miércoles, 28 de marzo de 2012

Aplicación de la Terapia Racional Emotiva y del Entrenamiento Asertivo a un Caso de Depresión.

En este trabajo se presentan algunos datos del problema de la depresión, así como los principios básicos de la Terapia Racional Emotiva. Después se presenta un caso de depresión de una paciente y diversos problemas familiares. Se aplicaron principalmente la Terapia Racional Emotiva y el entrenamiento asertivo. Los resultados muestran que hubo cambios que modificaron en forma positiva su funcionalidad personal y familiar. Descriptores: Terapia Racional Emotiva, Depresión, Entrenamiento asertivo. 


La depresión es un problema que afecta a la población en general. Este problema afecta más a las mujeres que a los hombres (Cameron, 1982). Podemos definir a la depresión como un conjunto de síntomas tanto fisiológicos como cognitivos y conductuales. Entre los fisiológicos, está una inhibición de la actividad nerviosa, pero lo más importante se encuentra en los aspectos cognoscitivos. En cuanto al estado de ánimo, el paciente puede tener un estado de euforia, aunque al mismo tiempo, se encuentra irritable. La depresión es un estado en la que el paciente tiene frecuentes pensamientos de derrota, se encuentra en un estado de ánimo abatido sin causa aparente. A pesar de que tiene lo que se podría llamar "todo en la vida", en el sentido de que no tiene razones para sentirse mal anímicamente, pero a pesar de esto se sigue sintiendo mal (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983). Por ejemplo, desde que amanece hasta que anochece, se la pasa llorando todo el día, y así de esta manera durante semanas.
Brage y Meredith (1993) mencionan que del 10 al 20% de las personas adultas presentan síntomas depresivos en algún momento de sus vidas. Estos síntomas se vinculan a trastornos de tipo afectivo que se ligan directamente a la alteración de la capacidad afectiva del individuo que es patente no solo en el caso de la tristeza, sino también en la incapacidad de dar afecto recibirlo de quienes nos rodean. Tenemos entonces que la depresión puede ser interpretada por una alteración de la capacidad para captar, sentir y manifestar afectos. Cleghorn (1993), considera que pese a que la depresión es una de las enfermedades mentales más comunes, también es cierto que 90% de la población lo puede tratar de manera eficaz y que tiene una duración relativamente corta, que puede durar semanas o meses y en sus casos más extremos quizás un año o más, aunque en un 30% de los sujetos se puede llegar a establecer una depresión crónica con graves consecuencias. Coleman (1990) menciona que estos casos más severos de depresión puede haber una completa transformación de la realidad, respecto a las percepciones visuales y auditivas del individuo, que van desde el deterioro corporal a sentimientos increíblemente irracionales relacionados con ideas de pecado, culpa y enfermedad.

La depresión es una entidad psiquiátrica, ya que ha sido clasificada, analizada y estudiada por esta disciplina. Por un lado se menciona que existen dos tipos de depresión, la endógena, en la cual las causas se encuentran en el interior del sujeto, por ejemplo, como resultado de una alteración en los electrolitos del cuerpo; la otra es la exógena, en la cual las causas son externas, por ejemplo, una muerte cercana. También se ha clasificado a la depresión como neurótica y psicótica dependiendo del grado de afectación y contacto con la realidad que mantiene el sujeto (Davison y Neale, 1980). Los tratamientos psiquiátricos han consistido básicamente en terapia farmacológica con los beneficios y efectos iatrogénicos que conlleva esto.

Por otro lado, los tratamientos psicológicos se han planteado desde algunas perspectivas teóricas. La aproximación conductual afirma que las conductas de depresión se ven reforzadas, mientras que las conductas normales son extinguidas; todo esto debido a una modificación accidental del ambiente externo, por ejemplo, una muerte cercana. Las aproximaciones cognitivas, hablan de una deformación en la forma en que se observan las cosas. Es decir, que el sujeto analiza de forma errónea el ambiente que le rodea. Beck y Shaw (1981) plantean, entre otras cosas, algunos tipos de errores lógicos que comente con frecuencia la persona con depresión: conclusiones arbitrarias, abstracción selectiva, generalización y maximización de lo negativo, así como minimización de lo positivo.
El comportamiento abierto, así como los pensamientos, no son fenómenos diferentes ni pertenecen a una categoría diferente. Más bien son parte del mismo fenómeno, de la misma categoría. Cuando yo escribo, en mi escritura están mis pensamientos. Cuando yo pienso algo, esto dirige mi comportamiento y por lo tanto en el pensamiento está el comportamiento. De esta forma, existen métodos terapéuticos conductuales que se abocan al cambio comportamental. Es decir, mediante un entrenamiento en habilidades y cambios ambientales familiares se logra el cambio. Por otro lado, existen métodos terapéuticos cognoscitivos en los cuales se convence al paciente, por medio de la persuasión, de su razonamiento equivocado. En este sentido, el cambio psicoterapéutico tiene que tomar en cuenta que en necesario utilizar los dos tipos de métodos de cambio.

