miércoles, 16 de octubre de 2013

Criterios diagnósticos y presentación clínica de los distintos trastornos facticios y de simulación.

ENGAÑO, ENFERMEDADES AUTO INFLIGIDAS, Y SIMULACIÓN


Autor: Juan Luis Figuerido Poulain. Servicio de Psiquiatría. Hospital Santiago Apóstol. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Vitoria-Gasteiz

La mentira más frecuente es la mentira que uno se dice a sí mismo. (Nietzsche)

Lo mismo podríamos decir de otras conductas como pequeños hurtos, beber antes de conducir, defraudar a hacienda o saltarse un semáforo en rojo. Por tanto hay características antisociales que aparecen en sujetos normales, y lo anormal es que no existan.

El engaño es hacer creer una cosa que no es verdad a otra persona. Por lo general se aprende a engañar a edades muy tempranas, y es una conducta que aparece en todos los estatus socioeconómicos, y grupos educacionales. (Gunn, 1995) La mentira patológica se refiere a aquella mentira que es compulsiva o impulsiva, y aparece con cierta regularidad (Hall, 1996). Este tipo de conductas ocupa un lugar privilegiado en la psiquiatría legal, y a ellas nos vamos a referir brevemente en este capítulo. Para su exposición vamos a establecer los siguientes apartados: trastornos facticios, pseudología fantástica, neurosis de compensación y simulación. La simulación aparece cuando el paciente finge estar enfermo por objetivos conscientes (y a menudo delictivos) como obtener dinero o medicamentos.

Los sujetos que padecen trastornos facticios, producen de manera consciente los síntomas físicos o psiquiátricos, aunque son conscientes del motivo por el cual lo hacen, y aparentemente su única meta es llegar a ser un paciente en un medio clínico. Ambos son relativamente frecuentes en las redes asistenciales y se incluyen en el diagnóstico diferencial de muchos trastornos. Se cree que los trastornos facticios conllevan una tasa más alta de morbilidad y mortalidad, ya sea debido al trastorno en sí o a otros trastornos concomitantes (Elkin, 2000) La pseudología fantástica constituye la forma más extrema del engaño patológico, y la neurosis de compensación se trata de un trastorno en el que los síntomas físicos son exagerados o prolongados a consecuencia del estado psicológico del enfermo.

Trastornos facticios

Los trastornos facticios se caracterizan por la producción intencionada de signos o síntomas de una patología médica o mental de forma intencionada, tergiversando los sujetos sus historias y sus síntomas. La única finalidad aparente de esta conducta es la adquisición del rol de enfermo.

Los criterios diagnósticos, del DSM-IV para los trastornos facticios aparecen en la tabla 1, así como la especificación de los subtipos. La evaluación psiquiátrica de estos pacientes es necesaria en un 50% de los casos, normalmente cuando se sospecha la presencia de una enfermedad falsa. El psiquiatra es solicitado para que confirme el diagnóstico de un trastorno facticio. En estas circunstancias es necesario evitar las preguntas acusatorias que pueden provocar la huida del paciente del centro asistencial (Kaplan, 1998).

TABLA 1
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno facticio
A) Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos.
B) El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación).
Especificar el tipo:
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los psicológicos.
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos.
Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos: si existe una combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros.

Estos sujetos suelen mostrar labilidad emocional, soledad, búsqueda de atención, y suelen establecer un buen rapport. Muchos casos suelen cumplir los criterios de pseudología fantástica. El examen psiquiátrico debe poner especial énfasis en la obtención de información fiable a través de un amigo, pariente, u otro informante, ya que las entrevistas con estas fuentes suelen revelar a falsa naturaleza de la enfermedad del paciente.

TABLA 2
Formas de presentación del síndrome de Münchausen
1) Tipo dolor abdominal agudo, apreciándose en la exploración a menudo múltiples cicatrices de laparotomía.
2) Tipo hemorrágico: frecuentemente reportan hemoptisis, hematemesis o hematuria.
3) Tipo neurológico: generalmente dolor de cabeza, ataques raros, pérdida de conciencia, anestesias o síntomas cerebelosos.
4) Tipo cutáneo: lesiones autoinfligidas con agujas, calor etc.
5) Tipo cardíaco: síntomas similares a la angina o trombosis coronaria.
6) Tipo respiratorio: semejante a enfermedades respiratorias.
7) Tipo mixto: combinaciones de distintas formas de presentación, en diferente
orden cronológico.

