COMUNICACION. TERAPEUTICA EN LA RELACION DE AYUDA

Los pilares en los que se sustentan los objetivos que se pretenden con los Cuidados Paliativos son:

1. COMUNICACIÓN
2. CONTROL SINTOMÁTICO
3. APOYO FAMILIAR

DEFINICIÓN DE COMUNICACIÓN. TERAPEUTICA / RELACIÓN DE AYUDA:

1. TAUCH (1989): Este proceso de empatía significa esforzarse para introducirse en la piel del otro y andar dentro de sus zapatos algunos pasos en su mundo de vivencias.
2. AUGER (1972): Define el método de relación de ayuda como una forma de proceder en el marco de una relación interpersonal, que se dirige a potenciar la capacidad de la persona y le ayuda a vivir más plenamente que antes de la relación.

Una comunicación VERAZ Y FLUIDA con el paciente, teniendo en cuenta tanto el LENGUAJE VERBAL como el NO VERBAL, respetando sus SILENCIOS y COORDINADO con todo el equipo sanitario asistencial y la familia para informar en la misma línea, proporcionan al paciente un AMBIENTE DE CONFIANZA Y SEGURIDAD que es necesario para conseguir su tranquilidad.

El equipo de Enfermería se encuentra día a día con una realidad cotidiana difícil:

1. se es consciente de la importancia de acercarse al paciente.
2. a su vez le es difícil encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado con el riesgo de sobreimplicarse y distanciarse en exceso.

Durante el proceso de formación no se le da importancia a la enseñanza de habilidades necesarias para acercarse y cómo establecer una buena comunicación con el paciente y su familia.

La posición de enfermería es privilegiada para facilitar apoyo psicológico y emocional. Nuestra tecnología es el tiempo y el espacio y las herramientas más importantes de trabajo la constituyen la PALABRA Y LA ESCUCHA.

Establecer una relación buena con el enfermo sólo es posible a través de una buena comunicación.

En este proceso no existen recetas porque las interacciones entre las personas son distintas siempre; por lo tanto es importante individualizar siempre.

La base de una buena comunicación lo constituye el ARTE Y LA CIENCIA DE SABER HABLAR, pero sobre todo, de SABER ESCUCHAR, que no es mismo que oir.

MODALIDADES DE LA COMUNICACIÓN

1.- COMUNICACIÓN VERBAL: A través de la palabra

• Tener en cuenta siempre al interlocutor, su nivel sociocultural.
• Un silencio es a veces más comunicativo que la palabra.
• Cuando nos comunicamos con la palabra debemos tener en cuenta no sólo lo que se dice, sino cómo se dice.

2.- COMUNICACIÓN PARA - VERBAL : Conjunto de características sonoras de la voz. Este tipo de comunicación apoya y enriquece a la comunicación verbal. Dentro de esta tenemos que tener en cuenta varios factores:

• EL VOLUMEN:
• Elevado (indica agresividad): sólo utilizado en la relación de ayuda si la persona tiene problemas de audición.
• Moderado: muy empleado y adecuado en relaciones interpersonales.
• Bajo: en relaciones íntimas. Utilizado en la relación con pacientes terminales por su gran poder comunicativo.
• EL TONO:
• Alto: indicando desahogo emotivo ó despreocupación. Los pacientes con gran carga emotiva ó gran ansiedad ó angustia lo suelen utilizar.
• Bajo: indica tanto intransigencia como seguridad.
• LA INTENSIDAD:
• Fuerte: puede indicar carga emotiva.
• Débil: si es muy acentuada puede indicar desinterés ó cansancio.
• LA VELOCIDAD:
• Rápida: indica rapidez de pensamiento, hace difícil transmitir tranquilidad.
• Lenta: indica claridad, racionalidad dando tiempo a similar la información que comunicamos.
• EL RITMO:
• Puede ser fluido el que más se utiliza entre amigos. Las pausas son importantes en la comunicación entre 2 personas, si no son demasiado frecuentes es el ritmo que más se debe utilizar en la relación de ayuda.
• EL MOVIMIENTO:
• Más ó menos palabras ó frases ó bien monótono que indica desinterés y escasa participación emotiva por lo que no está indicado

3.- MÍMICA DE LA CARA:

            Es una modalidad de comunicación importantísima, ya que la cara tiene una carga expresiva ilimitada en el ser humano. La parte más importante son los ojos, son decisivos a la hora de comunicarnos.