Uno de los métodos de cambio cognitivo, es la Terapia Racional Emotiva. Esta terapia parte del principio de que el pensamiento crea emoción. Dentro de las teorías de la emoción que toma en cuenta está la teoría de la evaluación. Cuando se observa un estímulo, el sujeto lo analiza, determinando si es peligroso, inofensivo, atractivo o repulsivo; y de acuerdo a este análisis, responde con respuestas de aproximación, de huida o de retiro. Ahora bien, esto tiene que ver con lo que el sujeto se dice a sí mismo. Constantemente nos encontramos hablándonos a nosotros mismos. Ese discurso constante mediante el cual establecemos planes, determinamos la capacidad de nuestra energía, etcétera. Pero esta habla interna es tan constante, que perdemos la atención sobre este evento y cuando se le pregunta al paciente lo que se dice a sí mismo, éste contesta que nada. Además, existe un fenómeno que llamamos sobre-aprendizaje, en el cual las respuestas comportamentales se convierten en automáticas. Por ejemplo, cuando se aprende a manejar, alguien lo va instruyendo a uno sobre lo que se tiene que hacer. Luego, nos instruimos a nosotros mismos y finalmente, las respuestas para manejar, se vuelven automáticas. Manejamos "sin pensar", pero implícitamente siempre se encuentra una autoinstrucción o autoverbalización. De esta forma, lo que el terapeuta tiene que hacer es conseguir que el paciente ponga atención a sus autoverbalizaciones, las analice y las sustituya por autoverbalizaciones que le provoquen al paciente menos problemas (Ellis 1980).
La técnica consiste en enseñarle al paciente el método del ABC, que consiste en pedirle que nos indique una situación que le provoca una emoción desagradable, por ejemplo tristeza porque se reprobó un examen. El análisis sería de la siguiente forma:



Evento ActivanteB 
Creencia Irracional


Consecuencia

Reprobé un examen

Es terrible y catastrófico el que haya reprobado el examen, soy un inútil, no puedo soportarlo.

Sentimientos de minusvalía, tristeza. 

Lo importante es demostrarle al paciente que el origen de sus estados de ánimo no está en el ambiente, en su familia, en sus amigos, en su trabajo, sino en la forma en que interpretan los fenómenos que les acontecen. Por supuesto que hay cambios ambientales que definitivamente afecta a una persona, como una puñalada, la muerte de un hijo, etcétera, pero en general, a la persona con problemas emocionales no le ocurren cosas así. Una vez demostrado esto, se le pide al sujeto que comience a registrar en forma escrita o verbal, los eventos activantes. Después se le pide que registe las consecuencias. En el consultorio se analizan estos registros y se discute la idea irracional. El punto más importante es cuando el sujeto identifica por sí solo la idea irracional. Después pasamos a D, que es la disputa racional, que provoca a su vez E, que es la consecuencia del análisis racional, de la siguiente manera:



Evento Activante


Creencia Irracional


Consecuencia


Disputa Racional

E Consecuencia de la Disputa

Reprobé un examen

Es terrible y catastrófico el que haya reprobado el examen, soy un inútil, no puedo soportarlo.

Sentimientos de minusvalía, tristeza. 

Finalmente si repruebo un examen, puedo sobrevivir, nada catastrófico va a ocurrir. No es bueno que repruebe, pero nada terrible pasará.

Incomodidad, sentimientos de desagrado, pero no excesivos.

Durante el uso de la Terapia Racional Emotiva, el terapeuta tiene que hacer uso de todas sus habilidades de persuasión, demostrando lógicamente el razonamiento equivocado del paciente. Las razones básicas son pragmáticas: si un pensamiento provoca malestar, sentimientos indeseables, entonces es una idea irracional. La idea básica consiste en disfrutar lo disfrutable de la vida y sufrir menos lo que nos provoca sufrimiento (Ellis, 1980).
INTERVENCIÓN
A partir de lo anterior, se aplicó la TRE a una paciente del sexo femenino. Su edad era de 52 años, de clase media, casada, con dos hijos (uno de 25 y otro de 28 años). La exposición de su caso, es como sigue:
La paciente reporta que es huérfana, no conoció a sus padres, quienes murieron poco después de haber nacido ella. Se crió, junto con sus tres hermanos en casa de sus tíos, sin embargo, nunca les tuvo a estos tíos el afecto de padres, ya que los trataban mal. Todo esto ocurrió en la ciudad de Cuernavaca. Cuando tenía unos 18 años de edad, decidió emigrar a la Ciudad de México. Estuvo viviendo sola por algún tiempo y trabajando para mantenerse. Fue cuando conoció a su ahora esposo. Tuvieron relaciones sexuales premaritales y se embarazó de su primer hijo, por lo que decidieron casarse. Para entonces dejó de establecer contacto con sus familiares. Se casó y posteriormente tuvo a su segundo hijo. Durante algunos años su única ocupación fue criar a sus hijos. Hasta entonces no hubo queja.

