miércoles, 30 de marzo de 2011

NIVELES DE SALUD MENTAL

La promoción de la salud mental parte del principio de que todas las personas tienen necesidades de salud mental y no sólo aquéllas a las que han sido diagnosticadas condiciones de salud mental. La promoción de la salud mental concierne esencialmente a la realidad social en la que todos se sientan comprometidos con el bienestar mental.
La psicología positiva se interesa también por la salud mental e incluso está más cercana a ella que los tratamientos psiquiátricos. La "promoción de salud mental" es un término que cubre una variedad de estrategias. Estas estrategias pueden ser vistas desde tres niveles:
  • Nivel individual - Motivar los recursos propios de la persona por medio de estímulos en la auto-estima, la resolución de los propios conflictos, la asertividad en áreas como la paternidad, el trabajo o las relaciones interpersonales.
  • Nivel comunitario - Una creciente y cohesionada inclusión social, desarrollando las estructuras de ayuda que promueven la salud mental en los lugares de trabajo, estudio y en la ciudad.
  • Nivel oficial - El estado de cada nación comprometido en planes que reduzcan las barreras socio-económicas promoviendo oportunidades en igualdad de acceso a los servicios de salud pública por parte de los ciudadanos más vulnerables a este desorden

Es importante el conocimiento de los distintos niveles de atención a la salud para diseñar programas de atención preventiva acordes al nivel de abordamiento deseado.
Según Level y Clark, la atención a la salud opera en tres niveles:
  1. Prevención Primaria: Se enfoca en la disminución de las incidencias de nuevos casos patológicos en la población, dentro de un período de tiempo definido, contrarrestando las fuerzas dinámicas que la provocan. Se enfoca en el aspecto educativo de la población.
  2. Prevención Secundaria: Su finalidad es la de diagnosticar y de brindar tratamientos precoces, buscando con ello, reducir las incapacidades debido a un desorden.
  3. Prevención Terciaria: Reduce el grado de efectos residuales, están designados a la rehabilitación, y así disminuir el nivel de incapacidad de las personas.

    ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD MENTAL

    ATENCIÓN PRIMARIA Y SALUD MENTAL
    ESPINO GRANADO, J.A. * , FRAILE FRAILE, J.C. ** , MATEO MARTIN, I*. MORIÑIGO DOMINGUEZ, A.*
    * Médico Psiquiatra, ** Psicólogo Clínico.

