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LA PERCEPCIÓN DE LOS SÍNTOMAS SOMATICOS EN EL SER
HUMANO.
La experimentación de síntomas somáticos es un suceso muy
habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema, demuestran
que el 75% de los adultos sanos padecen algún tipo de dolor o malestar en el
plazo de una semana (1). Es decir, la condición normal en el hombre es
experimentar síntomas somáticos y eso no constituye ninguna enfermedad
psiquiátrica. Sólo debe hablarse de somatización, y catalogarse como un
problema médico, cuando el individuo atribuye estas molestias a una
enfermedad orgánica y busca un diagnóstico y un tratamiento médico de forma
persistente, pese a las reafirmaciones de los médicos en el sentido de que no
padece ninguna enfermedad física grave que esté produciendo los síntomas.
CONCEPTO DE TRASTORNO SOMATOMORFO.
Los trastornos somatomorfos, según la cuarta versión del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la
Asociación Psiquiátrica Americana (2), constituye un grupo de enfermedades
psioquiátricas que están caracterizadas porque el paciente presenta síntomas
corporales que sugieren un trastorno físico. Sin embargo, no existe ninguna
causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que los
explique completamente. Por otra parte, existe una presunción razonable de
que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés.
La categoría de los trastornos somatomorfos se creó en
1980 y su validez conceptual ha sido muy discutida. El principal argumento a
favor es su incuestionable utilidad clínica. Sin embargo, existen una serie
de dificultades nosológicas no resueltas que son las siguientes:
1.- COMORBILIDAD EN EL EJE I: La comorbilidad en el Eje I
de los trastornos somatomorfos es muy elevada. Por ejemplo, en el caso del
trastorno por somatización, nuestro grupo encontró en población española
comorbilidad en el 85% de estos pacientes (3), con predominio de trastornos
depresivos y de ansiedad, como se refleja en la Tabla I.
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Tabla I. COMORBILIDAD PSIQUIATRICA DSM-III-R DEL
TRASTORNO POR SOMATIZACION EN POBLACION ESPAÑOLA (3).
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Diagnóstico psiquiátrico asociado
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Porcentaje
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Distimia
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40%
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Trastorno de ansiedad generalizada
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25.7%
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Trastorno por angustia
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22.8%
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Abuso de analgésicos
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20%
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Agorafobia
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17.1%
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Depresión mayor
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5.7%
|
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Depresión no especificada
|
5.7%
|
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Otros
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14.2%
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2.- COMORBILIDAD EN EL EJE II: También la comorbilidad
psiquiátrica en el Eje II de los trastornos somatomorfos es muy elevada,
sobrepasando el 50% en la mayoría de las categorías de esta sección, como
resumimos en la Tabla II. Este hecho, ha conducido a algunos autores a
recomendar su inclusión dentro de este eje porque consideran que los
trastornos somatomorfos, más que un trastorno psiquiátrico, constituyen una
alteración de la personalidad del individuo (4).
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Tabla II. COMORBILIDAD EN EL EJE II DE LOS TRASTORNOS
SOMATOMORFOS.
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Trastorno
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Prevalencia
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Trastorno de somatización
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72% (5)
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Hipocondriasis
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63% (6)
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Dolor crónico
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59% (7)
|
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Trastorno dismórfico corporal
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65% (8)
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3.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DIFERENTES EN DISTINTAS
CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS: Existen importantes diferencias entre la
CIE-10 (7) y el DSM al describir el grupo de los trastornos somatomorfos,
como resumimos en la Tabla III. La principal consecuencia de este hecho, es
que los índice de concordancia cuando comparamos los trastornos somatomorfos,
como por ejemplo el trastorno por somatización, diagnosticado con la CIE-10 y
con el DSM-IV, son tan bajos (kappa=0.53) que impide comparar estudios de
investigación en los que se hayan utilizado ambos criterios (10).
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Tabla III. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS
SOMATOMORFOS EN LA CIE-10 Y EN EL DSM-IV CON SUS CORRESPONDENCIAS
RELATIVAS.
