RECURSOS TÉCNICOS DISPONIBLES EN PSICOTERAPIA

RECURSOS TÉCNICOS DISPONIBLES EN PSICOTERAPIA

Son múltiples los recursos que se utilizan en una estrategia de terapia determinada. Cada uno de ellos, en su origen, fue el aporte de una escuela y autor específico que lo hicieron parte de sus métodos.  Sin embargo, con el desarrollo histórico de la psicoterapia, los nuevos métodos fueron nutriéndose de recursos tomados de técnicas anteriores, de diverso origen. Así, nos parece necesario disponer de un inventario de recursos de diferentes procedencias, toda vez que al concretar una estrategia de intervención ad hoc de acuerdo con los objetivos particulares establecidos para un paciente, un grupo o una familia específicos, puede ser de especial utilidad recurrir a cualquiera de ellos. Por esto, presentamos a continuación una selección de recursos técnicos utilizados con mayor o menor frecuencia en diversas modalidades de terapia, buena parte de los cuales podemos utilizar en la terapia que describiremos aquí.

Abreacción.

Variedad de catarsis o apertura emocional mediante la cual el sujeto libera, en raptus afectivo-motor, contenidos psíquicos no verbales que mantenía fuertemente reprimidos, por responder a experiencias conflictivas que no pudieron integrar una imagen verbal consecuente por su carácter de estímulo supramaximal y que lesionaron su integridad o su autoestima en su  oportunidad, las que hubiesen dañado su precaria seguridad de haberlos integrado a su experiencia como vivencia propia. Generalmente se expresa mediante descargas conductuales de carácter simbólico, con gran contenido afectivo y escasa o nula verbalización.

El terapeuta propicia en ocasiones estos estados en la situación terapéutica, como forma de reintegrar -y poder interpretar- las asociaciones ideo-afectivo-motoras disociadas en el SNC tras experiencias traumáticas pasadas, a su tiempo desintegradoras.

Acompañar. Para entrar en comunicación con el paciente, el terapeuta refleja los mensajes de este, respondiendo en los mismos canales sensoriales y de acuerdo con la consideración de los sistemas de representación que este utiliza, en consonancia con las claves que muestra y los predicados que verbaliza. Por ejemplo, con un paciente visual (que ha usado predicados que permiten clasificarlo como tal) empleo en mi comunicación enunciados de referencia visual: "Veo que usted", "mire", "fíjese en…", "observe que…"; o lo ayudaría a visualizar su problema, quizás a plasmarlo en papel. En el caso de un paciente auditivo: "Si escucho bien…", "Óigame", apelaría a la letra de una canción, a refranes como "Cuando el río suena…", a las inflexiones y el tono de la voz, a la musicoterapia.

Ante personas kinestésicas (que se expresan con el cuerpo y representan poco en palabras): "Siento que…", "hay que actuar con suavidad", "me doy cuenta del peso que siente sobre su espalda"; utilizaría la relajación, el lenguaje corporal, la movilización emocional, el contacto piel con piel y otros procederes que apelen a las sensaciones corporales y a la vivencia emocional.

Aconsejar.

El consejo se utiliza en psicoterapia solo cuando el paciente está tan desvalido o su espontánea decisión amenaza ser tan catastrófica, que la no intervención del terapeuta pudiese resultar en iatrogenia por omisión. En todo caso, el terapeuta deberá contar con suficiente seguridad en lo atinado de su sugerencia, de modo que no quede margen razonable a la imprudencia o el prejuicio. Consejo es orientación, reflexión, pero se corre el riesgo de que se le interprete como prescripción facultativa.

Acotación.

Observación hecha al paciente de soslayo, como de lado, para que tome nota mental sobre algo que ha dicho o que ha sucedido y sobre lo cual posiblemente el terapeuta querrá volver en ocasión posterior. Sirve para que el sujeto, a veces subliminalmente, vaya incorporando progresivamente información que pudiera resultar significativa, para ser usada en el momento oportuno y de acuerdo con las conveniencias de la terapia.

Actuación.

A diferencia de la dramatización, es aquí el terapeuta el que "actúa" o representa conscientemente determinado papel en su intercambio interpersonal con el paciente o un miembro del equipo, con la finalidad de transmitir un mensaje específico. Por ejemplo, puede escenificar con un coterapeuta, en forma aparentemente espontánea, una presunta diferencia de opinión acerca de algo que está sucediendo en la sesión, como forma de modelar ante un matrimonio en discordia que se puede discrepar civilizadamente de otra persona, respetando el derecho ajeno y manteniendo la cordialidad.

Alianza terapéutica.

Consiste en la utilización en su ayuda de las partes sanas de la personalidad y recursos del paciente, y la participación de su compromiso y su voluntad, para la obtención de los objetivos psicoterapéuticos mutuamente concertados (Joyce y Piper, 1998; Meissner, 1998).

Amplificación de incongruencias.

Ante incongruencias o contradicciones entre el mensaje verbal y el extraverbal que emite el paciente, el terapeuta puede provocar la toma de conciencia de ello mediante la exageración de una respuesta extraverbal similar, en consonancia con la del paciente, de modo que se haga patente para este lo absurdo y contradictorio de la situación con respecto a lo que está manifestando.

Análisis de actos fallidos.

Como ocurre con los pensamientos marginales, los actos fallidos pueden reflejar de modo simbólico material reprimido o, al menos, subconsciente, y ser tomados como objeto de análisis inmediato cuando esto resulta conveniente al curso y el sentido de la terapia.

Análisis biográfico.

Como su nombre indica, pedir al paciente que relate aspectos de su vida, verbalmente o por escrito, facilita la autocognición, demuestra interés por parte del terapeuta y le permite obtener importantes puntos de referencia para el análisis, que se focaliza en la búsqueda de antecedentes y significaciones vitales. Mediante la valoración biográfica se trata de que el paciente comprenda su dificultad presente, vinculándola con determinadas experiencias acontecidas en su pasado, por lo que promueve el insight.

Análisis de la comunicación y la defensa.

En la técnica sullivaniana este recurso cumple un papel fundamental para el desarrollo de la entrevista. Tanto el paciente como el terapeuta comunican y se defienden. El rol del terapeuta es controlar la comunicación, para facilitarla e interpretar las defensas que aparecen cuando surge ansiedad en la relación interpersonal. Mientras el paciente comunica  libremente, sin presentar angustia ni defensas, manda el paciente en el desarrollo de la relación y el terapeuta se deja llevar. Cuando aparecen la angustia y la defensa, el terapeuta toma el control de la comunicación y conduce activamente la entrevista a través de preguntas, transiciones e interpretaciones. Las defensas se analizan como un modo de controlarlas y superarlas, detrás de ellas aparecen las actitudes y los conflictos. El terapeuta ha de mantener, también, un estado de alerta con relación a sus propias defensas, pues de aparecer estas pierde el control de la relación y se afecta su propia capacidad de análisis e intercambio. Ha de ser un observador espontáneo y franco, que participa y es auténtico al comunicar, debiendo cuidar el mantener en todo momento su rol de terapeuta. El análisis, de conjunto con el paciente, de las dificultades en la comunicación y de las defensas que le son típicas a este debido a su función de relación perturbada, constituye un eje central del tipo de proceder en que se enmarca este recurso.

Análisis de la resistencia.

A diferencia del psicoanálisis ortodoxo, que ve la resistencia como una fuerza proveniente de una instancia antropomórfica, cargada de energía, que se opone sagazmente a que salgan los impulsos del ello, estableciéndose una verdadera batalla entre catexis y contracatexis, gobernadas desde instancias metafísicas creadas por la mente genial de Freud, vemos como una realidad clínica, objetivamente comprobable, que los pacientes neuróticos -en medida mayor o menor ofrecen una "resistencia" a la aceptación de las evidencias que los responsabilizan con el origen de sus problemas o con las consecuencias de sus actitudes, entre otros ejemplos. De ahí la sabiduría que encierra aquel refrán popular que expresa: "No hay peor ciego que el que no quiere ver". Yo diría: No hay peor ciego que aquel que asume la actitud de negar la percepción de aquellas realidades que, de aceptarse, lesionarían la autoestima o la imagen del yo, creando una angustia insoportable. "Mejor no darse por aludido". Represión, para mí, es actitud de evasión.

Sería dogmático que negáramos la existencia de una oposición, habitualmente no consciente, a percibir o valorar lo que por alguna razón significativa resulta altamente escabroso para uno mismo. Hacerlo equivaldría "a botar al niño al arrojar el agua usada de la bañera". Puede discreparse en cuanto a las causas o los mecanismos que lo explican, pero el fenómeno clínico descrito inicialmente por Freud está ahí, y los terapeutas nos vemos obligados reiteradamente a contender con él en nuestro esfuerzo por ayudar a los pacientes a conocer lo que ocurre dentro de ellos mismos.

En lo personal, considero la resistencia como expresión de que lo reprimido –yo diría que lo inatendido- está en disonancia con la actitud que, como todo sistema, se opone automáticamente a lo que pueda sacarle de su curso. Recordemos que la actitud es una configuración sistémica, un modo de ser del SNC y la personalidad, y que los sistemas, basándose en el principio de morfostasis, tienden a neutralizar cualquier influencia o información que pueda apartarlos de los objetivos para los que están configurados (en este caso defender la integridad de la personalidad y el status quo). Es por ello que la disonancia con la actitud anula la información fuera de programa cuando esta le resulta amenazante, por la carga afectiva inhibitoria memorizada que conlleva el significado de la información en cuestión. Se produce una eliminación semántica, de acuerdo con la gramática transformacional (Chomsky), de aquello que contradice lo que pauta la actitud aprendida. El aparato defensivo del estrés constituye el sistema coordinador de estos mecanismos automatizados en los que la memoria, la afectividad y los procesos de percibir y tomar conciencia, desempeñan su papel.

Clínicamente, los pacientes oponen los mecanismos defensivos, ya estudiados en el primer capítulo, como formas condicionadas de evitar el enfrentamiento a los conflictos traumáticos, cuando la realidad o la fantasía los aboca a ellos. Entonces aparece la ansiedad como señal anticipatoria de peligro y el estrés como estrategia defensiva del sujeto ante la percepción subliminal de una amenaza. (El lector conoce mi opinión acerca del papel de las actitudes, las necesidades insatisfechas, las amenazas, los conflictos, los mecanismos de afrontamiento y de defensa ante el estrés y los trastornos por claudicación ante este, conforme fundamentáramos oportunamente).

Por expresarse la resistencia en mecanismos de defensa para no tomar conciencia de la información con una significación inconveniente al yo, el enfrentamiento terapéutico a ellos nos lleva a interpretar casuísticamente dichos mecanismos cuando hacen su irrupción en la situación terapéutica, con las mismas premisas técnicas con que abordamos cualquier otra interpretación: alto clima emocional, oportunidad, maduración del proceso de terapia como para acometer la tarea, alta probabilidad de obtener impacto y lograr el insight. Obtenida la toma de conciencia del ardid defensivo, se debe seguir arremetiendo, aprovechando el resquebrajamiento de la estructura "protectora" y la consiguiente baja de la guardia, trabajando bajo fuerte carga afectiva el conflicto subyacente. Son estas, oportunidades privilegiadas que nos permiten incidir sobre los procesos funcionales que están detrás de la actividad psicológica inconsciente. Y de modificar, con el cambio de actitud, esta propia actividad.

Análisis de los sueños.

Desde la más remota antigüedad, en todas las culturas, el hombre ha tratado de descifrar el simbolismo de sus sueños. Desde Freud, la psiquiatría rescata para la ciencia el estudio del ensueño, buscando tras él un código que permita acceder a su significado. La búsqueda de una simbología universal para los contenidos oníricos constituyó un esfuerzo en la dirección equivocada: todo sueño es esencialmente subjetivo y, por tanto, individual. Pero si el símbolo, por subjetivo, resulta estrictamente personal, los mecanismos que lo producen y el código para su lectura de conjunto con el interesado, sí constituyen patrimonio accesible a la psicoterapia. Como torre de Babel, toda escuela lo aborda con su propio lenguaje. Freud los considera como realización imaginaria del deseo, desarrollando toda una serie de procedimientos para su interpretación. Cae en el error señalado de considerar símbolos universales, en consecuencia con su cosmogonía: todo objeto largo y puntiagudo para él representa un pene; un túnel o una caverna oscura, una vagina; toda persecución, un acoso sexual.

