domingo, 31 de marzo de 2013

SÍNDROME DE MALTRATO INFANTIL



Introducción.

El síndrome del maltrato infantil (SMI) es un importante problema de salud de carácter universal y en muchas ocasiones desconocido por muchos profesionales y población en general que lo abordan en su quehacer diario siendo a veces testigos de situaciones consideradas como normales o educativas, resulta de una compleja interacción de los factores de riesgo del individuo, la familia y la sociedad. Su identificación es un verdadero reto para el médico, pues la historia clínica recogida es muchas veces inexacta, engañosa, los hallazgos al examen físico son en muchas ocasiones inespecíficos en el mejor de los casos en otros se trata de maltratos que no son visible a simple vista pero que dejan secuelas en el niño marcándolo para el resto de sus vidas pues genera conductas que son en ocasiones inexplicables y que van más allá de un simple trastorno conductual pero que enmascaran algún tipo de maltrato, desafortunadamente la mayoría de los médicos, no lo incluyen en su diagnóstico diferencial.

Por todo lo señalado los médicos deben afrontar la disyuntiva de diferenciar entre lesiones intencionales y no intencionales (también llamado por algunos "accidentes") y tomar una decisión operativa en beneficio de la salud del niño. El objetivo de esta revisión consiste en divulgar los aspectos fundamentales del síndrome del niño maltratado para de esta forma aumentar el nivel de conocimientos de la población en general lo que ayudaría a reflexionar en cuanto al manejo de los infantes que no están preparados, para exigir ayuda, respeto y amor; así como establecer estrategias que permitan eliminar o atenuar los factores que favorecen el mismo y que sin lugar a dudas serán los mismos que se irán perpetuando en generaciones futuras.


SÍNDROME DE MALTRATO INFANTIL.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL

No existe una definición única de maltrato infantil, ni una delimitación clara y precisa de sus expresiones. Sin embargo, lo más aceptado como definición es todas aquellas acciones que van en contra de un adecuado desarrollo físico, cognitivo y emocional del niño, cometidas por personas, instituciones o la propia sociedad. Ello supone la existencia de un maltrato físico, negligencia, maltrato psicológico o un abuso sexual. (NCCAN, 1988). Esta definición está en concordancia con la existente en el manual de psiquiatría DSM-IV. (1)

Nombres alternativos o sinonimia: Abuso infantil; maltrato al menor; trauma no accidental

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo, son circunstancias que pueden favorecer que se produzcan agresiones sobre el menor. Su producción hay que verla como consecuencia de la disfunción en el contexto padres-niño--ambiente, y no como resultado de unos rasgos patológicos de personalidad parental, stress ambiental o características del menor. (1-3)

Se entienden como situaciones de riesgo las siguientes:

a) Sociales:

  • Dificultades para establecer el vínculo padre - madre - hijo/a.
  • Actitud hacia el castigo en la infancia.
  • Precariedad económica.
  • Problemas laborales: desempleo, insatisfacción o tensión laboral.
  • Marginación. Hacinamiento.
  • Prostitución y/o delincuencia de los padres.
  • Falta de soporte social en situaciones difíciles.

b) Familiares:

  • Antecedentes de malos tratos infantiles en los padres.
  • Padres con excesiva vida social, o profesional que dificulta el establecimiento de relaciones afectivas con sus hijos/as.
  • Familias con historia de violencia familiar.
  • Enfermedades de los padres/tutores que conlleva a la desatención del menor.
  • Figura monoparental. Madre soltera (especialmente adolescente), divorciados, separados. Ausencia de padres (abandono del hogar, prisión, fallecimiento).
  • Padres con actitud intolerante, indiferente o con excesiva ansiedad ante las responsabilidades de crianza de los hijos/as.

c) Psicológicas parentales:

  • Insatisfacción personal.
  • Problemas psicopatológicos. Depresión, alcoholismo, drogadicción.
  • Ausencia de capacidad empática y dificultad para la comunicación.
  • Rechazo emocional o falta de afecto hacia el menor.
  • Baja tolerancia al stress.

d) Derivados del niño:

  • Prematuro y/o bajo de peso al nacer.
  • Enfermizo.
  • Discapacidades físicas o psíquicas.
  • Fruto de embarazos no deseados o de relaciones extramatrimoniales.
  • Temperamento difícil, pautas extremas de conducta: apático/ hiperactivo.
  • La presencia de varios factores de riesgo (sociales, familiares, psíquicos) hace que exista un riesgo elevado en la aparición del maltrato. No obstante, hay muchas familias que a pesar de coexistir con varios factores de riesgo mantienen una buena relación con sus hijos.