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CIE-10
|
DSM-IV
|
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F 45.0 Trastorno por somatización.
|
Trastorno por somatización.
|
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F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado.
|
Trastorno somatomorfo indiferenciado.
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F 45.2 Trastorno hipocondríaco.
|
Hipocondría.
|
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F 45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa
|
Incluida en el T. S. indiferenciado
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F 45.4 Trastorno por dolor somatomorfo.
|
Trastorno por dolor.
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F 45.8 Otros trastornos somatomorfos.
|
No existe.
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F 45.9 trastorno somatomorfo sin especificar.
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Trastorno somatomorfo no especificado.
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Incluido en F 44. Trastorno disociativo.
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Trastorno por conversión.
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Incluído en F 45.2 Hipocondría.
|
Trastorno dismórfico corporal.
|
Las principales diferencias entre las dos clasificaciones
son:
- Los
trastornos conversivos se incluyen dentro de los trastornos somatomorfos
en el DSM-IV pero la CIE-10 prefiere agruparlo junto a los trastornos
disociativos porque, de esta forma, conserva el nicho conceptual de la
histeria clásica.
- La
CIE-10 incluye una categoría denominada trastorno vegetativa
somatomorfoque no existe en el DSM-IV y que habría que encuadrarlo
dentro del trastorno somatomorfo indiferenciado.
- La
CIE-10 no otorga categoría conceptual distintiva al trastorno dismórfico
corporal y lo considera un subtipo de hipocondría, mientras que para la
DSM constituye una entidad distinta.
- La
CIE-10 acepta un síndrome de fatiga crónica en un capítulo aparte,
circunstancia que no se acepta en el DSM-IV.
Todas estas circunstancias han conducido a que la sección
de los trastornos somatomorfos sea una de las más criticadas de las
clasificaciones psiquiátricas en la actualidad. Muchos autores piensan que el
mayor problema es que estas clasificaciones son categoriales, por lo que
resultaría necesario emplear sistemas multidimensionales como el propuesto
por Mayou en la Tabla IV (11).
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Tabla IV. CLASIFICACION MULTIDIMENSIONAL PARA
PACIENTES SOMATOMORFOS
|
- SÍNTOMAS
SOMÁTICOS:
- Número
(órgano o sistema afectado único o múltiple)
- Tipo
(sensorial o motor)
- ESTADO
MENTAL:
- Trastornos
depresivos y de ansiedad
- Otros
trastornos psiquiátricos
- COGNICIONES:
- Miedo
a la enfermedad
- Creencias
y convicciones
- Evitación
sociolaboral
- CONDUCTA
Y DETERIORO FUNCIONAL:
- Afrontamiento
del papel de enfermo
- Uso
de los servicios de salud
- TRASTORNO
PSICOFISIOLÓGICO ACOMPAÑANTE:
- Mecanismos
identificables (ej: hiperventilación)
- Enfermedad
orgánica
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IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS.
La importancia clínica de los trastornos somatomorfos
viene determinada por los siguientes cuatro factores:
- ELEVADA
PREVALENCIA: En el estudio ECA la prevalencia de la categoría DSM-III-R
de trastorno de somatización en la población general varía desde el 0,38%
(12) hasta el 4,4,% (13), dependiendo del número de síntomas requeridos.
- POBRE
CALIDAD DE VIDA: Pese a que la discapacidad de los TS es similar a la de
los pacientes con otros trastornos psiquiátricos (14), su calidad de
vida es mucho más pobre que la de enfermos con cancer, SIDA, diabetes,
Parkinson o enfermedades circulatorias (15).
- ELEVADO
COSTE SANITARIO: Los trastornos somatomorfos suponen el 10% del gasto
sanitario total de cualquier país desarrollado (16), sin contar los
gastos de las pensiones de invalidez o las bajas laborales (17). El
precio medio por paciente se sitúa en unos 900$ de 1990 (18).
- DIFICULTAD
DE MANEJO: Los somatizadores son uno de los tipos de pacientes más
complicados para los médicos. Son enfermos descontentos con cualquier
tipo de tratamiento que solicitan ayuda médica de froma continua e
injustificada (19). El resultado es que una elevada proporción de
profesionales rechaza tratarlos (20).