    La Atención Primaria ocupa un lugar de importancia capital en las actuales concepciones de la Salud. De manera global son las instituciones médicas sofisticadas ubicadas en el medio urbano las que cuentan con mayores y mejores recursos sanitarios, lo cual no favorece, en principio, el logro de un nivel aceptable de salud para la colectividad.
    Se trata de lograr que todos los individuos de la comunidad accedan a la protección de su salud de acuerdo con la norma constitucional (Art. 43 - Constitución española).
    Toda la actuación psiquiátrica ha de estar encaminada al desarrollo, protección y cuidado integral de la salud mental, tanto individual como colectiva, que contribuya a mejorar los niveles de bienestar, y a superar el rechazo social existente frente al enfermo mental, desarrollándose prioritariamente en el seno comunitario.
    Atención primaria
    "La Atención Primaria de Salud (APS) es fundamentalmente Asistencia Sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La Atención Primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del desarrollo económico y social de la comunidad."
    (ALMA - ATA, 1978) (1). Así comienza el informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, realizada en Alma - Ata (URSS), en 1978 bajo los auspicios de la O.M.S. y el Fondo de las Naciones Unidas para la infancia, documento que ha de ser considerado como referencia, en la materia que nos ocupa, en la medida en que constituye una declaración y sistematización de principios-guía en materia de cuidados básicos de salud.
    Dos serían los objetivos fundamentales de la APS:
    - La mejora de la calidad de vida.
    - La obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número posible de individuos.
    Para ello la APS debe facilitar básicamente los siguientes servicios:
    - Fomentar una nutrición apropiada y suficiente abastecimiento de agua potable.
    - Saneamiento básico.
    - Asistencia materno-infantil, incluyendo planificación familiar.
    - Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
    - Prevención de las enfermedades endémicas de la comunidad, y lucha contra ellas.
    - Enseñanzas relativas a los problemas sanitarios predominantes, ya los métodos de prevenirlos y luchar contra ellos.
    - Tratamiento adecuado de las enfermedades y lesiones más habituales.
    Interconexión con la salud mental
    Hay una serie de objetivos sanitarios en materia de Salud Mental (SM), que el Equipo de Atención Primaria (EAP) ha de cubrir, entre ellos se destacan:
    - Destacar la existencia de trastorno mental en el seno de la unidad familiar.
    - Diagnosticar precozmente las oligofrenias.
    - Abordar los aspectos psicológicos de la dinámica de grupo y las interrelaciones sociales.
    Motivar a la población, para que todos los individuos y familias estén dispuestos a asumir una mayor responsabilidad en el mantenimiento de su propia salud.
    El alto porcentaje de pacientes que acuden a los Servicios Sanitarios por problemas emocionales y psicológicos, da una idea de la relevancia del problema. Golberg y cols (2) en sus estudios epidemiológicos señalan que la morbilidad psiquiátrica general es de un 25 por 100 (prevalencia estimada para el período de un año); sólo el 23 por 100 de pacientes deciden visitar al médico general, que detecta el 14 por 100 del total de casos (morbilidad psiquiátrica efectiva), es decir, que de cada 1.000 casos vistos el médico general encontrará 140 con problemas emocionales, de los que 17 serán remitidos al psiquíatra, tratando él al resto. De los 17 casos enviados al especialista (1,7 por 100 del total) sólo 6 (0,6 por 100 del total) requerirán de ingreso hospitalario (3).
    Desde los datos anteriores y habida cuenta de su carácter preventivo y asistencial el EAP deberá tener encomendadas, en materia de Salud Mental las siguientes funciones:
    - Identificar el trastorno psiquiátrico.
    - Tratar de realizar el seguimiento de aquellas alteraciones emocionales que no precisen de atención especializada.
    - Establecer relaciones con el Equipo de Salud Mental (ESM) y solicitar su apoyo, asesoramiento y participación clínica para un mejor acceso a los problemas de Salud Mental.
    - Remitir al paciente al ESM cuando requiera asistencia especializada.
    - Colaborar en el seguimiento clínico de los pacientes atendidos por el ESM, que, temporalmente, no necesitan de cuidados especiales.
    Cuando el EAP remite al paciente a un ESM, pretende obtener una opinión experta, un tratamiento especializado y compartir responsabilidades para con ese paciente por el que él poco puede hacer. La comunicación existente EAP-ESM es poco adecuada, ambos equipos, en el momento actual, no saben qué tipo de información mutua les es útil. Los profesionales de la Salud Mental, quieren conocer, cuando un paciente se les remite, la naturaleza y duración de la sintomatología presente, si ha recibido tratamiento médico y cuál, así como, su historia anterior. Por su parte, cuando el EAP recibe un paciente con un informe de alta del ESM, desea que se le señale un diagnóstico, un pronóstico, la conducta terapéutica a seguir y si existe o no riesgo de suicidio (4)
    Los factores de mala comunicación, junto con la estigmatización social del tratamiento psiquiátrico, provocan que el EAP no solicite más colaboración de los ESM y remita en consecuencia un mayor número de pacientes.
    Es de esperar un apoyo progresivo de los ESM a la medicina de primera línea, al igual que de los EAP hacia los problemas emocionales de sus pacientes.
    Modelos de interrelación
    Se acepta globalmente que los ESM tienen un papel que cumplir en el manejo de los pacientes con alteraciones emocionales relevantes, que en la actualidad no les son remitidos; se proponen tres modelos de interrelación para lograrlo:
    1. Modelo de reemplazamiento, según el cual los psiquiatras mismos son los que ven la mayoría de pacientes, reemplazando a los profesionales de primera línea. Dentro de este modelo se han sugerido dos estrategias: a) La psiquiatría es una especialidad de atención primaria (punto de vista que prevalece en USA). Estrategia no compartida por la O.M.S.; b) Hay que estimular al EAP, para que envíe más pacientes al ESM, y subsiguientemente los profesionales de la Salud Mental puedan colaborar más efectivamente con los de primera línea, reforzando la efectividad del médico de Atención Primaria, como un miembro más del Equipo de Salud Mental.
    2. Modelo educativo: La mayoría de los EAP sea por falta de preparación o de motivación, están mal preparados para tratar con problemas psiquiátricos o psicosociales. Este modelo supone una cercana colaboración ESM - EAP, en la que los miembros del ESM actúan como educadores con la finalidad de mejorar la formación en el área de Salud Mental de los profesionales del EAP.
    La formación puede consistir en una serie de seminarios en los que los profesionales del EAP se reúnen regularmente para discutir los casos con un líder (Grupos Balint).
    Con este modelo se tiende, por parte de los EAP, a lograr:
    - El aprendizaje de mejores técnicas de entrevista.
    - Una mejor comprensión de los problemas emocionales de los pacientes.
    - Una mejora en la relación médico-enfermo.
    - Un mejor uso de la remisión de pacientes al especialista.
    3. Modelo de enlace. Los miembros del ESM se desplazan hacia el EAP, para trabajar cerca de los profesionales de primera línea. La misión del ESM es ver pacientes previamente seleccionados, o tiene primariamente un papel consultivo, discutiendo los casos clínicos y aconsejando el EAP.
    El modelo presenta muchas ventajas:
    - El EAP puede participar en el proceso de toma de decisiones del ESM.
    - El EAP contribuye directamente al conocimiento del paciente por parte del ESM.
    - El ESM aprende un estilo nuevo de relación con el EAP.
    - El ESM ofrece apoyo directo al EAP.
    Este modelo de enlace es el que resulta más adecuado, para lograr una integración óptima de la Salud Mental, en la asistencia primaria, teniendo en cuenta las condiciones socio-sanitarias actuales y el proceso de reforma en curso. En base al mismo se está diseñando y planificando su concreción en el marco de la Reforma Sanitaria. En la segunda parte del trabajo, se aborda dicho problema.

