Childhood
maltreatment as a Risk Factor for Posttraumatic Stress Disorder in Adulthood
Revista chilena de neuro-psiquiatría
versión On-line ISSN 0717-9227
Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.43 n.3 Santiago sep.
2005
doi: 10.4067/S0717-92272005000300002
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 43(3): 180-187
ARTÍCULO ORIGINAL
Carolina Marty M. y César Carvajal A.
Departamento Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes, Chile.
There
are a variety of factors that determine an individual's susceptibility to
developing posttraumatic stress disorder (PTSD). In this paper, we review
recent studies on the role of childhood maltreatment in the subsequent
development of PTSD, and the possible psychosocial and neurobiological
mechanisms mediating this relationship. We found that childhood maltreatment is
linked with later development of PTSD. This could be due to insecurity in
relationships, alexithimia, or long-term changes in the neurobiological systems
involved as a response to the stressful event. The information provided may be
clinically relevant in preventing and treating PTSD.
Key
words: childhood maltreatment, Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), child
sexual abuse, child abuse, childhood mistreated.
Resumen
Existen varios factores que determinan la distinta
vulnerabilidad de los individuos para desarrollar un trastorno por estrés
postraumático (TEPT). En este trabajo se revisan estudios recientes sobre el
rol del maltrato infantil en el desarrollo de TEPT, y los posibles mecanismos
neurobiológicos y psicosociales que medien esta relación. Se encuentra que el
maltrato infantil guarda relación con el desarrollo posterior de TEPT. Esto
podría deberse a la formación de vínculos inseguros, alexitima, o a cambios a
largo plazo de los sistemas neurobiológicos involucrados en la respuesta al
estrés. La información aportada podría tener muchas implicaciones clínicas en
la prevención y tratamiento del TEPT.
Palabras clave: maltrato infantil, Trastorno por
Estrés Postraumático (TEPT), abuso sexual infantil, trauma infantil.
Introducción
El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) fue
descrito por primera vez en 1980, en la tercera edición del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM III), aunque debe tenerse en cuenta
que las primeras descripciones clínicas provienen de la Grecia clásica. Surge
como respuesta a un acontecimiento estresante que causaría, por sí mismo,
malestar generalizado en gran parte de las personas expuestas a catástrofes,
combates, violaciones, accidentes graves o que son testigos de una muerte
violenta(1,2).
En general, se presenta la tríada sintomatológica
de fenómenos invasores, conductas de evitación y síntomas de hiperalerta por al
menos un mes(3).
La prevalencia del TEPT va entre 0,5 y 10,8% para
los hombres y entre 1,3 y 18,3% para las mujeres(2). Además, existen grupos de
mayor riesgo como los individuos expuestos a situaciones de combate: en Estados
Unidos alrededor del 30% de los veteranos de Vietnam experimentaron este
trastorno(1). Por lo tanto, este diagnóstico constituye un problema de salud
pública por su prevalencia, por afectar de preferencia a población activa, por
presentarse tanto en población general como en combatientes, por la incapacidad
que genera y por los altos costos de salud que implica.
No todas las personas expuestas al mismo trauma
desarrollan TEPT, por lo que se ha investigado factores que aumenten la
vulnerabilidad para desarrollar esta patología. Entre éstos destacan factores
demográficos (sexo femenino, bajos niveles de educación e ingresos, ser
divorciado o viudo), trastornos psiquiátricos y de personalidad (trastornos
afectivos, ansiosos, abuso de sustancias, personalidades evitativas,
antisociales o neuróticas), factores cognitivos (bajo nivel intelectual, signos
neurológicos blandos), factores biológicos (hiperactivación noradrenérgica,
hipofunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal), factores genéticos, y
exposición previa a sucesos traumáticos, especialmente a edad temprana
(maltrato infantil)(4).
El maltrato infantil se define como todo
comportamiento o discurso adulto que transgreda los Derechos del Niño(5).
Dentro de los tipos de maltrato se encuentra:
El abuso sexual, definido como cualquier tipo de actividad
sexual con un niño o niña en la cual el agresor está en una posición de poder y
el niño se ve involucrado en actos sexuales que no es capaz de comprender o
detener.
El maltrato físico, es toda acción no accidental,
por parte de un adulto, que provoque daño físico, lesión o enfermedad en el
niño (es siempre activo).
