¿Qué hacer después de la emergencia?
INTRODUCCIÓN
La
importancia de la implementación de servicios de atención inmediata al duelo no
solo deriva en parte de que la efectividad de éste servicio aumenta de modo
directo en función de su proximidad tanto al tiempo como al lugar del incidente
(Ley de Hansel), sino también del hecho de que el contexto en donde se mueve el
personal más inmediatamente en contacto con familiares de fallecidos (personal
de funerarias, salas de velación, cementerios y tanatorios) es un contexto de
gran dolor y angustia, correspondiente con la primera fase del duelo, momento
crítico en el que pueden establecerse las bases necesarias para evitar el
establecimiento de patrones disfuncionales y asegurar un cuidado continuado.
En las
situaciones de duelo, como en las que a diario vivimos, muchas personas
necesitan de una intervención urgente que les ofrezca unos “primeros auxilios
psicológicos”. En este sentido, los profesionales necesitan emplear distintas
estrategias para ofrecer la mejor ayuda posible a los deudos y a otras personas
afectadas. La prestación de un servicio adecuado y, por ende, de una
intervención exitosa, exige, entre otras cosas, que el personal que labora en
estas entidades sea un buen conocedor de la fase inicial del duelo (es decir,
que conozca el perfil de su cliente) y que cuente con los elementos necesarios
para una atención especializada desde su rol.
El perfil
del cliente en el contexto de la pérdida
Dado el
carácter de subitaneidad de la muerte, algún grado de shock emocional siempre
existe; este fenómeno inicial, junto a la incredulidad, expresa la
imposibilidad de la muerte (de ahí que a ratos niegue y a ratos acepte).
Generalmente las personas responden a este shock de una forma similar a como
ellos han respondido en situaciones previas de estrés; algunos gritan,
desfallecen, deliran o desvarían (situación que es frecuentemente vivida por
muchos con desagrado); otros niegan que haya pasado algo, están aturdidos y no
responden.
Después
del inicio de una crisis, puede haber un período de “anulación psíquica”. Este
concepto fue primero usado por Caprio en 1950 (citado por Stevenson, R.G.: The
Response of Schools and Teachers. En: Doka, K.J. (editor):
Living with Grief After Sudden Loss: Suicide, Homicide, Accident, Heart Attack,
Stroke. Hospice
Foundation of America and Taylor & Francis, Washington, USA. 1996) para
describir la dificultad que las personas tienen para asimilar información en
tiempo de crisis. El aplicó el concepto al duelo después de una muerte, pero ha
sido ampliamente aplicado a cualquier individuo que sufre de una pérdida
traumática. El hecho de que sea difícil para las personas procesar
correctamente la información mientras están en un estado de ansiedad (de
excitación) hace que se recomiende siempre que asistan a la consulta con un
familiar o amigo de forma que éste haga o escriba todas las preguntas que deben
ser hechas. Si la persona en duelo permanece en un estado de miedo (de
excitación) y encuentra difícil procesar la información verbal, llegará a ser
muy difícil que siga indicaciones, recuerde lo que se le dijo o le de sentido a
lo que se le está diciendo. La concentración, la atención, la retención y el
recuerdo de la información verbal llegan a ser muy difíciles en estas
circunstancias. Estas son funciones primarias del aprendizaje que pueden
alterarse durante o inmediatamente después de la exposición a un evento
traumático y que pueden no ser reconocidas durante largo tiempo.
Hemos
aprendido que mientras se está en un estado de excitación (o de no sentirse
seguro a un nivel sensorial), el funcionamiento y procesamiento cognitivo está
alterado: la memoria a corto plazo se altera y la memoria verbal disminuye.
Así, la conducta depende básicamente de lo que es sentido. Incredulidad,
negación-aceptación, confusión, inquietud, trastornos de memoria, oleadas de
angustia aguda, pensamientos obsesivos, agresividad, agitación, aislamiento
exagerado, pérdida de habilidades motoras pequeñas, pérdida de la capacidad
para abrir una puerta, llamar por teléfono, tartamudeo y diversos síntomas
físicos (por ejemplo, boca seca, respiración suspirante, debilidad muscular,
trastornos del sueño y del apetito, manos frías y sudorosas, náuseas, bostezos,
palpitaciones y mareos) son conductas frecuentes en respuesta a un incidente
crítico como la pérdida de un ser querido. Las personas pueden ser fácilmente
asustadas y llegan a ser muy reactivos conductualmente (irritables) a las
amenazas percibidas. Si el significado del incidente involucra una amenaza
sensorial (un sentir), real o percibido, la conducta cambiará acorde a ésta.
Aunque la pérdida pueda ser superada, el sentido de que no puede serlo puede
llevar a la persona a volverse muy temerosa, por ejemplo, como para dejar su
casa.
Como una
experiencia sensorial, el trauma es codificado en la memoria implícita (áreas
cerebrales derechas). La “memoria implícita” también es referida como “memoria
procesal”, en referencia a cómo un evento es recordado por el cuerpo y el
Sistema Nervioso Central. La experiencia traumática es almacenada
implícitamente vía imágenes, sensaciones y estados afectivos y conductuales. A
un nivel sensorial, “lo que vemos” y “lo que sentimos” llega a ser más
importante para la supervivencia que la información verbal. Decirle a la
persona en duelo que sus hijos estarán seguros en la escuela después de la
pérdida no suele ser suficiente, ella deben comprobar (ver y sentir) por ella
misma que eso es así. Este “estado sensorial” del duelo es definido por un
sentido de terror, impotencia y la ausencia de un sentimiento de seguridad. En
este estado sensorial, la conducta está alterada en respuesta al daño que
sentimos. Así, por ejemplo, personas muy bien entrenadas y reconocidas
inadvertidamente permiten que sus hijos se expongan repetidamente a ciertos
eventos traumáticos transmitidos una y otra vez por televisión; una vez que el
estado de alarma mejora, reconocen que dejaron a sus hijos sin protección y
sobre-expuestos estos eventos traumáticos. Ellos no pensaban con claridad en
esos momentos pues estaban funcionando a un nivel sensorial y no a un nivel
cognitivo.
La
pérdida de un ser querido es inicialmente experimentada como una experiencia
sensorial y solo posteriormente es ordenada como una experiencia cognitiva.
Hasta que el estado de seguridad no retorne, no será restaurado el
procesamiento cognitivo ni la conducta retornará al nivel pre-duelo. Así, y
debido a estos complejos fenómenos sintomáticos, y a que el deudo suele estar
más hipersensible a la información que proviene de la comunicación no verbal
que de la verbal, mucho del reconocimiento de la realidad y del entorno donde
el deudo se mueve dependerá básicamente de la información obtenida
sensorialmente (de lo que ve y lo que siente).
Por otra
parte, y debido a que sabemos que la negación de la muerte y el duelo, y la
simplificación de los rituales funerarios, se asocia a una mayor dificultad en
la recuperación por la pérdida de un ser querido, debemos entonces recuperar,
potenciar y/o rehabilitar aquellos rituales que ofrezcan al deudo mayor apoyo e
información que facilite su reconocimiento de la realidad.
LA
PÉRDIDA DE UN SER QUERIDO
Una
crisis, un desastre y una emergencia
Tradicionalmente
se considera “crisis” a un suceso dramático que afecta al individuo en términos
de inestabilidad emocional y reacciones no familiares abrumadoras. Se describe
como un estado temporal de confusión emocional y desorganización después de un
problema fuerte, circunstancia o situación, que no puede resolverse con los
recursos comunes para resolver problemas. Es un momento en que “todo está en el
límite”, por así decirlo. Para la persona en crisis, lo esencial del problema
es que él o ella se siente sencillamente incapaz de tratar las circunstancias
abrumadoras confrontadas en ese momento.
Ahora
bien, para la mayoría de las personas la mera exposición a un evento de crisis
no es suficiente para producir un estado de confusión emocional y el resultado
depende de cómo es valorada la situación y de cómo los afectados valoran su
habilidad para manejarla.
Un
desastre, por su parte, es un evento que ocurre de repente, inesperada e
incontrolablemente, es de naturaleza catastrófica, implica la pérdida o amenaza
de la vida, de la propiedad o de otras pérdidas secundarias asociadas, perturba
el sentido de comunidad, de la familia, y, a menudo, provoca consecuencias
adversas para los supervivientes. Es una experiencia vital que genera un fuerte
impacto emocional y se vincula a pérdidas masivas que afectan intensamente
tanto a factores materiales, físicos, psicológicos y sociales. En el desastre
la mayoría de las víctimas son personas normales que funcionan bien ante las
responsabilidades y problemas de la vida diaria; sin embargo, el desastre puede
añadir tensiones adicionales a las vidas de estos individuos y sobrecargar su
capacidad de afrontamiento. Aunque las reacciones a los desastres pueden variar
entre los individuos, existen reacciones comunes que son reacciones normales
ante un evento anormal. A veces estas reacciones de estrés aparecen
inmediatamente después del evento y en algunos casos se retrasan por algunas
horas, días, semanas y hasta por meses.
Finalmente,
y al igual que la crisis y el desastre, la emergencia es una situación
inesperada que rompe de manera violenta el curso normal de nuestras vidas.
Afecta de manera integral nuestra existencia como personas, como comunidad y
como país, obligándonos a redefinir nuestros proyectos de vida. El carácter
imprevisto, violento y masivo de la emergencia desborda la capacidad de los
individuos y grupos para responder de una manera efectiva, generando miedo,
angustia y diversas reacciones.
Así pues,
la pérdida de un ser querido no solo reúne las características propias de una
crisis sino, además, las de un desastre y las de una emergencia. De ahí la
importancia de implementar servicios de atención inmediata al duelo.
Por otra
parte, tanto en los servicios de urgencias de hospitales y clínicas, en
medicina legal y ciencias forenses, funerarias, salas de velación y
cementerios, lugares propicios para las crisis, la posible vivencia de la
muerte como un desastre y una emergencia institucional se relacionan con:
1. Se
crean demandas que exceden las capacidades normales de la organización.
2. Se
cruzan las fronteras contractuales establecidas.
3. Se
cambia el número y la estructura de la organización que responde a la
emergencia, lo que podría resultar en la creación de protocolos de asistencia.
4. Se
crean nuevas tareas y se compromete a participantes que normalmente no
respondían a estas crisis.
5. Se
inhabilita el equipo y las facilidades que rutinariamente son necesarios para
responder a contingencias menores.
6. Se
complican la dificultad para entender “quién hace qué cosa” al responder a los
desastres debido a la complejidad de los sistemas organizacionales.
7. Las
organizaciones se ven afectadas por la falta de estandarización en la
planificación y respuesta a los desastres y la complicada coordinación en ese
momento. Además, las organizaciones sin experiencia en intervención en crisis
frecuentemente responden continuando las funciones que desempeñaban
independientemente, inconsciente de cómo sus funciones encajan en la totalidad
de la compleja respuesta.
CONCEPTOS
CLAVES DE LA ATENCIÓN EN CASO DE DUELO AGUDO
1. Nadie
observa un duelo sin ser afectado
Ocurrida
la pérdida, el trauma y la aflicción afectarán directa e indirectamente a
muchas personas. Además, habrá muchos individuos afectados emocionalmente
simplemente porque son parte de la comunidad impactada o porque a diario
trabajan con el dolor y las pérdida, y quienes podrán informar de sentimientos
perturbadores de duelo, tristeza, ansiedad y enojo; tales reacciones fuertes
pueden generar confusión pues, después de todo, ellos no sufrieron ninguna
pérdida personal. Esto se debe a que todo el que presencia un desastre es,
hasta cierto punto, una víctima. Aún individuos que experimentan un desastre en
“segundas manos” a través de la exposición intensa de los medios de
comunicación pueden ser afectados (por ejemplo, en casos de grandes desastres y
en muerte de personajes), esto incluye a los niños, cuyos padres puede perder
el control sobre cuánto material relacionado al desastre y la muerte sus hijos
están oyendo o viendo.
2.
Existen tres grandes tipos de traumas relacionados con la muerte de un ser querido
Existen
tres grandes tipos de traumas que ocurren conjunta y continuamente en la
mayoría de las pérdidas: el individual, el familiar y el social.
a. El “trauma
individual” (TI) se define como un golpe a la mente o psique que
penetra a través de las defensas del individuo tan de repente y con tal fuerza
brutal que uno no puede reaccionar y enfrentarse efectivamente (de ahí el
aturdimiento inicial de las personas). El TI se manifiesta en las tensiones y
reacciones de dolencia y aflicción que los sobrevivientes experimentan.
b. El “trauma
familiar” (TF) es un golpe a los componentes básicos de la vida familiar
que altera los lazos que mantienen juntas a las personas y deteriora el sentido
de comunidad común. Además, el TF puede romper los lazos sociales que los
sobrevivientes tienen con cada uno y con el sitio donde viven; estos pueden
haber sido lazos que previamente proveían apoyo psicológico muy importante en
tiempo de crisis.
c. El “trauma
social” (TS) se define como la perturbación que la muerte ocasiona en casi
todas las actividades de la vida diaria y las conexiones que estas implican.
Las personas puede que se muden a viviendas temporales, lejos de sus vecinos y
de otros sistemas de apoyo social; puede que se interrumpa el trabajo o se
pierda o que el rendimiento laboral disminuya dramáticamente. Los niños pueden
sufrir la pérdida de amigos y relaciones escolares debido a la re-localización.
