sábado, 14 de abril de 2012

Estudio del caso clínico desde una perspectiva cognitivo-conductual


Autor: Calderón, José

Trabajo presentado en el 43º Congreso de la Asociación Internacional Psicoanalítica, New Orleans, Louisiana, U.S.A., Marzo 2004
“Aquello que hace enojar a la gente no son las cosas que les suceden, sino lo que pensamos de las cosas, de manera tal que cuando estamos conmovidos o exaltados o malhumorados, no culpemos a nadie más, sino, a nosotros mismos, es decir, a nuestros pensamientos”.
                                                                   Epicteto
Comenzaré por ofrecer una breve introducción sobre la escuela cognitivo-conductual (CC) para facilitar nuestra comprensión de la formulación cognitiva-conductual de este caso clínico. Para ello, revisaremos brevemente cuáles son los orígenes de la terapia CC y, utilizando material del caso clínico como ejemplo, aplicaremos algunas de las técnicas más comunes de esta forma de terapia.

¿Qué es Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)?
Bajo el rubro de terapia cognitivo-conductual nos referimos a diversas intervenciones terapéuticas que difieren entre sí por el grado en el que enfatizan intervenciones cognitivas sobre conductuales o viceversa. Por ejemplo, el Entrenamiento de Inoculación de Estrés (Stress Inoculation Training; Meichenbaum 1985) o el Entrenamiento de Resolución de Problemas (Problem Solving Training; D’Zurilla & Goldfried, 1971) enfatizan el modelar y repetir conductas que compensen déficits en las habilidades. Teóricos más psicodinámicos, como Albert Ellis, crearon la terapia Emotivo-Racional (Rational Emotive Therapy; Ellis, 1962) enfatizando el significado personal de los eventos, mientras otros como Linehan, emplean técnicas de meditación oriental en el tratamiento de la desregulación emocional en pacientes con trastornos de conducta borderline (Dialectical Behavioral Therapy; Linehan 1999). Todas estas formas de terapia, empero, están basadas en la noción de que lo que pensamos tiene que ver con la etiología y el mantenimiento de ciertos trastornos. Sus intervenciones terapéuticas buscan reducir la cantidad de estrés en los pacientes, así como aumentar su capacidad de adaptación intercambiando conductas y pensamientos problemáticos y adquiriendo nuevas formas de procesar información.
La conferencia sobre procesos cognitivos llevada a cabo en el Instituto Tecnológico de Massachussets (MIT) en 1956 y los subsiguientes trabajos de Bruner, Goodnow, Chomsky, y Kelly, entre otros, marcan el comienzo de la llamada revolución cognitiva. Quince años más tarde, Aaron Beck crea la terapia cognitiva aplicada al tratamiento de trastornos depresivos (Beck 1972).
Los últimos treinta años han sido testigos de una rica investigación aplicando estas formas de terapia a protocolos clínicos controlados. La terapia CC ha demostrado producir cambios que se extienden más allá de la duración de la misma, dando lugar a resultados terapéuticos superiores al efecto placebo y de eficacia comparable a la de las intervenciones psicofarmacológicas. El Servicio Británico de Salud (Department of Health 2000, 2001), la Agencia para la Investigación y Política de Salud (AHCPR 1993), y la Asociación Americana de Psiquiatría recomiendan la terapia CC como terapia de primera intervención en el tratamiento de la depresión, trastornos de ansiedad, trastornos alimenticios y automutilación. Actualmente, se utiliza alguna forma de TCC para prácticamente cualquier trastorno incluido en el IV Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-IV)

Fundamentos de la TCC
1. Los pensamientos producen emociones y éstas determinan conductas. Las conductas, a su vez, refuerzan los pensamientos que, en último lugar, mantienen homeostasis con el entorno.