El problema lo reporta a partir de hace dos años en los cuales se casó su hijo mayor debido a que embarazó a su novia. El hijo se tuvo que poner a trabajar para sostener a su familia. Durante un tiempo, estuvo rentando un departamento, pero posteriormente comenzó a tomar en exceso y perdió el empleo, por lo que tuvo que mudarse a casa de su madre con su esposa, hijo y otro que viene en camino. El esposo de la señora siempre ha tomado mucho, pero en general ha sido lo suficientemente responsable para no perder el trabajo y ser el sostén económico de la familia. Desde hace dos años que la señora sospecha que su esposo la engaña con otra señora. Las evidencias son que los hijos lo han visto en el auto con otra señora, llega tarde, los sábados el señor se sale temprano y regresa hasta la noche. Esta situación desquicia a la señora y le provoca una profunda depresión. Ha dejado de arreglarse, de hacer la limpieza de la casa, se desespera (incluso ha llegado a golpearse contra la pared, o jalarse los cabellos). Presiona violentamente a su esposo para que le diga la verdad, llegando a golpearlo. El esposo dice que no es cierto, pero no deja llegar tarde, ni de salir los sábados.
El hijo mayor también dejó de trabajar porque hubo recorte de personal en su empresa y desde entonces no ha tenido trabajo estable. Tiene una novia desde hace cinco años con la que no tiene planes para casarse, aunque cuando le dice a su madre que se va a casar, ésta se pone más depresiva.
En términos generales, su casa se ha convertido en un caos porque dice que la nuera no le ayuda en la medida en que ella espera, ni cuida a su hijo en forma adecuada, además de los pleitos constantes que tiene el hijo con la nuera. El hijo sigue bebiendo en forma constante y a escondidas de todos. Por las noches se acuesta muy tarde y se emborracha, lo que provoca los pleitos con su esposa.


ANÁLISIS.
Ante esta situación, se hizo el siguiente análisis de la situación que vive la paciente. No fue criada en un ambiente familiar armonioso, que le permitiera generar modelos de interacción con el sexo opuesto más allá de la situación tradicional en la que la esposa tiene que obedecer totalmente al esposo. Su autoestima es muy baja y los motivos de su existencia se centran alrededor de los demás en forma exclusiva. Sus metas siempre han girado sobre los objetivos de los demás, su esposo y sus hijos. Concretamente, siente que lo único que tiene en la vida son sus seres queridos. En este sentido, se aferra a ellos en forma desesperada provocando el poco crecimiento de sus hijos y el desinterés de su esposo. Éste tiene un plan de vida personal en el que está el cumplir económicamente con su familia y no involucrarse más allá de esto. Su obligación marital y familiar se limita a dar el gasto familiar y lo demás es su vida privada que a nadie tiene que interesarle. Tiene aventuras amorosas con otras personas cuidándose medianamente de no ser descubierto, aunque si lo fuera, no se provocaría nada más allá de un problema fuerte, pero soluble.
La paciente se deprime porque los objetivos centrales de su existencia los percibe como a punto de desaparecer. Por esto se siente deprimida, sin que la vida tenga un sentido.


TRATAMIENTO.
A partir del análisis realizado, se planteó una técnica de intervención basada en la Terapia Racional Emotiva. Para ello, se le pidió que llevara un diario en donde anotaba las situaciones donde se sentía mal. Como la paciente tenía una escolaridad muy baja, le era difícil realizar esta tarea, por lo que se optó porque solo anotara palabras clave que le permitieran recordar las situaciones dentro de la terapia. Cada una de las situaciones que la paciente traía a consulta, era analizada y discutida ampliamente a la luz de la TRE. En ese momento era donde se podía explicitar el origen de sus emociones negativas, así como las causas de las mismas. La discusión se centraba en el argumento de que uno es el creador de sus emociones, por lo que es necesario explicitarlas, analizarlas, discutirlas y sustituir las autoverbalizaciones por otras más funcionales que no nos creen emociones negativas. Esta fue una ardua tarea que llevó al terapeuta diez sesiones. A continuación, se pasó a analizar la situación en que vivía la paciente y la alternativa planteada fue la siguiente: había que cambiar las situaciones que se podían cambiar y aceptar las que no. En este sentido, se le dio entrenamiento asertivo para que manejara las situaciones incómodas con la nuera y con la novia del hijo menor con la finalidad de establecer su jerarquía como la mujer de su casa y la que manda en ella. Esto costó un poco de trabajo al principio porque la paciente deseaba evitar las confrontaciones con la finalidad de no complicar las cosas, pero se desesperaba de que no cambiaran por sí solas. Se le convenció de que es más fácil afrontar que evitar ciertas situaciones, además de que conforme va pasando el tiempo, las cosas se complican aún más, por lo que se vuelve más difícil resolverlas. Después de 20 sesiones, en las cuales se observó un cambio en sus niveles reportados de depresión, así como en el ajuste familiar, se dio por terminada la terapia.


