Profesora: : Dra CM. Daysi A. Navarro Despaigne.
Instituto Nacional de Endocrinología.
Cuidad Habana. Cuba.
Prologo
El incremento de la
expectativa de vida, fundamentalmente de la mujer, trae como consecuencia que
casi un tercio de la vida femenina transcurra despues de la menopausia.
Si bien menopausia se refiere al
cese de la menstruación que resulta de la pérdida de la función ovárica, esta época significa desde el punto de vista popular
"cambio de vida" lo que en algunos casos es similar el olvidarse de
la vida sexual y vivir una vida diferente no sexual ni productiva, esta visión
catastrófica quizás sea resultado de
sociedades "machistas" donde una vez que la mujer pierde la capacidad
reproducitva no sirve como mujer, y del criterio médico y popular de que no se
debe" alterar el curso de la naturaleza".
Desde hace casi dos
décadas científicos de todo el mundo
tratan de modificar esta visión de la menopausia, ello sin contar que la vida
demuestra misma cada día de manera más clara e incontrovertible que si bien la
menopausia es un evento importante en la
vida de la mujer, con ella la vida no termina, todo lo contrario recomienza. La conferencia siguiente tiene como objetivo
ayudar al personal del equipo básico de salud y a la mujer a recorrer el camino de la post menopausia.
QUE ES LA MENOPAUSIA?
Este término se refiere a
la última menstruación que resulta de la pérdida de la función reproductiva
ovárica,. Su diagnóstico es retrospectivo y por consenso se necesita
un periíodo de amenorrea de 13
meses para decir que ocurrió la menopausia.
Aunque se usan de manera
indistinta, las palabras menopausia y climaterio no significan lo mismo, la primera es la expresión externa de la pérdida de la
función reproductiva representa un evento en la vida de la mujer , mientras que
la segunda constituye una etapa de la vida femenina, que dura entre 2 y 8 años,
durante la misma se producen cambios en la función del eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico que conducen a la perdida de la función
reproductiva, dicho de otra manera
significa el período de tiempo durante el cual la mujer transita de la vida reproductiva a la no reproductiva.
Estos procesos serían lo opuesto a los conceptos de manarquía (evento externo que marca el inicio de la
etapa reproductiva de la vida de la mujer) y adolescencia ( período donde se
pasa de la niñez a la etapa de adulto)
La edad de aparición de la
menopausia natural es variable se acepta
que tiene lugar entre los 35 y 55 años,
como promedio a los 50 años .Diferentes factores influyen en la edad de
presentación de la misma, entre los que señalaremos: 1) la herencia ya que se
presenta a una edad similar en una misma familia , 2) el hábito de fumar
único factor demostrado que influye en la edad de la menopausia pues las mujeres
fumadoras tendrán menopausia hasta 2 años más temprana y 3) la paridad pues se considera que a
mayor paridad se eleva la edad de la
menopausia.
PORQUE OCURRE LA
MENOPAUSIA? En que nivel del eje
hipotálamo-hipófiso ovárico se inicia el problema? Para darle respuestas a
estas preguntas es preciso
tener presente aspectos relacionados con
la función gonadal femenina.
El folículo constituye el aspecto más importante de la histología ovárica,
la dotación folicular se instaura desde la vida intrauterina ( ver tabla 1), no
se conoce exactamente porque ocurre la atresia de la mayoría de los folículos
ováricos, pero lo cierto es que l la
rapidez de la disminución del número de folículos es aproximadamente linear en
una escala semilogarítmica por lo que
a partir
de los 40 años el ritmo de
atresia aumenta y cerca de los 50 años
prácticamente no quedan folículos, por tanto la dotación folicular debe ser el elemento crítico que determina el tiempo
de la vida reproductiva y por
tanto la edad de la menopausia.
Los folículos están situados en
la corteza del ovario y pueden ser
divididos en dos grupos: primordiales o de no crecimiento y folículos en
crecimiento los que a su vez tienen cinco etapas . Durante la etapa
reproductiva de la vida de la mujer mecanismos intra ováricos no bien
precisados determinan el crecimiento del folículo hasta la etapa terciaria luego su crecimiento y producción hormonal
dependerá de la función hipotálamo
hipofisaria.
El tipo de folículo presente en el ovario caracteriza las diferentes etapas
en que se divide la vida de la mujer teniendo, en cuenta la función
gonadal, de manera, que :
1. la etapa prepuberal se caracteriza por la presencia de folículos inmaduros ,primordiales o primarios, de ahí
que los ovarios son pequeños y pesan
poco aproximadamente 250 mg.