LA UNIDAD DE TRASTORNOS SOMATOMORFOS DEL HOSPITAL
MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA.
Hemos propuesto la creación de unidades de interconsulta
en somatización, tanto en atención primaria (21) como en el hospital (22) con
tres funciones básicas:
- FORMACIÓN:
Tanto en actitudes, mediante grupos Balint clásicos o modificados de
tipo cognitivo, y en las habilidades básicas que se necesitan para
manejar a estos enfermos en atención primaria.
- ENLACE
Y TRATAMIENTO: Para diseñar estrategias de intervención en pacientes
complejos.
- INVESTIGACIÓN,
ya que este es el lugar más idóneo para ello por las razones que hemos
descrito anteriormente.
Desde Junio de 1999 está funcionando en el Hospital Miguel
Servet de Zaragoza una unidad de este tipo que es pionera en nuestro pais y
una de las primeras de España. El tipo de intervenciones que se están
realizando en dicha unidad son las siguientes:
A) NIVEL DE INTERVENCIÓN.
En muchas enfermedades psiquiátricas, una de las preguntas
clave respecto al tratamiento es en qué nivel del sistema sanitario es
necesario abordar al paciente. Para ello es necesario saber cómo funciona
dentro de dicho sistema, los llamados "pathways", es decir, los
caminos que siguen los pacientes, en este caso los somatizadores crónicos,
para solicitar ayuda en el sistema sanitario (a). El modelo sobre el que se
basa es un sistema público y universal como el National Health Service
británico o el sistema sanitario español. En estos países, los pacientes
acuden al médico de familia, que es la puerta de entrada al sistema de salud
y, una vez allí, se crea un circuito en forma de pelota de ping-pong entre
las especialidades médico-quirúrgicas y el médico generalista. Si,
ocasionalmente, el paciente acude a salud mental, lo más probable es que sea
remitido de nuevo a esta vorágine con un informe donde conste que no existe
una enfermedad mental. En este peregrinar del somatizador llama la atención
el amplísimo uso de las medicinas alternativas, financiadas por el paciente,
que evidencian un fracaso del sistema.
En lugares donde el sistema está más privatizado, por
ejemplo en los Estados Unidos, el médico de familia no siempre es la puerta
de acceso al sistema ya que el paciente puede seleccionar directamente al
especialista. Esto, en el caso concreto de los somatizadores, es terrible por
dos razones: 1. Porque carecen de un médico de referencia que les conozca y
en quien confiar. 2. La práctica privada favorece el uso masivo de pruebas
complementarias con lo cual se refuerza la conducta de enfermedad del
paciente.
Dentro del sistema sanitario, atención primaria es
especialmente importante porque constituye el primer contacto el somatizador
con el sistema sanitario, la mayor parte de los somatizadores son tratados a
este nivel y sólo aquí puede conocerse la historia natural de la enfermedad
(21).
Por eso, cualquier modelo de unidad de somatización, como
el que nosotros proponemos en Zaragoza, debería utilizar como pivote la
intervención sobre atención primaria, aunque también intervendría sobre el
hospital, las unidades de salud mental y la comunidad mediante estrategias
preventivas (22). Existen una serie de recomendaciones terapéuticas muy
conocidas, que ha propuesto el grupo de Smith (23) y que resumimos en la
Tabla.
|
Tabla V. Normas de buena práctica clínica en atención
primaria con los trastorno de somatización.
|
- El
paciente ha de ser atendido por un solo médico, preferiblemente, su
médico de familia.
- Planificar
citas regulares cada 4-6 semanas como máximo.
- Consultas
breves que sean posibles en la agenda del generalista.
- Explorar
siempre la zona de la que se queja el paciente.
- Buscar
signos. Los síntomas deben ser interpretados en un contexto
comunicacional.
- Evitar
tests diagnósticos que no sean imprescindibles para evitar yatrogenia
y gasto sanitario. Deben
- solicitarse
basados en los signos, no en los síntomas.
- Evitar
diagnósticos espúreos y tratamientos innecesarios.
- Tranquilizar
y reasegurar.