3. La
mayor parte de las personas se unen y funcionan durante y después de la muerte,
aunque su efectividad disminuye
En toda
muerte existen múltiples puntos de tensión que afectan a los supervivientes. Al
principio hay mucha energía disponible, las personas distribuyen sus funciones
y se desarrolla todo un sistema de comunicación tipo “bola de nieve” (una persona
le cuenta a tres, que a su vez le cuentan a otras cinco, y así). No obstante, a
pesar del gran nivel de actividad, el nivel de eficacia es bajo. A medida que
las implicaciones y significado de la pérdida se hacen más reales, las
reacciones de duelo se intensifican. La disminución de las funciones
cognoscitivas (por ejemplo, pérdida de memoria a corto plazo, confusión,
dificultad para establecer prioridades y tomar decisiones) puede presentarse
como consecuencia del estrés y la fatiga. Esto puede deteriorar la capacidad de
los supervivientes para tomar decisiones y realizar los pasos necesarios para
la elaboración de documentos y otros trámites.
4. Las
tensiones y la aflicción relacionada con la muerte son respuestas normales a
eventos anormales
La mayoría
de los deudos son personas normales que funcionan razonablemente bien bajo las
responsabilidades y tensiones de la vida diaria. No obstante, con el estrés
adicional causado por la muerte, la mayoría de las personas usualmente
mostrarán varias señales de tensión emocional y psicológica. Estas son
reacciones normales a una situación extraordinaria y anormal, reacciones que
son esperables bajo tales circunstancias.
5. Muchas
de las reacciones emocionales de los supervivientes se generan por los problemas
en la vida diaria causados por la muerte
Debido a
que una muerte interfiere con tantos aspectos de la vida diaria, muchas de las
dificultades de los supervivientes son inmediatas, mediatas y de naturaleza
práctica. La gente puede necesitar ayuda para realizar los trámites legales y
funerarios, organizar el funeral, encontrar alojamiento temporal o ropa y
comida si existe desplazamiento, solicitar ayuda económica, seguro por
desempleo o realizar los trámites para acceder a una pensión, obtener cuidado
médico o, simplemente, realizar las actividades de la vida diaria.
6. Los
procedimientos que han de realizarse para aliviar los efectos inmediatos de la
muerte han sido llamados “el segundo desastre”
Los
procedimientos necesarios para llevar a cabo los trámites judiciales y
funerarios, solicitar asistencia de los agentes de salud o del gobierno,
solicitar reembolsos de los seguros y pensiones y obtener ayuda de agencias
públicas y privadas está frecuentemente plagado de reglas, prohibiciones,
enredos, retrasos y desilusiones. El estilo organizacional de las instituciones
del estado que ofrecen ayuda suele ser muy impersonal para un momento en donde
se precisa mucho tacto, amabilidad y atención. Para complicar la situación, las
circunstancias especiales de los deudos (irritabilidad, baja tolerancia a la
frustración) frecuentemente complican los procedimientos burocráticos. Con
frecuencia, las familias son forzadas a tratar con organizaciones que aparentan
ser o son impersonales, ineficientes e ineptas, lo que aumenta su sentido de
frustración, impotencia, rabia y desesperanza.
7.
Después de una muerte, la mayoría de las personas no consideran que necesitan
“apoyo psicológico” y no buscarán obtener tales servicios
Mucha
gente piensa que obtener “apoyo psicológico” es lo mismo que estar “loco”. El
ofrecer apoyo y ayuda psicológica a los deudos puede parecer para muchos que se
le añade un insulto al dolor: “primero tuve que perder a mi ser querido y ahora
piensan que estoy loco”. Por otra parte, muchos deudos se ven enfrentados a un
gran número de actividades que consumen mucho tiempo para organizar los
aspectos concretos de su vida y “no tienen tiempo para buscar apoyo afectivo”.
Las reuniones en los grupos de ayuda mutua y las sesiones de consejería pueden
parecer extrañas, ineficaces o insubstanciales a la luz de lo que les pesa
(“¿para que revolver las cosas o meter el dedo en la llaga?”).
8. Los
deudos pueden rechazar todo tipo de ayuda psicológica
Los
supervivientes suelen estar tan ocupados con tantas y tan variadas demandas
como para solicitar servicios y programas que puedan ayudarlos afectivamente.
Sus demandas iniciales son más de tipo práctico y, muy especialmente, de
compañía. Aunque pueden intuir que la muerte afectará mucho sus vidas, el
impacto real de sus pérdidas no es frecuentemente evidente sino hasta varios
meses después o, incluso, años más tarde. Algunas personas equiparán la ayuda
ofrecida con programas de asistencia o beneficencia social, o por lástima; el
orgullo personal puede ser un factor para algunas personas, pues puede que
sientan vergüenza de necesitar ayuda o puede que no quieran recibir ayuda de
“extraños”. Para otros, especialmente en un mundo como en el que vivimos, la
desconfianza es grande y las organizaciones no son de fiar. Es importante
mostrar tacto y sensibilidad a estos asuntos.
9. El
apoyo en casos de duelo agudo es frecuentemente de naturaleza más “práctica”
que psicológica
La
mayoría de los deudos son personas que están temporalmente aturdidas y
trastornadas por un estrés grave, pero que pueden funcionar de forma competente
bajo circunstancias normales. Al principio, gran parte del trabajo de apoyo
consistirá en brindar ayuda de tipo concreta: puede ser necesario ayudarles a
resolver problemas y a tomar decisiones, identificar preocupaciones
específicas, establecer prioridades, explorar alternativas, buscar recursos,
seleccionar un plan de acción y, muy especialmente, aportarles información
básica sobre el duelo. Además, también se les puede ayudar a buscar información
para llenar solicitudes, a localizar servicios médicos o para el cuidado de
niños o ancianos, etc. También pueden ser referidos a recursos específicos,
tales como asistencia y apoyo económico gubernamental en tiempos de crisis o
por desplazamiento, etc. El objetivo no es proveer tratamiento directamente a
los deudos sino el reconocer sus necesidades y ayudar a enlazarlos con los
recursos de tratamiento apropiados.
10. La
ayuda psicológica en duelo deben ser adaptada a la comunidad que sirve
Las
variables demográficas y las características propias de la comunidad afectada
por la muerte tienen que ser consideradas al diseñar el programa de asistencia
emocional. Las áreas urbanas, suburbanas y rurales tienen necesidades,
recursos, tradiciones y valores diferentes con relación al dar y recibir ayuda.
Es esencial que los programadores de servicios consideren a los grupos étnicos
y culturales en la comunidad y que provean servicios que sean culturalmente
relevantes y en el idioma local. Los servicios de recuperación tras las
pérdidas son mejor aceptados y utilizados si están integrados con las empresas,
agencias o instituciones que tienen la confianza de la comunidad.
11. Los
supervivientes responden a intereses y preocupaciones activas
Los
supervivientes usualmente estarán dispuestos a hablar sobre lo que les pasó si
se les hace un acercamiento amable y con interés genuino. Sin embargo, es
importante respetar cuando el individuo no quiere hablar sobre como van las
cosas. Hablar con una persona en crisis no siempre significa tener que hablar
sobre la crisis. La gente usualmente dosifica su verdad cuando trata con el
dolor y la desgracia. Si tiene dudas, pregunte a la persona si está con ánimo
de hablar.
12. La
intervención debe ser apropiada a la fase del duelo en la que la persona se
encuentre
Es
esencial que todos aquellos que trabajen en servicios de urgencias, hospitales,
clínicas, medicina legal y ciencias forenses, funerarias y salas de velación,
lugares propicios para las crisis, reconozcan las diferentes fases del duelo y,
muy particularmente, la fase inicial de shock emocional, para que su
intervención sea más efectiva. No es usualmente un buen momento para preguntar
si ellos pueden encontrar “algo bueno” en lo que les está sucedido; tampoco es
un buen momento para hacer promesas ( “no haga promesas, de apoyo efectivo”);
recuerde que una negación intensa de lo sucedido puede estar simplemente
protegiendo al deudo de las emociones intensas. Una vez que el individuo haya
movilizado los mecanismos de defensa internos y externos será más capaz de
lidiar con los sentimientos acerca de la situación.
13. Los
sistemas de apoyo son cruciales para la recuperación
El grupo
de apoyo más importante para el individuo es la familia. Por ello, los
esfuerzos por señalarle a los deudos la importancia de la familia siempre serán
reconocidos, y se deberá animar a que cada uno se involucre en el proceso de
recuperación del otro, tanto como les sea posible. Debido a que la pérdida de
un ser querido afecta a toda la estructura familiar, no sólo deberán
reconstruirse las relaciones sino también las estructuras. En caso de que el
apoyo de la familia no se encuentre disponible o no sea efectivo, recuérdele al
deudo la importancia de los grupos de ayuda mutua; estos grupos no solo proveen
apoyo emocional, también es un lugar en donde pueden compartir información
concreta y consejos acerca de la recuperación, ayudan a contrarrestar los mitos
y la gente se reafirma en que ellos no son “raros” en sus reacciones. Además de
la catarsis de compartir experiencias, se pueden identificar con otros que se
están recuperando y sentir esperanza por su propia situación.
EL EQUIPO
DE RESPUESTA A CRISIS
La
formación y entrenamiento del personal que labora en funerarias, salas de
velación, cementerios y tanatorios, y que está en contacto directo con los
familiares de fallecidos, en elementos mínimos de intervención en crisis y
debriefing es crítica para maximizar su capacidad de respuesta ante la
presencia de un duelo agudo. No se trata de formar “psicoterapeutas
improvisados” pero si “consejeros” expertos en aspectos de los cuales son
precisamente ellos los más indicados: ¿Quién mejor puede hablar del duelo agudo
que aquel que diariamente está en contacto con él?
Además,
para mantener estas habilidades intactas, al día, y para resolver el abandono o
salida de algún miembro del equipo, se debe proporcionar adiestramiento
continuo a nivel organizacional.
Los
objetivos iniciales más importantes de aquellas personas que desean hacer parte
del Equipo de Respuesta a Crisis (ERC) en casos de duelo agudo son:
1. El
primer objetivo es conseguir que las personas afectadas se sientan seguras y
protegidas. Así, será necesario buscar y organizar un espacio físico adecuado,
real (una habitación especial ya habilitada para ello) o simbólico (“lugares
para deudos” en espacios abiertos, colegios, etc., o en carpas en caso de
catástrofes). En caso de muerte de un personaje público o, igualmente, de
catástrofes, es especialmente importante la protección respecto a los medios de
comunicación; es mejor evitar el contacto en las primeras horas.
2.
Proporcionar servicios apropiados al tipo de emergencia.
3.
Evaluar las condiciones y necesidades de las personas. No olvide que las
personas pueden llegar a estar en un estado de confusión que les impida guiarse
por sí mismos.
4.
Remitir al ente apropiado que proporciona los servicios necesitados (p.ej.,
Unidad de Duelo).
5. Disminuir
las tensiones internas y externas que afectan a las personas y a sus familiares
al proporcionarles y facilitarles la oportunidad para que verbalicen sus
sentimientos y se den apoyo emocional para ayudar a la recuperación.
6.
Orientar a las familias durante la fase inicial del duelo.
Al
seleccionar a los miembros del ERC, los coordinadores del equipo deben
asegurarse que sus miembros posean al menos las siguientes características:
1.
Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia.
2. Sentimientos
amigables o calurosos hacia él (empatía).
3.
Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4.
Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo
de ayudar, con respeto y sobriedad.
6. Que
tenga experiencia trabajando con varios tipos de poblaciones en necesidad
aguda, incluyendo niños, viejos, minorías y discapacitados.
7. Que
sea capaz de trabajar y funcionar en ambientes informales (urgencias,
domicilio, oficina abierta al público, sala de velación, la calle).
8. Que
considere que el ritual es una forma efectiva de expresar sentimientos y
satisfacer necesidades.
9. Que
sea tolerante respecto a la forma en que las personas de diferentes creencias
expresan sus sentimientos y practican sus rituales fúnebres.
10. Que
ofrezca continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia, a
través de otros servicios contemplado por la organización.
De la
misma forma que no debemos olvidemos que una buena relación funerario-deudo es
terapéutica y positiva para ambos, y que no significa mayor inversión de
tiempo, tampoco debemos hacerlo con la relación que establece el personal de
otras entidades de atención aguda con los deudos inmediatos, aunque ésta sea de
muy corta duración.
El ERC
debe seleccionar a una persona de enlace con la familia para todas las
situaciones o puede designar a una persona diferente para cada crisis en
particular, basándose en la relación de las personas. Esta persona debe estar
educada sobre cuáles respuestas se consideran útiles para personas que están de
duelo y cuáles no, ser sensible a la privacidad de la familia y utilizar buen
juicio y sentido común en mantener contacto con la familia en las semanas
siguientes al funeral.
Aunque
por tradición el funerario ha sido siempre el primer contacto de relación
amistosa que los deudos tienen tras el fallecimiento de su ser querido, en los
últimos años se han presentado muchos cambios en la forma en que nuestra
sociedad piensa de la muerte, y el personal de servicios de urgencias,
hospitales, clínicas, medicina legal y ciencias forenses, y tanatorios, ha de
adaptar también su buen hacer para satisfacer las nuevas necesidades y
proporcionar los nuevos servicios a las familias.
En
ambientes de crisis y necesidad, como es obvio, se espera de estas personas el
que estén altamente motivadas y entrenadas para dar cuidado agudo a su
comunidad, reconociéndose hoy día varias funciones que deben ya ser propias de
su labor:
1.