    COMPARACION ENTRE DSM IV Y CIE X


    DSM
    Son sistemas de clasificación de la sociedad americana de psiquitría (APA) tiene como objetivo:
    Ofrece  descripciones claras de las categorías diagnosticas para facilitar a los clínicos e investigadores el diagnostico, la comunicación, el estudio y la atención, la comunicación, el estudio y la atención a las personas con diversos trastornos mentales  

    El propósito, sobre todo del DSM-IV, es proporcionar descrip­ciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información y tratar los distintos trastornos menta­les. La clasificación contiene, además, un manual de uso para el profesional que detalla los criterios que ha de considerar para las especificaciones sobre: la gravedad y el curso de la enfermedad, la recidiva, la consideración de diagnóstico principal frente al motivo de consulta, el diagnóstico provisional, la utilización de categorías no especificadas, etc., que no deja de ser una guía para la expresión diagnóstica.

    El DSM-IV propone una descripción del funcionamiento actual del paciente a través de 5 ejes con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:
    - Eje I: Diagnósticos clínicos. Engloba toda la patología, psiquiátri­ca, médica en general y de la personalidad. No hace distinción entre psiquiatría con el resto de la medicina y la asistencia psiquiátrica con el resto de la asistencia sanitaria, se describen los trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si no configura ningún trastorno, y que pueden ser objeto de atención clínica (por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc).
    - Eje II: Discapacitación social. Valora cuatro áreas de funciona­miento social (personal, familiar, laboral, social amplia). Hay una relación inversa entre la discapacitación y la calidad de vida. Se especifica si hay algún trastorno de personalidad de base, algún trastorno del desarrollo, o retraso mental (por ejemplo: trastorno de personalidad límite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc).
    - Eje III: Factores ambientales y relativos al estilo de vida que hacen referencia a la enfermedad. Abarca tanto circunstan­cias del pasado como del momento actual. A diferencia del DSM-IV no codifica el grado de estrés. Es un eje de mucha importancia para la salud pública que permite identificar circunstancias que son susceptibles de programas de preven­ción primaria, secundaria o terciaria. Se especifican afecciones médicas que presente el paciente. La enfermedad física puede ser causa, consecuen­cia o no estar relacionada con el trastorno mental.
    - Eje IV: se describen tensiones psicosociales y ambientales en la vida del paciente que contribuyen, de manera significativa, al desarrollo o exacerbación del problema actual (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc).
    - Eje V: se evalúa el funcionamiento global del paciente (psi­cológico, social y ocupacional), facilita el diseño del plan terapéutico y ayuda a evaluar los resultados.