RESULTADOS.
Los cambios más importantes se dieron en sus niveles de depresión. La paciente comenzó a salir de compras sola, cuando antes tenía mucho miedo de hacerlo. Estableció las reglas básicas de comportamiento dentro de su casa por parte de sus nueras para que éstas no se pelearan y pudieran convivir. Uno de los eventos importantes que ocurrió durante las sesiones de terapia fue que la esposa de su hijo mayor, se enojó cada vez más con su esposo, por lo que decidió irse con su respectiva madre. El hijo mayor, después de algunos días, fue a buscarla para prometerle que ya no iba a seguir bebiendo y que buscaría empleo; la esposa le puso como condición el irse a vivir en un departamento sin la intervención de nadie.
Una de las situaciones que no se pudo cambiar fueron las salidas constantes del esposo. Pero la paciente dejó de preocuparle esto, por lo que mejoraron sus relaciones con el esposo y éste se acercó más a ella.
Cuando la paciente dejó la terapia, ya había conseguido comenzar a vender zapatos en diversas oficinas, por lo que sus relaciones sociales se incrementaron y pudo tener otras fuentes de satisfacción emocional.


DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN.
La Terapia Racional Emotiva demostró en este caso, que puede ser efectiva en el tratamiento de la depresión. La TRE le dio a la paciente las habilidades de afrontamiento cognitivo para plantear su situación desde una perspectiva en la que no se sentía acorralada y le dio posibilidades de diversas alternativas. Uno de los papeles del psicólogo clínico está en plantearle al paciente una serie de alternativas de solución diferentes a las que ha venido planteando y que aparentemente lo colocan en una situación sin salida. El plantearle otras alternativas le demuestra al paciente que lo que está haciendo hasta el momento no es lo único que puede hacer. Otro de los papeles del psicólogo clínico es el escuchar el problema del paciente y estructurarlo dentro de un marco coherente que le permita al paciente analizarlo y comenzar a establecer soluciones viables dependiendo del peso emocional y objetivo, que determine.
El paciente debe de encontrarse en la posibilidad de establecer opciones que le permitan ejercer su responsabilidad como ser humano sobre su propia persona. De tal manera que tenga la libertad de decidir divorciarse o quedarse con una persona dependiendo de lo que sus emociones y sus razones le dicten, sin que necesariamente sea lo "lógico" o lo esperado después de un análisis objetivo.
La TRE le permite al paciente las habilidades cognitivas de enfrentamiento y planeación de la situación, mientras que el entrenamiento asertivo le da las habilidades sociales para llevar a cabo las decisiones que haya tomado. Como ya se mencionó en la introducción, un tratamiento completo debe incluir el entrenamiento tanto de habilidades conductuales como cognitivas para ser efectivo.
El valor de la Terapia Racional Emotiva consiste en que es una técnica que permite la modificación de la forma en que el paciente observa el problema y le da alternativas de solución.
Bibliografía.

      Beck A.T. y Shaw B.F. (1981) Enfoques cognitivos de la Depresión. En A. Ellis y R.Grieger (Eds.) Manual de Terapia Racional Emotiva. Bilbao: Descleé de Brouwer.Beck A.T., Rush A.J., Shaw F.B. y Emery G. (1983) Terapia Cognitiva de la Depresión. Bilbao: Descleé de Brouwer. Brage D. y Meredith W. (1993) A causal model of adolescent depression. The Journal of Psychology. 4, pp. 455-468. Cameron N. (1982) Desarrollo y Psicopatología de la Personalidad. México: Trillas. Cleghorn J.M. (1993) Enfermedades Mentales. México: Manual Moderno. Coleman Jesús. (1990) Psicología de la anormalidad y vida moderna. México: Trillas. Davison G.C. y Neale J.M. (1980) Psicología de la Conducta Anormal: Enfoque Clínico Experimental. México: Limusa. Ellis A. (1980) Razón y Emoción en Psicoterapia. Bilbao: Descleé de Brouwer

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