2. La interpretación cognitiva de eventos en nuestro entorno es dinámica y activa.
3. Atención selectiva: Creencias y suposiciones individuales influyen nuestra manera de percibir o recordar eventos. Las creencias personales dirigen nuestra atención a eventos que refuercen estas creencias pasando por alto información que contradiga nuestro pensar.
4. Presiones internas o externas (estrés) activan respuestas automáticas de conducta que impiden la adaptación del organismo. Estas respuestas, a su vez, crean un círculo vicioso donde las conductas poco saludables crean y mantienen condiciones poco favorables en nuestro entorno mientras el sistema de pensamiento patológico se fortifica. Un ejemplo de ello es la creación de situaciones depresivas por pacientes que sufren de depresión.
5. La hipótesis de especificidad cognitiva sostiene que las entidades clínicas y los estados emocionales están determinados por patrones cognitivos específicos de cada persona. Estos patrones cognitivos, creencias o cosmovisiones pueden ser concientes como, por ejemplo, los pensamientos automáticos o inconscientes como los esquemas cognitivos.
6. Cognición en TCC incluye todos aquellos pensamientos o percepciones que fluyen conscientemente como son los pensamientos automáticos, aquellos pensamientos con gran contenido emotivo o pensamientos calientes, o cualquier percepción, memoria, expectativa, fantasía, sueño, imagen, símbolo, u opinión.

La formulación cognitiva
Los elementos que conforman la formulación cognitiva son:
1. La tríada cognitiva
2. Las suposiciones básicas
3. Los esquemas cognitivos
4. Las estrategias de adaptación y,
5. Las habilidades (skills)

Revisemos cada una.
1. La tríada cognitiva fue propuesta por Beck y se refiere a pensamientos relacionados con uno mismo, ¿qué piensa uno de sí mismo?, ¿qué piensa uno de su mundo o entorno?, y ¿qué piensa uno de su futuro? En terapia, el terapeuta examina minuciosamente pensamientos en estas tres áreas pues cada una contribuye de alguna forma al estrés del paciente. Por ejemplo, cuando en el caso clínico X. va caminando por al calle con sus amigas y comenta: “siempre me dejan atrás… no me ponen atención…” el terapeuta CC indagaría:
T: ¿Qué dice de ti el hecho de que tus amigas siempre te dejen atrás cuando caminan en la calle?
Y el paciente imaginario respondería:
P: Que quizá soy una tonta y que ni siquiera merezco su atención
T: ¿Qué opinas si la gente no te considera digna de su atención?
P: Que quizá son hipócritas o mal intencionados, o que quizá hay algo malo en mi manera de ser
T: Entonces, ¿qué te depara el futuro con amigas como esas?
P: No sé, que quizá me quedaré sola
Es posible que X. crea que “sólo si soy perfecta la gente me querrá, de otra manera estaré condenada a estar sola”. Tal suposición cognitiva por parte de X. es responsable de su depresión y de sus obsesiones. De manera similar, cuando X. comenta: “en ocasiones siento que soy una mala… como cuando mi mama me pide un favor y yo le digo que no”; podríamos inferir como suposición cognitiva que “el hacer valer mi voluntad me califica como mala, el ser una mala me condena a estar sola”.
2. Esquemas (Schemata): Originalmente, Kant propuso la existencia de esquemas; el concepto fue luego adoptado por Piaget y su escuela. TCC define esquemas como elementos cognitivos tácitos y organizados, generalmente rígidos, compuestos de abstracciones (emociones y pensamientos) hechas sobre los atributos de un estímulo, persona, interacción u objeto. He aquí algunas de las características de los esquemas:
a) Los esquemas como componentes de la memoria, son generalizaciones derivadas de experiencias específicas que hayamos tenido ó, conclusiones prototípicas de casos específicos que hayamos vivido.
b) Los esquemas son construidos en la infancia en parte como patrones de conducta repetitivos aprendidos de los padres que luego son internalizados.