Tipos de maltratos: (3)

Por omisión:

-         Negligencia en el cuidado físico, o en el cuidado psicoafectivo o en ambos, en cuyo caso se denomina abandono: Se produce cuando por parte de su familia y/o grupo conviviente no asegura la satisfacción de las siguientes necesidades a que todo niño tiene derecho.
-         Necesidades fisiológicas: el niño tiene derecho a estar bien alimentado, vivir en condiciones de temperatura e higiene adecuadas, estar protegido de peligros reales que puedan atentar contra su salud y su integridad física así como disponer de asistencia social, sanitaria y desarrollarse en un ambiente que le permita una actividad física rica y variada.
-         Necesidades cognitivas: El niño tiene derecho a vivir en un ambiente físico y social que le ofrezca condiciones de interacción que le permitan desarrollar adecuadamente capacidades mentales; sus sentidos, la atención, la percepción, la memoria, el lenguaje emocional, gestual y verbal, sus capacidades lógico-matemáticas y de razonamiento en general.
Disponer de la ayuda de los adultos que le permita comprender el significado de las cosas y de la realidad, sin adoctrinamientos fundamentalistas, sectarios o racistas, sino transmitiendo los valores más universales y la tolerancia hacia las diferencias culturales, religiosas, étnicas y personales. En todo caso, transmitiéndole un sentido positivo de las posibilidades del hombre y de los grupos sociales.
-         Necesidades emocionales, sociales y de autoestima: El niño tiene derecho a sentirse emocionalmente seguro, disponiendo para ello de vínculos afectivos con personas incondicionales que, estando disponibles y siendo accesibles y capaces de ofrecer ayuda, le acepten, expresen su afecto y ayuden tal y como es, a disponer de una amplia red de relaciones de amistad con los iguales, formar parte de asociaciones sociales y sentirse en comunidad, a que sean reconocidos los intereses y las manifestaciones de la conducta sexual propias de su edad; así como ser respetado por los adultos de forma que éstos no los conviertan en objeto sexual, abusando de una u otra forma de su condición de menor. A sentirse protegido de los peligros imaginarios siendo escuchado, comprendido y adecuadamente apoyado además de ser participante activo de acuerdo a su edad, en la familia, la escuela y la sociedad en general.

Por acción:

-         Maltrato físico: cualquier acción, no accidental, por parte de los adultos que provoque o pueda provocar daño físico o enfermedad en el menor.
-         Maltrato emocional: acto de naturaleza intencionada o cualquier esfuerzo que trata de socavar la valoración que tiene el menor de sí mismo. Se produce por la imposibilidad de aceptar al niño/a tal y como es, y se manifiesta a través de insultos verbales, rechazo activo, aislamiento, culpabilizaciones, críticas, aterrorizar, ignorar al menor y su corrupción.
-         Abusos sexuales: es cualquier clase de gratificación sexual, con un menor realizado por un adulto desde una posición de poder o autoridad sobre él. Pueden ser intra (incesto) o extra familiares, siendo más frecuentes los primeros. Se incluye el tocamiento intencionado de los genitales o partes íntimas (pechos, área genital, parte interna de los muslos y nalgas, o las ropas que cubren estas partes) por parte del adulto hacia el menor. Estos pueden ser ocasionales o permanentes a lo largo de la vida infantil.
-         Maltrato prenatal: son todas aquellas condiciones de vida de la madre gestante que pudiéndolas evitar, se mantienen y tienen consecuencias negativas para el feto como lo es; el consumo de bebidas alcohólicas, el hábito de fumar, ingestión de medicamentos sin prescripción médica, mala alimentación por la realización de dietas para no aumentar de peso, la no asistencia o irregularidad en la atención prenatal etcétera. Los hijos de madres drogodependientes representan una variante muy especial y bastante frecuente.
-         Maltrato institucional: aquellos actos de comisión o de omisión y condiciones o acciones permitidas en el contexto de organizaciones, sistemas de protección del menor y programas o protocolos llevados en centros que violan los objetivos del cuidado institucional del menor, con amenaza para su correcto desarrollo. Se debe considerar maltrato institucional ese mal ejercicio desde la institución sanitaria, educativa, jurídica, o de los servicios sociales.
-         Mendicidad: el menor es utilizado habitual o esporádicamente para mendigar, o bien, el niño ejerce la mendicidad por iniciativa propia.
-         Corrupción: aquellas conductas en los adultos que promueven en el menor pautas de conductas antisocial o desviada, particularmente en las áreas de la agresividad, la apropiación indebida, la sexualidad y el tráfico o consumo de drogas.
-         Explotación laboral: el menor es obligado a realizar trabajos (sean domésticos o no) que exceden los límites de lo habitual y deberían ser realizados por adultos, interfiriendo de manera clara en las actividades y necesidades escolares del niño.