    EL DSM IV SE SUBDIVIDE EN 17 CATEGORÍAS GENERALES
    1 ra categoría:
    Recoge los trastornos de inicio de la infancia, la niñez y la adolescencia, puede no ser suficiente para cubrir todas las patologías que pueden presentarse en este periodo de edad, a su vez se divide en subcategorías,  para cada categoría diagnostica el manual ofrece los criterios diagnósticos para ese cuadro, sintomatología asociada, la edad de comienzo, curso, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, prevalencia, incidencia en cada sexo, antecedentes familiares y diagnostico diferencial  
    Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
    ·         Retraso mental: F70-F79
    ·         Trastornos de aprendizaje F81.0, F81.2,  F81.8
    ·         Trastornos de las habilidades motoras  F82
    ·         Trastornos de la comunicación  F80.1,  F80.2,  F80.0,  F98.5
    ·         Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 F84.2, F84.3, F84.5
    ·         Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador  (trastornos por déficit de atención con  hiperactividad) F90.0,  F90.8,  F90.0,  F91.8, F91.3
    ·         Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez: F98.3,  F98.2
    ·         Trastornos de tics: F95.2, F95.1, F95.0
    ·         Trastornos de la eliminación  F98.1
    ·         Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia: F93.0, F94.0, F94.2, F98.4


    CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES
    (Internacional Classification of Diseases)

    Sistema de clasificación de la organización Mundial de la Salud
    En las categortias que recogen las alteraciones infantiles (F7,F8 y F9) no se encuentran todas las patologías que se pueden presentar a estas edades

    F90 TRASTORNOS  HIPERCINÉTICOS

    F90.0 trastornos de la actividad y de la atención
    F90.1Trastornod hipercinéticos y de comportamiento disocial
    F90.8 Otro trastorno hipercinético
    F90.9Trastornos hipercinéticos sin especificar

    F91 TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO DISÓCIALES
    F91.0 Trastorno de comportamiento disocial limitado al contexto familiar
    F91.1 Trastorno de comportamiento disocial en niños no socializados
    F91.2 Trastorno de comportamiento disocial en niños socializados
    F91.3 Trastorno de comportamiento disocial desafiante y oposicionista
    F91.8 Otro Trastorno de Comportamiento disocial
    F91.9 Trastorno de comportamiento sin especificación

    F93 TRASTORNOS DE LA EMOCIONES DE COMIENZO ESPECIFICO EN LA INFANCIA
    F93.0 Trastorno de ansiedad por separación
    F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social
    F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos

    F95 TRASTORNOS DE TICS
    F95.0. trastornos de tics transitorios
    F95.1. trastornos de tics motores y fonatorios
    F95.2. trastornos de tics múltiples, motores y fonatorios combinados síndrome de Tourette
    F95.8. otros trastornos de tics

    F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y en la adolescencia

    F98.0 EURESIS NO ORGANICA
    F98.1 ecopresis no organica
    F98.2 trastorno de la conducta alimentaria en la infancia y adolescencia
    F98.3 pica
    F98.4 trastornos de estereotipas matrices
    F98.5 tartamudeo (espasmofemia)
    F98.6 farfulleo
    F98.8 otros trastornos de las emociones y el comportamiento de comienzo habitual en  la infancia y en la adolescencia
    F98.9 trastorno de la emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia sin especificaciones 

    lunes, 28 de marzo de 2011

    MODELOS TEORICOS DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD


    MODELOS TEORICOS DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

    El análisis de modelos teóricos que abordan como mismo objeto de estudio y desde diferentes disciplinas el proceso salud-enfermedad, incluyó once propuestas. Es necesario aclarar que no se trata de describir cada modelo, sino que para fines de análisis se trató de delimitar las hipótesis de trabajo, variables, ventajas, desventajas, época y representantes de cada modelo, mismas que se plantean explícitamente a continuación.

    MODELO MÁGICO-RELIGIOSO

    Para esta propuesta, la enfermedad resulta de fuerzas ó espíritus; representa un castigo divino, o bien se trata de un estado de purificación que pone a prueba la fé religiosa. Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y malignos) constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-enfermedad que priva en un individuo ó en una sociedad.
    Este modelo facilita la aceptación de la muerte inminente pero también circunscribe la prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la ejecución de ritos. Su principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del hombre. Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas, desde la edad media hasta la actualidad, teniendo como representantes a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas (Piña, 1990).