Proporcionar apoyo al deudo durante la fase inicial del duelo, es decir,
trabajar con los deudos proporcionándoles intervenciones sensibles y efectivas
en un tiempo de una enorme necesidad emocional (apoyo en crisis), además de
facilitar a las familias y a la comunidad el expresar sus preocupaciones
respecto a la vida y la muerte.
2.
Implementar acciones que aporten esperanza y disminuyan la sensación de
impotencia y abandono (apoyo continuado).
3. Ser
una fuente de respuesta a diversas preguntas relacionadas con la muerte y el
fallecimiento.
Durante
el momento crítico inicial, la conducta del miembro del ERC debe contemplar lo
siguiente:
1. No
espere lo imposible; usted no hace milagros ni tiene las respuestas a todas las
preguntas.
2. No
existe un modelo de pérdida, tipo de muerte, edad, circunstancias familiares u
otro indicador en el que poder confiar para decidir cómo se va usted a
enfrentar a un deudo en un momento de crisis como este. No obstante, si que
existe un modelo de conducta, aquella que propicia una vía de comunicación
permeable y no interrumpida por los obstáculos que el propio acompañante puede poner
en la misma.
3. Muchas
personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas o el momento
oportuno para hablar con una persona en duelo. Tal temor tiene que ver con la
concepción muy generalizada de que las personas que asisten o acompañan a
personas en duelo tienen que decir "aquello" o al menos
"algo", concepción que es, por supuesto, errónea. No sólo por que en
ocasiones las preguntas más expresas no se formulan como demanda de una
respuesta sino como expresión de una sensación (los “por qué” no suelen ser una
pregunta sino más bien una forma de lamento), sino porque la capacidad para
escuchar está por encima de la capacidad para decir algo.
4. La
conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada, sobria, seria y
responsable: una actitud jovial y superficial, la cual parece negar la seriedad
y gravedad de la situación, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza
tampoco son bienvenidos. La aproximación al deudo debe mostrar respeto y
preocupación por la situación, y reflejar la voluntad de escuchar neutra y
empáticamente. Un acompañamiento no ansioso es el tipo de interacción
requerida, siendo sensible al humor de la persona.
5. En
principio, lo que se espera del acompañante no es "que diga algo de lo que
el deudo pueda sacar provecho", sino el que sea respetuoso, sensible a la
situación, serio y capaz de escuchar, sin intervenir, todo aquello que acosa y
angustia al deudo en el momento mismo del encuentro si así el deudo lo
propicia. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la
conversación. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confía
en usted, se comunicará abiertamente. Además, es importante reconocer que los
consejos "no piense más en eso", “piense en los demás”, "no se preocupe",
“tiene que ser fuerte” o "no llore", son pueriles, ingenuos,
imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo.
6.
Recuerde que toda comunicación hablada envuelve un lenguaje no verbal y, en
general, este tipo de comunicación es más honesta y sincera, además de ser
fácilmente captada por un deudo angustiado e hipervigilante; la solución más
simple es no fingir. Por otra parte, el afecto físico como comunicación también
es importante: una palmadita en el brazo, un ademán, un guiño o una sonrisa (y
no una risa) a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante
que no pueden ser expresados con palabras.
7. El no
tener una visión exacta de las características de la primera fase del duelo y,
en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situación y
sentimientos del deudo, es un obstáculo con el que puede tropezarse el
acompañante poco experimentado o que demanda desde un principio el "tener
todas las respuestas".
8. Ante
preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más
útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le
inquieta. Es importante no agregar nuevos temas, sino sólo contestar a los que
está preguntando. Si usted no sabe la respuesta, sea sincero pero esperanzador
(“buscaremos ayuda”).
9.
Asegure al deudo la continuidad de la atención y los servicios que la empresa
pone a su disposición (literatura, conferencia, consulta personalizada, grupos
de ayuda mutua, etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la
empresa y sus empleados como “acompañantes de duelo” durante el período que el
deudo y/o su familia así lo necesite.
10. No se
involucre en asuntos familiares, religiosos, legales o de venganza; remítalos a
ellos mismos o a la autoridad correspondiente.
INTERVENCIÓN
EN CRISIS
La
Intervención en Crisis (IC) es el proceso que sirve para ayudar a una persona,
familia o grupo, a aceptar un hecho traumático, de modo que la probabilidad de
efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimice y la probabilidad
de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se
maximice. La IC es el primer nivel de intervención y es iniciada inmediatamente
después del incidente crítico y continúa por 2 o 3 días.
El valor
de la Intervención en Crisis (IC) fue establecido tan temprano como 1944 por E.
Lindemann quien detalló las reacciones de duelo de las personas involucradas en
el incendio de una discoteca, la Coconut Grove, en Boston.
Los pasos
de la atención en duelo agudo pueden apreciarse en la siguiente tabla:
Como se
señaló antes, el trauma puede disparar (excitar) la activación del Sistema
Nervioso Autónomo (SNA) de forma que la persona esté lista para resistir o
solucionar una amenaza real o percibida presentada por la exposición a un
incidente crítico. Si la respuesta (excitación) no es descargada o desactivada,
el estado de excitación mantenida puede conducir a una disfunción conductual y
cognitiva persistente. Siendo el trauma/pérdida una experiencia sensorial, la
excitación es experimentada como la ausencia de un “sentido de seguridad”, un
“sentido de impotencia” y la pérdida del sentido de invulnerabilidad. La
agresividad, las respuestas excesivamente reactivas y la tendencia al
aislamiento son conductas de supervivencia, intentos de sentirse seguro, de
recuperar un poco de control. Mientras que la persona no se sienta segura y con
un sentimiento de control, su estado de excitación le hará difícil procesar la
información verbal, atender, concentrarse, retener información y recordar. Las
intervenciones diseñadas para desactivar el estado de excitación y retornar a
la persona a un sentido de seguridad, poder y control, ayudará a restaurar los
patrones cognitivos y conductuales previos. Las intervenciones a corto y largo
plazo deberán diseñarse de forma inmediata para restaurar su sentido de
seguridad y poder.
Así, los
Primeros Auxilios Psicológicos tienen los siguientes objetivos fundamentales:
- Ofrecer
protección, seguridad y esperanza.
-
Proporcionar o aliviar de forma inmediata los síntomas agudos de estrés.
-
Prevenir reacciones diferidas de estrés.
El
objetivo principal de esta primera ayuda psicológica es restablecer en la
persona su capacidad de enfrentamiento inmediato mediante el suministro de
apoyo adecuado, reducción de la mortalidad y disposición de redes de enlace o
recursos de ayuda, de forma que pueda recuperar el nivel de funcionamiento que
tenía antes del incidente que precipitó la crisis. Es decir, ayudarle a que
tome las medidas concretas hacia el enfrentamiento de la crisis, medidas que
incluyen el manejo de sentimientos o componentes subjetivos de la situación y
el inicio del proceso de solución de problemas.
Antes de
comenzar, la primera intervención tiene que ver con la ambientación, es decir,
la toma de contacto con la situación de crisis. Para ello, es preciso
informarse sobre las características particulares de la situación de duelo o
crisis planteada, y debe comprender:
1. Contextualización:
conocer lo ocurrido, la magnitud de los hechos; familiarizarse con la situación
antes de tomar contacto con los deudos y realizar una primera valoración.
2. Evaluación
del Ambiente: determinar las necesidades más inmediatas y las redes de
apoyo activadas hasta ese momento y establecer estrategias individuales y grupales.
3. Selección
del paciente (o grupo): Si es posible, establecer un orden jerárquico de
intervención en base al nivel de vulnerabilidad y/o gravedad más inmediato
observado en los deudos.
4. Evaluación
previa del paciente: una vez seleccionado el paciente, determinar el grado
de afectación o letalidad (física y emocional) del mismo, así como la potencial
peligrosidad que presente en relación a sí mismo y a los otros (ataques de
pánico, agresividad, confusión, desorientación, etc.).
Intervención
en Crisis en situaciones de duelo agudo
Un
principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que el deudo
es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora
y estresante, y que responderá a ella de acuerdo a su verdadera y específica
historia personal y a su propia circunstancia biopsicosocial y familiar.
Además, en la expresión del dolor por la pérdida de un ser querido intervienen
una serie de factores que son propios a cada circunstancia.
El diálogo
con un deudo presupone en principio las condiciones psicológicas de todo buen
diálogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del
otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el
ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a que descubra la
dirección de una solución.
Como
hemos visto, existen algunos elementos particularmente deseables que son
condiciones para el establecimiento de cualquier relación humana y profesional
con el deudo, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio
bidireccional y que constituyen la actitud de apoyo o soporte (de
“acompañamiento”) propuesta en la asistencia al deudo:
1.
Interés y preocupación genuina por el deudo y su familia (la preocupación es
uno de los atributos más altamente valorados, junto con la compasión; pocas
cosas pueden molestar más que un compromiso fingido).
2.
Sentimientos amigables o calurosos hacia él (empatía).
3.
Autenticidad, real, natural, honesta y sincera.
4.
Calidez, espontánea, acogedora y preocupada.
5. Deseo
de ayudar.
6.
Continuidad en la ayuda ofrecida, tanto al deudo como a la familia.
Durante
la relación o entrevista que se lleve a cabo con los deudos, considere:
1. Salude
a la persona como normalmente lo haría, busque una silla y siéntese cerca de
ella; quedarse de pie es considerado como despiadado y expresivo de un deseo de
salir o terminar lo más pronto posible. Es mejor evitar tópicos como "no
llore", “no se preocupe”, “piense en los demás”, “tiene que ser fuerte”,
etc. Debe dejar que el deudo tome la iniciativa en la conversación.
2. En
principio, deberá indicar claramente que tanto usted como la empresa están
disponibles para acompañar al deudo el tiempo que el considere oportuno; la
frecuencia y duración de las entrevistas futuras dependerá de la situación del
deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide
el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse
el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que puede no
estar bien dispuesto.
3. Saber
cuando terminar la entrevista también es importante; para algunos deudos diez
minutos es mucho tiempo, para otros una hora es muy corta. Simplemente diga:
"pienso que ya he estado lo suficiente"; si el deudo replica
"no", o "por favor quédese usted", puede estar más tiempo.
Si el deudo está de acuerdo con usted, es ciertamente tiempo de marcharse. La
consistencia y la perseveración son fundamentales, así como la calidad del
tiempo es más importante que su cantidad.
4. Debe
enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de interés, no es
importante o es indiferente; debe estar muy atento, incluso para aquello que
parece irrelevante. Debe tratar de recordar cualquier cosa en particular que el
deudo haya dicho; es más, las cosas que no haya dicho también deberán ser
registradas.
5. El
deudo debe tener la oportunidad de expresar toda la ansiedad y dolor de lo que
está en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, sentimientos de rabia y
culpa y de la esperanza en una vida más allá de la muerte. Aunque la filosofía
del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es también
importante que usted sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas
y creencias; esta es una pregunta que muestra que el asistente aprecia el punto
de vista del deudo aunque éste no sea compartido.
6. En el
curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa,
dejar que la persona muestre sus sentimientos, ser un niño si lo desea, o estar
agresivo. La negación es con frecuencia un modo efectivo de tratar un problema
tan grave como la pérdida de un ser querido.
7. Sin
dar una regla, lo mejor que puede hacer es abordar estas entrevistas sin una
idea preconcebida de lo que va a pasar, dejando siempre una esperanza al
principio en caso de hablar de lo doloroso de la situación, y nunca darse
prisa. El deudo suele ser el que da la pauta a seguir.
Las
herramientas más importantes a utilizar por el ERC en este contexto de dolor y
angustia, son:
1. Escuchar
y entender: Escuchar no es un procedimiento pasivo y distante, por el
contrario, mediante esta actitud se transmite al deudo que uno está interesado
y es un miembro activo de la relación. La comprensión no se expresa por medio
de "sermones", “slogans” o comentarios muy largos al deudo, más bien
debe economizarse el lenguaje intentando clarificar lo que el deudo está
diciendo y ayudando a facilitar el flujo de la comunicación. El objetivo
principal con esta herramienta es ayudar al deudo a que se exprese, y si uno
hace preguntas innecesarias, habla muy a menudo, da explicaciones muy
prematuras, reasegura muy rápidamente o desarrolla elaborados discursos, va a
interferir con la comunicación del deudo.
2. Facilitación
o Evocación: Con este elemento se estimula la comunicación y se obtiene
mayor información de un tema determinado. La evocación puede ser directa o
indirecta: es directa cuando se pregunta especificando lo que se quiere conocer
pero siempre evitando sugerir la respuesta; para evitar respuestas inducidas no
se deben hacer preguntas cerradas, que conduzcan a respuestas de Si No. Si
obtenemos una respuesta cerrada, se debe procurar re-formular la pregunta
dándole igual peso a las alternativas propuestas. Es indirecta cuando se invita
o estimula al deudo a continuar elaborando un tema sin especificar el contenido
de lo que se quiere conocer; esto se hace generalmente repitiendo parte de lo
que el deudo acaba de decir o utilizando "muletillas" en forma de
pregunta o mostrando interés. Otra forma de evocación indirecta es resumir lo
que el deudo acaba de decir o preguntar simplemente "¿hay algo más que
quiera añadir o decirme?". Las pausas o silencios entre frases o
comentarios del deudo a veces tan incómodos y angustiantes también
pueden servir en algunos casos como estímulo indirecto para facilitar la comunicación
de un determinado tema, particularmente aquellos más delicados y emocionalmente
impregnados.