Indicadores de maltrato en el niño (4-6)

Categorías

Abuso sexual

Indicadores físicos

  • Dificultad para andar y sentarse, ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada, se queja de dolor o picor en la zona genital, presencia de una enfermedad venérea.
  • Contusiones o sangrado en los genitales externos, zona vaginal o anal.
  • Tiene el cervix o la vulva hinchadas o rojas.
  • Tiene semen en la boca, genitales, o en la ropa.
  • Embarazo (especialmente al inicio de la adolescencia).

Indicadores comportamentales

  • Parece reservado, rechazante, con fantasía o conductas infantiles, incluso puede parecer retrasado.
  • Tiene escasa relación con sus compañeros.
  • Comete acciones delictivas o se fuga.
  • Manifiesta conductas o conocimientos sexuales extrañas, sofisticadas o inusuales.
  • Dice que ha sido atacado/a por su padre, madre o cuidador.

Conducta del familiar, cuidador o responsable

  • Extremadamente protector o celoso con el niño.
  • Alienta al niño a implicarse en actos sexuales o prostitución en presencia del cuidador.
  • Sufrió abuso sexual en su infancia.
  • Experimenta dificultades en su matrimonio.
  • Abuso de drogas o alcohol.
  • Está frecuentemente ausente del hogar.


Maltrato y abandono emocional

Indicadores físicos

  • El maltrato emocional es menos perceptible que otras formas de abuso, puede ser indicado por las conductas del niño, padres o familiares.

Indicadores comportamentales

  • Parece excesivamente complaciente, pasivo, nada exigente, es extremadamente agresivo, exigente o rabioso, muestra conductas extremadamente adaptativas, que son demasiado "de adultos" (ejemplo: hacer el papel de padre de otros niños) o demasiado infantiles (ejemplo: mecerse constantemente, chuparse el pulgar, enuresis).
  • Retraso en el desarrollo físico, emocional o intelectual.
  • Intento de suicidios.
  • Trastornos psicosomáticos.
  • Fingimiento de síntomas.
  • Agravamiento de enfermedades.

Conducta del familiar, cuidador o responsable

  • Culpa o desprecia al niño.
  • Es frío o rechazante.
  • Niega amor.
  • Trata de manera desigual a los hermanos,
  • parece no preocupado por los problemas del niño.
  • Exige al niño muy por encima de sus capacidades físicas, intelectuales o psíquicas.
  • Tolera absolutamente todos los comportamientos del niño sin ponerle límite alguno.

 Maltrato físico

Indicadores físicos

  • Magulladuras o moretones.
  • Quemaduras por cigarrillos; quemaduras que cubren toda la superficie de la mano como un guante o de los pies como un calcetín, en forma de buñuelos en nalgas, genitales. Las indicativas de inmersión en líquidos calientes; las provocadas por haber estado atado fuertemente con cuerdas y con objetos que dejan señal claramente definidas (planchas, parrillas...)
  • Fracturas. En forma espiral de los huesos largos, en diversas fases de cicatrización; fracturas múltiples y cualquier fractura en un niño menor de dos años.
  • Heridas o raspaduras.
  • Lesiones abdominales.
  • Señales de mordeduras humanas.
  • Lesiones con localización o morfología que no encaja con el mecanismo de producción relatado.

Indicadores comportamentales

  • Cauteloso con respecto al contacto físico con adultos, se muestra aprensivo cuando otros niños lloran, muestra conductas extremas (ejemplo: agresividad o rechazo).