    MODELO SANITARISTA

    Para este modelo, la salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre, en este sentido, las condiciones ambientales son los determinantes primarios, promoviendo la introducción de medidas de saneamiento contra los índices de morbimortalidad.
    La principal limitante de este modelo, es el hecho de que no contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de condiciones de vida insalubres para las diferentes clases sociales. Su época y representantes lo constituyen la revolución industrial europea con la penetración capitalista en las colonias, y Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña, 1990).

    MODELO SOCIAL

    El elemento central de análisis que propone este modelo, es que la salud-enfermedad se genera en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional.
    Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente. Privilegia a lo social como el factor más importante, factor que explica la aparición y el rol de otros factores participantes. Su problema fundamental es que en su aplicación como herramienta de análisis, se corre el riesgo de reducir la complejidad real del proceso salud-enfermedad a la problemática de las relaciones sociales. Se puede considerar que los máximos representantes de este modelo son: Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) (Pina, 1990).



    MODELO UNICAUSAL

    La salud-enfermedad es la respuesta a la presencia activa de agentes externos. Constituye un fenómeno dependiente de un agente biológico causal y de la respuesta del individuo, donde se busca el agente patógeno ó el factor causal de cada enfermedad. Este modelo permitió la investigación de medidas de control y de fármacos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo; no obstante no explica porqué el mismo agente no produce siempre enfermedad por lo que descifra de manera parcial las causas  de la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores. El surgimiento de este modelo se dio en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX, teniendo como máximos representantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946).

    MODELO MULTICAUSAL

    La influencia simultánea de factores que corresponden al agente, al huesped y al ambiente, son en primera instancia los condicionantes del estado de salud que guarda el individuo ó un conjunto poblacional. A través del análisis de las variables que incluye este modelo se pueden conocer más de un factor participante en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede actuar preventivamente. Como principal desventaja, aparece el hecho de que no establece el peso específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual, mientras que lo social aparece incluído en el entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s) fue la época de aparición de esta propuesta y sus representantes pudieran ser Leavell y Clark (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).

    MODELO EPIDEMIOLÓGICO

    Incorpora el modelo multicausal para el estudio de la salud-enfermedad colectiva e introduce la red de causalidad, donde el elemento central de análisis es la identificación de los factores de riesgo, elemento que constituye su mayor ventaja. Su limitación fundamental es de acuerdo a esta propuesta, el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamaño del efecto en la red de causalidad, además de que lo biológico y lo social aparecen como factores indiferenciables. Este modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron: MacMahon y Pugh (1975).

    MODELO ECOLÓGICO

    Para el modelo ecológico, teniendo como principal representante a Susser (70s), la salud-
    -enfennedad resulta de la interacción agente-
    -huésped-ambiente en un contexto tridimensional que descubre tanto las relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con el efecto. Si bien es cierto, este modelo retoma el análisis de las mismas variables que incluye el modelo multicausal, también es cierto que su abordaje permite asignar un valor específico a cada factor involucrado en el proceso de estudio. Esta propuesta no explica la génesis de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que carece de conceptos y métodos adecuados para abordar lo social (Susser, 1972).


    MODELO HISTÓRICO-SOCIAL

    Desde la perspectiva de esta propuesta, existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. Todos los factores causales se permean por lo social-histórico. Introduce cinco variables fundamentales para el análisis del objeto de estudio: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción del individuo. Su aporte especial es que incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención y control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan. Al igual que el modelo social, en su aplicación existe el riesgo de reducir la complejidad real a la problemática de las relaciones sociales y de la dimensión histórica.
    Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988; Laurell,
    1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987; Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976).

    MODELO GEOGRÁFICO

    La enfermedad resulta de la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos); privilegia el ambiente geográfico como factor determinante del proceso salud-enfermedad. Aunque contempla el factor social como parte de los factores geógenos no da la suficiente importancia como determinante del proceso. Este modelo se generó en el presente siglo (50s) y sus principales representantes son: Jaques May y Voronov (May, 1977).