- Derivar
adecuadamente a los servicios psiquiátricos.
|
Estas recomendaciones se han demostrado efectivas
obteniéndose, por ejemplo, un ahorro de los gastos sanitarios producidos por
los somatizadores de un 32% (24). El problema es que estos pacientes producen
sentimientos de frustración e ira y provocan un gran rechazo por parte de los
profesionales sanitarios (25, 26). De hecho, cuando se realizan encuestas a
los médicos de familia, el 70% rechaza ofrecer cualquier tipo de apoyo
psicológico a los somatizadores aunque se les entrene específicamente (20).
B) TIPO DE INTERVENCIÓN.
Los tipos de intervenciones posibles en estas unidades y
que han demostrado su eficacia son los siguientes:
TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO
Cuando se revisa la bibliografia sobre tratamiento
farmacológico de los trastornos somatomorfos se observan los siguientes
hechos (27):
- Apenas
existen trabajos sobre el tema, lo que muchos autores interpretan como
una muestra del rechazo que producen estos pacientes a los psiuqiatras y
su negativa a investigar sobre ellos.
- Las
muestras estudiadas suelen ser heterogéneas y no suelen seguir las
clasificaciones psiquiátricas sino que se agrupan por síndromes médicos
como cefalea funcional, colon irritable, etc.
- Escasean
los estudios controlados randomizados.
La conclusión es que no existe una suficiente base
científica para realizar recomendaciones clínicas fiables en el caso concreto
de los trastornos somatomorfos.
Por el contrario, sí que existen algunos estudios sobre el
tratamiento farmacológico del dolor, y debido a que el dolor en diferentes
órganos es el síntoma que más frecuentemente presentan los pacientes con
trastornos somatomorfos, puede servirnos de orientación. Ya hemos comentado
que el dolor es el principal síntoma de los pacientes con trastornos
somatomorfos. Desde Yaksh (28), sabemos que existen dos mecanismos de acción
del dolor, ambos interrelacionados, que son:
- Sistema
analgésico mediado por opiáceos, que es bloqueado por la naloxona.
- Sistema
analgésico no opiáceo, vehiculizado por el sistema
serotonina-noradrenalina, que es donde actúan los antidepresivos.
Los resultados del estudio de meta-análisis de Onghena y
Van Houdenhove (29), sobre el uso de antidepresivos con efecto analgésico, se
resume en la Tabla
|
Tabla VI. Conclusiones sobre la utilidad de los
antidepresivos en el tratamiento del dolor.
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- Los
antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor: Disminuyen
en un 50% la intensidad del dolor en el 58% de los casos.
- Si
no hay depresión asociada, los antidepresivos serotoninérgicos no son
superiores a placebo, mientras que los tricíclicos y tetracíclicos
poseen una acción antialgica específica.
- Los
tricíclicos son más efectivos que los tetracíclicos. La doxepina ha
demostrado ser el tricíclico más efectivo, aunque con el que más
estudios se han realizado es con amitriptilina.
- La
acción analgésica aparece más precoz,mente que la antidepresiva.
|
Además de los tricíclicos, algunos de los nuevos
antidepresicos como venlafaxina, mirtazapina y nefazodona parece que son
útiles en el tratamiento del dolor, aunque son necesarios más estudios.
Aparte de los antidepresivos, otros fármacos que se han demostrado útiles son
la carbamacepina, tradicionalmente utilizada con éxito en dolores neurógenos
y el nuevo fármaco gabapentina, con excelentes resultados en casi todos los
tipos de dolor aunque no existen datos de efectividad en trastornos
somatomorfos.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Las principales aproximaciones al tratamiento de los
trastornos somatomorfos lo constituyen las terapias dinámicas, las
cognitivo-conductuales y el enfoque educativo/de apoyo. Todas ellas pueden
ser administradas a nivel individual o en grupo. Otros abordajes como el
sistémico o el interpersonal apenas han intervenido sobre esta patología de
forma documentada.