Conducta del familiar, cuidador o responsable

  • Ha sido objeto de maltrato en su infancia, utiliza una disciplina severa inapropiada para la edad, falta cometida y condición del niño.
  • No da ninguna explicación con respecto a la lesión del niño, o éstas son ilógicas, no convincentes o contradictorias.
  • Percibe al niño de manera significativamente negativa (ejemplo: le ve como malo, perverso, un monstruo, etc.)
  • Psicótico o psicópata.
  • Abusa del alcohol o de otras drogas.
  • Intenta ocultar la lesión del niño o proteger la identidad de la persona responsable de ésta.

Negligencia

Indicadores físicos

  • Constantemente sucio, escasa higiene, hambriento e "inapropiadamente" vestido, constante falta de supervisión, especialmente cuando el niño está realizando acciones peligrosas o durante largos períodos de tiempo.
  • Cansancio o apatía permanentes, problemas físicos o necesidades médicas no atendidas (ejemplo: heridas sin curar o infectadas) o ausencia de los cuidados médicos rutinarios. Es explotado, se le hace trabajar excesivamente en quehaceres domésticos o laborales que no estén de acuerdo con su edad, no va a la escuela, ha sido abandonado.

Indicadores comportamentales

  • Participa en acciones delictivas (ejemplo: vandalismo, prostitución, drogas y alcohol, etc.).
  • Pide o roba comida
  • Ausentismo escolar.
  • Dice que no hay nadie que lo cuide.

Conducta del familiar, cuidador o responsable

  • Abuso de drogas o alcohol.
  • La vida en el hogar es caótica.
  • Muestra evidencias de apatía o inutilidad.
  • Está mentalmente enfermo o tienen un bajo nivel intelectual.
  • Tiene una enfermedad crónica.
  • Fue objeto de negligencia en su infancia.
 Lesiones más frecuentes (7)

Cutáneo-mucosas

  • Equimosis.
  • Petequias.
  • Hematomas.
  • Quemaduras: líquido hirviendo, objeto incandescente, cigarros...
  • Mordeduras.
  • Alopecias.
  • Heridas: contusa, incisa, punzante.

Óseas

  • Fractura: fragmentación epifisaria, fractura única o múltiple, diversos grados evolutivos, localización de la fractura...
  • Luxación
  • Engrosamiento - hematoma perióstico
  • Reacción perióstica

Neurológicas centrales

  • Fractura craneal simple o hematoma subdural
  • Obnubilación + coma + hemorragias retinianas (sacudida de la cabeza).
  • Hematoma subdural + fracturas múltiples.

Ópticas

  • Hemorragias
  • Hematomas

Oculares

  • Hemorragias

Genitales (varón - mujer)

  • Erosiones.
  • Equimosis.
  • Desgarros.
  • Hemorragias.
  • Lesiones generales

Intoxicación provocada: sedantes, otros...

  • Hipoglucemia: hipoglicémicos orales, insulina.
  • Enfermedades simuladas (Síndrome de Munchausen).

Algunos de los exámenes que pueden revelar lesiones físicas son: (8)

  • Radiografía de huesos: se hace un estudio esquelético en cualquier momento que se sospeche de maltrato físico. Se toman radiografías de todos los huesos del niño, incluyendo el cráneo, para buscar fracturas no detectadas o fracturas viejas que están cicatrizando.
  • Se realiza una RMN o TAC de la cabeza o el abdomen si hay fractura de cráneo, sangrado en el ojo, vómito inexplicable, hematomas severos en la cara, el cráneo o el abdomen, o síntomas neurológicos, dolores de cabeza o pérdida del conocimiento inexplicable.

Diagnostico diferencial: (10-12)

El síndrome de maltrato infantil (SMI) puede confundirse con algunas entidades muy frecuentes en pediatría como los traumatismos accidentales y las infecciones de la piel.

El hallazgo de lesiones traumáticas inespecíficas de gravedad variable en un niño es una situación cotidiana, sobre la que llamativamente existen pocas comunicaciones de diagnóstico erróneo de síndrome de maltrato infantil (SMI). Nunca debería olvidarse que la causa accidental es mucho más frecuente que la intencional, y que el diagnóstico positivo de síndrome de maltrato infantil (SMI) es un diagnóstico de daño y no de riesgo.