Posteriormente, otros autores han ido desarrollando su propia óptica para el análisis. Así, los sueños se interpretan como expresión de un conflicto (Fromm), como mecanismo de defensa del dormir (Pavlov), como búsqueda de una solución (Stekel), como reflejo de la actividad residual de un estímulo que concitó la excitación del sistema nervioso durante la vigilia (Sviadosh), como expresión de una actitud (Bustamante), etc. Cual si fuese un test de Rorschach, las configuraciones oníricas constituyen un acicate a la proyección (Keller et al., 1995; Stein H, 1995), y como tal, el trabajo de interpretación depende más de lo que aportan el paciente y su historia, así como el contexto en que se produce e interpreta el sueño, que de los significados preconcebidos en posesión del terapeuta, quien acude a interpretar determinados sueños (sobre todo aquellos que se repiten y causan angustia) en dependencia de las contingencias de la terapia y de las significaciones particulares aprehendidas de la problemática del paciente. Todavía es arte de "sonsacar información", más que ciencia.

Análisis de la transferencia.

Siguiendo la línea de los recursos psicoanalíticos, la transferencia, que expresa para esta escuela la transposición al terapeuta de los sentimientos incestuosos u hostiles del paciente hacia sus figuras parentales, es tomada como fuente de análisis e interpretación cuando estos sentimientos aparecen en el curso de la terapia, de modo que el paciente -proyectando y experimentándolos en la relación transferencial que actualiza tales sentimientos - está en condición privilegiada para contender con ellos y superarlos. En esto es ayudado por el terapeuta, entrenado para lidiar con tales sentimientos, así como con sus propios sentimientos contratransferenciales, lo cual constituye un momento trascendente en la cura psicoanalítica.

Los que no aplicamos esta técnica y discrepamos de muchos de sus conceptos, podemos enfocar el asunto de otro modo. Realmente -es mi opinión personal- en la relación terapéutica pueden ser proyectados, transferidos, sentimientos condicionados por relaciones significativas anteriores -no solo parentales- que dificulten la relación médico-paciente y que pueden apartarla del tipo de vínculo sui generis que en mi criterio es lo que las hace específicamente terapéuticas: un Rapport respetuoso y empático, ajeno a fantasías neuróticas, enmarcado en una relación de ayuda en la que el terapeuta ha de ser el mejor soporte de la realidad y de las relaciones interpersonales sanas. Los nexos transferenciales clásicos en mi terapia son evitados en lo posible. De surgir fantasías de este tipo, ha de manejárselas  como en el caso de la discriminación presente-pasado, interpretándolas con delicadeza cuando proceda, cuidando de no herir o perder al paciente, pero haciéndole tomar conciencia de las características de la relación objetiva presente y tomando medidas para que no se reproduzcan posteriormente. A esto le llamo establecer la distancia adecuada: cálida pero asexuada.

Análisis costo-beneficio.

Se pide al paciente haga una lista de los beneficios y perjuicios que una determinada conducta o decisión tiene para él, con la finalidad de que pueda valorar su elección con mayor conocimiento de fortalezas y debilidades, amenazas y oportunidades.

Anclaje.

La capacidad humana de establecer condicionamientos a discreción y el conocimiento de la organización funcional de la actividad cerebral y de los procesos sensoriales asociados a la comunicación, posibilitan al terapeuta entrenado en PNL la utilización de este recurso.

Consiste en seleccionar un estímulo sensorial (visual, auditivo, corporal o mixto) y condicionarlo de forma inconsciente a una experiencia afectivo-motivacional que se provoca por el terapeuta en el sujeto, de modo que, logrado tal anclaje, en el futuro este condicionamiento, de carácter definidamente favorable -o negativo, en caso de que se quiera obtener un componente aversivo - pueda dar acceso a esa experiencia afectivo-motivacional acudiendo al estímulo sensorial "anclado". Esto se utiliza para contrarrestar síntomas o modificar el comportamiento en la dirección deseada. Según la PNL, el anclaje va directo al hemisferio cerebral no dominante y, con él, se obtiene acceso a los procesos mnésticos y afectivos relacionados con su actividad, sin pasar por la conciencia crítica, "jugando una mala pasada" al hemisferio cerebral dominante, racional por excelencia. Al operar de ese modo con los procesos mentales se puede influir rápida y eficazmente en ellos, por la vía de los condicionamientos inconscientes. Se puede también cumplir el objetivo de este tipo de terapia enseñando al paciente a controlar por sí mismo estos procesos y, actuando sobre ellos, a modificar su propio comportamiento.

Apoyo emocional.

Solidaridad, aliento, estímulo. Decir al paciente con nuestra actitud: "Estoy aquí contigo para ayudarte, puedes contar conmigo: no estás solo en tu problema". El apoyo forma parte de una buena relación terapeuta-paciente.

Prácticamente todas las técnicas o modelos de terapia hacen uso de este, de seguro el más universal de los recursos en psicoterapia.

Aprobar.

La aprobación o recompensa por parte del terapeuta es un importantísimo refuerzo conductual, cuando se ha establecido previamente una sólida relación con el paciente. Un gesto, una sonrisa, una frase de agrado o elogio, una palmada en el hombro o una felicitación acompañada de un efusivo apretón de manos en el contexto apropiado, constituyen valiosos recursos que se utilizan pre feriblemente de forma contingente (inmediata) a la respuesta que se quiere reforzar.

Aprovechamiento de potencialidades.

Vinculado a la exteriorización de intereses y al manejo ambiental, este recurso, consistente en promover la debida canalización y desarrollo de las capacidades del paciente, resulta de obligada consideración por tender al crecimiento personal y a la afirmación y maduración de la personalidad.

Para Rogers y Kinget (1967), toda persona trae consigo el germen de su  propio desarrollo y la cura psicoterapéutica radica, entre otros recursos, en liberar las potencialidades entorpecidas por factores u obstáculos que no permiten al organismo integrar adecuadamente los distintos aspectos de la experiencia o, simplemente, están necesitadas de oportunidad para su cabal expresión. Las necesidades humanas de realización y trascendencia les están relacionadas.

Asociaciones libres.

Recurso psicoanalítico por excelencia (Fonagy, 2003) en el que se le pide al paciente deje fluir libremente sus pensamientos sin someterlos a crítica, invitándole a que exprese todo lo que le viene a la mente, tal como le viene, limitándose el terapeuta -oculto a su vista detrás del chaisse-longe y en forma completamente pasiva- a estimularle de vez en cuando con alguna pregunta, una observación, la repetición de una muletilla o de una última palabra o frase pronunciada por el paciente, con el propósito de facilitar sus asociaciones, vencer una resistencia o favorecer la profundización en el análisis de un material de interés.

A criterio de Freud y su escuela, por esta vía se llega en forma privilegiada a la exploración del inconsciente; es, para ellos, su via regia. Como consume mucho tiempo, la utilizo poco, pero reconozco que, por facilitar las asociaciones y disminuir las defensas al comunicar, facilita evocar información susceptible de ser analizada.

Ataque a la vergüenza.

En pacientes con fobias sociales se les pide en forma bien dosificada y progresiva, que hagan cosas ridículas en público que le provoquen vergüenza, como hablar en voz muy alta, cantar, vestirse o peinarse en forma llamativa, todo ello con vistas a facilitar la desensibilización.

Biblioterapia. Empleo terapéutico de la lectura dirigida.

Cambio de historia personal . Cuando el paciente es víctima de una experiencia de su pasado que no supo o no pudo manejar adecuadamente y que guarda relación con sus fantasmas presentes, el terapeuta busca acceso a sus procesos sensoriales a través de la PNL y construye con él una memoria alternativa, en la cual puede encontrar opciones de solución -tres al menos- para esa experiencia.

Ello se incorpora al recuerdo a través de la sugestión y la utilización del anclaje, como si la experiencia imaginaria hubiese sido real, de modo que ahora el paciente dispone de variantes alternativas de respuesta de acuerdo con su "historia reformada", disminuyendo la posibilidad de que las vivencias sensoriales asociadas al sentimiento de fracaso bloqueen la asertividad "actual" de su comportamiento, el cual deviene más seguro y con margen superior de libertad, al poseer de este modo, aunque imaginario, un repertorio de respuestas "eficaces". El viejo aprendizaje no se borra; se construye otro en paralelo. Según la PNL, ahora el paciente dispone de otras opciones para elegir, en situación actual de mayor seguridad, la cual puede reforzarse con recursos accesorios.

Catarsis.

Descarga emocional y verbal que se provoca en el paciente mediante la cual este logra expresar recuerdos o problemas de fuerte carga afectiva, cuyo contenido resulta escabroso para el sujeto y que procuraba ocultar a los demás o mantenía inconsciente. Como en cirugía, cumple el papel de un drenaje de un "absceso" emocional.

Clarificación.

La precisión en el diálogo terapéutico de lo esencial del tema analizado favorece la toma de conciencia, razón por la cual el terapeuta puntualiza e insiste en aclarar exhaustivamente aquello que, bajo ningún concepto, debe ser pasado por alto.

Clarificación de patrones inadaptativos .

Es una modalidad que focaliza en la comprensión de los aspectos esenciales del comportamiento típico del paciente que están provocando sus dificultades.

Claves de acceso.

La PNL confiere capital importancia a la identificación y utilización de las claves individuales que permiten acceder a los procesos inconscientes, sin pasar por el control voluntario del sujeto. La experiencia sensorial de cada cual y el modo en que se la representa psíquicamente mediante procesos predominantemente visuales, auditivos o kinestésicos, de acuerdo con su peculiar estructura neurolingüística, son accesibles al observador entrenado mediante claves corporales extraverbales que pueden ser codificadas y decodificadas (movimientos oculares, contracciones musculares, cambios de color y temperatura de la piel, en el ritmo respiratorio, la posición de la cabeza, etc.) al igual que determinadas posturas corporales típicas (posiciones Satir) y que son, por demás, comunes a la especie humana y subsidiarias de reconocimiento y traducción. Saberlos reconocer e incorporarles como claves de identificación de estos procesos -accesibles a su propia experiencia sensorial en la comunicación- para su utilización en la terapia, constituye la "vía regia al inconsciente" para este tipo de terapéutica, interesada más en los procesos formales de modelar lingüísticamente la realidad y comunicar que en los contenidos psíquicos per se.

Comunicación extraverbal controlada.

Conocedor de que no solo se comunica con la palabra, el terapeuta emplea conscientemente -incorporada a su experiencia sensorial- su capacidad de comunicación extraverbal, para transmitir información al paciente por la vía de su primer sistema de señales, menos sometido a la censura y más dirigido a la percepción subliminal del receptor que el lenguaje verbal (segundo sistema de señales).

Confrontación.

Enfrentar al paciente con la realidad a través de evidencias, opiniones, situaciones o acciones que contradicen sus planteamientos o la postura que asume ante algo significativo, lo cual crea ansiedad y, bien aprovechada por el terapeuta, facilita la toma de conciencia.

Connotación positiva. Todo comportamiento problemático, aun todo síntoma, suele llevar dentro de sí aspectos positivos (defensa, búsqueda de solución, ganancias, exceso de celo, etc.). Incluso en el concepto de crisis están implícitos el peligro y la oportunidad. Por ello, en diversas psicoterapias -en especial las sistémicas y estratégicas- se destaca ese momento positivo de la conducta errática.

Autores como Virginia Satir, Carl Rogers y, en nuestro medio José Galigarcía, desplegaron una particular sagacidad para resaltar lo positivo presente en el comportamiento y en las manifestaciones sintomáticas de los pacientes y de las familias más disfuncionales. Ello propicia la alianza terapéutica y condiciona al sujeto y a la familia para que recursos tales como la prescripción sintomática y la paradoja puedan actuar favorablemente. Una adversidad es una oportunidad privilegiada para crecerse ante ella. La enfermedad de un hijo, ocasión para demostrar los afectos, o para resaltar la expresión de renunciamiento por parte de este al aceptar la condición de enfermo o sobreponerse a la adversidad en aras del bienestar colectivo. Resaltarlo mediante paradojas es connotar positivamente. Reenmarcar una situación de modo que parezca lógico este tipo de intervención, es un desafío a la creatividad del terapeuta sistémico.