El maltrato emocional, que se expresa por medio de
insultos, críticas permanentes, ridiculizaciones, rechazo, amenazas, constantes
bloqueos de las iniciativas de los niños.
Abandono - negligencia, se refiere a situaciones en
que los padres o cuidadores, estando en condiciones de hacerlo, no dan el
cuidado y protección que los niños necesitan para su desarrollo.
Se estima que el maltrato infantil sobrepasa el
millón y medio de niños afectados al año en Estados Unidos; su prevalencia
varía entre 6 y 62%(6,7). Estudios chilenos muestran porcentajes similares. Por
ejemplo, un estudio realizado por el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) el año 2000, con una muestra extrapolable a todo el país,
demostró que el 73,6% de los niños recibe algún tipo de violencia por parte de
sus padres, poco más de la mitad es víctima de violencia física y 25% es
víctima de violencia física grave(8). Este estudio se llevó a cabo mediante un
cuestionario autoaplicado en población escolar. De la Barra et al, estimaron la
prevalencia de maltrato en niños y adolescentes menores de 15 años, en una
comuna suburbana de Santiago metropolitano, a partir de la información
registrada durante tres meses en escuelas, consultorios, servicios de urgencia,
policía y juzgados. Se calculó una tasa de 23,1% de maltrato en educación,
25,3% en salud y 27,1% en justicia(9).
En el estudio de Florenzano et al se estimó la
prevalencia de trauma psíquico infantil, mediante el recuerdo anamnéstico, en
una población de mujeres hospitalizadas en distintos servicios clínicos de dos
hospitales de la Región Metropolitana. De las 159 pacientes encuestadas, 63,1%
referían al menos un suceso traumático durante la niñez. La experiencia
traumática más frecuentemente recordada fue la separación traumática de alguno
de los padres (34%), seguida de castigos físicos (27%)(10).
Por último, de los niños/as vigentes al 30 de junio
de 2003 en centros subvencionados por el SENAME, el 43,0% había sido víctima de
maltrato infantil. De este último universo, el 14,5% había sido víctima abuso
sexual y maltrato físico grave(5).
En definitiva, la prevalencia de maltrato infantil
es muy variable, dependiendo de la población estudiada, los instrumentos
usados, el entrevistador, tipos de maltrato buscados y si es recuerdo
retrospectivo o situación actual.
El maltrato infantil también tiene consecuencias a
largo plazo, en término de mayor incidencia de psicopatología en la adultez:
depresión, trastornos ansiosos, trastornos graves de personalidad, abuso de
sustancias, trastornos alimentarios, somatización y TEPT(11,12).
El objetivo de esta revisión es examinar los
estudios que proporcionan información sobre la relación entre el antecedente de
maltrato infantil y el desarrollo de TEPT en la adultez ante nuevos sucesos
traumáticos. Además se analizarán los posibles factores psicosociales y
neurobiológicos que median esta relación. La información aportada podría tener
implicaciones clínicas en la prevención y tratamiento del TEPT.
Metodología
Mediante una revisión bibliográfica se
identificaron trabajos que abordaran la relación entre maltrato infantil y
TEPT, y por otra parte, trabajos que discutieran factores psicosociales y
neurobiológicos que explicaran esta relación.
Los estudios seleccionados fueron localizados
mediante internet, utilizando las bases de datos Medline, Google, Scielo,
Academic Search Premier, Psychology and Behavioral Sciences Collection, de
publicaciones relativamente recientes (1993-2004). Se emplearon como palabras
claves: childhood maltreatment, Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), childhood
sexual abuse (CSA) y childhood trauma.
Se incluyeron algunos trabajos para el marco
conceptual, y estudios que se enfocaran en los objetivos previamente propuestos
y con un buen método estadístico (diseño apropiado para el objetivo de la
investigación, muestras en lo posible representativas, precisión en la
descripción de materiales y métodos, hipótesis bien formuladas). Se excluyeron
los trabajos que relacionaban maltrato infantil con TEPT a temprana edad. El
diagnóstico de TEPT debía ser realizado según criterios DSM (III-IV). Una
limitación fue el amplio concepto de maltrato infantil, por lo que se
seleccionaron trabajos que incluyeran abuso sexual, físico o emocional; o
abandono de parte de los cuidadores (físico o emocional). Los hechos
traumáticos debían haber ocurrido antes de los 16 años.