El diagnóstico erróneo de quemadura de cigarrillo en casos de impétigo está bien documentado. La mención a quemaduras intencionales por cigarrillo aparece en todos los textos sobre síndrome de maltrato infantil (SMI). No obstante, la experiencia en nuestro medio señala que este tipo de lesión es de presentación muy poco frecuente, sino excepcional. En todo caso, se corresponde con un agresor de un perfil diferente al habitual, asociado a importantes trastornos de la esfera psiquiátrica. De ahí que su planteamiento diagnóstico debería ser sumamente cauteloso. Además del impétigo, se ha confundido con quemaduras de cigarrillo la epidermolisis bullosa y la dermatitis herpetiforme. Tampoco debe olvidarse que las verdaderas quemaduras de cigarrillo pueden obedecer a causa accidental. (13)

Si bien está descripto el diagnóstico erróneo de síndrome de maltrato infantil (SMI) en niños portadores de lesiones micóticas no encontramos casos en que éstas se hayan confundido con quemaduras de cigarrillo.

Las manifestaciones clínicas de los trastornos de la hemostasis y las osteopatías capaces de provocar fracturas patológicas, pueden confundirse con los patrones lesiónales más frecuentes en el síndrome de maltrato infantil (SMI).

Con respecto a las discrasias, es conocida la posibilidad de diagnóstico erróneo de SNM en niños portadores de coagulopatía congénita, o adquirida (fibrosis quística con déficit de vitamina K, meningitis con coagulación intravascular diseminada). (14)

Si bien los síndromes purpúricos plaquetopénicos también han sido reconocidos como causa de diagnóstico erróneo de maltrato infantil (púrpura trombocitopénico autoinmune, leucemia linfoide aguda como hallazgo autópsico), no se encontraron casos comunicados de aplasia medular inicialmente interpretada como síndrome de maltrato infantil (SMI).

Merece destacarse la advertencia de Kornberg sobre el hecho que la discrasia sanguínea y las lesiones intencionales no se excluyen mutuamente.

La fractura patológica como causa de diagnóstico erróneo de síndrome de maltrato infantil (SMI) es bien conocida. La mayoría de los casos comunicados corresponden a osteogénesis imperfecta y a sífilis connatal.

Las revisiones de casos de diagnóstico erróneo de síndrome de maltrato infantil (SMI) muestran un caso de fractura patológica debida a raquitismo por deficiencia de vitamina D en un lactante de 4 meses.

La declaración de un menor denunciando el maltrato sigue siendo, en los pocos casos en que ello se verifica, uno de los datos anamnésicos más significativos para el diagnóstico de síndrome de maltrato infantil (SMI), ello por sí no es suficiente y obliga a descartar la simulación.

Tratamiento (15)

Las lesiones físicas específicas se deben tratar de la manera apropiada. Además, es indispensable la intervención o asesoramiento para los padres en esta clase de situaciones. En algunos casos, el niño puede ser separado temporal o permanentemente de su hogar para prevenir peligros posteriores. El maltrato potencialmente mortal o el maltrato que ocasiona daño permanente al bebé o niño puede terminar en una demanda legal.

La asesoría, incluyendo una terapia lúdica, también es necesaria para los niños maltratados de más de 2 años. El hecho de no ayudar al niño a enfrentar el miedo y el dolor resultante del maltrato por parte de los adultos, quienes deben ser figuras confiables, puede llevar a que se presenten problemas psicológicos significativos, como el trastorno de estrés postraumático (PTSD).

Las decisiones acerca de la ubicación del niño con un tutor externo que lo cuide o su regreso al seno del hogar deberán ser tomadas por parte de instituciones gubernamentales apropiadas a través del poder judicial.

Complicaciones

El maltrato físico que se ejerce en un niño puede llevar a daño cerebral grave, deformidades, ceguera, invalidez y muerte. Los niños víctimas de maltrato pueden llevar cicatrices emocionales por el resto de sus vidas.

De otro lado, los padres pueden perder permanentemente la custodia de los niños si son los autores de estas agresiones, y si la causa es suficiente para garantizar la pérdida de sus derechos como padres. Sin embargo, esta experiencia en sí misma puede ocasionar problemas psicológicos significativos debido a los sentimientos de rechazo o si la ubicación del niño no provoca un lazo de unión fuerte a largo plazo con las nuevas personas que lo cuidan.

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica, acudir a los centros de protección a menores o a la policía si se sospecha o se tiene la certeza de que alguien es víctima de maltrato.

Prevención del maltrato infantil y actuación del especialista en medicina general integral y del pediatra. (15)

Los pediatras y los médicos de la familia al ser los profesionales de salud que están en mayor contacto con los niños, son los llamados a realizar la prevención del maltrato infantil, además de establecer diagnósticos y junto con un equipo multidisciplinario colaborar en su tratamiento.