Contraparadoja.

Paradoja terapéutica que se contrapone a la situación paradójica que sustenta la conducta sintomática. La identificación de las paradojas existentes en la conducta o la comunicación para su manejo ulterior, bien interpretándolas o manipulándolas mediante contraparadojas, deviene un proceder de rutina en las modalidades breve y familiar de la terapia sistémica. Así, Mara Selvini Palazzoli en su Paradoja y contraparadoja (1978) , hace galas de su maestría y creatividad a la hora de enseñarnos cómo utilizar este recurso.

Cuando la conducta patológica del paciente o la familia es expresión de una paradoja establecida por el sistema familiar, la intervención terapéutica solo será viable, según ella, respondiendo con una paradoja terapéutica que, en este caso, resulta una contraparadoja. Si producto de las particularidades del contexto interactivo familiar, uno de sus miembros, devenido paciente, manipulado y afectado en su autonomía por un exceso de control de parte de su familia, que lo hace paradójicamente "por su bien", se desenvuelve también paradójicamente ante esta "buena intención", en situación permanente de oposicionismo y rebeldía, el terapeuta prohíbe a la familia la oposición al negativismo recalcitrante y molesto del paciente, mientras ordena al mismo seguir siendo oposicionista, con lo cual este queda atrapado en una contraparadoja terapéutica: mediante ella, si cumple el mandato de ser negativista, rompe su oposicionismo y, si se niega, al hacerlo no tiene otra alternativa que romper también con su oposicionismo. Ante esto y, tras un nuevo manejo familiar no imperativo, la conducta sintomática pierde su sentido.

Contrato de contingencias.

Se promueve y concierta el compromiso, entre partes en conflicto, de modificar un comportamiento que es desagradable al otro, a cambio de una modificación equivalente por la contraparte. Estos acuerdos son terapéuticos en la medida en que contribuyen a superar conductas no adaptativas.

Equivalen a transacciones resultantes de una negociación.

Contrato terapéutico.

Esclarecer qué corresponde al paciente, al grupo o a la familia y qué al equipo terapéutico; cuáles son los términos de la relación, los objetivos y la probable duración del tratamiento; su frecuencia y características, así como el establecimiento de los correspondientes compromisos, resulta esencial y es definitorio de la modalidad terapéutica que se va a utilizar. La precisión de estos términos entre el terapeuta y los interesados debe quedar formalizada en un convenio verbal desde los primeros momentos de la terapia. A partir del contrato se define la estrategia.

Control del tiempo de procesamiento (downtime).

Asumiendo lenguaje computacional para nominar este recurso, el terapeuta debe tomar en cuenta el tiempo que necesita su interlocutor para procesar e integrar a su experiencia sensorial la información que se maneja. No tomar en cuenta el tempo psíquico (downtime) es desperdiciar recursos técnicos: muy rápido, se pierde información; muy despacio, la atención se distrae.

Coterapia.

La participación de un terapeuta auxiliar con el cual trabajar en estrecha identificación aumenta las posibilidades de profundizar en los componentes comunicacionales y dinámicos de la terapia. El coterapeuta apoya, funge como alter ego, permite la actuación, confrontar, hacer modelado y refuerzo, intercambiar opiniones, entre otras ventajas. La falta de identificación entre ambos, el desconocimiento de esa técnica o la improvisación resultan peligrosos y pudieran dar al traste con los objetivos propuestos.

Creación de alternativas.

Sea a partir de la experiencia presente, elucidando con el paciente realidades, actitudes y posibilidades mientras se le lleva a esclarecer y definir las opciones que tiene por delante, a ejercitar creatividad e iniciativa, avizorando nuevas alternativas de acuerdo con todo ello; sea acudiendo por PNL a "cambiar la historia personal" y a condicionar opciones que no lo fueron a su tiempo, el recurso de facilitar que el paciente elabore alternativas de comportamiento que enriquezcan sus perspectivas de adaptación y desarrollo, constituye un proceder conveniente en distintos modelos de terapia.

Cuestionamiento.

Consiste en crear sistemáticamente dudas en el paciente, el grupo o la familia acerca de mitos, reglas o ideas que forman parte del marco conceptual que apoya la conducta sintomática. Al poner en entredicho la vigencia de sus significaciones, se puede poner en crisis el sistema de referencias del sujeto, lo que posibilita ir creando las bases para una reorientación cognitiva.

Cura de reposo.

En situaciones críticas de extrema hipersensibilidad e irritabilidad, el descanso en el hogar, en sanatorios o centros recreativos en montañas, lagos o playas tranquilas, está indicado, junto a otras medidas reparadoras del distrés emocional o "surmenage".

Definición de metas.

Precisar las metas u objetivos de la terapia constituye uno de los componentes básicos de la psicoterapia breve. Por otra parte, desde Adler, la definición y el análisis de las metas vitales en relación con el estilo y plan de vida del individuo y sus posibilidades y potencialidades reales, ha representado un proceder común en las terapias profundas de corte analítico. En nuestro medio el profesor Humberto Suárez Ramos (2004) y sus colaboradores han desarrollado un eficaz método de terapia breve y grupal basado en ello identificado como Camino hacia las metas.

Derivar preguntas.

Ante una pregunta del paciente, el terapeuta "devuelve la pelota" pidiendo al sujeto que exprese su propio criterio al respecto. En terapia familiar y grupal puede hacerlo igual o derivar la pregunta a otros miembros al objeto de movilizar la dinámica.

Desaprobación.

A diferencia de la aprobación, refuerzo positivo por excelencia, la desaprobación o castigo constituye un recurso que se debe emplear con sumo cuidado. Como un padre con sus hijos, el terapeuta con quien se ha consolidado una buena relación puede emplear -gestual, conductual o verbalmente – mensajes de desaprobación ante una conducta que daña al paciente o el curso de la terapia. Pero tiene que ser consciente de cómo, cuándo y por qué lo hace y controlar el mensaje y los efectos con extremo cuidado. Como norma, es mejor dejar de premiar que criticar.

No obstante, a todos nos ha venido bien, en algún momento de nuestras vidas, una buena reprimenda por parte de alguien que nos aprecia de veras. En sentido figurado, esto es válido también en terapia; lo que, como en la vida real, constituye un recurso de excepción. Las terapias aversivas empleadas en adictos, bien sea utilizando el aprendizaje condicionado pavloviano o el instrumental, skinnereano, hacen uso de modalidades de castigo a la conducta indeseada, preconizadas por escuelas de corte reflexológico. En este caso el recurso es conocido como condicionamiento aversivo .

Descalificación.

Calificar algo es definirlo, estimarlo, darle vigencia de acuerdo con sus cualidades. Descalificar es suprimir lo definido, estrictamente hablando es negar la valoración previa, las cualidades que se le atribuyen. Como recurso técnico es aquella maniobra que permite poner en duda, ridiculizar, restar importancia, ignorar o anular la vigencia de algo que se valoraba, sentía o hacía de una manera por el paciente y que se quiere desestimar.

Cuando, por ejemplo, un ataque histérico en búsqueda de atención es identificado ante el grupo y manejado como una "perreta" o un "arrechucho", se está descalificando el síntoma, al modificar su significación. Si se resta importancia a una amenaza de matiz psicopático o se ridiculiza una supuesta mala memoria que hace olvidar lo que no conviene, se está utilizando una descalificación.

Desensibilización.

El enfrentar gradualmente al paciente con situaciones, pensamientos o recuerdos que teme o le provocan estrés emocional va posibilitando, de ser adecuadamente dosificadas las experiencias, que el sujeto pueda ir desarrollando la capacidad, también progresiva, de tolerarlas e incorporarlas a su experiencia vital. Tal cual sucede con el uso de vacunas con dosis crecientes de alérgenos en el caso del tratamiento de la alergia, la desensibilización emocional es un recurso básico en terapia de conducta, particularmente en el caso de las fobias y de ciertos trastornos psicosomáticos.

Desplazamiento del síntoma.

Puede hacerse en el tiempo, el espacio o la significación. Con ello se pretende hacerle perder su valor funcional al enajenarle su sentido dentro del sistema que lo hace posible. En el marco de la terapia estratégica y tomando de Erickson su manipulación de la conducta del paciente, se negocia con este la modificación del contexto de aparición del síntoma -que cumple un papel en el sistema en el cual está secuencialmente enmarcado - haciendo que aparezca en otro momento, en otra forma o lugar o que adquiera un significado diferente al que ostenta en el contexto en que aparece. Este recurso parece absurdo si se aísla del resto de los procederes estratégico-sistémicos y del marco referencial que les dio origen, donde muestra resultados.

Detención del pensamiento.

Puede condicionarse la interrupción brusca de una pulsión o una idea fija mediante el entrenamiento, haciendo uso de la sugestión vigil, con un estímulo inhibitorio incondicionado o previamente condicionado, cual es un susto o, por ejemplo, la imagen verbal "¡alto!" seguida de un ritual sustitutivo como la formulación de un pensamiento positivo, el conteo de objetos u otra alternativa neutra o favorable. Útil en la terapia conductual de los toxicómanos, la fobia y los trastornos obsesivos.

Diálogo coterapéutico.

En una sesión el terapeuta y el coterapeuta pueden comentar entre ellos, en presencia de los pacientes, una observación sobre algo que ha ocurrido, con el propósito expreso de que éstos escuchen -como por casualidad-

un mensaje que se les quiere hacer llegar de una forma indirecta. Muchas veces este recurso es más efectivo que una observación explícita al respecto por parte de cualquiera de ellos.

Dirección.

Con más razón aún que en el caso del consejo, este es un recurso que se debe evitar en lo posible. Equivale a una prescripción facultativa en materia personal, que solo se asume para el manejo conductual de síntomas, ante invalidez psicológica o para aspectos muy precisos de implicación medicolegal, prescripción de reposo, peritación laboral, ingreso, etc. En la terapia de psicóticos, con deficientes mentales, ante la conducta suicida, la drogadicción y en algunas modalidades de terapia sexual, este recurso puede alcanzar valor particular. Una variedad de este proceder es la guía de acción, prescripción utilizada en terapia comportamental como parte del reaprendizaje de conductas.

Discriminación pasado-presente.

Es típico de los neuróticos el vivir fijados en el pasado, actuando de acuerdo con contextos anacrónicos, no necesariamente vinculados a la realidad presente. Llevar al análisis de la situación actual de acuerdo con vivencias objetivas contradictorias con las significaciones neuróticas, compulsarles al aquí y ahora, a responder al presente y no de acuerdo con sus fantasías, es un recurso muy importante. Romper la contaminación morbosa entre el pasado y la actualidad es el objetivo central de este proceder.

Diseño y ejecución de roles.

Es otra acepción del modelado. Aquí se va esculpiendo el modelo de conducta que se quiere lograr, buscando la colaboración del paciente y sus allegados y entrenándolo progresivamente en el ejercicio de aquellos roles que se quiere incorporar o modificar. Previamente se busca la reorientación cognitiva y, obtenido el deseo del paciente de cambiar su actitud y desarrollar una nueva conducta, se trabaja el ideal teórico de lo que se desea, desarrollando luego, conductualmente, los pasos necesarios para lograrlo.

Dramatización.

A partir del psicodrama de Moreno, la escenificación de la problemática de los pacientes en forma más o menos espontánea, bajo la guía del terapeuta que opera como director de escena, ha sido un recurso muy usado en psicoterapia (Carbonell y Parteleno-Barehmi, 1999; McKenna y Haste, 1999) .