4.- LOS GESTOS:

            Conjunto de movimientos que realizamos con las extremidades y la cabeza. Si un paciente nos está contando sus problemas y expresándonos sus emociones y nosotros volvemos la cabeza, nos movemos constantemente ó jugamos con el bolígrafo podemos estar indicándole que nos agobia.

5.- ORIENTACIÓN:

            Ángulo en el que nos situamos al comunicarnos:

• Cara a cara que no suele ser positivo en la relación de ayuda. No se puede rehuir la mirada con facilidad.
• De costado: permite rehuir fácilmente la mirada.
• En ángulo: es el más adecuado. Permite si se quiere una relación directa e íntima, como no comprometerse en la comunicación.

6.- POSTURA:

            Modo de colocar el cuerpo en el espacio. Nos comunica, pero os deja desprotegidos de la máscara que permite la distancia.

• De pie.
• Sentado a su lado dando la mano.
• Tocarse es comunicarse: afecto íntimo y gozoso.

7.- LA DISTANCIA:

• Íntima: 30-40 cms.
• Personal: 40-80-100 cms. En las relaciones normales.
• Social: 1-3 mts. En relaciones formales.
• Pública: más de 3 mts. Para oradores.

8.- ESTÉTICA Y CUIDADOS DE LA PERSONA:

            Es muy importante el cuidado de nuestra persona, higiene, modo de vestir , peinado...

RELACIÓN DE AYUDA:

            En cuidados paliativos, es fundamental tener conocimientos y habilidades de comunicación, tener capacidad para resolver problemas y para afrontar el estrés del trabajo diario.
            Un profesional que conozca perfectamente cómo controlar los síntomas del paciente, y no tenga habilidades para comunicarse con él, difícilmente podrá ayudarle en esta etapa final de la vida.
            Quien presta ayuda es el único que tiene el control de la situación por tanto tiene una gran responsabilidad de su buena utilización. Por ello debe tener una buena preparación y buen conocimiento de las distintas modalidades para comunicarse.

FUNCIONES DE LA COMUNICACIÓN:

1.- LIBERTADORA.-

            Capacidad de liberarse de una serie de tensiones emotivas, generadas éstas por una situación de malestar. La actitud del personal ante el paciente y familiares debe ser positiva, sino ésta función no será utilizada por el paciente puesto que no existe la confianza.
           
2.- DE RECONOCIMIENTO Y CONSIDERACIÓN DEL OTRO.-

            Los pacientes deben ser respetados y escuchados, no sólo oídos, sino intentando comprender su situación y mostrar disponibilidad e interés.

3.- DE ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTO.-

            No sólo comunica el que presta ayuda, sino también el que recibe. Concepto de feed –back. Aprender también de los pacientes.

4.- DE REFUERZO DE MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO.-

            Con la información recogida del paciente y su familia podemos modificar comportamientos con el fin de conseguir mejorar la calidad de vida. Ésta    debe ser una acción constante y precisa de un trabajo en equipo y de un refuerzo siempre positivo hacia el paciente y familia.

OBJETIVOS DE LA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN DE AYUDA:

           
1.- Facilitar al otro la comunicación:

            El paciente terminal tiene dificultades en la comunicación, debido no sólo a sus problemas físicos sino también a reacciones de angustia y miedo por la sospecha ó certeza de que se acerca el final. Por esto el equipo debe facilitar esta función libertadora.
            Facilita esta función:

1. El cuidado del ambiente.
2. Estimular al otro haciendo preguntas: preguntar por la familia, el trabajo...
3. Mostrar atención, con repeticiones, afirmaciones...
4. Mostrando calma y disponibilidad de tiempo.

2.- Favorecer la comunicación del otro:

            Al comunicar comprensión con el otro, utilizaremos palabras que se refieran a sentimientos que captemos y reflejen bien lo que el otro vive.
            Utilizaremos el lenguaje de forma adecuada:

1. Pronunciar correctamente las palabras.
2. Claridad verbal.
3. Lentitud adecuada y siguiendo el orden lógico.

3.- Favorecer la relación con el otro:

            Favorecer mediante la paridad, no mantener actitudes de superioridad, que el paciente capte que le respetamos. No disimular personalidades que le pudieran interesar al paciente, sino ser nosotros mismos.