Relación entre maltrato infantil y TEPT en la
adultez
Los estudios que buscan asociación entre maltrato
infantil y TEPT en la adultez han utilizado como grupos de estudio
excombatientes de guerra, poblaciones clínicas y población general. La mayoría
de estos estudios fueron realizados en la década de los 90. Aunque cada estudio
tiene limitaciones, el patrón de resultados es marcadamente consistente: el
TEPT ocurre más frecuentemente en aquellas poblaciones que han experimentado
previamente un maltrato infantil. A continuación se revisarán los estudios más
destacados:
Estudios en poblaciones militares:
Entre las investigaciones realizadas en
excombatientes de guerra, destaca la de Bremner et al(13). En este estudio se
incluyeron 38 excombatientes de la Guerra de Vietnam que solicitaron
tratamiento para TEPT y 28 veteranos sin TEPT que solicitaron tratamiento para
otras enfermedades médicas. Los veteranos de Vietnam con TEPT tenían mayor
porcentaje de abuso físico infantil que los veteranos sin TEPT (26% versus 7%),
lo cual es estadísticamente significativo. La asociación entre abuso físico infantil
y TEPT es independiente del nivel de exposición al combate entre ambos grupos
(p = 0,04).
En otro estudio se realizó una medición
estandarizada de abuso físico infantil en 22 hombres veteranos de guerra,
admitidos en un programa de tratamiento para TEPT(14). Se encontró que el 45%
de los veteranos con TEPT tenía historia de abuso físico durante su niñez; y
hubo correlación positiva entre la historia de abuso físico y la cantidad de
síntomas de TEPT. Este estudio sólo representa una aproximación preliminar a la
asociación entre abuso infantil y TEPT, pues la muestra es reducida y no cuenta
con un grupo control.
Donovan et al diseñaron un estudio para investigar
la contribución relativa de la exposición al combate y de variables
premilitares seleccionadas (ejemplo: abuso físico infantil, abuso de sustancias
en la familia de origen, o haber sido criado en una familia disfuncional) en
predecir el desarrollo de TEPT y cantidad de síntomas(15). Los sujetos fueron
175 hombres militares de Estados Unidos, que participaron en la Guerra de
Vietnam, entre 1964 y 1975. De estos, 93 cumplieron criterios de TEPT. La
exposición al combate fue el principal predictor de TEPT. Sin embargo, el abuso
físico infantil también fue un predictor significativo. Además, la mayor
sintomatología se correlacionó principalmente con la exposición al combate y el
abuso físico infantil (20% de la variabilidad de la sintomatología se debió a
la exposición al combate y 9% al abuso físico infantil). Estos hallazgos
sugieren que el abuso físico infantil y el trauma militar deben ser incluidos
en el estudio y tratamiento de pacientes con TEPT crónico.
Estudios en poblaciones clínicas:
Los estudios en pacientes hospitalizados o
ambulatorios son escasos, y la mayoría tiene importantes limitaciones
metodológicas, como el reducido tamaño de la muestra o la ausencia de grupo
control. Sin embargo, cabe destacar el estudio de Carlson et al, que incluye
178 pacientes psiquiátricos hospitalizados, con antecedente de abuso infantil.
Se encontró que un ambiente disfuncional en la infancia, y el abandono y abuso
físico o sexual en la niñez, determinan el 42% de la varianza de los síntomas
de TEPT en la adultez(16).
Estudios en población general:
Rodríguez et al compararon síntomas de TEPT entre
45 mujeres con historia de abuso sexual infantil y 31 mujeres sin este
antecedente. Los resultados indicaron que el 86,7% de las mujeres abusadas en
su niñez cumplían criterios para TEPT actual (DSM-III-R), comparado con 19,4%
del grupo control, diferencia estadísticamente significativa. El análisis
multivariado indicó que tanto el abuso sexual como el físico eran responsables
de la varianza de los síntomas de TEPT en forma significativa (45%)(17).