Utilizando la proyección, el paciente dramatiza libremente, pudiendo representar su propio papel o el de otros miembros de su familia o del grupo terapéutico; luego se discute con el paciente y el grupo lo acaecido, trabajando sobre su significado. El modelaje o ejemplificación de comportamientos que conviene imitar es una de sus modalidades, en el contexto de la terapia conductual. Cuando el terapeuta solicita del paciente o de un miembro del grupo terapéutico o de la familia, que escenifique

algo que ocurrió o que caracteriza la conducta de alguien, para ejemplificar lo que quiere debatir, en el contexto de otros procederes, se trata del recurso de la dramatización, en la cual puede participar el propio terapeuta u otro miembro del equipo, con la finalidad de poner en evidencia la actitud o aspecto que se desea. Si la técnica se aplica en toda su extensión y complejidad, con énfasis en su dimensión proyectiva y analítica, se trata entonces del psicodrama.

Empatía.

Ponerse en el lugar del paciente e intentar percibir las cosas como este las percibe. Aceptarlo incondicionalmente. No juzgarlo. Crear una atmósfera de respeto y consideración proclive a la confidencia. Es esencial a la actitud psicoterapéutica.

Encuadre.

Ubicar la sesión, o un momento dentro de ella, en el contexto del objetivo preciso de la terapia, de acuerdo con los propósitos específicos planteados para esa etapa. Definir la temática, objetivos, contexto, reglas y límites de la sesión o la terapia.

Enganche.

Una sesión terapéutica no debe concluir sin que el terapeuta experimente emocionalmente la seguridad, a un nivel aceptable, de que el paciente, el grupo o la familia están suficientemente motivados como para acudir a la próxima cita. Implica la motivación y el compromiso intelectual y afectivo de continuar el trabajo conjunto con el terapeuta para superar sus problemas.

Ensayo de meta-alternativas.

Identificadas las respuestas no adaptativas del paciente y valoradas las alternativas que tiene como opciones ante sí, se le estimula a ensayar en la práctica aquellas conductas que considere pudieran resultar favorables a su mejor adaptación, las cuales constituyen meta-alternativas.

Ergoterapia.

Empleo del trabajo con fines terapéuticos. No confundir con la terapia ocupacional, que es un término genérico que integra todos los recursos que descansan en la actividad u ocupación creativa y el uso útil y organizado del tiempo por parte del paciente.

Esclarecimiento.

Por este recurso, luego de ventilar con el paciente las distintas alternativas de solución de un problema, los aspectos favorables y desfavorables que pudiera tener una u otra opción de acuerdo con los propios puntos de vista del paciente o la familia, el terapeuta deja en claro que la responsabilidad por la decisión que se va a asumir, corresponde por entero al sujeto, estimulándole a la toma de partido, en condiciones ya de responder, con conocimiento de causa, por su libre elección. Este proceder apunta a la asertividad y la madurez, y desestimula las tendencias a la dependencia. La "pelota" se pasa entonces del lado del paciente.

Escultura familiar.

Con el objetivo de externalizar la percepción que interiormente tienen los miembros del grupo familiar acerca de la organización estructural y dinámica del núcleo, las relaciones en su seno y la actitud que caracteriza a cada cual ante el problema objeto de análisis, se pide a uno de ellos, o a todos progresivamente, se representen mentalmente a su familia y ubiquen luego físicamente ante el terapeuta -utilizando a los otros miembros como figuras- a los distintos personajes en la postura que les parezca ocupan con respecto al conjunto, pidiéndoles que permanezcan quietos en esa posición -a manera de una escultura- cuando el escultor quede satisfecho. Esto provoca posteriormente intensas interacciones, que son analizadas en la sesión.

Establecer distancia.

Cuando el vínculo transferencial parece rebasar los límites idóneos o cuando se percibe demasiado "fría" la relación, el terapeuta debe "ajustar" la distancia emocional con el paciente mediante maniobras que le acerquen o alejen de su intimidad, ubicándola en el rango terapéutico que corresponde: aproximar o distanciar las sesiones, ser más o menos afectivo en su trato, no dar acceso al paciente al conocimiento de su vida privada, realizar los señalamientos que proceda, etc. Esto implica autoanalizar la contratransferencia, como pauta técnica.

Encuentro.

Las técnicas existenciales han propugnado modalidades de relación terapéutica cargadas de su concepción del mundo, en las cuales se pretende dar una modalidad de relación íntima entre los sujetos consistente en "estar-en-elmundo- con-el-otro", o sea, aceptarlo tal cual es, como desde dentro, sin juzgarlo, poniéndose en su lugar con fuerte carga afectiva y una especie de comunicación espiritual en el vínculo que se establece, que no pretende conocer o explicar sino vivenciar y compartir emocionalmente la existencia del otro, a juicio de esta escuela, la única forma de entender.

Se han desarrollado los llamados "grupos de encuentro" en los que terapeutas y pacientes comparten su intimidad y sus experiencias vivenciales en una atmósfera de absoluto acriticismo, desinhibición y mutua aceptación. Estos grupos no son compatibles con la terapia grupal concreta de actitudes.

El análisis existencial considera el encuentro como su más trascendente proceder terapéutico. También ha sido llamado por Ricardo González (1998) intercambio de experiencia vivencial, y valorado como una "ósmosis bienhechora" entre terapeuta y paciente.

Examen de la evidencia.

En vez de intentar convencer a un paciente de que una idea es irracional, le pedimos que nos muestre evidencias de que lo absurdo que piensa es cierto.

Exhortación. Apelación de trasfondo inspirativo-sugestivo que conmina a la acción en una dirección determinada, acorde a los objetivos y contr ato de la terapia.

Experiencia emocional correctiva . Consiste en hacer experimentar emocionalmente al paciente las consecuencias negativas de sus actos, y su responsabilidad en ello. Hay que lograr que, al darse cuenta de las posibles causas de su problema, se movilice emocionalmente al tomar conciencia de su participación personal en el asunto, de modo que esto pueda activar en él o ella un nivel de motivación y compromiso suficiente como para, a partir de allí, modificar su actitud al respecto y cambiar su comportamiento.

Unas veces el terapeuta aprovecha alguna experiencia que golpea al paciente y que viene a colación con algo previamente discutido, para confrontarlo. Otras, provoca la situación misma o lleva a la catarsis o la abreacción. En ocasiones, luego de analizar un problema en la sesión psicoterapéutica, la propia vida brinda la oportunidad para que el paciente se enfrente por sí mismo, fuera de la consulta, con la evidencia de lo ya discutido y con lo inapropiado de su actuar anterior, respecto a dicho problema. Cuando esto es propiciado técnicamente por el terapeuta, el sujeto "escarmienta con su propia cabeza" y puede ocurrir la vivencia emocional capaz de integrar la experiencia y corregir el comportamiento, modificando la actitud.

Otras veces la experiencia se produce por validación consensual mediante condicionamiento operante, es decir, el paciente tiene la vivencia favorable, dentro o fuera de la sesión, por ejemplo, de que estaba equivocado en su apreciación "complejista" de la realidad y que puede ser aceptado, querido y respetado por  otras personas, si se conduce en consecuencia. Ejemplo de esto último es la experiencia vivencial de haber podido ser aceptado y justipreciado en el grupo de terapia, representando ello algo significativo para el

Cambio terapéutico.

Exploración causal. Buscar mediante el diálogo interpersonal los condicionantes originales de las dificultades y conflictos presentes, a través de una cuidadosa anamnesis, es un recurso habitual en numerosas modalidades de terapia, esencial para la psicoterapia profunda y las técnicas racionales.

Exteriorización de intereses.

Conocer, despertar y desarrollar adecuadamente los intereses del sujeto en todo su valor afectivo y motivacional, refuerza la alianza terapéutica y pone a disposición del paciente un factor inspirador y restaurador de gran utilidad.

Externalización.

Recurso procedente de la llamada terapia narrativa, consiste en propiciar que la persona imagine y describa el problema que le aqueja, el síntoma que tiene, su conflicto, como algo que está físicamente fuera de ella, que le es ajeno, de forma que se pueda distanciar emocionalmente y cosificarlo o concretizarlo como si fuera algo material, lo que le permite aislarlo de sí al criticarlo, manipularlo, culparlo por sus desgracias, sin que ello le haga sentir mal por ser cosa suya. Por ejemplo, el imaginar una fobia como una excrecencia fea y viscosa que puede manipular y encerrar, o arrojar lejos de sí, puede ser una forma altamente sugestiva de iniciar una desensibilización imaginaria. Golpear con fuerza una almohada para no hacerlo respecto al objeto de su hostilidad, es otro ejemplo.

Externización.

Utilizo este término, acuñado por mí, para referirme a "lograr que el paciente lleve de forma espontánea fuera de la sesión lo aprendido en ella".

Mientras lo trabajado no se materializa en cambios reales en la conducta extrasesión, el aprendizaje terapéutico no se ha consumado en la práctica. De ahí la importancia de estimular en los pacientes el convertir en acción lo que se analiza en la dinámica psicoterapéutica, hasta hacerlo algo suyo, no el cumplimiento de una tarea.

Fantasías terapéuticas.

Al igual que en los sueños, en las fantasías hipnoides y en las vigiles se satisfacen simbólicamente deseos y se proyectan, a su modo, conflictos y temores de la vida inconsciente. Analizar las fantasías espontáneas, estimularlas terapéuticamente para analizarlas posteriormente o para obtener de ellas sublimación, alivio a las tensiones, o el desarrollo de aptitudes imaginativas que, en proporciones adecuadas, son elemento necesario al pensamiento creador y al balance de la personalidad, constituyen recursos que se pueden utilizar. Técnicas como la semivigilia dirigida de Desoille, descansan en este proceder; también modalidades de externalización en terapia narrativa y en las llamadas técnicas de visualización, usuales en terapia gestáltica.

Focalización sensorial.

Concentración selectiva de la atención del sujeto en la percepción de los más diversos matices sensoriales de un estímulo determinado, de forma que pueda llegar a la conciencia toda la riqueza estimuladora de las sensaciones y las emociones que les están asociadas. Este recurso se utiliza en la terapia de las disfunciones sexuales como momento introductorio en casi todas las técnicas desarrolladas para su intervención conductual. En particular, las de Helen Caplan. También en las técnicas gestálticas de visualización, a través de estímulos sugestivos verbales imaginarios, que involucren todos los sentidos.

Hacer cortocircuito.

El terapeuta resalta una incongruencia invirtiendo los mensajes verbales y extraverbales con respecto a lo comunicado por el paciente.

Así, puede ironizar al mostrarse jocoso mientras hace una afirmación socarrona de contenido verbal depresivo que cuestione implícitamente y descalifique el mensaje previo del paciente: "Ja, ja… ¡Qué fatalidad! Pobrecito… No te enteraste de que necesitaban de ti…".

Humor. Hacer uso del humor en psicoterapia no quiere decir ser gracioso, chistoso o tratar de serlo, lo cual puede resultar artificial e inapropiado. Es "caer bien" y eso no es resultado de bromas cursi o banalidades sino de amabilidad, espontaneidad, buenas formas, buen ánimo y capacidad de transmitir auténticamente una visión optimista de la vida, siendo agradable, sincero y espontáneo en las maneras.

El uso apropiado de los diversos recursos del humor, con tino y discreción, cuando ello es auténtico y viene a capítulo, favorece la comunicación y el rapport.

Por otra parte, el enseñar al paciente a bromear y asumir con humor sus dificultades, entrenarlo en disfrutar las expresiones artísticas y espontáneas del humor, es dotarlo de un recurso sano con el cual contender con sus limitaciones y con las asperezas de la vida. El chiste, ya lo explicaba Freud, en ocasiones refleja en forma irónica el lenguaje del inconsciente, por lo que puede resultar de interés tomar nota de los que utiliza espontáneamente el paciente y, eventualmente, analizarlos en la terapia. Bonnaffé, connotado terapeuta francés, describe la esencia de la psicoterapia como "el arte de la simpatía".

Identificación de paradojas.

Bateson (1976) dio luz acerca del papel de las paradojas en los trastornos de la comunicación y en la terapia. Existe una paradoja en la comunicación cuando, por una parte, los progenitores de un adolescente le dicen que puede elegir libremente pareja, profesión, domicilio u otra opción significativa a sus intereses mientras que, por la otra, le hacen sentir que, si no complace el deseo de sus padres al respecto, será considerado un mal hijo, un ingrato, por lo que ellos podrían enfermar seriamente o, incluso, llegar a perder sus vidas producto de su decisión. El manejo de las paradojas y las contraparadojas representa la piedra angular de la terapia de enfoque cibernético. Ya hube de referirme anteriormente

a los aportes de la Palazzoli.