Las personas afectadas por el trastorno facticio con predominio de signos y síntomas físicos, típicamente son admitidas en el hospital con una historia aguda, pero no del todo convincente. Por lo general su actitud es evasiva y truculenta y puede revelarse que han sido atendidos en otros hospitales, a menudo causando el alta voluntaria. El síndrome de Münchausen, definido por Richard Asher en 1951, es una forma grave y poco frecuente de trastorno facticio. Asher usó este término por la similitud existente entre las increíbles historias que se narran en las aventuras del Barón alemán en la obra de Rudolf Erich Raspe (1784) y la pseudología fantástica que caracteriza a muchos de estos pacientes. Se ha clasificado como un trastorno facticio con signos y síntomas predominantemente somáticos. Denominado por Kraepelin como «timadores de hospitales», este trastorno también se ha llamado con otras expresiones, entre otras: «adicción a los hospitales», «vagabundos de hospital», «adicción poliquirúrgica», y «síndrome del paciente profesional» (Leamon y cols. 2000).La mayoría de los casos muestran urgencias orgánicas, con siete formas de presentación habitual (Gunn 1996, Enoch 1990). Las tres primeras son las más frecuentes y fueron descritas por Asher. Las restantes fueron añadidas por Enoch y Trethowan (tabla 2).

TABLA 3
Criterios de investigación DSM-IV para el trastorno facticio por poderes.
A) Producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos en otra persona que se halla bajo el cuidado del perpetrador.
B) La motivación que define al perpetrador es el deseo de asumir el papel de paciente a través de otra persona.
C) No existen incentivos externos que justifiquen este comportamiento (p. ej., una compensación económica).
D) El comportamiento no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.


En 1977, un nefropediatra, Roy Meadow, describe el síndrome de Münchausen por Poderes. Se parece mucho al síndrome de Munchausen, pero es una forma de abuso en la que la simulación, fabricación o exageración de la enfermedad se hace a través de víctimas inocentes, generalmente los hijos, que pagan en términos de enfermedad la patológica hipocondría de sus padres (o a veces otro adulto).

El único propósito aparente de esta conducta del cuidador es asumir de forma indirecta el rol de enfermo. Este cuadro se denomina trastorno facticio por poderes en los criterios de investigación del DSM-IV (tabla 3). El engaño puede incluir una historia médica falsa, la contaminación de muestras de laboratorio, la alteración de los resultados, o la inducción de heridas o enfermedades en el niño.

En la descripción de Meadow (1977, 1982), todos los pacientes presentaban una sorprendente colección de síntomas y signos que hacían pensar en una enfermedad multisistémica atípica; habían sido estudiados y tratados repetidas veces en diversos hospitales durante un tiempo que oscilaba entre 4 meses y 7 años; y cada caso reunía un complejo historial médico con gran número de pruebas diagnósticas y de tratamiento innecesarios y potencialmente dañinos.

En la bibliografía psiquiátrica española, en una revisión que realizamos de los trabajos publicados entre 1980 y 1995, hemos encontrado 25 casos de síndrome de Münchausen, que afectaban a 20 familias. Cinco casos eran Münchausen mientras que los 20 restantes eran Münchausen por Poderes (Jiménez y Figuerido, 1996). En el DSM-IV se describe el trastorno facticio por poderes en un individuo específicamente motivado para obtener el papel de enfermo a través de otra persona que está bajo su cuidado. Por tanto la víctima puede que no sea el niño, y el cuidador puede que no sea la madre, aunque la mayoría de los casos involucran a madre e hijo. Los signos que deben hacer pensar en el síndrome de Münchausen por Poderes, y las señales de riesgo, están esquematizados en las tablas 4 y 5. El diagnóstico es de exclusión, tras descartar por medio de un trabajo en equipo multidisciplinario cualquier duda razonable acerca de la organicidad de los síntomas motivo de consulta (Catalina y Mardomingo, 1995). Es en consecuencia un trastorno de elevada relevancia psiquiátrico-legal puesto que se trata de una forma de malos tratos.

Hay dos subtipos de Münchausen por Poderes. Uno en el que se fabrican síntomas y signos facticios en la víctima. Y un segundo subtipo, en el que simplemente se finge la posibilidad de que los tenga (Woollcoot, 1982). El síndrome tiene un pronóstico grave. Más del 12% de los casos descritos en todo el mundo fallecen a causa de la enfermedad (López Linares, 1986). El objetivo básico a conseguir con el tratamiento es cambiar sus fuentes de satisfacción desde los Hospitales a su vida personal y familiar (Waller, 1983).