Breslau et al estudiaron una muestra representativa
de 2.181 individuos en el sureste de Michigan, mediante una entrevista
telefónica, para averiguar sucesos traumáticos previos y síntomas de TEPT. El
maltrato experimentado antes de los 15 años de edad aumentó el riesgo de TEPT
en la adultez (Odds Ratio = 2,06; p = 0,01); comparado con maltrato después de
los 15 años (Odds Ratio = 1,77; p = 0,05)(18).
En 1999, Widom presentó un estudio con un diseño
del tipo de cohorte prospectivo(19). Su propósito fue describir la dimensión en
la cual niños víctimas de abuso y abandono padecían mayor riesgo de desarrollar
TEPT por traumas posteriores y determinar si la correlación con TEPT persistía
a pesar de controlar variables familiares e individuales. Se recogieron datos
de niños abusados y abandonados desde 1967 a 1971 en un área metropolitana,
siendo comparados con niños sin abuso con condiciones socioeconómicas, edad,
sexo y raza similares, y fueron seguidos prospectivamente hasta su juventud.
Después de 20 años, se localizaron 1.196 sujetos (676 casos y 520 controles).
Se encontró que la victimización infantil se asoció a mayor riesgo de TEPT,
tanto actual como de vida. Alrededor de 37,5% de las víctimas de abuso sexual
infantil (32,7% de los abusados físicamente y 30,6% de los abandonados en su
niñez) cumplieron criterios DSM-III-R para TEPT alguna vez en su vida,
comparado con 20,4% del grupo control (diferencia estadísticamente
significativa). Así se concluyó que las víctimas de abuso (sexual y físico) y
abandono infantil tienen mayor riesgo de desarrollar TEPT.
También se ha investigado la influencia de la edad
del abuso, mediante un estudio en 65 mujeres de un área metropolitana, que
tenían historia de abuso sexual. De estas, 38 tenían abuso sexual temprano (12
años y menos) y 27 abuso más tardío (mayores de 12 años). Los diagnósticos de
TEPT y personalidad limítrofe fueron significativamente mayores en las mujeres
con abuso temprano (94,7%), en contraste con las que presentaban abuso sexual
tardío (0%) (p < 0,0001). Este fue el primer estudio que dio cuenta
empíricamente del grado de sobreposición de trastorno de personalidad limítrofe
y TEPT en un grupo de mujeres abusadas sexualmente(20).
Briggs y Joyce se investigaron que experiencias de
maltrato en la infancia se asociaban con mayor sintomatología de TEPT en la
adultez.
Concluyeron que el TEPT es uno de los efectos a
largo plazo del abuso sexual infantil, y que las mujeres que informan haber
sufrido múltiples episodios de abuso que implicaron relación coital presentaban
un incremento en los síntomas de TEPT(21).
Factores que median la relación entre maltrato
infantil y TEPT
Cuando se analiza la relación entre maltrato
infantil y TEPT en la adultez, surgen varias interrogantes: ¿Es el maltrato
infantil un factor causante de TEPT?, y si es así, ¿cuál sería el mecanismo
fisiopatogénico?
Widom encontró una asociación entre abuso infantil
y TEPT, y estableció que la relación entre victimización infantil (sea en la
forma de abuso o abandono) y TEPT persistía incluso después de controlar otros
factores (familiares, individuales y del estilo de vida) que también
contribuyen al mayor riesgo de TEPT(19).
A continuación se presentarán algunos factores
psicosociales y neurobiológicos que pueden explicar la forma por la cual el
maltrato infantil causaría una mayor susceptibilidad al TEPT ante sucesos
traumáticos posteriores.
Factores psicosociales:
Zlotnick et al estudiaron en 252 pacientes
psiquiátricos ambulatorios la relación entre TEPT, maltrato infantil y
alexitimia (déficit en la identificación, comunicación, procesamiento cognitivo
y elaboración de los afectos)(22). Se encontró mayor porcentaje de alexitimia
en pacientes con TEPT, lo que no se puede explicar por el nivel educacional ni
la personalidad limítrofe. A su vez, los sujetos con antecedente de abandono
emocional y físico presentaron cifras mayores de alexitimia respecto a los que
carecían de estos antecedentes.