Ilusión de alternativas.

Ocurre cuando damos a elegir a un paciente -en apariencia

"libremente"- entre un grupo determinado de opciones, excluyendo sugestivamente entonces la libertad de optar por otras, en este caso inconvenientes, que hábilmente se escamotean. Es un recurso de las terapias estratégicas que procura el control de la comunicación con fines terapéuticos. Si preguntamos: "¿Vas a conversar el asunto con tus padres hoy o el fin de semana?" estamos excluyendo implícitamente que NO converse su problema con aquellos con los que resulta significativo hacerlo.

Implosión.

En la línea de recursos de terapia conductual que aprovechan las características propias del comportamiento emocional y de sus leyes, la implosión consiste en someter al sujeto fóbico, por ejemplo, a una situación extrema en la que no pueda evadir al objeto temido, pero que no esté en posibilidad objetiva de hacerle daño.

Se hará controlando las circunstancias de modo tal que el paciente experimente el grado máximo posible de ansiedad durante un tiempo determinado y, al no poder evadir ni ser reforzado el miedo por sucesos imprevistos o desconocidos –mito habitual asociado a la ideación fóbica - la angustia se va extinguiendo por su propio agotamiento fisiológico. Tras ello, el sujeto emerge vencedor de su temor, adecuadamente apoyado y reforzado por su terapeuta, quien le acompaña, estimula y asegura en su experiencia.

Inhibición recíproca (contracondicionamiento).

Hay aprendizajes capaces de inhibir o neutralizar aprendizajes previos de signo contrario, favoreciendo su extinción. Tal es el caso del contracondicionamiento por relajación, capaz de inhibir la ansiedad condicionada a la tensión muscular y a la labilidad cardiovascular y vasomotora de origen neurovegetativo, determinadas por experiencias estresantes ocurridas previamente en situaciones equivalentes. Wolpe (1962) desarrolló una técnica para la terapia reflejocondicionada de la fobia, de gran eficacia y difusión, la desensibilización sistemática, que asocia la desensibilización progresiva a la relajación muscular.

Insight. Producto de la interpretación, la catarsis, la experiencia emocional correctiva, la confrontación u otros procederes en el curso de las terapias analíticas o de situación, el paciente es inducido a profundizar dentro de sí mismo y tomar conciencia del conflicto que lo afecta, ampliando de este modo su capacidad de acción e iluminando su discernimiento sobre las vivencias emocionales y experiencias íntimas relacionadas con su problema. Puede haber interpretación sin insight, lo que es poco eficaz, e insight sin interpretación, aunque guardan una estrecha relación interna. Es más un mecanismo de la terapia que un recurso, pero por estar incluido clásicamente entre éstos, lo consignamos aquí, en este caso como "provocación de insight".

Inspiración.

Consiste en facilitar asideros o estímulos emocionales y espirituales a sujetos deprimidos o en situación de crisis, de modo que los ayuden a encontrar motivaciones o a seguir ejemplos que los impulsen a enfrentar adecuadamente sus problemas. El percibir cómo otros han sabido encontrar soluciones, su compromiso con seres queridos, su lealtad a un ideal, el reconocimiento de valores propios, el estímulo a ser mejores, entre otros posibles elementos activadores, pueden constituir una guía y una fuente de acicate inestimable.

Instrucción.

Resulta de trasladar información necesaria al paciente acerca de aspectos que de algún modo le están relacionados, con la finalidad de obtener su colaboración y favorecer con ello la asunción de conductas convenientes a su interés y evolución o a la superación de equívocos o creencias irracionales que pueden resultarle perjudiciales.

Interacción guiada.

Tras identificar las dificultades de comunicación en una pareja o una familia y las conductas que les están asociadas, el terapeuta va modelando los intercambios entre ellos de modo que estos puedan modificarse en sentido positivo, de acuerdo con pautas de comunicación funcional, técnicamente orientadas, que se ensayan oportunamente.

Intermediación.

Consiste en interceder entre los miembros de un grupo o una familia, de modo que los unos atiendan y entiendan los planteamientos, intereses y necesidades de los otros, a cambio de una reciprocidad de la cual el terapeuta resulta garante en cierta forma. En terapia individual, se puede aplicar haciéndole ver al paciente el punto de vista de otra persona y entrevistándose, por separado o de conjunto, con la contraparte significativa.

Interpretación.

Recurso básico del psicoanálisis utilizado en la mayor parte de las terapias profundas. En él, cuando el paciente está "maduro" para ello, aprovechando el momento propicio, se procede a movilizarle emocionalmente, ventilando explícitamente de modo directo y dando luz sobre un conflicto inconsciente, de modo que el interesado sea impactado con ello y pueda tomar conciencia de un aspecto reprimido de su vida psicológica que resulta significativo a su problema. En este caso se trata de interpretaciones de segundo orden.

Las de primer orden son aquellas que se basan en el sentido común y en los valores prevalecientes en la cultura determinada del paciente. Se utilizan en las terapias racionales y de apoyo, principalmente, pero su empleo es común en muchas.

Interpretación de necesidad insatisfecha.

Muchas veces al interpretar sentimientos, junto al malestar, la tristeza o la disforia, aparece el motivo íntimo de ese estado de ánimo: "nadie me hace caso", "no me consideran", "me siento solo", "me ocupo de los demás y nadie se ocupa de mí", "me culpan de todo", etc. Conociendo las necesidades humanas y su papel como motivadoras de la conducta, de las respuestas afectivas y de las actitudes, comprendemos fácilmente la importancia de sacarlas a la luz cuando están ocultas tras conductas, sentimientos o actitudes del sujeto, de modo que, ventilándolas e interpretándolas, el paciente o la familia pueden tomar conciencia de que su insatisfacción o, más probablemente, la forma inadecuada en que han estado tratando de satisfacerlas, está detrás de muchas de sus dificultades. La esencia del asunto radica en hacerlo explícito en el momento oportuno. Previamente se ventilan los sentimientos, a propósito de las quejas del paciente que han venido surgiendo en el diálogo terapéutico.

Interpretación de sentimientos.

Variedad de interpretación mediante la cual el terapeuta deja ver al paciente, en un momento en que están creadas las condiciones para ello, el sentimiento reprimido u oculto que está detrás de su percepción de lo que le ocurre y de los móviles de su comportamiento. Es un recurso más incisivo que la ventilación de sentimientos que describiremos más adelante.

Interpretación y modificación de actitudes.

Cual la interpretación psicoanalítica clásica, la de actitudes requiere que el paciente esté "maduro" para ello y que el momento sea oportuno para enfrentarlo a las evidencias de que una actitud que asume está creándole problemas; que sus dificultades son, en buena parte, responsabilidad suya, por la posición que mantiene en relación con ellas. Sin movilización afectiva y toma de conciencia del problema, sin que se produzca la experiencia emocional correctiva, no hay cambio de actitud. Se requiere, pues, que el sujeto tome conciencia en ese momento de que su actitud inadecuada es la clave del  asunto, y que asuma con fuerza la decisión de cambiar las cosas en relación consigo mismo, que "se llame a capítulo" y haga un esfuerzo consciente para modificar su óptica y su forma de reaccionar ante ese tipo de problemas. El llevar la intención a conductas en ese sentido es imprescindible para que se materialice el cambio de actitud.

Juego de roles.

Consiste en la escenificación -con la participación parcial o total de los pacientes- de aquellos papeles que se quieren analizar o en los que se desea entrenarlos con vistas a su ulterior clarificación. La creatividad del terapeuta puede hacer de este un recurso de gran utilidad, en diversas formas de terapia, tanto individuales como de grupo y de familia. Es más ágil y sencillo que el psicodrama, que es toda una técnica y, por tanto, un conjunto de recursos entre los cuales, como forma peculiar de dramatización, puede estar incluido el proceder que nos ocupa, el cual es una variedad de modelaje mediante la dramátización.

El role playing

Se utiliza también para la escenificación o dramatización breve por parte de los pacientes de intercambios entre ellos que reproduzcan determinadas situaciones interpersonales ocurridas o planteadas en el grupo, para su análisis posterior.

Juramento.

Como su nombre indica, se trata de un juramento que se repite ritualmente y que compromete moralmente al paciente a asumir determinada conducta ante un grupo significativo para él. La conducta que se asume o a la cual se renuncia, forma parte o representa la esencia del problema. Este recurso, tomado de Alcohólicos Anónimos, es utilizado en algunas técnicas de terapia cognitivoconductual.

Lenguaje figurado.

El empleo de metáforas, parábolas, juegos de palabras, insinuaciones, ambigüedades del lenguaje, contrasentidos, no solo pone a prueba la inteligencia, imaginación y capacidad de asociación e insight de las personas sino que, en terapia, permite introducir, además, información sugerente en la búsqueda y valoración del sentido y significado de los problemas en debate. Como en el caso de aforismos y refranes -que son modalidades más relacionadas con la síntesis lógica- la actividad del hemisferio no dominante y el mundo de las vivencias, los recuerdos y los afectos, son muy afines a este tipo de lenguaje, para el cual la cotidianidad no tiene condicionadas las mismas barreras de represión o resistencia que para los procesos lógico-formales existentes detrás de nuestro lenguaj e común.

Ludoterapia.

Empleo del juego con fines terapéuticos. En su concepción amplia, incluye la diversión y el deporte recreativo con iguales propósitos.

Manejo ambiental.

Las técnicas ecológicas, el multiempuje en el manejo de las crisis y el enfoque social de la psiquiatría y la medicina contemporáneas, hacen procedente acudir a la red social de apoyo del paciente en su beneficio, o hacer recomendaciones relacionadas con el trabajo u otros aspectos del medio ambiente humano y material que lo rodean. El manejo de convivientes es una modalidad en la que se neutraliza la influencia negativa de los familiares sobre el paciente, interactuando directamente con ellos acerca de asuntos significativos del medio que le afectan.

Manipulación.

El control y dominio de la comunicación para influir en el cambio terapéutico es un objetivo básico en las llamadas terapias estratégicas y de la  comunicación, como es el caso de las técnicas descritas por Jay Haley (1969).

Manipular, o apelar al "poder terapéutico", es controlar al paciente, su comunicación y su conducta; y llevarlo a donde uno quiere sin que él o ella sea capaz de evitarlo, utilizando para esto, entre otras maniobras, procederes paradójicos de comunicación, manteniendo siempre la posición de estar arriba (one up), la presión emocional y la iniciativa estratégica. Estar seguro de uno mismo, bien preparado, ser asertivo y osado son cualidades que han de acompañar la aplicación de este proceder, rayano a veces en el chantaje altruista, con interés terapéutico.

Mayéutica.

A través de preguntas sistemáticas, el terapeuta va haciendo deducir al paciente la esencia de algo que en apariencia ignora -porque nunca lo ha concientizado de ese modo- pero que, en realidad sabe, o a cuyo conocimiento está en condiciones de acceder por sí mismo. Es la base del método socrático, útil tanto en pedagogía como en terapia. La esencia de la mayéutica estriba en que la persona sea capaz de hallar por sí la solución a un problema con los elementos que ya poseía dentro de sí mismo en el momento en cuestión, conectando eslabones sueltos o bloqueados, a través del diálogo inquisitivo con su interlocutor -el terapeuta en este caso- sin que para ello sea necesario aportar al paciente información complementaria, dejando en evidencia - cuando procede- lo absurdo de sus defensas, con una lógica que lo confronte y acorrale contra sus vivencias, temores e ideas irracionales.

Meditación.

Introspección profunda para reflexionar sobre un tema de interés de la terapia, como tarea o asociado a ejercicios de relajación, para desarrollar en el sujeto la capacidad de utilizar al máximo en su beneficio sus recursos intelectuales.

El producto de su meditación suele ser luego sometido al análisis.

Meloterapia.

Empleo de la música y la danza con fines terapéuticos (concepción amplia, que integra la Musicoterapia y el psicoballet).

Metacomentario.

El terapeuta expresa en palabras la incongruencia entre lo que el paciente verbaliza y lo que comunica extraverbalmente, de modo que se haga evidente que se está negando por un lado lo que se afirma por el otro, capturando in fraganti la contradicción.