TABLA 4
Diez señales para pensar en el síndrome de Müchausen por Poderes
1. Síntomas fabricados.
2. Enfermedad crónica inexplicable.
3. Discrepancia anamnesis/hallazgos.
4. Síntomas y signos «raros».
5. Sólo se dan en presencia de la madre.
6. Madre «colega».
7. Intolerancia a todos los tratamientos.
8. Madre indiferente al pronóstico.
9. Madre «Münchausen», a su vez.
10. Antecedentes de muertes no explicadas en la familia. 

TABLA 5
Signos de riesgo en el síndrome de Münchausen por Poderes
1. Métodos potencialmente letales.
2. En menores de 5 años.
3. Historia previa de muertes repentinas e inexplicables en la familia nuclear.
4. Poca disponibilidad de ayudas psicosociales.
5. Madres afectas, a su vez, de síndrome de Münchausen.
6. Alcoholismo, toxicomanías o psicosis en la autora del engaño.
7. Persistencia de la fabricación de síntomas, aún después de la confrontación.

Pseudología fantástica

La mentira, como ya hemos comentado, es una actividad humana, frecuente y posiblemente universal. La forma más extrema del engaño patológico lo constituye la pseudología fantástica, en la que algunos hechos reales se entremezclan con fantasías muy elaboradas (Ford, 1996).

La pseudología fantástica fue descrita por Delbrück en 1891, y posteriormente en la literatura inglesa Healey & Healey (1915), denominan a los sujetos que la padecen mentirosos patológicos. Este cuadro clínico también es conocido como mitomanía. El interés de la persona que escucha satisface al paciente y por tanto, refuerza el síntoma. No obstante, la distorsión de la verdad no se limita a la historia o a los síntomas de la enfermedad; los pacientes suelen ofrecer informaciones falsas sobre otras circunstancias de su vida (Kaplan 1998). Es un cuadro que aparece frecuentemente relacionado con el síndrome de Münchausen, y del mismo modo que sucede en este trastorno, el motivo es inconsciente.

Schneider (1943) incluye a estos pacientes en el grupo de psicópatas necesitados de estimación. Las características clínicas de la mitomanía figuran en la tabla 6 (Gunn, 1995). Las mentiras en este cuadro pueden generar tal engaño, que dificultan la distinción de estos pacientes con los que padecen un cuadro delirante. De hecho Kraepelin1896) incluyó a varios pacientes con delirios sistematizados bajo el epígrafe de pseudología fantástica, y Krafft Ebing (1886) empleó el término «paranoia inventada» para definir a los mentirosos patológicos y sujetos delirantes.

TABLA 6
Características clínicas de la pseudología fantástica
1. Grandes y extensas invenciones.
2. El contenido y extensión de las mentiras son desproporcionados para cualquier finalidad discernible o ventaja personal.
3. Las mentiras intentan crear una nueva y falsa identidad en el autor de las mismas.
4. El sujeto aparenta alcanzar sus propias invenciones, las cuales toman vida en el sujeto, que llega incluso a creérselas.
5. La mentira es una característica central y persistente en la vida del paciente. La mitología de su vida pasada pasa a suplantar recuerdos verdaderos.


Neurosis de compensación

La neurosis de compensación es un término peyorativo, y controvertido que ha sido designado con otros epítetos poco halagüeños: neurosis situacional, neurosis de renta, neurosis accidental, neurosis de billete, rentosis, enfermedad fingida inconsciente, enfermedad americana, enfermedad mediterránea o enfermedad griega (Enoch, 1990, Gunn 1995).

Surge cuando los síntomas se adquieren o prolongan inconscientemente, en asociación con una posible compensación. Se han descrito tres tipos principales de síndromes postraumáticos que deben distinguirse: la neurosis postraumática (trastorno posconmocional), la neurosis de compensación y la enfermedad simulada. Para Vallejo (1998) los términos simulación, neurosis de renta e histeria se emplean a menudo de forma indiscriminada porque se introducen todos en el mismo contexto diagnóstico. En la neurosis de renta el paciente utiliza de forma no consciente su problema orgánico (accidentes, traumatis-mos, operaciones etc.) para reorganizar su vida obteniendo una ganancia secundaria a partir de su enfermedad, gracias a la cual puede abandonar sus obligaciones. Se diferencia de la histeria en que en ésta la finalidad última está en el manejo afectivo del ambiente más que en su utilización material. Tras una lesión orgánica aparece un menor daño psicológico si la lesión es aceptada como parte de un orden natural. Los sentimientos de enfado y resentimiento exacerban los síntomas físicos y psíquicos.

Simulación

La simulación se caracteriza por la producción y presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o muy exagerados. En el DSM-IV se indica que debe establecerse diagnóstico diferencial con los trastornos facticios basándose en que en la simulación la producción de síntomas busca un incentivo externo, en cuanto que en el trastorno facticio no hay incentivos externos, sino la necesidad de adquirir el rol de enfermo.