c) Esquemas aparentemente disfuncionales tienen en realidad, o tuvieron, funciones adaptativas.
d) En general uno no adapta su cosmovisión a las demandas de su entorno, en cambio, la gente modifica la interpretación de eventos de manera tal que éstos concuerden con el esquema personal.
e) La TCC provee experiencias conductuales y oportunidades de aprendizaje incompatibles con esquemas, cambiándolos eventualmente por otros esquemas más funcionales. En el caso clínico, por ejemplo, un posible esquema es la referencia de X. sobre la manera de pensar de su madre: “[mamá] se puso una armadura, como si dijera ‘soy yo contra el mundo, no me van a fastidiar’“
f) Esquemas comúnmente responsables de trastornos de ansiedad requieren que el mundo sea percibido como peligroso y que, por consiguiente, uno carezca de la capacidad de lidiar (o protegerse) efectivamente con él. Por ejemplo, cuando X. reflexiona sobre sus relaciones con la gente: “es posible que me junte con gente que se comporta de manera especial conmigo, quizá porque las traigan contra mí… en la [escuela] primaria, mis compañeras eran todas unas tontas, o unas bobas y la traían contra mí” Ambos esquemas ilustran al mundo como un lugar hostil contra el cual uno [X.] se encuentra poco protegido. Desde el punto de vista CC, las obsesiones de X. derivan de esquemas y suposiciones similares: “la única manera de prevenir cosas malas es controlándolas” por ejemplo, con obsesiones.
3. Distorsiones Cognitivas: Los esquemas cognitivos producen distorsiones cognitivas, que facilitan la adaptación mediante conductas saludables; sin embargo, distorsiones cognitivas derivadas de esquemas disfuncionales pueden impedir la adaptación reforzando el esquema del cual derivan. Las distorsiones cognitivas, al igual que los esquemas, están asociadas con entidades clínicas específicas. A diferencia de los esquemas, empero, las distorsiones cognitivas son conscientes y de fácil acceso para intervenciones terapéuticas mientras que los esquemas se encuentran más allá de nuestra conciencia.
Algunas distorsiones cognitivas comunes son:
a) Pensamientos dicotómicos: por ejemplo cuando X. idealiza y degrada las relaciones con sus amigas: “cuando estábamos todas juntas, sentía que las traían contra mí… pero cuando me encuentro con cada una de ellas a solas la relación es fantástica”.
b) Lectura de mentes: Por ejemplo, X. comenta que su novio se burla de ella bromeando cuando la encuentra haciendo la tarea e inmediatamente X. concluye que lo hace “por hacerme enojar”, o “para fastidiarme y hacerme sentir mal”.
c) Raciocinio emocional: Es cuando las emociones son vistas como evidencia objetiva de que algo que pensamos está sucediendo. X., por ejemplo, concluye rápidamente que es una tonta cuando se siente mal.
d) Generalizaciones: Por ejemplo cuando X. comenta: “siento que todo lo que hace…”, o “todo va mal”, o “siempre sucede algo que fastidia la situación”.
e) Pensamientos catastróficos: Por ejemplo cuando X. comenta: “no podría vivir sin mi madre” o “todo sale mal porque mi bolso es un desastre”.
f) Atención selectiva a eventos que concuerden y refuercen el esquema. Por ejemplo, X. se queja de que sus amigas frecuentemente la molestan y se burlan de ella, pero pasa por alto el hecho de que ella misma participa cuando molestan o se burlan de otras chicas. De manera similar, X. siente que su opinión no vale comparada con la opinión de su mamá y ello la hace sentir triste y menospreciada; sin embargo, olvida fácilmente que ha habido ocasiones en las que X. ha actuado de manera firme y congruente con su manera de pensar y que en esas ocasiones se sintió contenta e independiente, inclusive cuando su opinión era contraria a la de su madre. Ello sucedió cuando X. decidió pasar mas tiempo con su novio después de la operación de éste a pesar de la desaprobación de sus padres.
g) Personalizar eventos neutros, por ejemplo, cuando X. toma una broma general de manera personal y dirigida a ella.