a) PSICOTERAPIA DINÁMICA:
Los dos principales estudios sobre eficacia de la
psicoterapia psicodinámica en pacientes con trastornos somatomorfos son los
de Guthrie (30), que emplea psicoterapia breve (7 sesiones semanales) en
pacientes con colon irritable, y el de Taerk (31), que utiliza psicoterapia
de larga duración (2 sesiones semanales durante 2 años) en 2 pacientes con
fatiga crónica. La mayoría de los pacientes con trastornos somatomorfos
muestran una disregulación de los sistemas biológicos, aunque no existe
correlación con ninguna lesión orgánica identificable. La teoría
psicodinámica piensa que estos pacientes ha sufrido, en los primeros años de
su vida, una alteración en las relaciones objetales precoces. Es decir, han
existido distorsiones en la función del cuidadorlo que ha producido una
incapacidad del individuo para autorregularse. Para compensarse y modular las
situaciones de estrés, estos individuos se aferran a otras personas
significativas idealizadas que tienen como función regular sus tensiones. El
problema es que son incapaces de establecer relaciones auténticas y estables.
Por ello, cuando surgen situaciones de pérdida o de separación, se produce
una importante sintomatología somática efecto de la disregulación (30, 31).
El tratamiento tendría dos funciones:
- Establecer
una relación terapéuta-paciente intensa, personal e íntima. En la
psicoterapia de larga duración esto es lo habitual, pero en las terapias
breves, como la que propone Guthrie (30), el sistema consiste en
realizar una primera entrevista de duración inusitadamente larga, que
pued llegara las 3 horas.
- Sobre
esta base, el posterior análisis de la transferencia permitirá:
- Comprender,
gracias al espejo que supone el terapéuta, las distorsiones en las
relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones
insatisfactorias y le producen síntomas.
- Reparar
estas distorsiones en su relación con el terapéuta, lo cual supone una
"experiencia correctora" que podrá trasladar al resto de sus
relaciones.
b) PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.
Desde la perspectiva cognitivo-conductual, defendida por
Sharpe (32), en los trastornos somatomorfos existen una serie de
disfunciones:
- A
NIVEL DE COGNICIONES, que es el principal objetivo de este tipo de
terapia, la distorsión principal es el convencimiento del paciente de
ser débil, de ser incapaz físicamente. Existe una tendencia persistente
a la atribución de los síntomas somáticos a una causa orgánica. Por otra
parte, se observa una atención focalizada hacia el funcionamiento
corporal, con lo que se retroalimenta el circuito: El individuo percibe
muchos sintomas, los atribuye a una causa fisica y esto confirma el
hecho de que esta enfermo, que es su distorsión inicial.
- A
NIVEL DE CONDUCTAS: Presenta una gran tendencia a la inactividad física,
que produce mayor atrofia muscular e incapacidad, por lo que facilita
que tienda a buscar ayuda médica.
- RESPECTO
A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA: Suele asociarse trastornos de
ansiedad y/o depresión, las cuales se acompañan de síntomas
neurovegetativos, que salimentan las cogniciones hipocondríacas.
- RELACIONES
INTERPERSONALES: Estos pacientes muestran graves dificultades en las
relaciones interpersonales. Por otra parte, os síntomas se agrava si
existen familias solícitas (que intentan complacer las demandas de
invalidez producida por la enfermedad que solicita el paciente)o médicos
ambigüos que refuerzan el convencimiento de enfermedad.
Para abordar las cogniciones disfuncionales se propone una
reestructuración cognitiva desafiando la asunción de que se es un enfermo,
modificando la atribución de los síntomas hacia causas psicológicas o
ambientales y explicando la importancia de la atención en la percepción de
los síntomas. A nivel conductual, se favorece la extinción de la busqueda de
ayuda médica mientras se expone gradualmente a la actividad física. Para el
manejo de los aspectos fisiopatológicos se propone el entrenamiento en
relajación Y, por último, para la mejora de las relaciones interpersonales se
emplean técnicas como entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo de la
asertividad y terapia de resolución de problemas para el manejo de
conflictos.
c) MODELO EDUCATIVO/DE APOYO
Descrito por el grupo de Smith (33), se realiza en grupos
de 8-10 pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los
miembros, compartir métodos de afrontamiento de los síntomas físicos,
aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones y disfrutar
con la experiencia. Se estructura en forma de 8 sesiones de 90 mn. Se fomenta
un ambiente de tipo educativo, no psicoterapéutico, porque es mucho mejor
aceptado por los enfermos. En cada sesión se exponen temas como formas de
afrontar las molestias físicas, la aserividad en las relaciones
interpersonales, cómo adquirir más control en la vida diaria y cómo resolver
problemas. Los pacientes queasisten al grupo muestran mejor salud
psicológica, mejor funcionamiento físico y mejor salud geeral percibida por
el individuo.
d) OTRAS PSICOTERAPIAS.