3. Apoyo:
Esta herramienta incorpora todos los actos que comunican el interés o
comprensión por el deudo o que promueven más seguridad en la relación. También
se refiere a aquellas expresiones o acciones que se dirigen a restaurar el
bienestar o confianza del deudo, especialmente cuando hay temor o ansiedad. El
apoyo no debe hacerse hasta que se hallan examinado cuidadosamente los
problemas primarios del deudo, ya que si su evaluación ha sido incompleta o si
el apoyo se manifiesta muy rápidamente esto puede impedir que el deudo explique
sus problemas completamente o puede causar desconfianza e inseguridad.
4. Clarificación:
La clarificación no hace referencia a interpretaciones de lo que el deudo dice
o expresa verbal o no verbalmente, sino al procedimiento por el cual nos
aseguramos de que él, el deudo, y nosotros estamos entendiendo lo mismo. Tiene
el fin de estimular o planear decisiones al indicar alternativas y
consecuencias sin dirigir al deudo a seguir un curso específico de acción;
clarificar no es igual a agregar información.
5. Educación:
El ejemplo más claro de esta herramienta, que de hecho posee efectos
terapéuticos, es cuando determinados síntomas (p.ej., presencia de un oleada de
angustia aguda) están basados en concepciones erróneas (“infarto del corazón”,
“muerte inminente"). La información que se pueda impartir acerca de las
oleadas de angustia aguda y de los otros síntomas/fenómenos que se presentan
durante la fase aguda del duelo pueden tener un gran valor desde el punto de
vista terapéutico y profiláctico. La educación del deudo y de la familia es una
de las herramientas de mayor utilidad en la práctica asistencial, y cuyos
beneficios dependen en parte del tiempo que se asistente dedique a su
elaboración.
El
proceso de la atención
El
abordaje de los momentos críticos de estrés agudo (muy frecuentes en el entorno
hospitalario, de medicina legal y funerario, tanto in situ, en la propia empresa
y salas de velación, como telefónico o a nivel de campo en situaciones de
desastre) es en gran medida de continencia, entendiéndose ésta como a la serie
de actos, expresiones y conductas dirigidas a "sujetar" o
"contener" al sujeto ante una situación creada, proveyéndole de un
marco de referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y atendido
en sus temores y angustias.
El
proceso de atención tiene como objetivo principal el servir para organizar la
intervención de los Primeros Auxilios Psicológicos y ofrecer unas directrices
de actuación que faciliten el trabajo del profesional en este ámbito. El
miembro del ERC puede seguir éstas con mayor o menor adherencia, si bien
comprendiendo que cada caso requiere de un acercamiento individualizado que
permita ajustar su atención a las necesidades y circunstancias del deudo.
Para el
manejo de estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:
(1)
UBIQUE: Sitúe a
la persona en un lugar privado donde pueda dar expresión abierta a su dolor y
siéntese junto a ella; esta habitación deberá ser cómoda, segura, austera y
desprovista de objetos peligrosos. En caso de no disponer de este recurso
(habitación), aíslese un poco de las demás personas, siéntese junto a ella y
anime la expresión de los sentimientos dolorosos. El acompañamiento
deberá ser tan largo como la persona así lo exprese. Si la ayuda es por
teléfono, pregunte el lugar dónde la persona se encuentra y las personas con
quien se halla. En la medida de lo posible, intente siempre que esté otro familiar
presente.
(2)
CONTACTE: Al
establecer contacto con la persona afectada, considere los siguientes aspectos:
A. Tenga en cuenta los aspectos no verbales: Para establecer un contacto no
verbal adecuado, las expresiones gestuales deben ser congruentes con la
situación. Es importante transmitir cercanía a través del contacto y proximidad
física (sentarse al mismo nivel, al lado del paciente, mantener contacto
visual, etc.). B. Haga el contacto y establezca una relación: Dicha relación
debe establecerse siguiendo las condiciones psicológicas de todo buen diálogo
señaladas con anterioridad, aceptando a la persona con sus características, sin
emitir juicios ni buscar responsabilidades, e intentando consolarla y
tranquilizarla. C. Primeras preguntas: Las primeras preguntas deben estar
relacionadas con los hechos ocurridos. Deben ser concretas, sencillas y
dirigidas a hechos objetivos: “¿qué ha sucedido?”, “¿con quién estaba, cómo se
enteró y qué estaba haciendo en ese momento?”, “¿qué hizo inmediatamente después?”,
etc. Se debe tratar de conseguir descripciones que lleven al procesamiento
cognitivo (ordenar, asimilar y aceptar lo ocurrido) evitando centrarse
únicamente en los aspectos emocionales.
(3)
EVALÚE: La
exploración inicial, necesaria para un tratamiento, incluye llevar a cabo un
examen mínimo del estado mental (nivel de conciencia, orientación en tiempo,
espacio y persona), identificación de problemas concurrentes inmediatos
(soledad, indefensión, situación de desplazamiento, bajos recursos económicos,
etc.), estado emocional actual (crisis conversivas, ira, embotamiento, ataques
de pánico, aspecto sereno, reprimido o contenido, etc.) y procesamiento
cognitivo de la situación (interpretaciones, atribuciones, negación, culpa,
etc.). También es posible identificar el o los estilos de afrontamiento
predominantes (negación, represión, distanciamiento, desplazamiento,
proyección, elaboración de obsesiones, evitativo-activo, etc.) y promover y
apoyar estilos de afrontamiento activo, además de identificación de recursos
personales y apoyo social inmediato.
(4)
LEGITIME: Es
importante reconocer que los consejos "no piense más en eso",
"no se preocupe" o "no llore", son pueriles, ingenuos,
imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al deudo; por el contrario, al
legitimar sus preocupaciones (al decirle que es normal lo que siente) le
situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso introducirle en un
rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como base y
antecedente para futuras reacciones similares en otras fases del duelo. Más
efectivo que asegurarle que todo irá bien es reafirmarle que nos ocuparemos de
él y que hemos tomado las medidas posibles en tal sentido. Habitualmente el
deudo tiene la necesidad imperiosa de saber y comprobar que se le presta
atención, se le respeta y se toman medidas referentes a su situación emocional.
(5)
PROGRAME: Si es
posible, deberá decidirse conjuntamente un curso inmediato de acción
(planificar contratos verbales personales para cumplir el plan), prioridades u
objetivos a lograr (p.ej., control de la ansiedad y la angustia con
medicamentos y/o con técnicas de relajación), explotando los propios recursos y
estrategias de la persona afectada. Esto da al deudo una sensación de dominio y
confianza, reasegurando el abordaje de cada uno de los problemas que le
angustian y le preocupan. Estas acciones implican activar y orientar a la
persona afectada hacia la acción y recuperar el nivel de procesamiento
cognitivo.
(6)
ACLARE: Ante
preguntas del deudo, es importante no apresurarse a responder; suele ser más
útil intentar con re-preguntas, decodificando en realidad que es lo que le
inquieta; se puede facilitar la expresión emocional a través de preguntas del
tipo “¿quiere hablar?”, “¿cómo se siente?”.
(7) COMPROMETA: Considerar siempre a la familia
como elemento de continencia es un aspecto fundamental de las intervenciones en
crisis. Explique a la familia el proceso a seguir y la importancia de su
colaboración y compromiso en el control de la situación actual. Si la ayuda es
telefónica, pídale al deudo que le pase a otro familiar cercano y explíquele lo
que se va a realizar. Promueva y facilite la recuperación de su red social
natural.
(8)
BUSQUE: Lo que
realmente importa de la atención en crisis no es un profundo conocimiento y
análisis de la estructura mental del deudo, sino una humana, somera, cálida y
cordial relación, adoptando una actitud de escuchar y comprender. Si no podemos
aceptar hablar con él de lo que es su problema, sea lo que sea, porque supera
nuestras fuerzas o recursos, debemos ser conscientes de ello y buscar el apoyo
necesario en esta situaciones que pueden parecernos inmanejables.
(9)
CONSIDERE: En una
situación tan aguda como la del duelo, con frecuencia los pensamientos de
suicidio suelen hacer presencia y generan una gran angustia en el entorno que
rodea al deudo y en el propio asistente. Si los antecedentes personales del
deudo son positivos para trastornos psiquiátricos, deberá hablarse con un
familiar cercano y sugerirles ayuda profesional. En caso contrario, cuando no
hay antecedentes, escuchar las quejas principales del deudo, jamás juzgar ni
criticar, y orientar al deudo hacia una actitud constructiva o positiva es una
forma de apaciguar la situación. En todo caso, no deje de sugerir ayuda
profesional y/o remitir a la unidad del duelo de la empresa. Con objeto de que
la persona afectada recupere su actividad normal, se puede hacer hincapié en
los siguientes puntos: Planificar siempre tareas y actividades próximas y en
compañía; promover el funcionamiento independiente; dejarle siempre acompañado,
bien sea con otros profesionales o voluntarios, bien con familiares, amigos u
otros deudos; planificar actividades para el hogar.
(10)
TRATAMIENTO: Las
crisis de pánico o su presunción deben ser abordados, en principio, desde un
punto de vista farmacológico, es decir, con medicamentos, dada su capacidad
para inducir conductas anómalas y perjudiciales para el deudo (considere un
botiquín de urgencias), por lo tanto, deberá remitir a la unidad del duelo de
la empresa y/o a los servicios médicos del deudo (seguridad social, empresa
promotora de salud). Puede resultar igualmente útil el empleo de técnicas de
desactivación o activación fisiológica (respiración, relajación, control de la
tensión muscular, etc.) de acuerdo al estado y necesidades de cada caso.
(11)
ASEGÚRE: Una vez
finalizada esta primera intervención, asegure al deudo la continuidad de la
atención y los servicios que la empresa pone a su disposición (literatura,
conferencia, consulta personalizada, grupos de duelo, talleres especiales,
etc.). El objetivo es que el deudo internalice la idea de la empresa y sus
empleados como “acompañantes de duelo” durante el período que el deudo y/o su
familia así lo necesite. En este punto es importante que la persona afectada
comprenda la magnitud de la crisis; para ello, se puede dar información general
acerca de los problemas y efectos del estrés agudo (síntomas) por la
pérdida del ser querido, de su control y afrontamiento, y de las reacciones
normales que se presentan en situaciones excepcionales. También será importante
promover una narración de los hechos en compañía de otros como una de las
estrategias más útiles en el duelo
Para
muchas personas, ninguna intervención adicional será necesaria. Sin embargo,
algunos necesitarán IC adicional que maneje sus reacciones emocionales.
Escuchar, acompañar, reconocer, resumir, reflexionar, normalizar, educar,
corregir información falsa, planear el día de la conmemoración y las noches, y
las respuestas empáticas, son las respuestas primarias a la crisis en este
tiempo. Este tipo de atención especial para aquellos que tienen un tiempo
emocionalmente difícil a menudo es todo lo que ellos necesitan.
DEBRIEFING
Esta
técnica breve ayudará a los deudos a trabajar en los momentos críticos de la
pérdida sufrida. Es conveniente realizarla en las primeras 48-72 horas después
de los Primeros Auxilios Psicológicos o del Primer Contacto con el Cliente, y
antes de la Consejería, Terapia de Grupo o Terapia de duelo. La dirección del
grupo deberá estar a cargo del personal del ERC que tenga capacitación previa
en estrategias de intervención en crisis.
Sus
objetivos más importantes son:
1.
Aliviar la carga del estrés asociado a la pérdida.
2.
Generar un espacio en donde se puedan expresar de forma segura los
sentimientos y pensamientos relacionados con lo vivido.
3.
Favorecer el apoyo intragrupal entre los que se han visto implicados por la
misma situación de pérdida.
4.
Anticiparse a los problemas y prevenir posibles secuelas psicopatológicas en
los miembros del grupo.
5.
Normalizar en cada una de las personas las reacciones que se están teniendo,
evitando que se sientan diferentes al resto del grupo.
6.
Detectar las personas más afectadas, facilitándole la ayuda y el seguimiento
que se requiera.
El número
de participantes dependerá del tamaño de la familia asistente, si bien es
conviene que esté entre las 5 y 20 personas. Su participación debe ser, por su
puesto, voluntaria y nunca forzosa. Como se trata de la pérdida de un ser
querido, el grupo será homogéneo, así no todos sean familiares.
Para su
implementación es necesario disponer de un espacio cómodo y donde no se
produzcan interrupciones. Toda la información que se presente será
confidencial. Como en toda reunión grupal (al habilitar este espacio), es
frecuente que durante la sesión algún participante se sienta un poco peor que
al inicio.
Fases del
Debriefing (DB)
1.
Introducción:
Presentación inicial de los participantes (incluido el miembro del ERC), explicación
del propósito de la reunión, resaltando el beneficio que tendrá para ellos y,
por tanto, la importancia que tiene. A continuación se expone brevemente todo
el procedimiento y se dan a conocer las reglas que tiene el debriefing:
a. No es
necesario hablar de lo que no se quiera y no se forzará a nadie a que lo haga;
b. Todas
las manifestaciones serán respetadas, cada uno de los participantes hablará de
sí mismo, no valen críticas ni juicios;
c. si
alguien se siente muy mal, puede abandonar temporalmente y volver cuando se
encuentre mejor;
d. toda
la información será confidencial.
2. Relato
de los hechos: Se
trata de que los participantes comenten qué es lo que ocurrió y cómo se fueron
desarrollando los hechos. Los temas pueden ser: ¿qué fue lo que pasó y cómo
ocurrió?, ¿qué fue lo que le resultó más difícil ese día?, percepciones
sensoriales que tuvieron a lo largo del día del anuncio de la muerte, ¿qué
ruidos recuerda?, etc. Es importante que ellos –entre todos- consigan una
descripción detallada de lo que pasó ese día.