4.- Transmitir comprensión emotiva:

            La EMPATÍA es una actitud fundamental para que un encuentro sea eficaz. Se trata de recepción y comprensión de los estados emotivos, de la capacidad de captar las vivencias del otro. Ponerse en situación. En ningún caso hay que confundir con sentir lástima.
            La ESCUCHA ( Proceso activo que permite captar y recibir la información ) es también importante para la transmisión de la comprensión emotiva. Para hacerlo bien es fundamental conocer las modalidades. Escuchar es entender (no confundir con oír). A veces pueden comunicarnos mensajes contradictorios entre la comunicación verbal y la no verbal. Siempre se le suele dar mayor importancia a la no verbal por ser menos controlable e involuntaria.
            El CONTACTO CORPORAL es importante para transmitir comprensión y aceptación. El contacto puede conseguir que el paciente terminal se sienta como una persona viva y emotivamente se sienta unido a nosotros.

Según Jose Carlos Bermejo (autor de “La relación de ayuda en el misterio del dolor”), existen una serie de puntos de qué y cómo confrontar en la relación de ayuda. Estos son:

1. Confrontar es hacer ver, a quién se desea ayudar, las posibles incoherencias entre lo que dice y lo que hace, entre lo que quiere y lo que vive, entre los valores y su comportamiento, entre sus sentimientos y su comunicación, entre la realidad y la percepción que de ella se tiene.
2. Confrontar sólo después de haber creado un clima de confianza, y cuando se esté seguro de que nuestra intervención no va a ser percibida como un juicio moralizante.
3. Que nuestro deseo sea siempre ayudar y no reprochar.
4. Dudar de lo que creemos que es bueno para el otro. Es mejor pensarlo y hablarlo juntos.
5. Antes de confrontar es necesario escuchar, intentar comprender y transmitir comprensión.
6. Al expresarnos debemos personalizar y evitar las generalizaciones.
7. Hablar en primera persona (“yo creo que...”, “yo pienso que ...”).

CLAVES DE UNA RELACIÓN EFICAZ

1.- Perder el miedo a hablar

2.- El paciente lleva la iniciativa

3.- Respetar los derechos del paciente

4.- Transmitir siempre esperanza.

5.- No negar ó desoír la expresión de emociones y su impacto

6.- Evitar frases que no consuelan.-

Comportamientos que tienen la capacidad de ser activadoras de procesos positivos de influencia en los pacientes:
            6.1.- Escuchar activamente: La escucha activa implica:

1. No interrumpir.
2. Mirar a los ojos.
3. Tener actitud y postura de disponibilidad.
4. Sin sensación de tener prisa.
5. Sentarse al lado.
6. Dar señales de que se está escuchando.
7. No juzgar ni hacer gestos de valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad ó indiquen una crítica.

6.2.- Empatizar: Dar señales de que uno se pone en el lugar del otro y que comprende sus sentimientos.
Detrás del comportamiento del enfermo siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad. Empatizar es la forma de iniciar una buena relación.
6.3.- Ser creíble
6.4.- Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice
6.5.- Elegir el lugar donde se habla
6.6.- Evitar los mensajes impositivos: “Tiene que...”,  “Debe de...”;
6.7.- Ser fiable y decir la verdad
6.8.- Facilitar un clima adecuado para la expresión emocional
6.9.- Utilizar el mismo código que el paciente

TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN: DEFINICIONES

Paráfrasis: repetir el contenido del mensaje emito al paciente.

Clarificación: petición que se hace al paciente para que aclare el mensaje.

Frases por repetición: con la finalidad de invitar a seguir hablando, ante una situación de bloqueo.

Confrontación: cuando se percibe incongruencia entre lo verbal y lo no verbal. Hacerle consciente de su contradicción. Evitar juicios y valoraciones.

Propuestas abiertas: permitir que elija el tema el paciente y lleva la conversión.

Silencio: pausa más ó menos larga, que debe respetarse, permitiendo reflexionar al paciente. No hay que llenar silencios.

Simulación: fingir una situación.

OBSTÁCULOS DE LA COMUNICACIÓN:

                                 - Ruidos
                                 - Escasa visibilidad
MATERIALES                - Demasiadas personas
                                 - Lugar, espacio ( información en pasillos)

                      - Sordera
FÍSICOS          - Ceguera
                      - Vocalización defectuosa

                      - Diferente estado psico-emotivo

PSICOLÓGICO Ó SOCIAL 

- Pertenencia socio-económica y cultural diferente

COMPORTAMIENTOS QUE LIMITAN EN LA RELACIÓN DE AYUDA:

Los distintos comportamientos que nos podemos encontrar son:

• Egocentrismo, Taciturnismo, Humorismo, Falsedad, Prisa, Cambio de argumento, Desdramatizar...