Existe un
gran sensibilidad del eje hipotálamo hipófisario el que permanece suprimido a
pesar de los bajos niveles de esteroides gonadales. La secreción de
gonadotropinas es pulsátil.
2. la etapa
reproductiva donde existe el ciclo
folicular completo, en esta época los ovarios pesan aproximadamente 4 000 mg ,
va desde la pubertad hasta la menopausia ( de los 8 a los 52 años), Durante la misma la hormona folículo estimulante (FSH)
producida por la hipófisis origina el crecimiento del folículo terciario, hasta la formación del
folículo maduro, el cual produce
estradiol y otras hormonas
proteicas como la Inhibina, la y la
Folistina ( ambas inhiben la FSH) y la
Activina ( estimula FSH).
Por efecto de
otra hormona hipofisaria la hormona luteinizante (LH) el folículo maduro se
rompe, liberando el óvulo para que este sea fecundado. El resto folicular forma
el cuerpo amarillo que produce progesterona,
de no ocurrir la fecundación o sea embarazo este órgano se atrofia y se
forma el folículo atrésico.( ver gráfico 2). El ciclo de crecimiento y
maduración folicular dura entre 21 y 35
días como promedio 30 días , se suprimen
cuando existe embarazo, de no existir este último se presenta la menstruación (
la que representa el final de un ciclo y el inicio del siguiente). A partir de los 35-40 años el número de
folículos que comienzan a madurar se incrementa al igual que los niveles de FSH
necesario para que se complete la maduración folicular
En general podemos señalar que la etapa
reproductiva de la vida femenina se
caracteriza por la secuencia de dos
fases que se repiten en cada ciclo, y que se les llama:
FASE
PROLIFERATIVA: donde ocurre el crecimiento y maduración folicular. Se inicia
después de la menstruación, dura 15 días. Durante la misma se producen
estrógenos los que preparan al útero para la fecundación. Está bajo el control
de la FSH. y termina con la ovulación.
FASE PROGESTACIONAL:
se inicia después de la ovulación. Está bajo el control de la LH. Durante la
misma se produce progesterona. Dura del día 15 al 28 del ciclo menstrual
concluye (de no haber embarazo) con el
primer día de la menstruación.
Los ovarios además de estrógenos
y progesterona producen otras hormonas como la testosterona y la
androstenediona .
3.
la etapa climatérica o no reproductiva: se caracteriza por el agotamiento del
ovario con lo cual este pierde la capacidad de responder al estimulo de las gonadotrofinas
hipofisarias de ahí que, no se produce maduración folicular ni ovulación, y por
tanto se pierde la capacidad reproductiva, y se modifica el patrón hormonal
femenino.
Estos cambios en la fisiología ovárica no significa que no se produzcan
hormonas ya que las glándulas suprarrenales y ciertos tejidos como el adiposo
son capaces de asumir esta actividad aunque su producción final es diferente cualitativa ( se produce estrona en vez de estradiol) y
cuantitativamente (es menor que la
ovárica).
CUAL ES EL PAPEL DE LAS HORMONAS
SEXUALES EN LA MUJER?
Las hormonas sexuales
femeninas ( estradiol-estrona), son las
encargadas de desarrollar los llamados
caracteres sexuales secundarios a saber: distribución femenina de la grasa corporal,
del vello, características de la piel y del pelo, desarrollo mamario, así como
mantener el desarrollo del endometrio y la lubricación vaginal entre otros.
La progesterona por su
parte prepara el organismo para la supervivencia del huevo , o sea garantizar el
inicio de una nueva vida.
Los andrógenos entre otros
aspectos mantiene y estimulan el apetito sexual.
Durante la etapa
climatérica la hormona más deficitaria sería la progesterona, luego los
estrógenos, presentado los andrógenos una disminución pero no falta absoluta,
por lo que el apetito sexual de la mujer
durante la etapa no reproductiva se mantienen aunque exista una
deficiente preparación y lubricación vaginal.
CUALES SON LAS CONSECUENCIAS DEL CESE DE LA FUNCION OVARICA
Para darle respuesta cabal
a esta interrogante es preciso tener presente que cuando ocurre la menopausia existe desde el
punto de vista biológico al menos dos fenómenos imbricados, que son: el
hipoestrogenismo post menopausia y la edad de la mujer ( envejecimiento) por lo
que en muchas ocasiones resulta difícil
precisar a cual de estos eventos obedece un determinado síntoma.