4. Estrategias de adaptación: X. hace referencia a ocasiones en las que prefiere quedarse sola aislándose en casa viendo televisión en vez de salir con sus amigas. Otros ejemplos son el uso de rituales compulsivos o su constante necesidad de buscar aprobación.
5. Habilidades (skills): X. ha demostrado tener habilidad para calmarse sola cuando se encuentra exaltada o nerviosa; de buscar ayuda, de enfocarse y completar tareas, de mantener relaciones saludables por largos periodos, así como la habilidad de cambiar su conducta según las necesidades. A pesar de ello, el terapeuta CC recomendaría que X. participara en un grupo de habilidades donde podría aprender:
- Técnicas Interpersonales: para hacerse valer más efectivamente, o aprender a balancear sus deseos personales y lo que la gente demanda de ella por ejemplo. Estas habilidades se enseñan en terapia CC de grupo utilizando la actuación o interpretación de roles.
 Técnicas para tolerar el estrés: donde X. aprendería relajación y otras herramientas a usar cuando se siente exaltada. Conductas más saludables reemplazarían rituales compulsivos o su aislamiento emocional, o el evitar situaciones que son beneficiosas para ella. Asimismo, podría aprender a responder sin gritar cuando se encuentra exaltada. En TCC X. tendría que desarrollar un “plan de emergencia” para cuando se sintiera ansiosa o agitada.
- Técnicas de regulación emotiva: donde X. aprendería a identificar y nombrar multitud de estados emocionales, a diferenciar emociones de pensamientos e identificar los eventos externos o internos que generan o mantienen su estado emocional.
- Técnicas de meditación de enfoque (mindful): Estas técnicas originalmente orientales han sido incorporadas por la doctora Marsha Linehan en su terapia dialéctica conductual (Dialectical behavioral therapy) para el tratamiento del trastorno de personalidad borderline (limítrofe). Los pacientes aprenden a observar sus pensamientos, emociones, sensaciones corporales y su entorno atentamente y sin pasar juicio. Aprenden a permanecer enfocados en el momento presente y en una sola tarea particularmente cuando se encuentran agitados. A largo plazo, la meditación de enfoque cultiva la atención, favorece el desarrollo de un estado ecuánime frente adversidades, genera una sensación de conexión con nuestros semejantes y nuestro entorno, ultimadamente llevando a una sensación de trascendencia.

El Plan de Terapia Cognitivo Conductual
A continuación desglosaremos el plan de terapia CC para X. poniendo en práctica lo que hemos discutido anteriormente. Este plan consistirá en:
- Sesiones CC semanales durante seis a ocho meses, seguidas de sesiones de refuerzo mensuales durante seis meses más y tantas sesiones extras como sean necesarias.
- Participación en un grupo de aprendizaje de habilidades ó técnicas conductuales (skills group).
- El uso de un cuaderno de trabajo CC que servirá como guía y ejemplo durante las sesiones y durante la tarea en casa.
- Un calendario emocional/conductual. Este es simplemente un calendario donde se registran las emociones y/o las conductas problemáticas que se están tratando en terapia.
- El empleo de instrumentos de medición al inicio de terapia y a intervalos regulares, por ejemplo: inventario de depresión de Beck (Beck depression inventory-BDI), la escala de depresión de Hamilton (Hamilton depression scale-HAM-D) y la escala de conductual de Yale para obsesiones y compulsiones (Yale behavioral obsessions and compulsions scale-Y BOCS).
- El uso de breves sesiones telefónicas para guiar a X. en el uso de habilidades en la vida real o ayudarla a resolver problemas utilizando las técnicas aprendidas, facilitando así la generalización de habilidades.