3.
Reacciones: En esta
fase se pretende que los participantes expresen aquellos pensamientos y
sentimientos que han ido teniendo a lo largo de los días desde el fallecimiento
del ser querido, identificándolos, si es posible, en un papel; el miembro del
ERC realizará un listado común. Esta fase es la más significativa para
identificar a aquellas personas que están más afectadas por la situación
vivida, siendo conveniente tener un encuentro posterior con ellos.
4.
Normalización y educación: Los pasos en esta fase de la terapia se concretan en: resumir los
aspectos más significativos de la sesión, normalizar las reacciones que están
teniendo (es decir, situar en un marco de normalidad, de respuestas normales
para la fase aguda del duelo), explorar la estrategias de afrontamiento que han
puesto en marcha o bien animar a que movilicen los recursos que tienen,
proporcionar herramientas y/o consejos que les ayuden a elaborar adecuadamente
esta experiencia (empezar por información, compañía y conversación; remitir a
la charla de duelo). Se les brindará información acerca de cuándo se deben
preocupar por sus reacciones para que busquen, si fuera necesario, ayuda
adicional (unidad del duelo). Los objetivos que se persiguen en esta etapa se
van a ir consiguiendo durante toda la sesión.
5.
Finalización: Antes
de dar por finalizada la reunión, se dará la posibilidad para que pregunten o
hagan algún aporte que consideren necesario.
Como
parte del seguimiento, y después de 3 o 4 semanas, es conveniente analizar
–personalmente o por teléfono- como se han ido normalizando las reacciones de
los familiares, descartando la presencia de manifestaciones que nos puedan
alertar de una ayuda especializada.
No todos
necesitarán DB. El DB es generalmente reservado para los más expuestos. Hay 4
posibles formas de ser expuesto:
1. Como
deudo principal.
2. Como
testigo de la muerte (asesinato, suicidio, asalto, accidente automovilístico,
tragedia en autobús, incendio, ahogamiento, etc.).
3. Estar
relacionado con la víctima (amigo, compañero; estar relacionado también puede
incluir el percibir ciertas cosas parecidas con la víctima o una identificación
personal con la misma).
4.
Exposición verbal al incidente (escuchar los detalles de la experiencia
traumática; la exposición vicaria también puede desarrollarse al escuchar
repetidamente en los medios de comunicación las noticias de lo sucedido).
“Estar relacionado a” y “ser testigo de” son cada vez más frecuentes en la
sociedad tecnológica de hoy día.
Las
investigaciones que evalúan los diferentes resultados entre aquellos expuestos
al DB y aquellos no involucrados en éste, han mostrado que las personas que han
participado en el DB tienen más corta duración y menor intensidad de las
reacciones. El DB puede acelerar la reducción de los síntomas.
Así, el
propósito del DB es dar a los participantes la oportunidad de contar su
historia o versión usando preguntas muy enfocadas que identifiquen las
experiencias conductuales, cognitivas y afectivas de los participantes. El modelo
formal del DB es, sin embargo, muy cognitivo y su proceso puede no manejar
todas las necesidades de las personas, de ahí la importancia del tercer, cuarto
y quinto nivel de intervención.
Debriefing
y Arteterapia con niños
El número
de participantes dependerá del número de niños asistentes, si bien es conviene
que no pase de 7; las edades comprendidas estarán sujetas a los asistentes y su
participación debe ser voluntaria, nunca forzosa y en las primeras 48-72 horas.
Para su
implementación es necesario disponer de un espacio cómodo, amplio y donde no se
produzcan interrupciones. Los materiales necesarios son: lápices de colores,
acrílicos, crayolas, acuarelas, hojas en blanco y cartulinas de colores. Para
lograr una reunión más exitosa, asegúrese de tener gran variedad de papeles de
colores de forma que cada niño pueda elegir su propio color. Los garabatos se
harán en papel blanco, los dibujos de uno mismo antes del fallecimiento en
papel coloreado, el dibujo sobre la muerte en papel blanco y el dibujo de uno
mismo fortalecido también en papel coloreado.
Las
instrucciones para cada ejercicio pueden venir previamente escritas en cada
hoja correspondiente, por ejemplo, y para el ejercicio del numeral 7, dibujar
una forma que nunca ha perdido un ser querido, una que ha estado en el entierro
de un familiar, otra que le gusta ayudar a las demás y otra que estará
dispuesta a compartir su experiencia de pérdida con otras que pierdan un ser
querido.
Desarrollo
del proceso (mínimo 2 horas):
1.
Introducción (10 minutos): presentación inicial de los niños, explicación del
propósito de la reunión y del cómo los seres humanos empezaron sus primeras
expresiones artísticas con los primeros trazos, garabatos y pinturas rupestres.
Se anima a los niños a pensar en términos de “calentamiento con el lápiz” para
hacer arte con estas expresiones artísticas a modo de ejercicios, resaltando el
beneficio que tendrá para ellos y, por tanto, la importancia que tiene. A los
más mayorcitos se les pide que recuerden sus primeros garabatos, qué hicieron y
dónde los hicieron. Estas historias se comparten en el grupo, con un énfasis en
el humor y el recordar que, a pesar del resultado, sus intenciones iniciales
eran buenas e inocentes.
2.
Ejercicio de garabatos (7 minutos): los niños hacen, durante 2 minutos, algunos
garabatos en una de las hojas de papel. Se les anima a utilizar cada mano por
separado (p.ej., una mano por un lado de la hoja y la otra por el otro, o ambas
por el mismo lado). Se comparten estos dibujos en el grupo, resaltando cómo
cada uno muestra un estilo diferente.
3.
Ejercicio de líneas (7 minutos): se anima a los niños a que realicen varias
líneas, cada una en al menos 30 segundos, muy despacio. Se explica a los niños
la progresión que se da de los garabatos a las líneas. De esta forma, se
entiende que las líneas son garabatos con principios y finales, son
intencionales y requieren mayor control que los garabatos.
4. Relato
de los hechos: mientras los niños dibujan, se anima a algunos de ellos a que
comenten qué es lo que ocurrió y cómo se fueron desarrollando los hechos. Los
temas pueden ser: ¿qué fue lo que pasó y cómo ocurrió?, ¿qué fue lo que les
resultó más difícil ese día?, percepciones sensoriales que tuvieron a lo largo
del día del anuncio de la muerte, ¿qué ruidos recuerdan?, etc. Es importante
que ellos - entre todos - consigan una descripción detallada de lo que pasó ese
día.
5.
Ejercicio de colores y líneas (15 minutos): se le pide al niño que elija un
color perezoso que no quiere salir de la cama por la mañana, y que dibuje una
línea con ese color. A continuación elige un color que está realmente
equilibrado y animado, que quiere seguir adelante, e intenta dibujar
esto. Una vez realizado, el niño dibujará una línea que está asustada y otra
que quiere ayudar a las otras líneas. Continuando con el ejercicio, los niños
dibujarán - con colores diferentes - diferentes tipos de líneas (la que se ríe
tontamente, la que tiene hipo, la que tiene un mal día, la que no se siente
bien, la que es compasiva y la que ama a todas las demás líneas, y así). Si el
tiempo lo permite y los niños lo desean, las diferentes líneas se comparte en
el grupo.
6.
Reacciones: mientras dibujan, en esta fase se pretende que los niños expresen
aquellos pensamientos y sentimientos que han ido teniendo a lo largo de los
días desde el fallecimiento del ser querido, identificándolos, si es posible,
en un tablero común o papelógrafo. Esta fase es importante para identificar a
los niños que están más afectados por la situación vivida, siendo conveniente
tener un encuentro posterior con ellos.
7. El
ejercicio de la evolución a las formas (20 minutos): durante este ejercicio, se
les explica a los niños cómo la línea evoluciona a una forma, en la que el
principio y el final se unen; se hacen 4 formas diferentes (colorando cada
una), con cerca de 1 minuto para cada una, y cuyo significado oriente hacia lo
sucedido: una forma que nunca ha perdido un ser querido, una que ha estado en
el entierro de un familiar, otra que le gusta ayudar a las demás y otra que
estará dispuesta a compartir su experiencia de pérdida con otras que pierdan un
ser querido. Al realizar este ejercicio, se les hace ver cómo lo que han hecho
implica más pensamiento, da mayor significado a las cosas y éstas formas pueden
contar una historia o también convertirse en una imagen (por ejemplo, un árbol,
una cara, una casa). Finalmente, también podrán realizar alternativamente otras
formas: una que ha tenido un mal día, una que siente rabia, otra que está
triste, otra que es muy fuerte y una que está asustada.
8. La
visualización (15 minutos): se pide a los niños que se acuesten en el suelo, se
pongan cómodos, cierren los ojos, dejen sus mentes tranquilas, se relajen y
presten atención a su respiración. En este estado de tranquilidad, se les
pregunta sobre qué se les viene a la mente cuando se menciona la palabra
muerte. Se pide a los niños que se mantengan tranquilos y se apuntan sus
referencias en el papelógrafo.
9.
Dibujando la muerte (7 minutos): breve comentario sobre el cómo a veces solemos
hablar acerca de la muerte, si bien, esta vez la vamos a dibujar, sin hablar
mientras lo hacemos.
10.
Dibujando los recuerdos (15 minutos): en este ejercicio se pide que cada niño
dibuje lo que él o ella recuerda del día del fallecimiento (lo que se les viene
a la mente de ese día); después de unos minutos (3-4) se les recuerda que se
pueden incluir ellos mismos en el dibujo si les parece bien.
11.
Dibujo final de fortalecimiento personal (10 minutos): para terminar, se pide a
los niños que se dibujen a si mismos más preparados para otra pérdida o muerte.
Se pueden hacer sugerencias como: ¿qué es lo primero que necesitamos para
sentirnos más preparados?, ¿estamos mejor preparados ahora que antes? En caso
de otra muerte en nuestra familia, en la de un amigo o en el colegio, ¿sabremos
que hacer?, ¿somos más capaces ahora?, ¿aún tenemos que aprender más cosas
acerca del duelo y las pérdidas? Más que discutir cada uno de los dibujos, se
expondrán en un salón especial para reforzar esta experiencia; si los niños lo
desean, los dibujos pueden llevárselos a casa para compartirlos con sus
familiares.
12.
Finalización (14 minutos): los pasos en esta fase se concretan en: resumir los
aspectos más significativos de la sesión, normalizar las reacciones que han
tenido (es decir, situarlas en un marco de normalidad, de respuestas normales
para la fase aguda del duelo), animarles a seguir dibujando y a plasmar sus
sentimientos en el papel, a que movilicen los recursos familiares y escolares
que tienen y/o darles consejos que les ayuden a elaborar adecuadamente esta
experiencia (empezar por información, compañía y conversación; remitir al grupo
de ayuda-mutua).
Como
parte del seguimiento, y después de 3 o 4 semanas, es conveniente analizar -
personalmente o por teléfono - como se han ido normalizando las reacciones de
los niños, descartando la presencia de manifestaciones que nos puedan alertar
de una ayuda especializada.
TÉCNICAS
DE AUTOAYUDA PARA CONTROLAR EL MALESTAR
Las
Estrategias de Afrontamiento
Se
considera como "estrategia de afrontamiento" cualquier esfuerzo
saludable o nocivo, consciente o inconsciente, para prevenir, eliminar o
atenuar el estrés o para tolerar sus efectos de la manera menos dañina posible
(adaptación).
El cómo
adaptarse al estrés está condicionado a diversos factores, propios del
individuo o provenientes del entorno:
a)
Capacidad para cubrir las necesidades básicas, con o sin ayuda (relación
dependencia/independencia).
b) Nivel
de modificación de las conductas y hábitos (comida, sueño, etc.) y capacidad de
asimilación de estas.
c)
Síntomas predominantes de estrés y estrategias desplazadas para su control
(nivel de control).
d)
Participación del entorno en el control del estrés y en su apoyo emocional como
elementos moduladores de su acoplamiento a distintos ambientes.
e) Nivel
cultural y factores religiosos que le permitirán una mayor comunicación y
capacidad para compartir estrategias y que influirán en la forma en que este se
adapte al estrés.
f)
Experiencias previas de estrés grave, lo cual puede suponer un cambio temporal
o definitivo de sus costumbres, y estrategias de afrontamiento utilizadas,
tanto efectivas como fracasadas.
En el
aspecto psicológico individual destacan tres variables que afectan el proceso
adaptativo al estrés:
(1) Ubicación
en el ciclo vital:
Esto es,
dónde la persona está con respecto a sus objetivos o tareas vitales, sociales,
personales y biológicas cuando el fenómeno del estrés negativo (pérdida de un
ser querido) se desarrolla.
(2)
Estilo personal de afrontamiento:
Esto es,
cómo el individuo "lleva" el estrés a través de los recursos previos
de su personalidad, experiencias anteriores, estrés negativo anterior y
estrategias de afrontamiento empleadas.
(3)
Recursos interpersonales:
Esto es,
la familia, los amigos, vecinos, compañeros y grupos de personas y otros apoyos
sociales que contribuyen al medio ambiente o entorno del sujeto. En la
situación de estrés negativo, el papel del apoyo social es importante: actúa
como un "buffer" que reduce el impacto negativo del estrés, aumenta
la moral, la autoestima, la capacidad de afrontamiento, el sentido de control,
la capacidad de resolución de problemas y disminuye el estrés emocional.