Se ha postulado que los niños internalizan la
información al interactuar con sus cuidadores, y de esta manera forman la
naturaleza de sus futuras relaciones. Se estudió la relación entre los tipos de
vínculo y TEPT en un grupo de 66 adultos con antecedente de abuso infantil y se
encontró que el 76% de los participantes tenía vínculos inseguros. Además este
tipo de vínculo se crea en la niñez y se asocia a incapacidad de regular los
afectos, proporcionando parte de la vulnerabilidad de desarrollar TEPT u otro
trastorno psiquiátrico(23).
Factores neurobiológicos:
La investigación de las bases neurobiológicas del
TEPT está en pleno desarrollo, incluye el uso de imágenes cerebrales
funcionales, nuevos sistemas de investigación de factores neuroendocrinos (eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y tiroídeo), neuroquímicos (noradrenalina,
serotonina y opioides endógenos) y neuroinmunológicos.
Los estudios de TEPT se han focalizado en dos
sistemas biológicos: el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA) y el sistema
nervioso simpático. Tanto la depresión como el TEPT están asociados a
hiperactividad de ambos sistemas; sin embargo y, a diferencia de la depresión,
el TEPT se asocia con niveles de cortisol normales o bajos, a pesar de la
hipersecreción de CRH (hormona liberadora de corticotropina)(24).
La exposición precoz a una situación de estrés
puede traducirse en cambios a largo plazo en los sistemas neurobiológicos que
están involucrados en la respuesta al estrés(6). Durante el desarrollo las catecolaminas
son importantes para determinar las propiedades funcionales de las neuronas
maduras, lo que incluye cambios en la densidad de receptores. Un niño en un
ambiente de abuso o abandono podría desarrollar un sistema catecolaminérgico
desorganizado, haciéndolo más susceptible al desarrollo de signos y síntomas
más graves cuando se exponga a traumas a lo largo de la vida(6).
Distintos estudios han indicado que los sucesos
traumáticos en la niñez también se asocian con cambios persistentes en el eje
HHA. Newport et al determinaron que la alteración de la retroalimentación de
este eje media las secuelas neuroendocrinas en el maltrato infantil(25). Se
aplicó la prueba de supresión con dexametasona a mujeres con historia de abuso
infantil (n = 19), mujeres con TEPT y abuso infantil (n = 16), mujeres con TEPT
sin abuso (n = 10), y mujeres sin enfermedad mental y sin historia de abuso
infantil (n = 19). Las mujeres con TEPT e historia de abuso infantil tuvieron
mayor supresión de cortisol que los otros grupos, y mayor supresión de ACTH que
las voluntarias sanas con o sin abuso. Se concluyó que la supresión de cortisol
fue evidente en las pacientes con TEPT que habían sido abusadas en su niñez,
pero no en la pacientes sanas con historia de abuso. Esto indica que el aumento
de la retroalimentación del eje HHA es una consecuencia variable del maltrato
infantil, pero está más relacionado a enfermedad en sujetos que han sido
víctimas de trauma durante su niñez.
Los resultados de neuroimágenes, tanto de
Resonancia Nuclear Magnética (RNM) como de Tomografía por Emisión de Positrones
(PET) indican que los pacientes con TEPT tienen reducción significativa del
volumen y actividad metabólica del hipocampo comparado con los controles.
Bremner et al realizaron un estudio en que se comparó, mediante RNM, el volumen
del hipocampo de adultos con antecedente de abuso infantil y de controles.
Todos los pacientes con abuso infantil cumplieron criterios para TEPT, entre
ellos se encontró disminución del volumen del hipocampo izquierdo en un 12% con
respecto a los controles(26). Este hallazgo continuó siendo significativo luego
de controlar la edad, consumo de alcohol y nivel educacional. Se cree que los
sucesos traumáticos producen liberación de neurotransmisores tóxicos que
probablemente provocan daño neuronal irreversible, lo que podría explicar la
mayor vulnerabilidad a TEPT y a otras patologías psiquiátricas.
Mediante PET, Bremner et al encontraron
disfunciones en otras áreas cerebrales (corteza prefrontal y corteza de
asociación visual) en mujeres con TEPT y antecedente de abuso infantil(27). No
se sabe si estas alteraciones son causa o consecuencia del TEPT, pero se
plantea que un suceso traumático en la niñez, sería capaz de producir
alteraciones funcionales y anatómicas en distintas áreas cerebrales,
modificando sistemas relacionados con la memoria y afectividad, entre otros,
desarrollándose así una vulnerabilidad al TEPT.