Los simuladores presentan síntomas subjetivos y vagos. Pueden quejarse agriamente, describiendo que los síntomas alteran su vida normal, y cómo son de perturbadores. Suelen acudir a los mejores doctores, que son los más confiados (y quizá los más fáciles de engañar), y pagan de forma inmediata todas las visitas y exploraciones, incluso aunque sean excesivas, para impresionar a los médicos con su integridad (Kaplan, 1998). La simulación puede ser una conducta adaptativa, por ejemplo, fingir una enfermedad estando preso. El paciente siempre tiene una motivación externa que pertenece a alguna de las categorías que figuran en la tabla 7.

El DSM-IV señala que debe sospecharse siempre de una simulación cuando se detecta alguna de las siguientes combinaciones: contexto médico-legal de presentación (p. ej., la persona llega a un especialista médico por mediación de un abogado); marcada discrepancia entre las quejas o incapacidades aducidas por la persona y los hallazgos objetivos; falta de cooperación durante la evaluación diagnóstica con el cumplimiento del régimen terapéutico y la presencia de un trastorno antisocial de la personalidad. Es más frecuente en presos, militares, y en personas que buscan una compensación tras accidentes. Antes de diagnosticar una simulación debe de realizarse siempre una completa valoración médica.

TABLA 7
Motivaciones externas en la simulación
1. Evitar dificultades o situaciones difíciles, responsabilidades o castigos.
2. Recibir compensación, habitaciones en hospitales o centros de acogida, una fuente de abastecimiento de sustancias, o huir de la policía.
3. Desquitarse cuando el paciente se siente culpable o sufre pérdidas económicas, pérdidas de empleo, o tiene problemas con la ley. 



Referencias
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSMIV. Barcelona. Masson. 1995.
Asher R.: ”Münchausen´s Syndrome”. Lancet, 951; 1:339-341.
Catalina M.L. Mardomingo M: Síndrome de Münchausen por poderes: Revisión de 35 casos de la literatura. An Esp Pediatr 1995; 42: 269-274.
Elkin G.D. Psiquiatría Clínica. LANGE. México. Pag 140-141.
Mc-Graw–Hill Interamericana Editores S.A. 2000.
Enoch D. Hysteria, malingering, pseudologia fantastica, Ganser syndrome, prison psychosis and Münchausen´s syndrome. En: Bluglass R, Bowden P. Principles and practice of forensic psychiatry. Edimburgh. Pág 807-815, Churchill Livingstone. 1990.
Ford. C. V. Lies, Lies, Lies. The Psychology of Deceit. Washington. American Psychiatric Press. 1996.
Gunn J, Mawson D, Mullen P, Noble P. Deception , Self. deception and dissociation. En: Gunn J, Taylor P. Forensic Psychiatry. Clinical Legal and Ethical Issues. Oxford. Butterworth Heinemann, 1995.
Hall H.V. Pritchard D.A. Detecting Malingering and Deception. Forensic Distortion Analysis (FDA). Delray Beach, Florida. St. Lucie Press.
1996.

Jiménez J.L., Figuerido Poulain J.L. El Síndrome de Münchausen en la Pediatría Española. Actas Luso-Españolas de Neurología Psiquiatría y Ciencias Afines 1996; 24 (1) 29-32.
Kaplan HI, Sadock B.J. Sinopsis de psiquiatría. Madrid Panamericana-Williams Wilkins. 1998.
Leamon M.H., Plewes J. Trastornos facticios y simulación. En Hales R.E., Yudofsky S.C., Talbott J.A. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Barcelona 3ª Edición. Masson. 2000.
López Linares M: Síndrome de Münchausen Infantil. An Esp Pediatr 1986; 25: 225-226.
Schneider K. Las Personalidades Psicopáticas. Morata. Madrid. 1943.
Meadow R.: ”Münchausen Syndrome by proxy. The hinterland of child abuse”. Lancet; 1977; 2:343-345.
Meadow R.: ”Münchausen syndrome by proxy”. Arch Dis Child.; 1982; 57:92-98.
Vallejo J. Histeria. En J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona. Masson. 1998. Pág 432.
Waller D. Obstacles to the treatment of Münchausen by proxy syndrome. J Acad Child Adolesc Psychiatry; 1983; 22: 80-85.
Woollcoot P, Aceto T, Rutt C, Bloom M, Glick R. «Doctor schopping with the child as proxy patient»: A variant of child abuse.
J Pediatr, 1982; 101: 297-301


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