El estilo
personal de afrontamiento se refiere a cómo el individuo soporta los sucesos que
considera angustiantes por medio de su personalidad, estrategias empleadas y
mecanismos de defensa utilizados (conducta); en este también se incluyen los
valores y creencias (culturales y religiosas internalizadas) como moduladores
del ajuste psicosocial al estrés. Los significados típicos de estrés (desafío,
enemigo, debilidad, valor positivo) son otro elemento importante que hace parte
de este contexto psicológico individual. El estilo de afrontamiento también se
refiere a la resistencia relativa y a la forma característica en la cual el
sujeto responde a situaciones angustiantes; las estrategias de afrontamiento
son los patrones que emergen como resultado de los estilos de afrontamiento del
individuo y representan conductas, cogniciones y percepciones empleadas en
mantener el equilibrio de cara a la situación.
Según sea
la situación que genera estrés, son varios los mecanismos que un mismo sujeto
puede usar, aunque no hay ninguno que sirva para protegerle en todas ellas.
Así, no hay defensas psicológicas universalmente eficaces ni monopolios
personales en el empleo de un mecanismo concreto. Por otro lado, en situaciones
de grave peligro hay un cambio hacia tendencias o esfuerzos de dominio de la
situación más primitivos, rígidos, reflexivos y menos realistas; habitualmente
respondemos a las situaciones angustiantes apegándonos rígidamente a
estructuras previas de funcionamiento, aun cuando estas no sean las más
apropiadas para la crisis actual y fuercen la ineficacia y aún comportamientos
destructivos.
Las
estrategias
Las
estrategias de afrontamiento tienen tres funciones principales:
A.
Manejar el problema que desencadena la angustia a través de la eliminación o
modificación de las conductas que dan origen a ésta (afrontamiento
"enfocado al problema" o estrategias para hacer frente al problema y
resolverlo); algunos
ejemplos de esta estrategia son:
* Buscar
información o consejo acerca de la situación (racionalización,
intelectualización).
* Buscar
y aceptar la "dirección" de una figura autoritaria (adaptabilidad).
*
Acciones emprendidas a "solucionar" el problema; confrontación,
establecer alternativas posible: si X, entonces Y.
B.
Modificación del significado de la experiencia (control perceptual),
neutralizando así su carácter problemático (afrontamiento enfocado a la
"revaloración" del problema); algunos ejemplos son:
*
Redefinición cognitiva: se acepta el problema pero se encuentra algo favorable
en el mismo (redefinición).
*
Evitación cognitiva: tratar de olvidar, poner fuera de la mente (supresión),
hacer otras cosas para distraerse (desplazamiento), esfuerzos para separarse de
la situación (distanciamiento).
*
Clasificación de tareas.
C.
Regular el estrés emocional producido por el problema (regulación afectiva); algunos ejemplos son:
*
Inversión del afecto: tomárselo a risa, no dar importancia.
*
Aceptación resignada: aislamiento (reducción de estímulos), se abandona y se
acepta lo inevitable (fatalismo); se culpa a sí mismo, se sacrifica
(autocompasión, expiación).
*
Descarga emocional: se reduce la tensión al ingerir alcohol, drogas, comer
(reducción de tensión), hablar con otros para descargar angustia (preocupación
compartida); actividades de tipo temerario, arriesgadas e imprácticas (acting
out).
*
Esfuerzos para regular los propios sentimientos y acciones (autocontrol).
Debido a
que suelen necesitarse diferentes estrategias en diferentes circunstancias, el
fenómeno puede llegar a ser muy complejo. No todas los individuos necesitarán
todos los recursos disponibles, si bien su disposición les puede servir donde
quiera y cuando quiera que sus necesidades se originen, teniendo en cuenta que
para cada situación el tipo de estrategia dependerá del problema a ser
manejado.
1.
Aspectos físicos
Uno de
los puntos de intervención más eficaces y directos para controlar el estrés es
un cambio del estilo de vida basado en una alimentación correcta, ejercicio
regular, respiración apropiada y relajación muscular.
1.1.
Alimentación sana
La
calidad de la alimentación y el equilibrio entre la ingesta de alimento y el
gasto energético poseen una importancia fundamental para un estilo de vida
sano. En cuanto al control del estrés, la alimentación posee un doble
significado: en primer lugar, el contenido y la forma de nuestras comidas
afectan a nuestra salud general, que, naturalmente, es decisiva para un control
eficaz del estrés; en segundo lugar, algunos alimentos imitan realmente la
respuesta de estrés, ejerciendo así en efecto acumulativo sobre los otros
estresores. Por ello, una alimentación sana y regular es el primer paso en el
control del estrés negativo y de sus consecuencias.
1.2.
Actividad física
La
respuesta de estrés prepara al organismo para la acción física. Los sistemas
nervioso y endocrino disponen al cuerpo para la reacción de lucha o huida que,
por definición, deben concluir en actividad física. Por consiguiente, un modo
eficaz de neutralizar la respuesta de estrés es mediante la actividad física
(se moviliza una parte del organismo mejorando su funcionamiento y su
capacidad, y se consumen triglicéridos, ácidos grasos, colesterol, etc.,
productos generados en la respuesta de activación), siempre que se cumplan dos
condiciones: en primer lugar, los nuevos programas de ejercicios deben
introducirse gradualmente; en segundo lugar, la actividad elegida no debe ser
muy competitiva, ya que la intervención del ego en la competición puede
provocar un mayor estrés. El ejercicio además ofrece beneficios psicológicos ya
que armoniza la mente y el cuerpo a través de una forma natural de expresión. Proporciona
una buena salida a la agresión y depresión, así como una sana distracción de
las preocupaciones cotidianas. La sensación de bienestar y tranquilidad duran
mucho más tiempo que el período de ejercicio en sí, lo que refuerza los
sentimientos positivos respecto a nosotros mismos y nuestro entorno. El
ejercicio físico ha de realizarse de forma regular para constituir una medida
profiláctica contra el estrés: con sólo 30 minutos de ejercicio 3 veces a la
semana se ha demostrado que se obtienen beneficios significativos.
1.3.
Respiración
La
respiración es una función involuntaria y automática que refleja nuestro estado
general de activación del estrés; sin embargo, la respiración también puede
controlarse voluntariamente. Los centros cerebrales de la respiración están
relacionados con los centros que regulan la vigilia; por consiguiente, el
respirar de forma regular y reposada favorece la relajación. Así pues,
controlando la respiración, controlamos la tensión. Además de facilitar la
relajación, la respiración profunda permite inspirar aire más eficazmente,
refuerza y pone en forma el sistema pulmonar, mejora las funciones
cardiovasculares e intensifica la oxigenación. Un adecuado control de nuestra
respiración, en especial en los momentos más conflictivos, es una de las
estrategias más sencillas y más eficaces para hacer frente a situaciones de
estrés y manejar los aumentos en la activación fisiológica (síntomas y signos
relacionados con el estrés) producidos por éstas. Además, debemos tener en
cuenta que aprender a controlarla es bastante fácil, consume poco tiempo, puede
utilizarse en cualquier situación y sus efectos sobre el nivel de activación
son identificables de inmediato.
Ejercicios
respiratorios
A.
Preparación:
1.
Disponer de 15 minutos para "desconectarse de todo" (de toda posible
urgencia).
2.
Adoptar una postura cómoda (tumbado con los ojos cerrados) en un ambiente sin
ruido, tranquilo y con ropas holgadas que no opriman ni molesten.
3. Una
vez que se inicien los ejercicios respiratorios debe prestarse mucha atención a
las sensaciones corporales que se producen durante la inspiración y la
espiración.
4.
Respirar con la intensidad habitual, sin forzarla ni hacerla más rápida. Es
conveniente dedicar algún tiempo a tratar de "visualizar" la respiración,
tratando de sentirla como una agradable sensación de frescor (cómo entra el
oxígeno por las fosas nasales y se filtra en la nariz, pasa por la tráquea, los
bronquios - y como éstos se van haciendo progresivamente más pequeños -, llega
a los alvéolos - como celdas de panal de abejas - que se distienden y desde
allí entra a la sangre que lo reparte al resto del cuerpo.
B.
Ejercicios:
1.
Conseguir que el aire inspirado se dirija y llene en primer lugar la parte
inferior de los pulmones.
- Estando
acostado, colocar una mano encima del estómago y otra debajo del ombligo; esto
permite que las sensaciones táctiles refuercen las sensaciones internas y
ayuden a percibir mejor los efectos de cada ciclo de inspiración-espiración.
-
Comenzar a realizar inspiraciones pausadas tratando, en cada inspiración, de
llenar de aire la parte inferior de los pulmones (intentar hinchar la parte
inferior del abdomen contra el pantalón); esto hará que se mueva la mano
colocada debajo del ombligo pero no la que está sobre el estómago.
- Repetir
este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4
minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
2.
Dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones.
- Estando
en la misma posición anterior, y con las manos en el mismo lugar, tratar de
dirigir el aire, primero, a la parte inferior del abdomen, y después, en la
misma inspiración pero marcando un tiempo diferente, a la parte media del
tórax; así, primero se elevará la mano situada bajo el ombligo y posteriormente
la que está sobre el estómago.
- Repetir
este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4
minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
3.
Realizar una inspiración completa en tres tiempos.
- En la
posición inicial, y con las manos en el mismo lugar, dirigir el aire, en primer
lugar, hacia la parte inferior del abdomen (mano debajo del ombligo); en
segundo lugar, a la parte media (mano del estómago), y, en tercer lugar, hacia
la parte superior del pecho.
- Repetir
este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4
minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
4. Hacer
una espiración regular y completa.
- En la
posición inicial, y con las manos en el mismo lugar, hacer una inspiración en
tres tiempos como en el ejercicio anterior.
- Con los
labios ligeramente cerrados, empezar la espiración en el mismo orden de tres
tiempos: en primer lugar, desde la parte inferior del abdomen (mano debajo del
ombligo); en segundo lugar, desde la parte media (mano del estómago), y,
finalmente, expulsar el aire de la parte superior del pecho. Para conseguir que
la espiración sea completa, puede silbarse al final de la misma o elevar
ligeramente los hombros (de forma semejante a cuando encogemos los hombros).
- Repetir
este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4
minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
5.
Conseguir una adecuada alternancia respiratoria.
- En la
posición inicial, y con las manos en el mismo lugar, hacer una inspiración
completa (resumir los tres tiempos en uno solo) y una espiración completa
(resumir los tres tiempos en uno solo).
- Repetir
este ejercicio por 5 o 6 veces, alternando períodos de respiración cortos (2-4
minutos) con períodos de descanso de 1-2 minutos.
6.
Ejercicios respiratorios en condiciones de vida habitual.
-
Realizar el ejercicio 5 en distintas situaciones ambientales y diferentes
posiciones, como p.ej., sentado, de pie, caminando, con los ojos abiertos, con
ropas poco adecuadas, hablando, en el coche, en la oficina, viendo la TV,
comiendo, etc.
7.
Consideraciones finales.
Durante
la primera semana de entrenamiento se deben realizar varias veces al día estos
ejercicios; no es necesario que los períodos de entrenamiento sean muy largos
(el número de veces dependerá de que se haya conseguido o no el objetivo
establecido), con 5-10 minutos puede ser suficiente. Una vez que se haya
aprendido la técnica, utilizarla de forma sistemática, especialmente cuando
sienta que su nivel de activación aumenta a niveles molestos. Períodos tan
breves como 1 o 2 minutos pueden ser suficientes para que la técnica produzca
efectos positivos.
2.
Estrategias para hacer frente a la situación y resolverla
2.1.
Afrontamiento enfocado al problema
2.1.1.
Información
El primer
paso para controlar el estrés de forma eficaz es comprenderlo y reconocer sus
efectos negativos en nosotros mismos. Tal conocimiento, y el aprendizaje,
potenciación o modificación de estrategias para afrontarlo posee el beneficio
de mostrarnos cómo reducir nuestros estresores a la vez que elevamos nuestro
umbral de estrés, haciéndonos más resistentes, eficaces y sanos. Sabemos que
una situación será tanto o más angustiante y estresante cuando más la
desconozcamos, por ello, una primera estrategia es la información sobre el
hecho mismo, información que posee las virtudes anteriormente señaladas.
2.1.2.
Introspección
El
control del estrés es una cuestión que atañe tanto a la ciencia como a la
filosofía de la vida. Antes de buscar excusas, técnicas y remedios instantáneos
externos, es necesario volverse hacia el interior de nosotros mismos y emplear
en grado sumo el sentido común y la experiencia. Sobre todo, debemos distinguir
entre los sucesos y situaciones que podemos y queremos controlar. La pérdida de
control, real o imaginaria, es uno de los estresores más potentes. De forma
similar, los individuos que tienen una necesidad de control no realista o
impracticable son muy vulnerables al estrés. A fin de reducir este potente estresor,
es fundamental obtener un mejor conocimiento de nosotros mismos, nuestros
puntos fuertes y nuestras flaquezas, y encontrar el vigor interno preciso para
llegar a ser conscientes de nuestras limitaciones: “Debemos tener la fuerza
necesaria para cambiar las cosas que podemos cambiar, la paciencia para aceptar
aquellas que no podemos cambiar, y la sabiduría necesaria para poder distinguir
entre ellas”.
2.1.3.
Establecer alternativas
Nos
sentimos frustrados cuando no podemos obtener las metas deseadas o los tipos de
comportamiento pretendidos. La estrategia más eficaz para combatir la
frustración que nos impide avanzar hacia un objetivo o conducta deseados
consiste en encontrar alternativas satisfactorias. Tan pronto como decidimos
una solución diferente y pasamos a la acción, la frustración desaparece y el
estrés disminuye.