- Discusión clara del rol del terapeuta como maestro y “entrenador”; de las expectativas de trabajo incluyendo el empleo de tarea fuera de sesiones y el uso de llamadas telefónicas en la terapia.
- X. se beneficiaría del uso de antidepresivos bloqueadores del re-uso de serotonina (SSRI’s).
- Finalmente, una meta de las sesiones iniciales es lograr hacer una lista de las conductas problemáticas de X ordenadas de mayor a menor urgencia para intervenciones CC.
Algunas Intervenciones Cognitivo Conductuales
Basándome en el material clínico, desarrollaré un diálogo imaginario entre X y su terapeuta para ilustrar algunas de las más comunes intervenciones cognitivo conductuales.
a) Análisis secuencial de comportamientos (behavioral chain analysis). Esta intervención es sencilla, práctica y tiene dos objetivos. Uno es ayudar al paciente a identificar sus pensamientos, emociones y conductas en relación con eventos que disparan conductas problemáticas; y dos, la intervención es terapéutica a la vez porque el paciente se da cuenta de elementos que antes no había considerado o de los cuales no se había percatado, brindando finalmente mayor oportunidad para responder sanamente.
En el siguiente diálogo, el terapeuta está explorando los eventos que le generan a X. ideas de persecución, específicamente en relación con su novio:
X: Cuando él me encuentra estudiando, a veces comienza a burlarse de mí, es como si me dijera que soy una tonta, o que soy una “buena para nada”.
T: Espera, estudiemos un momento estas emociones de sentirte como tonta o como “buena para nada”. ¿La burla de tu novio crea estas emociones en ti?
X: Sí.
T: Y ¿qué emociones te produce el pensar que eres una “buena para nada”?
X: Me enojo y me siento deprimida.
T: ¿Cómo sabes que estás enojada?
X: Me siento enojada, molesta, grito… cansada… como palpitaciones… con la boca seca.
T: Y ¿cómo sabes cuando estás deprimida?
X: Me quedo callada, prefiero estar sola y me siento como una tonta por sentirme de esta manera.
T: ¿Después, qué haces?
X: Le digo [al novio] que me deje en paz, otras veces me voy a la casa.
T: Y ¿él que hace?
X: Me abraza
T: Y ¿tú como te sientes entonces?
X: Mejor porque me está abrazando pero peor porque hice tanto escándalo por nada.
T: X., ¿ves la conexión que hay entre eventos que suceden, como tu novio burlándose de ti, y tus pensamientos que te llevan a sentirte deprimida y la relación entre tus emociones y tus conductas?
X: Sí.
T: Bueno, volvamos a cuando se burla de ti. ¿Qué te dice?
X: Se extraña de que vaya a estudiar en vez de salir con él y me dice “¡Vámos X., no vas a estudiar ahora!”
T: Y el hecho de que te diga esto, ¿te convierte en qué?
X: Me siento como una boba, como una “empollona” por preferir quedarme a estudiar en vez de salir a divertirnos.
T: Supongamos que estás en lo correcto y que fueras una empollona, ¿qué te depara el futuro si eres una empollona?
X: Que nadie querrá estar conmigo porque soy una empollona y no me gusta divertirme.
T: ¿Te recuerdas de alguna otra situación en la que te sentiste ridiculizada, o como empollona, o menospreciada?
X: Sí, mi madre a veces cuando me quiero quedar en casa viendo televisión me dice “X., ¡deberías de salir!, ¿qué hace una muchachita de veinte años quedándose en la casa en viernes?” ¡No soy perfecta!
T: Bueno, volvamos a cuando tu novio se burla de ti y tú te sientes una empollona y decides quedarte en casa, ¿cómo te sientes entonces?
X: Peor, enojada por quedarme en casa en vez de salir y porque no debería haber creado tanto problema por una burla.