Aunque ello fuera posible no se debe olvidar que la forma en que se expresa
( se siente o se padece) un determinado
síntoma depende no solo de su etiología sino de factores condicionantes como
serían: herencia, nutrición, hábitos tóxicos, enfermedades acompañantes,
posibilidad de acceso a la atención médico, nivel educacional, nivel social,
relaciones de familia, entre otros.
Hoy día se asocia el cese de la
función reproductiva ovárica con ::
Sintomas
neurovegetativos: sofocación, sudoraciones,
palpitaciones, parestesias, nauseas, cefalea, insomnio, vértigos. Los que
tienen un máxima frecuencia durante la perimenopauisa y disminuyen en
frecuencia e intensidad a medida que transcurren los años de postmenopausia.
Las crisis vasomotoras o sofocaciones , son el síntoma más frecuente, y característico, del climaterio se manifiestan como oleadas de calor que
recorren el cuerpo subiendo hacia la cabeza , que producen enrojecimiento de la
piel del pecho, cuello y cara, se acompañan de intensa sudoración,
palpitaciones y sensación de angustia. Su frecuencia varía desde 10 en 24 horas hasta 10 en una hora y su
duración va desde segundos hasta 1 hora
como promedio 3/min. Estas crisis se presentan fundamentalmente durante la
noche y son precipitados por: stress, calor, consumo de alcohol y el ayuno.
Estudios realizados en Cuidad de la
Habana (n = 1 700 mujeres con edades
entre 40-59 años con residencia permanente en diferentes municipios de Cuidad
Habana) mostraron que casi el 60 % de las mujeres o no aquejaban este síntoma o
el mismo no era de intensidad tal que le impidiera realizar sus actividades diarias.
Alteraciones psicológicas : labilidad emocional , nerviosismo , irritabilidad ,
estado de ánimo depresivo , disminución de la libido .Los que en múltiples
ocasiones están presente desde años antes de la menopausia , no conllevan
deterioro de la salud mental y están asociados con malas relaciones de familia
o de pareja , al condicionamiento de género, etc. En un número importante de
mujeres disminuye su autoestima por lo
que la autopercepción de su imagen corporal deviene negativa lo que se expresa
como sensación de minusvalía y devaluación.
Alteraciones
genito-urinarias: sequedad vaginal, dispareunia ,
prurito genital , tenesmo vesical ,
polaquiuria , disuria ,incontinencia urinaria. Constituyen el cortejo
sintomático mas típico del hipoestrogenismo
las que limitan el pleno disfrute del
erotismo .
Otros problemas relacionados con el
déficit estrogénico y que habitualmente
se presentan durante la postmenopausia son: el incremento de la frecuencia
conque se presentan afecciones como la
Ateroscleerosis en su expresión cardio y cerebro vascular ( primera causa de
muerte de la mujer post menopausia en países desarrollados y en Cuba), la diabetes mellitus, la hipertensión arterial,
, las neoplasias de mama y útero y la osteoporosis, enfermedades todas que
limitan la expectativa de vida de la mujer y/o inducen incapacidades..
EXISTE EN LA ACTUALIDAD ALGUNA FORMA DE MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA
MUJER POST MENOPAUSICA.
Hoy día existen diferentes
criterios en relación con la conducta terapéutica a seguir durante la etapa climatérica ,ya que algunos
investigadores consideran que no se indicar tratamiento debido a que los
cambios que ocurren en esta etapa de la vida son "normales", mientras
que otros afirman lo contrario, y por
otra parte las mujeres en esta etapa en ocasiones no busca ayuda para mejorar
su calidad de vida por considerar como “
normal” lo que le está sucediendo mientras que otras solicitan emplear
medicamentos porque han leido o aescuchado
que la menopausia produce
enfermedad cardiovascular y osteoporosis
y que las hormonas pueden evitar estas afecciones.