Discusión y Conclusiones
La distinta vulnerabilidad para desarrollar TEPT ha
motivado a los investigadores a estudiar factores de riesgo; uno de estos es el
maltrato infantil.
A pesar que los estudios presentados en esta
revisión tienen algunas limitaciones, el patrón de resultados es marcadamente
consistente: el TEPT ocurre más frecuentemente en aquellas poblaciones que han
experimentado previamente un maltrato infantil, lo que sugiere que el maltrato
infantil puede tener un rol en la evolución o en la mayor vulnerabilidad al
TEPT.
Dentro de las limitaciones de algunos estudios está
el no haber investigado otras patologías psiquiátricas, no habiendo manera de
discernir si la comorbilidad puede afectar los resultados de la investigación.
Otra limitación potencial es que los maltratos infantiles se basaron en lo
señalado por cada sujeto, lo que probablemente limita su veracidad. El
antecedente de maltrato infantil en futuros estudios se podría evaluar mediante
una entrevista psiquiátrica o con familiares. Los problemas metodológicos son
prácticamente inevitables, debido a las diferencias en las definiciones (por
ejemplo, de abuso sexual), en el tamaño de las muestras, en el uso frecuente de
aproximaciones retrospectivas, y en el análisis estadístico limitado de los
resultados. El desarrollo de aproximaciones prospectivas y de instrumentos
válidos y confiables para la valoración del amplio rango de maltrato infantil
podría ayudar a mejorar las investigaciones posteriores. Otra dificultad
metodológica es el hecho que a menudo coexisten otros factores en el niño que
son predictores independientes de trastornos mentales en la adultez, como por
ejemplo, factores demográficos (bajo nivel de educación e ingreso),
comorbilidad psiquiátrica (trastornos afectivos, ansiosos, trastornos de
personalidad, abuso de sustancias), comorbilidad médica (limitaciones físicas,
accidentes, quemaduras) y factores genéticos, entre otros.
Parece importante destacar que no sólo el abuso
sexual o físico son importantes factores de riesgo para TEPT. El abandono, ya
sea físico o emocional, puede pasar más desapercibido que un abuso sexual; sin
embargo, su asociación con TEPT es alta.
En cuanto a los factores psicosociales, se puede
concluir que el maltrato infantil causaría una alteración en la regulación de
los afectos, lo que facilitaría la expresión de un TEPT en respuesta a un
trauma. Aunque son necesarias más investigaciones, se debe tener en cuenta esta
disregulación de los afectos para el tratamiento del TEPT.
Los estudios de neurobiología sugieren que la
exposición al estrés en edades tempranas puede resultar en cambios a largo
plazo en los sistemas involucrados en la respuesta al estrés. Sin embargo,
permanece en duda si muchas de las alteraciones neurobiológicas observadas son
una consecuencia directa del TEPT, o de adaptaciones al trauma
independientemente de la enfermedad. En el futuro, las investigaciones
neurobiológicas en el TEPT deberán centrarse en la integración de todos estos
datos, y así proponer nuevas alternativas de tratamiento.
Finalmente, se puede concluir que la información
presentada podría tener muchas implicaciones clínicas, por ejemplo en
prevención y tratamiento del TEPT. Si el maltrato infantil contribuye
significativamente al desarrollo de TEPT, entonces es importante que se
investigue activamente y se realicen intervenciones para minimizar el impacto
de las experiencias de abuso, idealmente de forma preventiva para evitar la
aparición de TEPT. Se hace necesario contar con estudios futuros que aclaren la
relación entre maltrato infantil y TEPT, cuya metodología incluya definiciones
claras, muestra adecuada y extrapolable a la población, estadística atingente,
instrumentos válidos y confiables y, en lo posible, una aproximación
prospectiva (ejemplo: seguimiento a largo plazo de niños maltratados).
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CORRESPONDENCIA:
Carolina Marty M.
Louisiana 1152, Vitacura. Santiago de Chile.
Código postal: 6681440
E-mail: caromarty@yahoo.com.
Teléfono: (56-2) 212 4335
Recibido: Abril 2004
Aceptado: Mayo 2005
Los autores no refieren posibles conflictos de
interés.
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