo físico
- Preguntas cerradas
Hay que recordar que en la RELACIÓN DE AYUDA, existen unas serie de RIESGOS:
- Sobreimplicación emotiva:
que puede llevar al profesional a:
- Síndrome de Burn – Out
- Inducir al otro a
expectativas irreales ó signos de depersonalización, en las que siempre el
paciente es el que maneja la situación
Para evitar estos riesgos el TRABAJO EN EQUIPO es la pieza fundamental.
Pero a parte de los riesgos, en la Relación de Ayuda también existen BENEFICIOS:
- Conocernos mejor a nosotros
mismos
- Crecimiento personal
- Se vive el reconocimiento
del otro
Para poder comunicarnos de modo adecuado debemos perder la ansiedad a:
- Dar malas noticias
- El miedo a provocar en el
interlocutor reacciones emocionales no controlables
- La posible identificación
con el paciente
- Responder a preguntas
difíciles
ESTILOS DE COMUNICACIÓN
1.- PASIVO:
- “Soy inferior a los demás”
- Trata de evitar conflictos
- Incapacidad de expresar
opiniones, acepta la postura del otro y opta por la huida
- Se crea en un entorno
familiar autoritario ó hipercrítico
- Produce compasión inicial e
indiferencia posterior
- Son individuos de “poca
personalidad”
- Mantienen relaciones casi
abusivas a nivel físico y psicológico
2.- AGRESIVO:
- “Soy superior a los demás”,
en un nivel consciente. Aunque a nivel inconsciente muestra un sentido de
inferioridad
- Intenta ganar a toda costa
- Es incapaz de negociar
- Expone rudamente su opinión,
llegando incluso a la agresividad
- Se crea en un ambiente
familiar agresivo
- Induce al miedo, a la ira y
a las ganas de pelear
- Es más frecuente en varones
- Presentan dificultad para
expresar sus sentimientos
- Tienden a insultar y a
amenazar de manera verbal ó física
3.- MANIPULADOR:
- “ No se puede confiar en los
otros, que nadie sepa lo que quiero”
- Aparenta escuchar y
negociar, pero manipula
- Su ambiente familiar también
es manipulador
- Induce simpatía inicial pero
rechazo posterior
- Nunca expresa claramente sus
ideas
- Intentan hacer ver que lo
que hacen es por bien de los demás, incluso buscan la culpabilidad de los
que le rodean
4.-ASERTIVO:
- Soy igual que los otros. Se
puede confiar en los demás.
- Negocia con sinceridad,
llegando a acuerdos.
- Expresa sinceramente sus
sentimientos y escucha al otro.
- Generalmente se consigue
después de un crecimiento personal (aprendizaje)
- Genera una reacción de
respeto
- Son individuos satisfechos
consigo mismos y con su entorno.
- Respetan a los demás y
tienen una visión realista y comprometida.
FUNDAMENTOS DE LA ASERTIVIDAD:
- AUTOESTIMA.- (soy bueno pero
puedo equivocarme).
- RESPETO MUTUO.- Somos
iguales. Podemos negociar
- No hay vencedor ni vencidos.
Las soluciones se conseguirán para ganar “parcialmente” todos.
- Derecho a no ser asertivo.
CARACTERÍSTICAS DEL ESTILO ASERTIVO:
1.- CAPACIDAD DE ESCUCHAR AL OTRO
- Es una cualidad no innata,
por tanto precisa de un aprendizaje y práctica
- Mantener contacto ocular con
la otra persona mientras nos habla
- Indicar de forma verbal y no
verbal que estamos escuchando
- No llenar sus silencios con
nuestra intervención. Animarles a seguir hablando con gestos
- Resumir y reformular la
información
- Mostrar acuerdo ó desacuerdo
una vez terminada la exposición
- No desplazar el tema de
conversación
2.- DECIR NO CUANDO SE QUIERE DECIR NO
- No somos valiosos por
nosotros mismo, sino que el afecto que nos tienen los demás se encuentra
absolutamente condicionado al hecho de complacernos
3.- REALIZAR CRÍTICAS CONSTRUCTIVAS
- La finalidad de la crítica
es de ayuda, nunca de humillar
- Resultados de la crítica:
- Elección del lugar y momento
adecuado:
- Ensayo de la crítica
Fuente:
http://www.elergonomista.com/enfermeria/en61.html