    MODELO ECONÓMICO

    Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad y conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo para estar alerta ante la enfermedad.
    Para esta propuesta el ingreso económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables que entran en juego en el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad.
    Incorpora y justifica el valor económico en el estudio del proceso en cuestión y da una visión mas amplia del determinante social. Bajo esta perspectiva existe el riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, ya que se plantea un exceso de racionalidad en el análisis de los determinantes. Esta propuesta de análisis es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes (1970-80) y sus principales representantes son Anne Mills, Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Muskin, 1962).

    MODELO INTERDISCIPLINARIO

    El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel individual como social, resulta de la interacción de factores que se abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en diferentes niveles de determinación. Existen determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma, etc.), determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificación social, mecanismo de redistribución de la riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel
    institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio estado de salud. La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el estudio de los determinantes del proceso de estudio (factores demográficos, epidemiológicos, económicos, sociales, políticos, etc.); su principal desventaja es que al igual que otros modelos, no desagrega la influencia de los factores que considera y por lo tanto parece ser que no pondera el valor específico de cada determinante. Este modelo surgió a principio de los 90s y sus representantes son Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredondo,
    1992).
    Es importante indicar que de la revisión de los 19 documentos seleccionados, los 5 de carácter cuantitativo se refieren fundamentalmente al modelo social-histórico justificando el modelo con hechos empíricos cuantificables, mientras que para el resto de los modelos sólo fueron de carácter cualitativo, donde se da por entendido que sus planteamientos teóricos se derivan de hallazgos de otros autores que no se atrevieron a plantear un modelo concreto.