Considero que si bien la menopausia es un fenómeno biológico, es preciso
mejorar la calidad de vida de la mujer climatérica y para ello
proponemos:
- La
necesidad de hacer visible esta
etapa de la vida tanto para la mujer como para la sociedad y
que se debe hacer no solo
señalando sus aspectos negativos
(como frecuentemente ocurre en la literatura, en el medio familiar,
laboral, , etc) sino también en sus
aspectos positivos ( desarrollo y disfrute de una sexualidad plena, grandes posibilidad de ser creativas, de iniciar una nueva
relación, de continuar estudios pospuestos, de incorporarse actividades sociales,
etc). Y lo que es más importante no
considerar esta etapa como una enfermedad y propugnar que toda mujer debe
asistir a médico
- Lograr
que la mujer cubana de cualquier
edad y sobre todo aquella en etapa
de climaterio tenga hábitos de vida saludable, lo que significa no
fumar, hacer ejercicios físicos, consumir dietas bajas en grasas , y
azúcar refino , limitar en consumo de café y alcohol. .
- Reforzar
las medidas de autocuidado lo que significa realizarse mensualmente el
autoexamen de mama, mantener actualizada la prueba citológica, cumplir con
las indicaciones médicas en caso de padecer afecciones como la hipertensión
arterial, la diabetes mellitus entre otras, realizarse la mamografía en
caso de ser seleccionada para este examen diagnóstico..
- Lograr
que las redes de apoyo sociales consideren a la mujer de edad mediana como un grupo “vulnerable”
y que se tomen las medidas pertinentes para establecer programas de
atención dirigidos fundamentalmente a este grupo humano.
- Proponer
que toda mujer de edad mediana
tenga un proyecto de
vida que no esté dirigido
fundamental y únicamente al cuidado y bienestar de la familias.
- Promover
campaña informativa dirigida al personal de salud con el fin de mejorar
sus conocimientos sobre las características de esta etapa de la vida.
- En los
casos que sea necesario indicar las medidas terapéutica necesaria para
combatir el déficit estrogénico
mediante la llamada terapia hormonal de reemplazo (THR), única vía para tratar las manifestaciones
inmediatas y prevenir las complicaciones mediatas , es decir ,osteoporosis
y la enfermedad cardiovascular
del climaterio.
Para la THR se dispone de diferentes preparados
farmacológicos constituidos por:
estrógenos naturales: como el 17 beta estradiol, los estrógenos conjugados
equinos, el estriol .Estos medicamentos
pueden ser administrados por vía oral, como implante subcutáneo, vía sublingual,
vía vaginal, vía transdermica, su selección
dependerá de: la tolerancia, preferencia de la mujer y del facultativo,
y de los síntomas actuales o situación patológica de la paciente.
progestágenos: ya sean progesterona o sus derivados o los derivados de la
testosterona.
Estos medicamentos se
pueden emplear juntos ( llamada pauta combinada o en oposición) o de manera
independiente.
Previo al empleo de la THR la mujer deberá asistir al médico el que después
de realizar estudio mínimo que constará de : chequeo clínico, determinación de
los niveles de lípidos séricos y glicemia en ayunas, mamografía y prueba
citológica decidirá, tomando en cuenta
el criterio de la mujer el tipo de medicamento a emplear. Según la respuesta al
tratamiento y el motivo o causa de su
indicación podría ser necesario realizar periódicamente nuevas mamografías, ultrasonidos ginecológicos y
densitometría ósea.
8.-Preparar a las jóvenes
para que al llegar al climaterio tengan los conocimientos fisiológicos
necesarios para enfrentar esta etapa en mejores condiciones físicas y
psíquicas.
9.-Preparar a los esposos
y a los varones jóvenes para que modifiquen sus criterios sobre el climaterio y
enfrenten y compartan de una manera mejor esta etapa junto a su compañera.
GLOSARIO
Andrógenos: hormonas o esteroides sexuales
producidos por las gónadas, fundamentalmente testículos y ovarios.
Amenorrea: falta de menstruación espontánea
durante periodo mayor de 6 ciclos.
Disuria: dificultad para orinar
Dispareunia: dolor durante el coito
Espermatozoide: célula o gameto masculino ,
producida por las células germinales testiculares.
Estrógenos: esteroides sexuales producidos
fundamentalmente por ovarios
Incontinencia urinaria: incapacidad
voluntaria para retener la orina
Insomnio: falta de sueño
Libido: apetito sexual
Lípidos: grasas se refiere a las grasas
corporales.
Micción: acción de orinar
Ovulo: célula o gameto femenino,
liberados por el ovario
Parestesias: calambres
Polaquiuria: sensación constante de orinar.
Prurito: picazón
Tenesmo vesical: sensación de peso,
molestias en vejiga.
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