T: Así que a veces haces cosas cuando estás enojada o deprimida que te hacen sentir mas enojada y mas deprimida…
X: Sí.
b) Otra intervención común es la de cuestionar suposiciones automáticas en los pacientes. En el ejemplo siguiente, X. está explicando otra vez que se siente enojada y deprimida cuando su novio se burla de ella por estudiar…
X: …Es como si me dijera que soy una tonta… o una “buena para nada”
T: ¿Qué evidencia tienes de que en verdad te está llamando “buena para nada”?
X: Bueno, es que me dice como si fuera yo una empollona
T: ¿Qué es una empollona para ti?
X: Alguien a quien no le gusta divertirse, una aburrida.
T: Hace un momento me dijiste que te gusta salir con tu novio y que a veces le recuerdas cuán importante es salir a tomar algo “para enriquecer la relación”; otras veces me has dicho que te gusta salir con tus amigas al cine ¿recuerdas?
X: Sí.
T: ¿Quiénes son tus amigas?
X: C., E. y G., y M. a veces.
T: ¿Cuándo fue la última vez que salieron a divertirse?
X: El viernes pasado, fuimos al cine y a tomar un café
T: ¿Lo pasaste bien? ¿te diverstiste?
X: Sí, a veces
T: ¿C., E. y G. se divirtieron también?
X: Sí, creo que sí
T: O sea que sí te gusta salir a divertirte y, en general, tus amigas se divierten también en tu compañía, entonces ¿eres una empollona o no?
X: Pues no.
T: Volvamos a tu novio diciéndote que cómo es posible que quieras hacer la tarea en vez de salir, desde el punto de vista de lo que acabamos de analizar sobre ser una empollona o no, ¿que opinas de que te diga que cómo haces la tarea ahora?
X: Que quizá él sólo quería que saliéramos a divertirnos en vez de quedarnos en casa.
T: ¿Cómo te sientes ahora sobre lo que pasó?
X: Mejor.
T: La próxima vez que te sientas enojada o deprimida porque alguien te ha dicho algo, lo que tienes que hacer es cuestionar tus suposiciones ¿de acuerdo?
X: Sí.
Otra técnica conductual es la de jugar roles opuestos en la que el terapeuta es el paciente (X.) y X. es una amiga. ¿Qué consejo le daría el paciente a una amiga/o en situaciones semejantes?; ¿qué le dirían para ayudarle a sentirse menos deprimida/o?; en el caso de X., ¿qué le diría el cariñosos y tranquilo padre de X. cuando ésta se siente mal por un evento?
Finalmente, describiremos brevemente una tercera técnica de “exposición y prevención de respuesta” comúnmente empleada en el tratamiento de trastornos obsesivo compulsivos. Primero, X. deberá hacer una “escalera de limpieza” es decir, una lista en la que se escriben eventos que provocan compulsiones y ansiedad de mayor a menor intensidad. La lista de X. sería algo así:
1. Mi cuarto y mi cama ordenados y limpios…..ansiedad 0
2. El cuarto de otra gente desordenado…….ansiedad 1
3. La camisa de mi novio sucia y arrugada….ansiedad 4
Así sucesivamente hasta
9. Algún objeto sobre mi cama….ansiedad 9
10. Mi bolso desordenado…ansiedad 10
Posteriormente, a X. se le enseñarán técnicas de relajación progresiva utilizando contracciones musculares o la respiración. Una vez aprendidas estas técnicas, X. será expuesta a las situaciones de su lista de menor a mayor ansiedad pidiéndole que evite responder compulsivamente durante algunos minutos y que practique las técnicas de relajación. De manera progresiva, el paciente no pasa a situaciones de mayor ansiedad hasta que no logre relajarse y evitar compulsiones en situaciones previas. En general, el paciente comienza con visualizar las situaciones de la lista antes de enfrentarlas en vivo.
Agradecimientos
Al Dr. Hugo Bleichmar por la oportunidad de participar con él en este Panel y por su consejo.
BIBLIOGRAFÍA
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