ETAPAS DE UNA RELACIÓN DE AYUDA

1.- FASE PREVIA.-

1. Anterior al encuentro con el paciente.
2. Se revisará la información que poseemos de él y analizaremos los datos; pensaremos en los primeros problemas que pueden surgir.
3. Se planificará la aproximación en función al cliente. Evitando clasificar al paciente en estereotipos, permitiendo reflexionar sobre sus valores y sentimientos.
4. Se escogerá el lugar y el marco donde se desarrollará el primer encuentro.

2.- FASE DE ORIENTACIÓN.- Es de carácter exploratorio. Existe una observación mutua que llevará a emitir un primer juicio a los participantes:

1. La relación terapéutica tendrá sentido si el profesional se muestra Empático, Atento y Auténtico.
2. En esta fase el paciente suele poner a prueba al profesional porque tiene miedo a expresar sus  sentimientos y experimenta ansiedad por los cambios que se avecinan.
3. Cuando se pone en duda la competencia del profesional eso no debe hacer que nos pongamos a la defensiva, sino que debemos mantener una mentalidad abierta y despertar interés por las preocupaciones del cliente.
4. En esta fase se identifican los problemas y se establecen objetivos. Mediante la observación y la interacción se recogen datos que llevan ala formulación de los diagnósticos de enfermería.
5. Aquí debemos recurrir a técnicas de comunicación ( escucha activa, preguntas abiertas, reformulación...) para que el cliente se de cuenta y tome conciencia de sus problemas y explore las soluciones posibles.
6. Importante también es en esta etapa ganar la confianza. Para ello la sinceridad es un elemento imprescindible.
7. Debemos mostrarnos sensibles a las necesidades del enfermo y esforzarse para comprenderlas.
8. Cuando los objetivos están definidos, el profesional llega a un acuerdo con el paciente; se trata de un breve intercambio verbal.

3.- ETAPA DE DESARROLLO.- En esta etapa nos esforzamos por alcanzar los objetivos fijados en la etapa anterior:

1. Se trabaja en colaboración con el paciente, la relación se hace más estrecha y resulta más fácil a medida que comparten sus sentimientos y se habla más libremente de los problemas.
2. Desarrollar y poseer actitudes como precisar, y hacer precisar, el respeto al cliente, la empatía y la confrontación, es muy importante.
3. La empatía será la más importante de todas las actitudes. Es necesario que haya pasado tiempo antes de que nazca la empatía en una relación, pues no podemos comprender automáticamente qué es lo que el cliente vive y siente.

4.- ETAPA DE SEPARACIÓN.- Esta etapa puede provocar en el paciente ansiedad y ambivalencia a medida que se aproxima el fin de la relación:           

• Se intentará prever ó reservar un tiempo para que le paciente pueda expresar sus temores e inquietudes.
• El paciente deberá estar preparado para funcionar solo.

EXPLORACIÓN DE LA EMOCIONES DEL PACIENTE

NIVEL 0.-

No hay intercambio de emociones

Frecuente en encuentros sociales

NIVEL 1.-    

El paciente da alguna pista de cómo se siente sobre un problema en particular, pero el profesional bloquea la interacción ofreciendo prematuramente soluciones

NIVEL 2.-

El paciente menciona de un modo explícito sus emociones. El profesional se hace cargo de sus preocupaciones, pero sin tratar de profundizar en ellas

No bloquea el dialogo; indica por medio de preguntas que ha captado su estado de ánimo pero se queda ahí

NIVEL3.-

Facilita al paciente la expresión de sus temores ó preocupaciones y empatizamos con él y también le ayudamos a enfrentarse a ellos

Para ayudarle a afrontar sus temores se ha de estimular al paciente a expresar la naturaleza de sus sentimientos del modo más específico que le puedan ayudar a conllevar su situación con mayor serenidad

PREGUNTAS AL PACIENTE

El qué debe preguntarse y cómo deben formularse las preguntas es un arte difícil que se puede aprender:

• Las Claves son:
• Hacer preguntas abiertas, dirigidas a identificar necesidades:
• ¿Qué es lo que más le preocupa?
• ¿A qué lo atribuye?
• ¿Qué es lo que más le ayudaría?
• ¿Qué le molesta?
• ¿Le gustaría hablar de ello ahora?
• Ser específico, y ayudar a que el paciente lo sea:
• ¿Cómo se siente?, me dice que se siente un poco nervioso, ¿Cómo?, ¿Porqué?...
• Motivar a comunicarse: “Bien, continúe...”
• Explorar los aspectos psicológicos:
• ¿Cómo se siente de ánimo?
• ¿Qué es lo que más teme?
• Pedir opinión:
• ¿Qué le parece la dieta?
• Fomentar la expresión de emociones (Nivel 3): Exprese y deje expresar sentimientos. La expresión de emociones, en la mayoría de las ocasiones y en circunstancias adecuadas, es terapéutico. El contacto emocional facilita la comunicación. Es fundamental respetar el llanto, los silencios...
• Debemos evitar:
• Preguntas que impliquen una respuesta deseada
• ¿Está mejor, verdad?
• Preguntas múltiples
• Desviar la atención sólo a lo físico
• Preguntas cerradas