Los pediatras y los médicos de la familia se encuentran en una posición favorable para detectar niños en situación de riesgo (sobre todo en menores de 5 años, la población más vulnerable), a partir de esta edad los maestros comienzan a tener un papel principal en la prevención y diagnóstico.

La prevención del maltrato infantil se establece en tres niveles:

Prevención Primaria

Dirigida a la población general con el objetivo de evitar la presencia de factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores del maltrato infantil.

Se incluyen:

  • Sensibilización y formación de profesionales de atención al menor.
  • Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica (preparación al parto).
  • Intervenir en las escuelas para padres, promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
  • Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jóvenes, mediante la educación sexual en centros escolares y asistenciales.
  • Búsqueda sistemática de factores de riesgo en las consultas de niño sano. Así como evaluar la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados del niño, actitud de los padres en la aplicación del binomio autoridad-afecto.
  • Intervenir en las consultas y exponer los derechos de los niños y la inconveniencia de los castigos físicos. Ofrecer la alternativa de la aplicación del castigo conductual.
  • Identificar los valores y fortalezas de los padres, reforzando su autoestima.

Prevención Secundaria

Dirigida a la población de riesgo con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato. Atenuar los factores de riesgo presentes y potenciar los factores protectores.

Se incluyen:

  • Reconocer situaciones de maltrato infantil, estableciendo estrategias de tratamiento.
  • Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer y buscar soluciones.
  • Reconocer las conductas paternas de maltrato físico o emocional, considerando la remisión de la familia a una ayuda especializada en el manejo de la ira y la frustración.
  • Remitir a centros de salud mental a padres con adicción a alcohol y drogas.

Prevención Terciaria

Consiste en la rehabilitación del maltrato infantil, tanto para los menores víctimas como para los maltratadores. Para ello se debe disponer de un equipo interdisciplinario (pediatras, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, orientadores familiares, terapeutas, jueces de menores, cuerpos policiales, etc.).


Bibliografía

1-     O'Hare AE, Eden OB. Bleending disorders and non-accidental injury. Arch Dis Child 1984; 59:860.
2-     Oates RK. Overturning the diagnosis of child abuse. Arch Dis Child 1984; 59:860.
3-     Knigth B. The battered child. In: Tedeschi CG, Eckert WG, Tedeschi LG: Forensic Medicine. Philadelphia: W.B.Saunders, 1977: 500-9.
4-     Loredo Abdala A. Maltrato al menor. México: Interamericana-McGraw-Hill, 1994: 162.
5-     Kornberg AA. Skin and soft tissue injuries. In: Ludwig S, Kornberg AE. Child abuse: a medical reference. 2ª ed. New York: Churchill Livingstone, 1992: 91-104.
6-     Purdue GF, Hunt JL. Burn injuries. In: Ludwig S, Kornberg AE. Child abuse: a medical reference. 2ª ed. New York: Churchill Livingstone, 1992: 105-16.
7-     Colver GB, Harris DWS, Tidman MJ. Skin diseases that may mimic child abuse. Br J Dis Dermatol 1990; 139:239.
8-     Whaerler DM, Hobbs CJ. Mistakes in diagnosing non-accidental injury: 10 year's experience. Br Med J 1988; 296: 1233.
9-     Caffey J. Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma. Am J Roentgenol Radium Ther 1946; 56: 163-73.
10-   Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Silver HK. The battered-child syndrome. JAMA 1962; 181:17-24.
11-   Bays J. Conditions mistaken for child abuse. In: Reece RM. Child abuse: medical diagnosis and mangement. Boston: Lea & Febiger, 1994: 358-85.
12-   Kaplan JM. Pseudoabuse-the misdiagnosis of child abuse. J Forensic Sci 1986; 31:1420.
13-   Winship IM, Winship WS. Epidermolysis bullosa misdiagnosed as child abuse. South Afr Med J 1988; 73:369.
14-   Schweich W, Brueschke EE, Dent T. Family practice grand rounds: hemophilia. J Fam Pract 1982; 14:661.
15-   Parton C, Parton N. Protección al menor, ley y peligrosidad. In: Stevenson O. La atención al niño maltratado. Barcelona: Paidós, 1992: 63-81. 

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