Otras psicoterapias como la interpersonal o la familiar
apenas han sido utilizadas con este tipo de enfermos. Sólo la psicoterapia de
grupo ha sido también ampliamente utilizada. El abordaje educativo o de
apoyo, ya comentado, se oferta en formato grupal casi siempre porque en grupo
son más fáciles los procesos de aprendizaje.
La terapia cognitivo-conductual también se ha utilizado en
grupo. Se realiza en unas 8-10 sesiones de 60-90 minutos, completamente
estructuradas en las que se incluyen técnicas cognitivas como
reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, desarrollo de la
asertividad o técnicas de resolución de problemas. Con este tipo de grupos se
han obtenido buenos resultados en diferentes trastornos somatomorfos (35-37).
Una última forma de psicoterapia grupal ha sido la
psicodinámica. Es interesante conocer las fases que atraviesan estos
pacientes dureante la psicoterapia grupal y que ha sido descrita por algunos
autores (38-40):
- Primer
mes y medio: Abandonos precoces. Se calcula que casi el 50% de estos
pacientes no aceptan ser tratados en grupo y los bandonan. Por eso es
necesario, antes de ofrecerles esta trerapia, haber establecido una
relación suficientemente estrecha con el terapéuta.
- Mes
y medio- tres meses: Lucha por el afecto del terapéuta. Consiste en una
competición entre los pacientes por ser reconocidos como aquél que se
encuentra más enfermo y que padece el síntoma más incapacitante y, por
lo tanto, requiere mayor atención por parte del terapeuta.
- Tres
– Cinco meses: Expectativas mágicas en el terapéuta: El deseo de
encontrar el médico o el fármaco que les cure, hace que en cada nueva
intentona terapéutica depositen una esperanza poco realista en la
efectividad del tratamiento en curso.
- Cinco
– Ocho meses: Ira hacia el terapéuta. Como las expectativas no se ven
cumplidas, los pacientes desarrollan una enorme frustración e ira que
depositan en el terapéuta a quien acusan de ser incapaz de curarle y le
desprestigian.
- Ocho
– Doce meses: Ira hacia la enfermedad. Si se supera esta fase, el
paciente es capaz de identificar el auténtico problema que no es el
terapeuta sino la enfermedad. Es ella quien le produce la incapacidad y
el sufirimiento y es hacia ella adonde se dirige la ira.
- Segundo
año: Grupo funcionante. A partir de este momento se inicia el
"fenómeno de espejo". El paciente puede ver en los demás sus
propios mecanismnos de defensa y comprenderlos. Descubre como los otros
pacientes utilizan la enfermedad como excusa, como medio de afrontar
lasa dificultades. Este es un descubrimiento que le acerca al fracaso de
su vida y a la necesidad de culpar a la enfermedad de dicho fracaso.
Esta terapia también se ha demostrado efectiva aunque se
ve limitada por su enorme duración (38-40).
CONCLUSIONES
Hemos resumido la importancia clínica de los trastornos
somatomorfosa para los sistemas sanitarios occidentales y hemos revidado los
principales tratamientos utilizados con este tipo de enfermos. La eficacia de
este modelo debe ser evaluada empleando complejos estudios de investigación
sobre coste-beneficio que aún no están disponibles.
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Como citar este trabajo:
García-Campayo, J. Sanz Carrillo, C. Unidad de
trastornos somatomorfos: el modelo Zaragoza. I Congreso Virtual de
Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 49-CI-C:
[21 pantallas]. Disponible en:
http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa49/conferencias/49_ci_c.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado
este artículo.
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