martes, 1 de mayo de 2012

CLEPTOMANÍA VRS TRASTORNO DISOCIAL SEGÚN EL DSM IV


CLEPTOMANÍA VRS TRASTORNO DISOCIAL

F63.2 Cleptomanía [312.32]

Características diagnósticas
La característica esencial de la cleptomanía es la dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valor económico (Criterio A). El individuo experimenta una sensación de tensión creciente antes del robo (Criterio B), seguida de bienestar, gratificación o liberación cuando lo lleva a cabo (Criterio C). El robo no se comete para expresar cólera o por venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante o una alucinación (Criterio D) y no se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad (Criterio E). Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo, que tendría medios para adquirirlos y que con frecuencia se desprende de ellos o no los usa. A veces el individuo acumula los objetos robados o los devuelve inesperadamente. Aunque las personas con este trastorno evitarán robar cuando sea probable un arresto inmediato (p. ej., en presencia de un oficial de policía), no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas para evitar las posibilidades de arresto. El robo se comete sin la asistencia o colaboración de otras personas.

Diagnóstico diferencial
Debe distinguirse la cleptomanía de los actos ordinarios de robo o sustracción de pequeños objetos en tiendas. El robo ordinario (ya sea planificado o impulsivo) es deliberado y está motivado por la utilidad del objeto o por su valor económico. Algunas personas, especialmente los adolescentes, pueden también arriesgarse a robar como un acto de rebeldía o como revancha. No se establece el diagnóstico de cleptomanía a menos que haya otros rasgos característicos de la cleptomanía. La cleptomanía es rara, mientras que las pequeñas sustracciones en tiendas son relativamente frecuentes. En la simulación, las personas pueden simular los síntomas de cleptomanía para evitar un enjuiciamiento criminal. El trastorno antisocial de la personalidad y el trastorno disocial se distinguen de la cleptomanía por un patrón general de comportamiento antisocial. La cleptomanía debe distinguirse del robo intencional o inadvertido que puede ocurrir durante un episodio maníaco, en respuesta a ideas delirantes o alucinaciones (p. ej., en la esquizofrenia), o como resultado de una demencia.

Criterios para el diagnóstico de F63.2 Cleptomanía [312.32]
A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor económico.
B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo.
C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo.
D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinación.
E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.


F91.8 TRASTORNO DISOCIAL (CONDUCT DISORDER) [312.8]


Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno disocial es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto (Criterio A). Estos comportamientos se dividen en cuatro grupos: comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza con él a otras personas o animales (Criterios A1-A7), comportamiento no agresivo que causa pérdidas o daños a la propiedad (Criterios A8- A9), fraudes o robos (Criterios A10-A12) y violaciones graves de las normas (Criterios A13-A15).
Tres (o más) comportamientos característicos deben haber aparecido durante los últimos 12 meses y por lo menos un comportamiento se habrá dado durante los últimos 6 meses. El trastorno del comportamiento provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral (Criterio B). El trastorno disocial puede diagnosticarse en individuos mayores de 18 años, pero sólo si se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad (Criterio C). El patrón de comportamiento suele presentarse en distintos contextos como el hogar, la escuela o la comunidad.
Puesto que los sujetos con trastorno disocial tienden a minimizar sus problemas comportamentales, el clínico con frecuencia debe fiarse de otros informadores. Sin embargo, el conocimiento que el informador tiene de los problemas comportamentales del niño puede estar limitado por una supervisión inadecuada o porque el niño no los haya revelado.
Los niños o adolescentes con este trastorno suelen iniciar comportamientos agresivos y reaccionar agresivamente ante otros. Pueden desplegar una comportamiento fanfarrón, amenazador o intimidatorio (Criterio A1); iniciar peleas físicas frecuentes (Criterio A2); utilizar un arma que puede provocar daño físico grave (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, o pistola) (Criterio A3); ser cruel físicamente con personas (Criterio A4) o animales (Criterio A5); robar enfrentándose a una víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión o robo a mano armada) (Criterio A6); o forzar a otro a una actividad sexual (Criterio A7). La violencia física puede adoptar la forma de violación, asalto o, en raros casos, homicidio.
La destrucción deliberada de la propiedad de otras personas es un hecho característico de este trastorno y puede incluir el prender fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves (Criterio A8) o destruir deliberadamente la propiedad de otras personas de distintos modos (p. ej., romper vidrios de automóviles, vandalismo en la escuela) (Criterio A9).
Los fraudes o robos son frecuentes y pueden incluir el violentar el piso, la casa, o el  automóvil de otra persona (Criterio A10); a menudo los sujetos mienten o rompen promesas con el fin de obtener bienes o favores, o evitar deudas u obligaciones (p. ej., «timar» a otros) (Criterio A11); o roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, falsificaciones) (Criterio A12).
Característicamente, los sujetos que presentan este trastorno incurren también en violaciones graves de las normas (p. ej., escolares, familiares). Los niños con este trastorno y antes de los 13 años de edad, permanecen fuera de casa en horas nocturnas a pesar de las prohibiciones de sus padres (Criterio A13). Pueden existir fugas de casa durante la noche (Criterio A14). Para que sea considerado como síntoma de trastorno disocial la fuga debe haber ocurrido por lo menos dos veces (o sólo una vez si el sujeto no regresó durante un período de tiempo prolongado). Los episodios de fuga que ocurren como consecuencia directa de abuso físico o sexual no se califican típicamente en este criterio. Los niños con este trastorno pueden hacer novillos en la escuela con frecuencia, iniciándolos antes de los 13 años de edad (Criterio A15). En sujetos mayores este comportamiento se manifiesta con frecuencia con ausencias del trabajo sin razones que lo justifiquen.

Diagnóstico diferencial
Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (p. ej., desobediencia y oposición a las figuras de autoridad), no incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. Cuando el patrón comportamental del sujeto satisface los criterios tanto de trastorno disocial como de trastorno negativista desafiante, el diagnóstico de trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.
Aunque los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad y, por consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Cuando se cumplen simultáneamente los criterios de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastorno disocial, deben establecerse ambos diagnósticos.
La irritabilidad y los problemas comportamentales suelen ocurrir en niños o adolescentes con un episodio maníaco. Normalmente se distinguen del patrón de problemas comportamentales propio del trastorno disocial por el curso episódico y las características sintomáticas acompañantes de un episodio maníaco. Si se cumplen los criterios de ambos trastornos, deben registrarse tanto el diagnóstico de trastorno disocial como el de trastorno bipolar I.
El diagnóstico de trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta de las emociones y el comportamiento) debe ser tenido en cuenta si los problemas comportamentales clínicamente significativos que no satisfacen los criterios de otro trastorno específico se desarrollan en clara asociación con el inicio de un estrés psicosocial. Algunos problemas de comportamiento aislados que no cumplen criterios de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia (v. «Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica», página 699). El trastorno disocial sólo se diagnostica si los problemas comportamentales representan un patrón repetitivo y persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral.
En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
Aunque de formato diferente, los criterios diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10 para el
trastorno disocial resultan casi idénticos.
Criterios para el diagnóstico de F91.8 Trastorno disocial [312.8]
A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos
6 meses:
Agresión a personas y animales
(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) a menudo inicia peleas físicas
(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas
(p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
(4) ha manifestado crueldad física con personas
(5) ha manifestado crueldad física con animales
(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destrucción de la propiedad
(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves
(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, «tima» a otros)
(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones)
Violaciones graves de normas
(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad
(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)
(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros
Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre «leves» y «graves»
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.

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