2.1.4.
Clasificación de Tareas
El
objetivo es dar "pequeños pasos", gradualmente, en la realización de
tareas, favoreciendo un sentido de dominio y organización, y disminuyendo así
la impotencia y la frustración mediada por objetivos no realistas. La gestión
del tiempo es otra estrategia fundamental. El tiempo es nuestro recurso más
valioso, aunque no siempre lo tratamos como tal. La correcta gestión de nuestro
tiempo es uno de los escalones que conducen al control eficaz del estrés. Si
bien bastan con unos pocos minutos al día para planificar nuestra jornada, no
es suficiente con escribir una lista de las cosas que debemos realizar, sino
que tenemos que establecer nuestras prioridades, dividiendo la lista en un
primer, segundo, y quizá tercer grado de importancia. Es fundamental ejecutar
primero los asuntos de mayor prioridad antes de ocuparse de los siguientes. Hay
que evaluar el tiempo requerido para cada tarea, dándose cuenta de que solemos
subestimar su duración. Seamos realistas y dejemos cierto tiempo en reserva
para asuntos imprevistos. Las interrupciones son tremendas devoradoras de
tiempo, y algunas de ellas resultan inevitables. No podemos eliminarlas por
completo. Sin embargo, podemos reducir considerablemente el número de
interrupciones adoptando un comportamiento perentorio, evitando algunas de
ellas y mejorando nuestra capacidad de organización. Este planteamiento eleva
el rendimiento y reduce el estrés de forma significativa. Por ejemplo, si es
posible, podemos encargar a alguien que atienda nuestro teléfono durante
ciertas horas, concentrando éstas para avanzar en los asuntos principales de
nuestra lista de prioridades. En cuanto a la sobrecarga, vale decir que la padecemos
sólo cuando nos enfrentamos a exigencias que resultan excesivas a nuestras
capacidades, hasta el punto de desencadenar nuestra respuesta de estrés.
Aprender a "decir no", aunque a veces difícil, es una buena
estrategia. Para evitar una posible insatisfacción, lo mejor es añadir al
"no" una explicación argumentada y/o propuesta alternativa. Es
importante recordar que nuestra primera obligación es nuestra salud. Delegar
funciones en otros es otra estrategia que puede sernos muy útil: reduce sobrecarga
y agobio.
2.2.
Afrontamiento enfocado a la revaloración del problema
2.2.1.
Actitud positiva y autopercepción
Así como
la alimentación correcta, la buena forma física y las actividades con ella
relacionadas resultan esenciales para aumentar nuestra resistencia al estrés,
es fundamental que combinemos un estado de vida sano con una actitud mental
positiva y una visión estimulante de la vida. Tal actitud nutre continuamente
la autopercepción positiva, enriquece nuestras estrategias y eleva los umbrales
del estrés aumentando así nuestras posibilidades de mantenernos en la fase
positiva de la curva de estrés.
2.2.2.
Humor y entusiasmo
Con una
dosis diaria de entusiasmo y humor se avanza un largo trecho en la lucha contra
el estrés. El entusiasmo es una fuerza que nos llena de energía, sin dejar
espacio para sentimientos y pensamientos negativos, los cuales pueden causar
considerable estrés. Un humor adecuado no sólo es agradable y mejora las
comunicaciones humanas, sino que funde el estrés, relaja la capacidad de
relativizar las cosas y las muestra en la perspectiva correcta, evitando así
dramatizarlas en exceso.
3.
Estrategias para controlar las respuestas emocionales asociadas a la situación
de estrés
3.1.
Regulación afectiva
3.1.1.
Tolerancia, flexibilidad y adaptabilidad
En tanto
que el cambio constituye la base de la evolución de la especie, y en la
sociedad moderna nos enfrentamos a cambios crecientes, resulta inevitable que
tengamos que hacer frente al estrés. La época de cambios en la que vivimos
requiere una capacidad de adaptación y flexibilidad sin precedentes en nuestra
vida profesional y privada. La tolerancia es el fundamento de la adaptabilidad
positiva. En el mundo actual de las telecomunicaciones integradas, los mercados
globales y la internacionalización, ya no hay espacio para la rigidez. Mientras
que el rigor y la autodisciplina nos ayudan a controlar el estrés con eficacia,
la rigidez nos hace frágiles y vulnerables. La aceptación del cambio, siendo
conscientes de que hay más de un modo de solucionar un problema, el pensamiento
flexible y la apertura de nuestra mente para comprender otros modos y personas,
resultan imprescindibles para nuestra supervivencia y desarrollo en la
actualidad y en los decenios venideros. La manera en que afrontamos esta era de
cambios supondrá la única diferencia en cuanto a nuestra salud y rendimiento.
3.1.2.
Distracción
La
ansiedad es tanto una causa como un síntoma de estrés que mantiene a la persona
ansiosa en un círculo vicioso. La ansiedad puede tener su origen en la
imaginación de situaciones, sucesos y pensamientos desagradables. La manera más
eficaz de reducir esta ansiedad es interrumpir y detener la cadena de
pensamientos que conducen a este estado. Esto puede hacerse sustituyendo los
pensamientos desagradables por imágenes serenas y relajantes, tratando de vivir
el momento presente. La distracción o re orientación de la atención ayuda
incluso a reducir la conciencia del dolor, mientras que la relajación reduce la
tensión muscular y la excitación simpática.
3.1.3.
Ventilación o Desahogo psicológico
Las
reacciones psicológicas que se experimentan en las crisis (confusión,
inquietud, desconcierto, revivir imágenes de lo ocurrido, ansiedad,
irritabilidad, trastornos del sueño, etc.) son reacciones normales ante situaciones
anormales. Es importante saber que aunque estén presentes, también pueden ser
tratadas. El objetivo de esta técnica es cambiar los pensamientos asociados con
la situación traumática y que implican emociones negativas (p.ej., rabia,
deseos de venganza, miedo, culpa). Además, al abordar cuanto antes estos
síntomas puede ayudar a que no se produzcan más reacciones de ansiedad en otras
situaciones y a que no se mantengan de forma prolongada.
Evitar
pensar o evitar hablar de lo ocurrido no son modos eficaces de olvidar, al
contrario, eso hace que el recuerdo vuelva a nosotros con más fuerza y
frecuencia. Pensar, recordar y hablar repetidamente de ello – como una forma de
asimilarlo y darle un sentido -, es muy importante. Contar lo que se vivió, la
historia que describe la experiencia personal, ayuda a integrarla de forma
adecuada en la propia vida. Para contar esta experiencia de forma que realmente
ayude a superar la angustia se debe tener en cuenta:
1.
Contarlo en primera persona.
2.
Contarlo en tiempo presente (es fundamental revivir el suceso como si estuviera
ocurriendo en el mismo momento en que se imagina).
3.
Describir todo lo que se vio, oyó y pensó. Es decir, todo aquello que el suceso
generó. Para ayudarle a la persona a relatar esta experiencia, considere las
siguientes preguntas: ¿cómo se enteró de lo sucedido o cómo describiría lo que
ocurrió?, ¿dónde estaba?, ¿con quién?, ¿cuánto duró?, ¿qué hacia en ese
momento?, ¿cuáles fueron sus primeros pensamientos?, ¿qué pensamientos aún
continúan acosándole?, ¿qué sintió en ese momento?, ¿cómo se siente ahora?
4. No
piense que se trata de un interrogatorio o de una búsqueda de hechos; sólo deje
que fluyan sus recuerdos del incidente. Puede ser difícil recordar algo tan
duro, pero será útil para que afloren pensamientos y emociones que tiene que
cambiar.
5.
Céntrese en aquellas emociones difíciles, pues puede ayudar a que las
comprendas mejor y a que se vayan agotando poco a poco. No se trata de dejar de
sentir, sino de que los sentimientos puedan ser más soportables ahora.
6. A
medida que lea, escuche o hable de lo sucedido podrá comprobar cómo las
emociones van siendo más llevaderas, más suaves. Por eso es importante que haga
el ejercicio tantas veces como sea necesario. De esta forma comprobará cómo
cada vez es menos difícil pensar o hablar de ello.
7.
Existen varias formas en las que puede llevar a cabo el relato de su
experiencia: todas son válidas. Elija aquella que le haga sentirse menos
incómodo: escriba la historia como si de un diario se tratase, grábela de una
sola vez o poco a poco, y después escúchela, cuénteselo a una persona cercana a
usted una y mil veces.
3.2.
Técnicas cognitivas
Como
hemos visto, la mayor parte de los problemas asociados al estrés tienen un
componente cognitivo importante, cuando no decisivo. Por ello, así como los
aspectos fisiológicos y motores pueden ser modificados voluntariamente, así
también las conductas cognitivas inadecuadas pueden serlo. El número de
técnicas para modificar estas conductas cognitivas es elevado, si bien nos
remitiremos a las siguientes.
3.2.1.
Técnica de detención del pensamiento
Una
persona puede encontrarse con frecuencia con sensaciones más o menos difusas de
malestar, intranquilidad o desasosiego de origen no muy claro. Estas sensaciones
(que aparecen como en un segundo plano y a las que no se les da mucha
importancia) suelen mantenerse largo tiempo (o al menos así lo parece) haciendo
que el malestar termine imponiéndose. Al analizarlas, con frecuencia
encontramos que aparecen facilitadas por una o varias "cadenas de
pensamientos" que se presentan de forma reiterada y que erróneamente
llamamos "obsesiones". Estas "rumiaciones" de pensamientos
(su nombre más apropiado) se refieren, bien a sucesos pasados respecto a los
que nada se puede hacer ya (p.ej., "no tenía que haber hecho tal
cosa"), bien a sucesos futuros amenazantes que pueden ocurrir, aunque su
probabilidad sea muy escasa (p.ej., "seguro que no podré hacer tal
cosa"). En cualquiera de los dos casos, está claro que no orientan sobre
qué se debe hacer para controlar ese suceso (en muchos casos porque ya pasó);
además, aumentan el malestar y producen ansiedad.
El
objetivo en estos casos no es razonar sobre si fue tan desgraciado o tan
importante el suceso anterior o si existe realmente alguna probabilidad de que
llegue a producirse lo que se está temiendo que se produzca (esta cadena de
pensamientos no ayudan a dirigir la actuación ni a actuar en la dirección
apropiada). Lo más adecuado es conseguir que esa cadena de pensamientos
desaparezca lo más rápidamente posible a fin de evitar sus efectos negativos
(técnica de detención del pensamiento).
Realmente
los pensamientos pueden pararse y la persona puede aprender a hacerlo. Hay
cosas que normalmente interrumpen los pensamientos, por ejemplo, el timbre de
la puerta o el sonido del teléfono. Prácticamente cualquier cosa lo
suficientemente intensa como para llamar nuestra atención puede hacer que
dejemos de pensar en lo que en ese momento estaba en la cabeza.
El
fundamento de la técnica se basa en el hecho de que un estímulo lo
suficientemente potente atraerá la atención sobre él, haciendo que se deje de
prestar atención a los pensamientos que en ese momento se están desarrollando.
Procedimiento
para aplicar la técnica de detención del pensamiento:
A.
Consideraciones:
(1)
Identificar la aparición de estos pensamientos ("rumiaciones") lo más
rápidamente posible ya que parte del problema proviene de su tardía
identificación. Para lograrlo, es necesario hacer una pausa cada cierto tiempo
(p.ej., cada hora, cada vez que se sale a tomar café) para dirigir la atención
(durante breves segundos) a nuestros pensamientos e identificar qué se está
pensando y ver si alguno de esos pensamientos inadecuados están presentes.
(2) Una
vez identificados los pensamientos inadecuados, hay que tratar de hacerlos
explícitos, expresándolos verbalmente de la forma más parecida a como son (como
si se pensara en voz alta).
(3) A
continuación hay que establecer cuál será el estímulo que se va a utilizar para
detener el pensamiento (utilizar estímulos voluntarios capaces de atraer
inmediatamente la atención, como un ruido intenso, un grito, una palabra -
elija aquella que normalmente utiliza para terminar alguna conversación o
discusión con alguien: “basta”, “para”, “ya” o “se acabó” - o ambas cosas; este
estímulo deberá ser siempre el mismo) y la tarea inmediata que se llevará a
cabo para centrar la atención (también deberá ser siempre la misma).
B. Pasos
a seguir:
(1) Con
los ojos cerrados para concentrarse mejor, comenzar a generar de manera
voluntaria la cadena de pensamientos inadecuados, expresándolos en voz alta.
Escasos momentos después de haber comenzado (3-4 segundos), interrumpir de
manera inmediata la cadena con ayuda del estímulo de corte fijado previamente;
es decir, cuando tenga un pensamiento que quiera parar, diga o piensa en la
palabra elegida, e imagine como si una cortina u ola blanca invadiera su mente.
Para que la cadena de pensamientos no vuelva a aparecer, empezar de inmediato
otra tarea que centre la atención y ayude a distraer a la persona de esos
pensamientos; algunas tareas que pueden ayudar son: fijarse en un objeto e
intentar describirlo minuciosamente con sus formas, texturas, colores, etc.;
contar desde 100, hacia atrás y de siete en siete; realiza una actividad
agradable como llamar a un amigo o recordar una situación en la que la persona
lo haya pasado bien, e intentar recordar las conversaciones, la gente que había
e incluso la ropa que llevaba puesta. Repetir este paso diez veces (o las que
sean necesarias) hasta que resulte fácil generar la cadena de pensamientos y
cortarla a voluntad.