Metacomunicación.

Comunicar sobre la comunicación. Llevar al paciente, el grupo o la familia a la ventilación y comprensión, explícitas, de aspectos significativos implícitos en el intercambio terapéutico que, en este caso, tienen que ver con el significado o los resultados de lo que se está comunicando.

Metamodelo.

Modelo de entrevista, propio de la PNL, en el que se hace uso de la gramática transformacional en el diálogo psicoterapéutico, aplicando a la terapia los recursos derivados del dominio de las reglas de la semántica (Bandler y Grinder, 1996).

Modelado (moldeamiento).

Se le han conferido diferentes acepciones al término para identificar recursos que pueden ser reconocidos también con otros nombres.

Aquí le consideraremos como esculpido o moldeado del comportamiento.

Aprovechando la capacidad humana de aprender por imitación, así como de identificarse e incorporar rasgos de figuras significativas, el terapeuta valora con el paciente un modelo de comportamiento, rasgos o cualidades que es te desea incorporar y diseña estrategias para que pueda asimilarlos e instrumentarlos. Para esto, utiliza aspectos de la personalidad o actuación de paradigmas socioculturales, auxiliares terapéuticos, familiares del paciente, maestros, coetáneos de su ambiente, etcétera, y a través del ejemplo, de juegos, lecturas, tareas, del contacto personal o mediante la convivencia por períodos de tiempo con los obje tos de identificación -entre otros procederes- posibilita al paciente, el grupo o la familia, que se identifiquen con ellos, con el interés de que los aprendan y reproduzcan de algún modo. Así, ante una madre que no expresa afecto a su pequeño hijo, el terapeuta, como quien no quiere las cosas, sienta a este en sus rodillas y se pone a jugar con él, o le pasa cariñosamente la mano por la cabeza, mientras conversa con la madre.

También puede integrar a un niño mal identificado, por ejemplo, a un grupo de juegos, para que incorpore patrones de su sexo, o al psicoballet para suavizar sus modales a través de la danza. Cuando un joven ingresa en una escuela para trastornos de conducta, se le asigna un reeducador -entre otros procederes- para que intime con él, se gane su afecto y confianza e intente remodelar los rasgos problemáticos de su comportamiento, favoreciéndose con ello la identificación con una figura positiva. Este es otro ejemplo, aplicado en este caso a la psicopedagogía.

Observación.

Todo conocimiento científico parte de la previa observación. En terapia, radica fundamentalmente en apreciar lo extraverbal, lo metacomunicacional, el lenguaje de la conducta y de los afectos, la direccionalidad del contexto, y hacerlo ver al paciente cuando proceda.

Observación de pensamientos marginales.

En su exposición acerca de una temática determinada, el paciente -en ocasiones- "deja caer" una asociación al margen, que aparentemente no viene al caso y a la cual de inmediato resta importancia, continuando su exposición central. Esto no debe pasar inadvertido para el terapeuta, quien deberá tomar nota mental sobre el asunto y hacer volver al paciente sobre ello cuando la ocasión lo aconseje. Cual los actos fallidos y otros fenómenos abordados por Freud en su Psicopatología de la vida cotidiana , tales pensamientos marginales pueden tener valor como producto de la actividad psicológica inconsciente, por ser probable expresión de material significativo, escapado por asociación involuntaria; de ahí que sean fuente potencial de análisis.

Orientación asertiva.

Variedad de diseño o modelado de conducta en el que se trabaja con el paciente para desarrollar en su carácter rasgos afirmativos, asertivos (assertive trainning). Se le asignan tareas progresivas que lo vayan desensibilizando de su inhibición o fobia social: saludar, hablar alto, decir que no, sonreír y entablar conversación con otras personas -particularmente con desconocidos - piropear, hablar en un grupo, aprender a bailar, dar opiniones sin que se las pidan empleando reiteradamente la primera persona del singular, etc. El ensayo asertivo es un juego de roles en el que se ensayan comportamientos afirmativos significativos en el desarrollo del assertive trainning.

Paradoja.

Consiste en poner al paciente o a la familia en una situación en la que no le sea posible salirse del marco referencial o conductual establecido por el terapeuta -y de las reglas trazadas por este en su control de la comunicación- si no cambia su conducta o las propias reglas del juego del cual los síntomas son expresión  Si alguien ordena a otro ser espontáneo, o le prohíbe la prohibición, está dando órdenes paradójicas. La diferencia con la contraparadoja es que, en el recurso que nos ocupa, el terapeuta crea una paradoja terapéutica para una conducta que no es expresión de una paradoja, mientras que en aquella sí.

En el budismo zen un maestro plantea al discípulo la siguiente paradoja: "Si levantas tu cabeza te golpearé con esta rama". E, inmediatamente añade imperativo:

"¡Y si no levantas tu cabeza te golpearé con la rama!". El iniciado que está listo a progresar, soluciona la prueba a la que se le somete, por ejemplo, del siguiente modo: levantando su mano, toma del brazo a su maestro, impidiéndole golpear.

Ante esa paradoja es imposible obedecer : la única solución para evitar el castigo, al tiempo que el objetivo de toda paradoja terapéutica, es modificar el contexto en que el problema se hace posibl e. Pedir opinión. Como su nombre indica, este recurso se propone ampliar la comunicación, promover el diálogo, estimulando la proyección. Compromete al paciente a dar su enfoque acerca de un contenido que el terapeuta, por alguna razón, considera procedente ventilar.

Pedir ser específico.

Cuando un paciente emite opiniones erráticas o ambiguas sobre un aspecto o acontecimiento significativo, se le solicita que sea preciso y describa los hechos concretos al detalle, exactamente como fueron, sin detenerse en las opiniones. Se evidencia entonces el lenguaje semánticamente mal elaborado sobre cuya base se construyeron esas opiniones, cuestionando las generalizaciones, eliminaciones y distorsiones que procedan.

Pedir se definan los términos.

Ante errores semánticos como los arriba expresados que son base de ideas irracionales y traen equívocos en la comunicación, se pide al paciente que defina lo más exactamente que pueda los términos empleados, sometiéndolos al análisis semántico y al cuestionamiento correspondientes.

Persuasión.

Consiste en convencer al enfermo, a través de la lógica y con riqueza de argumentos, de la inoperatividad de las ideas irracionales, valoraciones o conductas que le provocan dificultades. El razonamiento persuasivo es utilizado cuando el terapeuta sabe con certeza que el paciente está en un error y que la clave para la solución de un problema está en la adecuada comprensión de la esencia del asunto. Por un imperativo ético de primer orden, el terapeuta no utilizará este recurso si no está absolutamente seguro del fundamento científico irrebatible de lo que arguye o fundamenta con insistencia ante el paciente.

Planteo de dilemas.

Con vistas a favorecer el esclarecimiento, la concientización y la correcta toma de decisión, se somete al sujeto a encrucijadas (cognoscitivas, emocionales, conductuales) en las que se ve compulsado a la confrontación de intereses y necesidades, aparentemente contrapuestas de acuerdo con lo revelado o insinuado por él mismo, haciéndolo de manera que este no pueda evadir su compromiso de tomar partido en el asunto.

Ponerse uptime (experiencia sensorial directa).

Para la PNL esto significa incorporar a la experiencia sensorial del terapeuta el dominio de las claves y anclajes de la comunicación extraverbal, lo que le permite operar directamente con sus interlocutores y orientarse terapéuticamente sin necesidad de estarse introspeccionando  y sometiendo su comunicación a un control consciente permanente. Para esa escuela, constituye un recurso imprescindible. Por otra parte, al decir de Minuchin (1993), el terapeuta está en condiciones de ser tal cuando la técnica estudiada pasa a ser como una prolongación natural o un conjunto de recursos de su propia

personalidad, expresándose en sus procesos comunicacionales de una manera espontánea, intuitiva, refleja, abierta a las características peculiares de cada relación de ayuda, de modo que los recursos técnicos pasan a ser parte integrante de sus atributos humanos.

Preguntas.

El arte de preguntar es esencial en psicoterapia. Se inquiere de modo que no pueda responderse con monosílabos sino que incite a reflexionar y ampliar la comunicación. Hay muchos tipos de preguntas: abiertas, cerradas, de alternativas, condicionadas, de planteo negativo, de confrontación, de relación, de comprobación, de encuadre, de evaluación, etc. Sullivan en La entrevista psiquiátrica, sienta cátedra al respecto.

Prescripción de síntomas.

También conocida como orientación paradojal, consiste en "dar más de la misma medicina". Terapeutas conductuales, estratégicos y sistémicos coinciden en la utilización de este recurso, que pone al paciente en una situación paradójica. Se indica la aparición del síntoma, habitualmente modificando su frecuencia, intensidad y oportunidad; así, a un paciente con tics se le pide cuente ante un espejo cuántas veces en un minuto este aparece; entonces se le pide que, reloj en mano, provoque el tic el doble de veces por minuto que cuando se presentó espontáneamente y que repita esta operación -por ejemplo- durante 5 minutos a tres horas fijas por día, durante 10 días, citándole de nuevo al término de dicho período. Sorprendentemente, muchos tics han desaparecido o disminuido significativamente al cabo de este término. El hacer voluntariamente un acto esencialmente involuntario introduce una modificación externa en su programa neurodinámico, insertando, además, elementos conscientes para su control. Como se puede apreciar, resulta una modalidad concreta de paradoja.

Presión individual y de grupo.

En ciertas condiciones, excepcionales, el terapeuta puede compulsar al paciente a proyectarse o actuar en determinada dirección; por ejemplo, aceptar un ingreso imprescindible, dar su criterio sobre un dilema familiar trascendente, tomar una decisión impostergable que interesa a otro miembro de la familia, etc. En un grupo o familia se puede presionar colectivamente a determinados miembros a desarrollar conductas que, de otra manera, estos no efectuarían. La opinión del grupo puede tener más influencia sobre el paciente que una orientación individual: un compromiso asumido por un padre en una terapia familiar puede tener más efectividad que ese mismo compromiso en una entrevista en privado con el terapeuta.

Programa conductual.

Se establece de acuerdo con los pasos siguientes:

1. Especificar las metas terapéuticas.

2. Determinar la línea de base actual.

a. Descripción de la conducta sintomática al inicio.

b. Construcción de jerarquías (test comportamental).

3. Estructurar la situación lo más favorablemente posible.

4. Establecer los reforzadores positivos.

5. Crear las condiciones necesarias.

6. Moldear el comportamiento deseado.

a. Reforzar las aproximaciones paulatinas a las metas terapéuticas.

b. Aumentar gradualmente el criterio de refuerzo.

c. Presentar el reforzamiento contingente con el comportamiento.

7. Posibilitar la generalización de la conducta adquirida.

8. Reforzar intermitentemente.

9. Conservar registros continuos y objetivos.

10. Seguimiento del caso.

Puentear.

En PNL, cuando se ha logrado integrar en el recuerdo recursos positivos a la representación de una experiencia desfavorable del pasado ( cambio de historia personal), habiendo desaparecido las manifestaciones desagradables que acompañaban a aquella en dicho recuerdo, sustituidas por la vivencia de bienestar, se procede entonces al anclaje de estos nuevos recursos a las claves contextuales o condicionamientos previos que dan acceso a los síntomas en la situación presente, lo cual ha sido llamado "acompañamiento al futuro" por  Bandler y Grinder. Entonces la acción benefactora de la experiencia reconstruida se extenderá a las vivencias actuales y futuras del paciente, tras haberse establecido nuevos condicionamientos que operan como puentes entre el pasado y el futuro. Es aplicado por la PNL a la terapia de las fobias.

Rapport.

Clima afectivo cálido y sincero, de mutua aceptación y simpatía, que propicia una buena relación terapéutica, favorece la comunicación y disminuye las defensas. No debe confundirse con la relación transferencial puesto que es expresión del carácter favorable per se del vínculo actual establecido y no reflejo iterativo de configuraciones parentales infantiles ajenas a la relación.

Reatribución.

Poner al paciente a identificar los distintos factores que contribuyen a un problema fuera de su control y acerca del cual tienen creencias irracionales autoacusatorias, a fin de poderlo clarificar.