    DISCUSION Y CONCLUSIONES

    En relación a las metodologías de abordaje al problema y tipo de estudio que permitió llegar a construir un modelo teórico, se pueden comentar los siguientes puntos:
    Cada modelo tiene una hipótesis implicita ó explícita en relación a los determinantes del proceso salud-enfermedad y a excepción de los artículos referidos sobre el modelo históricosocial, en los modelos restantes se limitan a aspectos cualitativos que derivan de hallazgos ó experiencias anteriores y donde no se mencionan los tipos de diseño y metodología de estudio que conducieron a tales hallazgos, no obstante se deja entender que los hallazgos que retoman son "válidos" de no ser así el modelo que plantean no tendría "validez".
    Otro aspecto a resaltar es que no es claro poder entender si las hipótesis que los conducen son verificables y/ó falsables. Al parecer cada autor ó representante del modelo está interesado en verificar su planteamiento, pero ningún autor se ha planteado la necesidad de falsar sus propuestas teóricas. Si ellos consideran que construir el conocimiento es verificar, creo que más que construirlo lo están limitando pues el hecho de no abordar la falsabilidad de los enunciados teóricos es una gran limitante para el progreso del conocimiento.
    Aquí vale la pena recordar a Popper, al referirse que la ciencia no tiene nada de absoluta y que la estructura de sus teorías se eleva sobre un terreno pantanoso. Al parecer los representantes de los modelos olvidan lo anterior y más bien se preocupan por legitimar sus modelos y darles un sentido paradigmático, hablando en palabras Kuhnianas, mismo que los haga afirmativos, verificables, "científicamente aceptables" y por supuesto irrefutables; como es común, es posible que se considere erróneamente que lo irrefutable es la mejor manera de construir el conocimiento, por lo tanto difícilmente se da válidez al hecho de la falsabilidad de los enunciados hipotéticos.
    Luego entonces, no es fácil entender si las confirmaciones ó verificaciones que se hacen son efectivamente el resultado de predicciones riesgosas, es decir que no sólo se basen en la teoría explícita de cada modelo, sino que se puedan confrontar a otras teorías, de manera que se produzcan hallazgos incompatibles y de refutación. Al respecto, hay que considerar que todo modelo teórico que no es refutable por ningún suceso concebible no es científico, por lo que la irrefutabilidad no es virtud de una teoría (como comunmente se cree), sino un vicio.
    En relación a las variables de análisis incluídas en cada modelo, es interesante observar que cada autor incluye variables complementarias o de continuidad cronológica a los modelos anteriores a su época de acuerdo al avance de los paradigmas "científicos" por lo que no es tan casual que el modelo "interdisciplinario" incluya a todas las variables que se plantearon en modelos que le precedieron. Hay que señalar también que sólo dos modelos resaltan al incluir variables determinantes que desequilibran a los modelos restantes: el mágico-religioso y el histórico-social.
    En relación a la variación de resultados y hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo que más bien es de carácter exploratorio y no de prueba de hipótesis, se debe aclarar que la discusión se abordó mediante el análisis de las variables incluídas y no propiamente sobre los hallazgos.
    En relación a los modelos sanitarista, unicausal, multicausal, epidemiológico, ecológico, social, geográfico, económico e interdisciplinario, no hay conflictos aparentes intermodelos, más bien se observa que las variables incluídas son complementarias y no salen de cierto juego "científico" con tendencias muy claras a validar una práctica dirigida a que prevalezca el status quo. Si existe algún conflicto, este se dá en la manera que cada autor enfoca su análisis y en el peso que se asigna a cada variable determinante del modelo. Incluso me atrevería a decir que hay modelos que además de no entrar en conflicto son demasiado repetitivos, tal es el caso de los modelos multicausal y ecológico, donde sus variables de análisis macro son idénticas.
    Por otra parte, el conflicto intermodelos si aparece cuando confrontamos las variables de los modelos incluídos en el párrafo anterior con las de los modelos mágico-religioso e históricosocial.
    Es decir que cuando hablamos de "fuerzas desconocidas", "espíritus", dimensión histórica, clase social, desgaste, reproducción de la fuerza de trabajo y producción del individuo como determinantes explicativos del proceso Salud-Enfermedad, aparece un serio conflicto con las determinantes de los otros modelos.
    Finalmente, además de todo lo dicho, es necesario resaltar las siguientes conclusiones que den el cierre al presente documento:
    Si bien es cierto el desarrollo de estos modelos ha dado avances importantes en el entendimiento de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, también es cierto que es cuestionable hasta que punto los modelos revisados contienen lo que comunmente se denomina "sesgo convencional", es decir sí en algún momento, en el caso de que algunas teorías propuestas fueron genuinamente testables, al encontrarse falsas siguen contando con el sostén de sus "admiradores", induciendo algún supuesto auxiliar ad hoc ó reinterpretando la teoría de manera que escape a su refutación.
    El conflicto de hallazgos-variables intermodelos que se discutió en esta sección, causa un desequilibrio de gran importancia en la construcción de teorías, por lo que debe ser el punto de partida para abordar el desarrollo de un modelo teórico-integral-operativo, que permita abatir la fragmentación del conocimiento observada en la confrontación de los modelos revisados y que replantee la explicación de los determinantes y condicionantes del fenómeno de estudio; después de todo, como Piaget lo aprecia, la construcción, avance y progreso del conocimiento debe surgir de los desequilibrios y conflictos que se dan en cada fase de su desarrollo.
    Las consecuencias del problema analizado sobre la formación de recursos humanos en salud son de considerarse, si tomamos en cuenta que estos modelos no son del todo acabados, y más aún por el hecho de que son un elemento importante en el diseño de los programas educativos para la formación de personal en salud.
    Llevar a los programas educativos de formación de recursos humanos en salud un conocimiento que se desarrolla en una arena de lucha hegemónica del pensamiento, y donde no sólo cada propuesta pretende dejar su huella intelectual, sino que además, algunas veces, tratan de subordinar ó marginar a otras teorías, tiene como consecuencia que el conocimiento teórico del proceso salud-enfermedad no pueda interactuar con la práctica del fenómeno; esto último es algo que deberán tener presente los líderes de la formación de personal de salud, después de todo la tarea esencial de dicho personal es llevar a la práctica lo aprendido en la academia.
    Tomando en cuenta lo anterior, así como el análisis y reflexión que se hizo en este ensayo, quedan como punto de reflexión los siguientes cuestionamientos:
    ¿ Los contenidos teórico-metodológicos de programas de formación, son realmente significativos para dar respuesta a las condiciones de salud-enfermedad que privan en los diferentes conjuntos poblacionales ?
    ¿ Los modelos explicativos que se han desarrollado hasta que punto ayudan u obstaculizan, tanto el avance del conocimiento sobre los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad como el entendimiento y forma en que se da la respuesta social organizada ante los retos que plantean las necesidades de salud de cada grupo social ?