(2) En la
misma postura, generar la cadena de pensamientos inadecuados sólo mentalmente
(sin expresarla en voz alta) y proceder como en el paso 1 (el estímulo de corte
seguirá expresándose verbalmente).
(3)
Proceder como en 2, pero con la diferencia de que el estímulo de corte también
se expresará mentalmente. Repetir este paso diez veces (o las que sean
necesarias) hasta que resulte fácil generar la cadena de pensamientos y
cortarla a voluntad.
C.
Consideraciones finales:
Durante
los primeros quince días de entrenamiento se deben realizar varias veces al día
estos ejercicios (5-10 aplicaciones diarias). Una vez que se haya aprendido la
técnica, utilizarla de forma sistemática en todas aquellas ocasiones en que
aparezca algún pensamiento o cadena de pensamientos que se desee cortar.
3.3.
Musicoterapia
El efecto
benéfico de la música sobre distintos trastornos ha sido empleado desde muy
antiguo en casi todas las culturas que han poblado nuestro planeta; su utilidad
terapéutica se basa en los siguientes aspectos:
(1) la
distracción tiene un efecto significativo sobre la percepción angustiante (el
sujeto re enfoca su atención en sensaciones más agradables).
(2) la
relajación física y emocional que se experimenta por este "mensaje
sónico" reduce los ciclos de ansiedad y temor que acompañan y exacerban el
estrés.
(3)
produce efectos fisiológicos y psicológicos que se aprecian por una reducción
de la energía muscular, el pulso, la tensión arterial y cambios del ánimo con
mejoría de la autoestima y expresión.
(4) puede
actuar como un catalizador, movilizando sentimientos y pensamientos agradables.
(5) abre
canales para mejorar la comunicación con el entorno.
(6) la
selección de ritmos distintos produce efectos distintos.
(8)
ciertos ritmos de tambor actúan como una especie de marcapasos, regulando los
ritmos de las ondas cerebrales y la respiración, lo cual provoca cambios
bioquímicos que se traducen en estados de alerta mental relajada. En este
sentido, la música barroca parece inducir por sí sola una relajación corporal
física y mental sin esfuerzos especiales más que los de escuchar.
La
Musicoterapia ha sido empleada efectivamente en la reducción del dolor post
operatorio, reducción del consumo de analgésicos, aumento de la tolerancia al
dolor, facilitación del sueño y mejoría de los procesos de auto estima y auto
control.
3.4.
Apoyo social
El apoyo
social - no se está hablando del número de conocidos ni de la frecuencia con
que se asiste a reuniones, sino del grado de intimidad, solidaridad y confianza
que se comparte con otras personas - es una variable protectora contra el
estrés muy importante: estimula y mejora las estrategias de afrontamiento y hace
menos necesaria la utilización de otros mecanismos de defensa.
El
compartir estrategias de afrontamiento además de que establece y llama la
atención sobre los aspectos comunes del problema, permite desarrollar métodos
de apoyo mutuo para los momentos de tensión que el futuro pueda deparar. Por
otra parte, se pueden recoger patrones disfuncionales antes de que ellos
alcancen el punto de una ruptura aguda. Reconociéndoles más tempranamente,
posiblemente más efectiva sea la intervención.
Por otro
lado, si la sincronía de las estrategias del grupo sujeto a estrés es un
elemento destacable, actuará en forma sinérgica en el control de éste; si, por
el contrario, el antagonismo es un elemento al menos evidenciable, puede
conducir a que los miembros se aíslen unos de otros, experimenten abandono o
falta de empatía cuando es, simplemente, un diferente estilo de afrontamiento.
Las
estrategias de apoyo social más efectivas son: expresar afecto positivo,
acuerdo y sintonía, ayuda material y facilitar la expresión de ideas y
sentimientos.
ANEXO
I.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 PARA REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO (F43.0)
Se trata
de un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un
individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico
o psicopatológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. El
agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica
una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o
personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas,
atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno
social del individuo (por ejemplo, pérdida de varios seres queridos, incendio
de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta si
están presentes además un factor físico o factores orgánicos (por ejemplo, en
el anciano).
También
juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones a estrés
agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación individuales, como se
deduce del hecho de que no todas las personas expuestas a un estrés excepcional
presentan este trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo
más característicos es que entre ellos se incluya, en un período inicial, un
estado de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia,
estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y
desorientación. De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de
la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo, véase F44.2) o
a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o huida). Por lo general,
están presentes también los signos vegetativos de las crisis de pánico
(taquicardia, sudación y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos
minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y
desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede
existir amnesia completa o parcial para el episodio (véase F44.0).
Pautas
para el diagnóstico
Debe
haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente
estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan
a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de modo inmediato.
Además, los síntomas:
A. Se
presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de
“embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o
aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante
mucho tiempo.
B. Tienen
una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que
es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la
situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas
comienzan a apagarse de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos tres días.
Este
diagnóstico no debe utilizarse en individuos que tuvieran previamente síntomas
que satisfagan pautas para otros trastornos psiquiátricos con excepción de
F60.- (trastorno de la personalidad). Sin embargo, antecedentes de trastornos
psiquiátricos en el pasado no invalida este diagnóstico. Incluye: Crisis aguda
de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de combate, shock psíquico.
II.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 PARA TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO (F43.1)
Se trata
de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento
estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente
amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en
casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el
hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de
alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro
crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos)
o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores
pre-disponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome
o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes
para explicar la aparición del mismo.
Las
características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios
reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños
que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de
“entumecimiento” y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de
capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y
situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las
situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden
presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad,
desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una
actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la
vez.
Por lo
general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un
incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan
de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo
excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede se un factor agravante.
El
comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde
unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los 6 meses). El curso es
fluctuante pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En
una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos
años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la
personalidad (ver F62.0).
Pautas
para el diagnóstico
Este
trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha
aparecido dentro de los 6 meses posteriores a un hecho traumático de excepcional
intensidad. Un diagnóstico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre
el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de 6 meses, con tal e que las
manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro
diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno
obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar
presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de
recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También
suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, des-apego
emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que
podrían reavivar el recuerdo el trauma. Los síntomas vegetativos, los trastorno
el estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al
diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Las secuelas
tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadas
después de la experiencia estresante, deben ser clasificadas de acuerdo con
F62.0 (Transformación persistente de la personalidad tras experiencia
catastrófica). Incluye: Neurosis traumática.
III. EL
AUTO-CUIDADO DE LOS MIEMBROS DEL ERC
1. Trate
de vivir su vida tan normal como sea posible
2. Realice
cosas que le hagan sentirse bien
3.
Manténgase alejado de otras situaciones que le alteren los nervios
4. Haga
ejercicio con regularidad y aliméntese con dieta balanceada
5. Aborde
sus sentimientos y sea honesto con usted mismo
6. Tómese
su tiempo para descansar, dormir, pasear, relajarse y para estar solo
7. Deje
escapar sus sentimientos de culpa y de culparse a sí mismo porque no pueda
quitarle el dolor a las personas: recuerde que este dolor de la perdida de un
ser querido no se quita, se “aprende” a vivir con él.
8.
Conviva con otras personas y pase tiempo con ellas
9. Haga
lo posible para mantener el sentido del humor
10.
Organice bien su tiempo y manténgase ocupado
11.
Piense realista y positivamente
12.
Métase en la cabeza que sus problemas no son los únicos en el mundo
13.
Esfuércese por aceptar sus limitaciones y las de otros
14.
Busque ayuda profesional si es necesario
15. Luche
por alcanzar la paz interna y, sobretodo, nunca se de por vencido.
IV.
ESCALA DE SÍNTOMAS DE ESTRÉS AGUDO (23)
Después
de un suceso traumático pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas. En
cada una de las preguntas coloque el número que mejor describe su estado
actual.
Nada: 0
Un poco:
1
Bastante:
2
Mucho: 3
1. Siento
que la horrible experiencia que tuve está ocurriendo otra vez.
2. Esta
sensación me viene a menudo sin que me de cuenta
3. Tengo
pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedió (imágenes,
pensamientos,...).
4. Me
comporto como si el suceso estuviera ocurriendo otra vez.
5. Me
mantengo lejos de los lugares, actividades o personas que me recuerdan lo que
pasó.
6. Me
esfuerzo para ahuyentar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociadas
al suceso.
7. A
veces siento que lo que ha pasado es irreal.
8. Me
siento confuso y aturdido.
9. Me siento
como si estuviera separado de mi cuerpo.
10. Soy
incapaz de recordar detalles importantes o específicos del acontecimiento.
11. Soy
incapaz de expresar lo que siento.
12. No
siento nada.
13. Me
sobresalto y me siento muy mal cuando algo me sucede sin previo aviso.
14. Me
cuesta trabajo dormir o me despierto con facilidad.
15. Me
enfado con facilidad.
16. Me
cuesta concentrarme o prestar atención.
17. Estoy
pendiente de cualquier cosa que pueda ocurrir.
18. La
mayor parte del tiempo estoy nervioso y tenso.
19. Me
siento culpable porque no me ha pasado nada.
20. Me
siento culpable por lo que he hecho o he dejado de hacer.
21. Me
siento impotente.
22.
Siento rabia o rencor por lo que ha pasado.
Este test
le va a ayudar a conocer qué síntomas sufre asociados al suceso traumático y a
decidir si necesita ayuda. Es importante que sepa que estos síntomas son
normales durante los primeros días. En esta misma guía usted puede encontrar
pautas de actuación para reducir estos síntomas y encontrarse mejor. Si después
de una semana sigue marcando “Bastante” o “Mucho” en 5 o más síntomas, es
probable que necesite consultar con un profesional.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Montoya Carrasquilla, J.: Síndrome del Minotauro. Medicina Clínica. Cartas al
Director 1 (10); 1993
2.
Montoya Carrasquilla, J.: Respuestas a la noticia de muerte. An. Med. Intern.,
10 (9): 461-464; 1993
3.
Montoya Carrasquilla, J.: El niño y la muerte: ¿Qué hacer cuando la muerte
ocurre en la familia y tenemos niños pequeños? Ayudando a los niños a enfrentar
la muerte de un ser querido. Funeraria San Vicente, Medellín, 1999.
4.
Montoya Carrasquilla, J.: Cómo llevar el duelo. Guía de urgencias. Funeraria
San Vicente, Medellín, 2000.
5.
Montoya Carrasquilla, J.: Requerimientos de la personalidad para una exitosa
labor en las artes y el buen hacer del funerario, Segunda Parte. Revista
Memorial, Año, 13 Nº 39, Octubre-Diciembre de 2001
6.
Montoya Carrasquilla, J.: Guía para el duelo. Funeraria San Vicente, Medellín,
2001.
7.
Montoya Carrasquilla, J.: Intervención en Crisis. En: Sobre el duelo. Como
ayudarnos y ayudar a otros a recuperarse de la pérdida de un ser querido, año
2002 http://www.homestead.com/montedeoya/duelos.html
8.
Montoya Carrasquilla, J.: Antecedentes históricos:
http://www.homestead.com/montedeoya/duelos.html
9.
Montoya Carrasquilla, J.: El arte del bien morir. Abordaje psicoterapéutico del
enfermo terminal. En: http://www.artemorir.homestead.com/index.html
10.
Garrido López, M.J.: ¿Qué se puede hacer después de la emergencia? Sesión de
Debriefing. En: e-mergencia.com. Julio de 2003
11.
Eysenck, H.J.: fundamentos biológicos de la personalidad. Martínez Roca,
Barcelona, 1986
12. DSM
III R: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, S.A., Barcelona. 1989
13. Funeral directors association
of Kentucky. En: http://www.fdaofky.com/public/main.html
14. Indiana funeral
directors association. En: http://www.indiana-fda.org/public/duties.html
15. Arizona funeral
directors association. En: http://www.azfda.org/ethics.html
16. National funeral
directors association. En: http://www.nfda.org/
17. Strub, C.G. and
Frederick, L.G.: The principles and practice of embalming, fourth edition, 1967
18.
Pataki, G.E., Stone, J.L. y LeViness, J.: Guía de Consejería de Crisis para
Niños y Familias en Casos de Desastres. Oficina de Salud Mental del Estado de
Nueva York., 26 de Septiembre de 2000.
19.
Chacón Andrade, E.R.: Proceso de Intervención Psicológica en Situaciones de
Crisis ante Desastres Naturales.
http://www.utec.edu.sv/campus/intelecto/situaciones_de_crisis.htm
20.
Slaikeu, K.A.: Intervención en Crisis: Manual para práctica en investigación.
Manual Moderno, Segunda Edición en Español, 2001
21.
CIE-10, Trastornos Mentales del Comportamiento. Descripciones clínicas y
pautas para el diagnóstico, Ed. MEDITOR, Madrid, 1992
22. Muñoz
López, M.: Primeros Auxilios Psicológicos: Protocolo ACERCARSE. Facultad de
Psicología, Universidad Complutense de Madrid.
http://www.copmadrid.org/acercarse.asp.
23. Guía
de autoayuda tras los atentados del 11 de marzo. Unidad de Psicología Clínica y
de la Salud, Facultad de Psicología-Universidad Complutense de Madrid, e-mail:
clinica@psi.ucm.es, 2004
24. Steele, W.: Trauma´s
Impact on Learning and Behavior: A Case for Interventions in Schools. The
National Institute for Trauma and Loss in Children: www.tlcinstitute.org 2004
25.
Sandman, M.: Programa de Tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático.
Editorial Universidad de Flores (Buenos Aires), Argentina, 2003
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