Hay que recordar que en la RELACIÓN DE AYUDA, existen unas serie de RIESGOS:

• Sobreimplicación emotiva: que puede llevar al profesional a:
•  Síndrome de Burn – Out
• Inducir al otro a expectativas irreales ó signos de depersonalización, en las que siempre el paciente es el que maneja la situación

Para evitar estos riesgos el TRABAJO EN EQUIPO es la pieza fundamental. Pero a parte de los riesgos, en la Relación de Ayuda también existen BENEFICIOS:

• Conocernos mejor a nosotros mismos
• Crecimiento personal
• Se vive el reconocimiento del otro

Para poder comunicarnos de modo adecuado debemos perder la ansiedad a:

• Dar malas noticias
• El miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables
• La posible identificación con el paciente
• Responder a preguntas difíciles

ESTILOS DE COMUNICACIÓN

1.- PASIVO:

• “Soy inferior a los demás”
• Trata de evitar conflictos
• Incapacidad de expresar opiniones, acepta la postura del otro y opta por la huida
• Se crea en un entorno familiar autoritario ó hipercrítico
• Produce compasión inicial e indiferencia posterior
• Son individuos de “poca personalidad”
• Mantienen relaciones casi abusivas a nivel físico y psicológico

2.- AGRESIVO:

• “Soy superior a los demás”, en un nivel consciente. Aunque a nivel inconsciente muestra un sentido de inferioridad
• Intenta ganar a toda costa
• Es incapaz de negociar
• Expone rudamente su opinión, llegando incluso a la agresividad
• Se crea en un ambiente familiar agresivo
• Induce al miedo, a la ira y a las ganas de pelear
• Es más frecuente en varones
• Presentan dificultad para expresar sus sentimientos
• Tienden a insultar y a amenazar de manera verbal ó física

3.- MANIPULADOR:

• “ No se puede confiar en los otros, que nadie sepa lo que quiero”
• Aparenta escuchar y negociar,  pero manipula
• Su ambiente familiar también es manipulador
• Induce simpatía inicial pero rechazo posterior
• Nunca expresa claramente sus ideas
• Intentan hacer ver que lo que hacen es por bien de los demás, incluso buscan la culpabilidad de los que le rodean

4.-ASERTIVO:

• Soy igual que los otros. Se puede confiar en los demás.
• Negocia con sinceridad, llegando a acuerdos.
• Expresa sinceramente sus sentimientos y escucha al otro.
• Generalmente se consigue después de un crecimiento personal (aprendizaje)
• Genera una reacción de respeto
• Son individuos satisfechos consigo mismos y con su entorno.
• Respetan a los demás y tienen una visión realista y comprometida.

FUNDAMENTOS DE LA ASERTIVIDAD:

• AUTOESTIMA.- (soy bueno pero puedo equivocarme).
• RESPETO MUTUO.- Somos iguales. Podemos negociar
• No hay vencedor ni vencidos. Las soluciones se conseguirán para ganar “parcialmente” todos.
• Derecho a no ser asertivo.

CARACTERÍSTICAS DEL ESTILO ASERTIVO:

1.- CAPACIDAD DE ESCUCHAR AL OTRO

• Es una cualidad no innata, por tanto precisa de un aprendizaje y práctica
• Mantener contacto ocular con la otra persona mientras nos habla
• Indicar de forma verbal y no verbal que estamos escuchando
• No llenar sus silencios con nuestra intervención. Animarles a seguir hablando con gestos
• Resumir y reformular la información
• Mostrar acuerdo ó desacuerdo una vez terminada la exposición
• No desplazar el tema de conversación

2.- DECIR NO CUANDO SE QUIERE DECIR NO

• No somos valiosos por nosotros mismo, sino que el afecto que nos tienen los demás se encuentra absolutamente condicionado al hecho de complacernos

3.- REALIZAR CRÍTICAS CONSTRUCTIVAS

• La finalidad de la crítica es de ayuda, nunca de humillar
• Resultados de la crítica:
• Elección del lugar y momento adecuado:
• Ensayo de la crítica

Fuente:

http://www.elergonomista.com/enfermeria/en61.html