Reducción al absurdo.

El planteamiento o la conducta que se quiere descalificar, se fundamenta en su favor de forma intencionalmente exagerada, con argumentos que ponen en evidencia su incompatibilidad con la lógica o con el contexto; llegado a un extremo, se hace ostensible para el paciente que su posición es insostenible, porque en la misma medida en que se le da la razón, queda descaracterizado.

Existe un mecanismo de defensa homónimo descrito en el epígrafe 1.6.2; aquí, se lleva al absurdo para obtener un objetivo terapéutico.

Reencuadre.

Volver a encuadrar. El terapeuta reorienta la sesión dentro de un contexto coherente con el curso y objetivos de la terapia, es decir, soslaya lo innecesario, evitando que el análisis se vaya por las ramas, compulsando a ir al centro de lo que quiere se analice a continuación, reformulando quizás la esencia de lo debatido hasta entonces en forma clara y diáfana, de modo que se favorezca la profundización o el reencauce del diálogo terapéutico.

En otras ocasiones, reorienta la temática y el foco de la sesión en una dimensión nueva, o enfocando el análisis con óptica distinta a la expuesta, es decir, da otro sentido u objetivo al trabajo terapéutico a partir de allí. También se aplica a promover la percepción de otro significado al problema en su conjunto.

Reenmarcar.

Menos abarcador y más parcial que el reencuadre, consiste en ver otra dimensión del objeto de análisis dentro del propio encuadre, promover el apreciar de otro modo un evento vital, tomar en consideración el contexto en que se produce un acontecimiento perturbador, orientar el debate hacia un aspecto específico dentro del tema establecido.

Reformular.

El terapeuta retoma un planteamiento del sujeto y lo expresa en otras palabras, de modo que el paciente pueda escucharlo en boca de otra persona, dicho de una manera que le permita captar no solo si es lo que quiso decir, sino más que eso, percibir quizás matices más profundos implícitos en lo expuesto. Frecuentemente el terapeuta reformula con lenguaje de sentimientos o de esencias, en forma de interrogantes, para esclarecer o para poner a pensar. Así hacemos sistemáticamente en la terapia concreta de actitudes.

Reforzamiento mediado.

Conocido por token economy (economía de fichas), por ser esta la modalidad de terapia conductual que da origen al recurso, consiste en utilizar de forma contingente a la respuesta que queremos promover, un refuerzo cuyas características son peculiares, por cuanto el premio -estímulo en sí mismo- es a su vez un instrumento intermediario para la obtención de ciertos estímulos materiales o sociales que constituyen un segundo refuerzo. Estos han de ser de valor para el sujeto, preferiblemente con diversas opciones o alternativas de elección, de acuerdo con sus preferencias, méritos y esfuerzos, lo cual resulta altamente terapéutico. El uso de fichas, vales, tarjetas de crédito, monedas, representan el instrumento del refuerzo: permisos a domicilio, prendas de vestir y artículos de uso personal en una tienda, boletos para espectáculos culturales o deportivos, golosinas, excursiones, privilegios de visita o alimentación, extensión de pases, etc.

Refranes y folklore.

Por ser portadores de esencias los refranes, aforismos, proverbios y máximas provenientes del folklore, acceden en forma privilegiada al hemisferio cerebral no dominante, más cercano a los afectos, las vivencias y la síntesis esencial que el "frío", "lógico" y más atenido a lo literal, hemisferio dominante.

De ahí que su utilización oportuna en el diálogo psicoterapéutico alumbre el entendimiento con esencias útiles a la situación específica que se esté valorando.

Por ello es recomendable beber en sus fuentes, a tono con la sabiduría que acumulan la tradición y la cultura de los pueblos. Trabaja la dimensión semántica de la terapia.

Regresión hipnótica.

Mediante sugestión, el paciente es llevado a revivir recuerdos olvidados de su más temprana infancia -incluso de etapas preverbales del desarrollo personal, según se plantea por sus propugnadores- tras lo cual se maneja el material recogido con el paciente, dentro o fuera del trance hipnótico. Hay autores que afirman obtener "regresión a vidas pasadas" y utilizan el material así acopiado para la terapia, pero considero esto sale de la jurisdicción científica para caer en el campo de la superstición y de las construcciones sugestivas (lo cual puede tener efecto terapéutico si se esclarece y maneja con el paciente como imaginería proyectiva, cual un test de TAT y no como posibilidad real, ya que en este último  caso, por implicar necesariamente un acto de fe, tiene implicaciones éticas y científicas inapropiadas, por caer en el campo de lo especulativo y, por tanto, en el terreno ideológico). Cualquier terapeuta tiene derecho, en lo personal, a sostener las creencias espíritas que desee, pero a mi juicio viola la ética cuando induce al paciente, de forma desautorizada y atenido a su rol de portavoz de una terapia científica, abusando del poder terapéutico que nos confiere la profesión, a creer en la reencarnación del espíritu, sugestionado ante la falsa demostración que su experiencia hipnótica le induce a creer, lo cual constituye una modalidad especulativa de adoctrinamiento religioso y abuso de poder, ajeno al Juramento Hipocrático.

Regresión parcial estructurada.

Variedad de regresión hipnótica en la cual, luego de anclar en el paciente sentimientos de seguridad y confianza, se le induce a memorizar en sus diversos detalles la vivencia traumática original. En esta aparecían disociados componentes esenciales de la experiencia que no pudieron ser integrados en el recuerdo y que, utilizando las claves de acceso a los sentimientos anclados de seguridad y autoconfianza, se pueden integrar ahora en la experiencia total. Esto puede eliminar los síntomas fóbicos asociados, cuando este recurso es acompañado por un "puenteado" hacia el futuro.

Relacionar.

Establecer o destacar nexos entre contenidos, hechos, situaciones, vivencias, conductas. Establecer asociación entre síntomas y contextos, entre estados de ánimo y contenidos de pensamiento. Todos estos son, entre otros, modos de trabajar condicionamientos y proyectar luz sobre el sentido y significado de diversos fenómenos de interés para la terapia. La técnica del ABC de Albert Ellis y la terapia cognitiva de Aaron Beck, descansan en relacionar las ideas irracionales con sus consecuencias afectivas y conductuales.

Relajación.

Vivencia sensorial y emocional de tranquilidad o quietud que se experimenta cuando por autoconcentración o heterosugestión el paciente logra aflojar sus músculos significativamente, obteniendo una sensación de peso, calor y placidez de probado beneficio fisiológico y psicológico para la prevención y el tratamiento del distrés, la ansiedad y numerosos trastornos de los antiguamente llamados psicosomáticos.

Reorientación e integración cognitiva.

Partiendo del reconocimiento de la importancia de la subjetividad en la experiencia humana, de las consecuencias emocionales de las creencias irracionales y de la unicidad del fenómeno psicológico, este recurso va encaminado a modificar la percepción y valoración que se tiene de la realidad, como consecuencia de dichas suposiciones e ideas erráticas, como vimos al referirnos al recurso de relacionar. Estas creencias y vivencias que no se corresponden con la realidad misma, así como los pensamientos automáticos que les están asociados, son modificados mediante esfuerzos didácticos, cognitivos y conductuales específicos para ello. Al lograr un cambio de percepción acerca de los eventos significativos que le conciernen y de la forma en que de acuerdo a ello se deben afrontar, el paciente está en mejores condiciones de encaminar su conducta y superar sus crisis. La conciencia y la actitud pueden reorientar su brújula.

Responsabilizar.

Por motivos similares a los del esclarecimiento, responsabilizar -por ejemplo- a un adolescente reticente con el devenir de su terapia, o a un miembro de una familia en cura con una conducta que se quiere propiciar, puede tener importancia terapéutica. Consiste en comprometer con tareas, delegar autoridad o solicitar protagonismo en un momento significativo del tratamiento. También, en una transacción en la cual el terapeuta intermedia, este puede dejar definido el compromiso que contrae cada parte, esclareciendo el nivel de responsabilidad que corresponde a cada cual, haciendo sentir que el resultado depende precisamente de ellos. Promueve el desarrollo, la independencia, el compromiso y la maduración.

Responsabilizar a las partes.

No se debe confundir con el anterior. Consiste en hablar directamente a los procesos inconscientes mediante sugestión, y tratar con las "partes" en conflicto del sujeto, cual con alter-egos internos, buscando transacciones y responsabilizando específicamente a estas con aspectos parciales del comportamiento futuro del paciente. Es un recurso coadyuvante en el proceso de reencuadre que propugna la PNL y que, evidentemente, descansa en provocar estados disociados de conciencia con fines terapéuticos de corte sugestivo.

Respuestas sustitutas.

Mediante la indicación de conductas alternativas, se intenta desviar la atención e interrumpir la respuesta sintomática. Así, ante la avidez por beber se hacen ejercicios, se visitan amigos, se busca distracción u ocupación en actividades sustitutivas que alejen del tóxico.

Resto irresuelto (pars pro toto).

Al valorar las dificultades que presenta un paciente o una familia, el terapeuta identificará las esenciales y concentrará su acción sobre ellas, sin intentar abarcarlas a todas. La práctica ha demostrado que, al ser resueltos los problemas básicos, el paciente o la familia están en condiciones de resolver los restantes por sí mismos, y es frecuente que por la interconexión interna entre ellos, por el aprendizaje implícito, gracias a los procesos de generalización, la mayoría de estos desaparezcan por sí solos. Este recurso es particularmente válido en terapia breve. Se corresponde con lo que en gerencia científica se conoce como "Principio de Pareto".

Retiro espiritual.

Con fines de meditación, descanso, de "purificación espiritual" (por ejemplo, la meditación trascendental), asociado al aprendizaje de ejercicios yoga, a la participación en grupos de encuentro u otro tipo de ejercicios afines, en grupos de autoayuda o experiencias de matiz similar, se puede estimular en los pacientes el buscar por sí mismos la armonía interior, sobre la base de los recursos que proveen la cultura, la religión, la filosofía y la psicología, siempre de acuerdo con su ideología y con las diversas ofertas asistenciales o sociales existentes, lo que puede coadyuvar a su recuperación.

Rituales.

Para crear hábitos convenientes, para dar oportunidad a la acción, salida a la ansiedad, o como expresión de intención paradójica -en terapia familiar sobre todo-, se pueden indicar acciones ceremoniales más o menos complejas, asociadas con la realización de determinadas actividades, o en situaciones específicas.

Así puede orientarse, por ejemplo, que cada miembro de la familia bese en la mejilla a los restantes miembros del núcleo presentes cada vez que entre o salga del hogar; que se sienten juntos cada tarde a comer y hagan 10 minutos de sobremesa, conversando sobre tópicos del día; o que todos participen en la preparación y confección de la cena familiar dominical.

Sensaciones físicas.

Tan temprano como desde el nacimiento mismo, el contacto piel con piel y las caricias constituyen comprobado factor de intercambio y desarrollo emocional. Constituyen la base del "apego". La utilización de maniobras como tomar la mano de una paciente viejecita, sentar a un niño en las rodillas, dar una palmada afectuosa en el hombro de un adolescente al despedirle, pueden alcanzar importante connotación terapéutica. La estimulación sensorial al niño autista, la focalización sensorial en terapia sexual, la biorretroalimentación en la terapia antiestrés, son ejemplos particulares de la utilización sistemática de este tipo de recursos.

Señalamiento.

Observación atinada, en oportunidad adecuada, que focaliza la atención del paciente en una conducta suya o en una situación significativa en que está involucrado, y que puede relacionarse con su problema.

Silencio.

Como forma de comunicación el silencio puede tener múltiples significados, los cuales podemos identificar de acuerdo con la actitud y el contexto en que se enmarque. Saber controlar nuestro propio silencio y el del paciente o la familia, alcanza un valor importante en la terapia. En particular, manejar el valor emocional del silencio como fuente de tensión y ansiedad en la sesión puede permitirnos el control de la comunicación y la eclosión o la ruptura de las defensas del paciente, para su análisis ulterior. En un silencio tenso, habitualmente el que lo rompe cede el control a su interlocutor. Bien manejado, en el momento apropiado, un silencio prolongado permite el crecimiento en marea montante de la angustia neurótica, llegando en ocasiones a romper las defensas y favorecer la catarsis.

Mientras más inseguro es el sujeto, más incómodo y presionado se suele sentir en situaciones tensionantes de silencio.

Silla vacía.

Recurso propio de la llamada terapia de duelo mediante el cual el terapeuta, utilizando un asiento vacío, pone al paciente deprimido a conversar con la persona fallecida o ausente, supuestamente sentada en dicha silla, de la cual escuchará (por su propia boca, de la del terapeuta o de la de un familiar allegado que se sienta en ella en representación del ausente) lo que esta persona tiene que decirle, habitualmente en relación con sus sentimientos de culpa, las actitudes asumidas o las formulaciones inspirativas que las circunstancias demanden. El diálogo imaginario, en el cual el terapeuta puede fungir como intermediario, permite ventilar sentimientos de gran carga afectiva y, por su elevado poder sugestivo y su efecto catártico, puede alcanzar un importante efecto terapéutico. Se utiliza la técnica también para dirimir dificultades con familiares u otras personas ausentes, entre otras posibilidades.

Subrayado.

Remarcar algo que se ha dicho o ha sucedido para dar fe de su importancia y facilitar que el paciente pueda focalizar su atención en ello y profundizar sobre el particular, de ser procedente.

Sugestión.

Empleo profesional de la influencia activa de la personalidad, la voluntad y las formulaciones sutiles y reiterativas del terapeuta sobre el estado emocional y el contenido psíquico del paciente, quien asume subliminalmente dicha influencia como voluntad propia, en forma pasiva y sin someterla a la crítica consciente.

A través de ella se eliminan y modifican síntomas o se incide en el estado de ánimo, las valoraciones, el comportamiento y las eventuales decisiones del paciente.

Modalidades terapéuticas como la hipnosis, la sugestión vigil, el narcoanálisis, la ensoñación vigil y la semivigilia dirigida, utilizan este recurso como instrumento primordial. La programación neurolingüística hace también uso de ella. La autosugestión es una modalidad en la que se enseña al paciente a influir sugestivamente sobre sí mismo, a través de la reiteración sistemática de determinada formulación mental que se convenia oportunamente con él.

Tareas.

Procedente de la terapia conductual, este recurso se ha generalizado y se emplea en los más variados contextos conceptuales, siendo común su uso en mi terapia. Como su nombre indica, consiste en definir con el sujeto acciones o responsabilidades que debe cumplir entre sesiones, expresadas en conducta concreta y medible, dando al paciente oportunidad de ejercer un rol activo en la cura y posibilitando el feed back, con criterio skinneriano. Es importante la participación consciente y protagónica del sujeto en la formulación de su tarea. En la terapia grupal y en la familiar, todo el grupo debe contribuir al diseño de estos comportamientos, mientras que el terapeuta tiene un rol de propulsor, coordinador, reformulador y delimitador de las tareas a cumplir.

Técnica del experimento.

Se le pide al paciente que haga un experimento para comprobar la certeza o no de un pensamiento negativo, instándole a llevar a la práctica la conducta temida de acuerdo a ese pensamiento, en circunstancias en que se tiene un aceptable grado de certeza de que tendrá éxito. Así, a un paciente derrotista que piensa van a negarle una solicitud a la que tiene derecho, se le indica solicite lo que requiere -de una forma asertiva modelada por el terapeuta- y se discute luego con él o ella los resultados.

Técnica de la encuesta.

Se pide al paciente hacer una encuesta entre personas afines para comprobar si sus ideas irracionales se corresponden con las opiniones y la experiencia de los demás sobre el particular.

Técnica del doble parámetro.

Ante un problema que el paciente está manejando de forma inadecuada, se le orienta aconsejarse en voz alta como lo haría con su mejor amigo si estuviese en una situación semejante, en un verdadero juego de roles consigo mismo. Conviene repetirlo.

Técnicas de diversión.

En sentido amplio, están dadas por la indicación de actividades recreativas, culturales, deportivas, de intercambio amistoso, lúdicras, filantrópicas, etc., al efecto de contrarrestar el estrés, lo que representa un importante recurso psicoterapéutico, lo cual es, realmente. ludoterapia. La risa, por ejemplo, cumple una función restauradora no solo sobre la psiquis; está comprobado su efecto benéfico sobre el metabolismo, las defensas biológicas, la sexualidad y el estrés. En su acepción más concreta, consiste en mantener al paciente concentrado en actividades que le distraigan y separen de su preocupación principal, tal vez insoluble o de la que se requiere descansar o manejar de otro modo.

Técnicas de distracción.

Modalidad del recurso anterior mediante el cual personas ansiosas y preocupadas se pueden distraer de las situaciones desagradables con pensamientos o fantasías que impliquen una actividad mental absorbente, que les lleve hasta el cansancio; o con un recurso auxiliar como puede ser apretar repetidamente una pelota de goma, hacer girar un lápiz en forma mantenida, contar números mentalmente, etc. Hábitos perniciosos como fumar o comerse las uñas surgen muchas veces por un mecanismo espontáneo afín.

Técnica de repetición.

Tomado de la llamada terapia de sector, el terapeuta repite sistemáticamente la última palabra, la última frase o las muletillas que utiliza el paciente, para facilitar el flujo de sus asociaciones mentales y, por ende, de su comunicación. La persona no suele percatarse de que, con ello, el terapeuta lo va conduciendo en la ventilación de un tema, induciéndole a comunicar. Otra acepción es indicar al paciente repetir una formulación verbal o una tarea relacionada con su terapia una y otra vez, al objeto de reforzar su asimilación consciente y su puesta en práctica de acuerdo con el contrato establecido.

Tema del día.

Muy útil en las terapias grupales, este recurso se emplea en todas las terapias de insight, las evocativas, racionales, etc. Viene dado, como su nombre indica, por focalizar la sesión en el análisis de un tema determinado. Sirve de punto de partida para la aplicación de otros recursos en consonancia con la técnica que se esté aplicando.

Puede tratarse, en terapia grupal, del análisis del "caso del día", la ventilación de un asunto que el terapeuta considera procedente, el debate acerca de un tema que quedó pendiente o se expuso previamente, entre otras muchas posibilidades. Cuando se utiliza, se trata en lo posible de mantener durante la sesión el análisis dentro del marco de este contenido, con la finalidad de aprovechar sus potencialidades al máximo posible.

Trance.

Estado modificado de la conciencia que se induce mediante sugestión profunda para, tras vencer las resistencias del sujeto y lograr su cooperación pasiva, provocar cambios inmediatos o mediatos en su actividad mental. Al trance se llega logrando acceso a parámetros de la experiencia de los cuales la persona no es consciente. En él, la crítica racional queda inhibida y el terapeuta comunica directamente con la actividad psíquica inconsciente del paciente, o "conciencia modificada", que discurre bajo su influencia, quedando abierta a órdenes sugestivas que no le sean egodistónicas.

Transacción.

Aunque se han otorgado otras acepciones al término, llamamos así cuando el terapeuta promueve que el paciente modifique algo de su conducta, puntos de vista o sentimientos a cambio de:

- la modificación del comportamiento de otros,

- de una intermediación que el terapeuta se compromete a realizar con un tercero significativo, o

- de gratificaciones sustitutivas que se le hace comprender al interesado pueden responder de modo semejante a sus necesidades.

En terapia familiar o de pareja, un miembro cede en un comportamiento o punto de vista a cambio de que otro u otros operen una modificación equivalente a su favor. El recurso descrito de este modo no tiene nada que ver con la terapia transaccional de Eric Berne (1976), que descansa en conceptos y procederes diferentes al expuesto.

Transición.

En la conducción de la entrevista el terapeuta obtiene información guiando dentro de ciertos límites la temática que aborda el paciente, facilitando la exposición, encauzando el tema o cambiándolo de acuerdo con las conveniencias de la terapia. Procura mantener el control de lo que se va tratando, pasando sutilmente de un aspecto a otro dentro de un mismo tema, provocando el cambio a otro que se le relaciona o a uno que nada tiene que ver con aquel. En consecuencia con ello, las transiciones pueden ser suaves, moderadas o bruscas, de acuerdo con la forma en que encaucen la comunicación (imperceptiblemente, de modo claro pero sin brusquedad o de manera abrupta y contrastante).

Transpolación.

Consiste en sacar de su contexto un tema, una conclusión, una acción, una actitud o una situación, y aplicarla a otro con el que se quiere contrastar, o a cuyo radio de acción se pretende extender -por la relación interna que guardan- en interés de la terapia. Pretende aprovechar la capacidad de generalización del paciente en su propio beneficio.

Universalización.

Al comprobar el paciente que otras personas tienen problemas o sentimientos similares al suyo, por un mecanismo de generalización, suele sentir alivio a sus tensiones y la tendencia a compartir con estos su pena e intercambiar con ellos acerca de su situación y posibles soluciones. Esto es aprovechado por el terapeuta como un recurso inductivo, habitual en técnicas grupales, propiciando tal tipo de experiencias beneficiosas a la catarsis, el análisis y la socialización.

Validación consensual.

Hacer que el sujeto perciba cómo lo ven. Validar sus opiniones con el consenso interpersonal. Conocerse a sí mismo y la congruencia de su percepción del mundo, a través del feedback que representa para el sujeto la percepción de los demás. Este es un recurso imprescindible en las diversas modalidades de la terapia de actitudes.

Ventilación. Análisis de un problema importante para el paciente que permite, de una parte, el desahogo emocional y, de otra, el esclarecimiento de un tema significativo, por su contenido, para el curso de la psicoterapia.

Ventilación de sentimientos.

El terapeuta va "traduciendo" al lenguaje de las emociones lo que el paciente dice o hace directamente en la sesión, en particular sus opiniones; es decir, va inquiriendo sistemáticamente y señalando lo que el sujeto siente tras lo que va expresando o haciendo, con lo que va enriqueciendo progresivamente el nivel de percepción del sujeto acerca de las emociones que está experimentando, develando así, progresivamente, la dinámica afectiva presente tras la temática que se analiza. Este proceder facilita el hacer temática la dinámica y va preparando al paciente para interpretaciones posteriores al respecto.

Videotareas.

Se filma la sesión y se editan partes de ella para discutirlas con el paciente o la familia en una sesión posterior. También se les puede prestar la cinta para que vuelvan sobre ella en su hogar y puedan verse a solas, luego de discutido algún asunto que conviene objetivar de ese modo (útil cuando hay evidencias que no se quiere reconocer). Favorece la experiencia emocional correctiva. Se emplea también para discutir con los interesados determinadas sesiones de grupo o de familia.

Visualización.

A través de una inducción hipnótica superficial, se lleva al paciente a imaginar vívidamente, con participación progresiva de sus cinco sentidos, escenas creativas llenas de fantasía -apoyándose si es posible en recuerdos positivos del sujeto-, las cuales le son presentadas secuencialmente. Estas imágenes sensoriales inducidas influyen, en virtud de la correlación psicofísica, sobre sus reacciones fisiológicas, favoreciendo la expansión sensorial, la relajación, la activación de facultades latentes y, con ello, la corrección de ciertas vivencias, estados o conductas sintomáticas, incluyendo numerosas manifestaciones fisiopatológicas.

Working through.

Término psicoanalítico que describe el proceso psicoterapéutico entre las sesiones, consistente en que lo analizado y procesado en la entrevista sigue "trabajando" inconscientemente en el sujeto, prospectivamente -en el sueño y durante la vigilia-, de modo que aprendizaje y toma de conciencia pueden hacerse patentes de forma espontánea en el medio ambiente del sujeto, a la vez que este "trabajar por cuenta propia en relación con lo tratado" va preparando al paciente para análisis posteriores. Pudiera compararse al downtime en el procesamiento de la información, de acuerdo con la jerga de la computación. Se comporta más como un mecanismo de la terapia que como un recurso técnico, en el sentido estricto de la palabra. El terapeuta puede también orientar el trabajar conscientemente entre sesiones determinados asuntos, a modo de "tareas por cuenta propia".

Fuente :
Clavijo, A. (2002). Crisis, familia y psicoterapia. Cuba: Ciencias Médicas.