domingo, 29 de enero de 2012

Análisis y Modificación de Actitudes Sexuales

INTRODUCCIÓN
En el ser humano, la sexualidad no sólo tiene la misión de posibilitar la continuidad de la especie a través de la capacidad reproductora, sino también la de permitir ofrecer y obtener placer, y asimismo promover y facilitar la comunicación en las relaciones interpersonales.

Las repercusiones de una disfunción sexual pueden ser muy variadas, porque pueden entorpecer algunas o varias de las diversas funciones que en el ser humano tiene la sexualidad. Algunas pueden imposibilitar el coito, con lo cual se ve afectada la función reproductiva. Otras pueden anular la obtención de la gratificación placentera que suelen comportar las prácticas sexuales. Y muchas pueden interferir en las relaciones interpersonales de la pareja.

Muchas veces, hay parejas que soportan durante mucho tiempo las repercusiones de las disfunciones sexuales, ignorando hasta que punto su situación es o no normal, elucubrando sin una base cierta el origen del trastorno, o resignándose a padecerlo por creer que no tendrá solución. Sin embargo, hoy en día se cuenta con múltiples técnicas destinadas a tratar estos trastornos, la terapia sexual o sexoterapia, que en la mayor parte de los casos consigue resultados satisfactorios en periodos relativamente cortos.
La sexualidad es una acción específica del ser humano, que está integrada en el conjunto de las demás acciones que hacemos. Lo más frecuente es que la sexualidad forme parte de una relación amistosa o de pareja (esto último tiene sus salvedades, como por ejemplo en la masturbación individual en la que la relación es con uno mismo, o en la fantasía erótica, en la que nos relacionamos con un otro de carácter ficticio).
Nadie se extrañaría si dijésemos que comer es una acción, ya que partiendo de la necesidad biológica somos conscientes de que tenemos hambre y hacemos una serie de actos con la finalidad de conseguir satisfacernos. Siguiendo este mismo argumento también podríamos decir que partiendo de una consciente necesidad sexual, la excitación, hacemos una serie de cosas para conseguir un objetivo, que de tener éxito, llamamos orgasmo y que es la mayor satisfacción que sentimos en cuanto al desarrollo de la excitación sexual.
Es evidente que la biología hace posible que podamos experimentar la sexualidad, ya que tenemos órganos aptos para desempeñar tal función y una base nerviosa y endocrinológica para controlarla, pero cómo interviene la cultura en todo ello?
Lo resumiremos en los siguientes puntos:

-> En el desencadenamiento de la acción.
-> En el nivel de excitación.
-> En las estrategias técnico-corporales.
-> En la ideología de la técnica.
-> En los resultados.
-> En una ideología de la sexualidad.

Ya sabemos que el primer momento de la acción es aquel en el que lo que hacemos es estar pensando en ella. Si preguntamos a alguien, qué haces?, nos puede contestar, estoy pensando en que quisiera hacer el amor. Claro está que de tener ganas a estar haciéndolo existe la distancia que media entre la imaginación y la realización. Pero se aceptará si la persona tuviera las condiciones adecuadas (poder-hacer) pasaría de las ganas a los hechos. Es decir, que un primer paso para que la sexualidad funcione es tener ganas. Por esta razón cuando se hace el amor por obligación, por piedad, a disgusto, etc. no se suele obtener auténtica satisfacción.
Tener ganas no es suficiente para que se siga la continuación. Qué quiere decir entonces lo de que obligatoriamente tienen que existir condiciones adecuadas? Fundamentalmente que cada cual tiene una concepción de cuándo es oportuna, posible, atractiva.
Veamos más despacio cómo se desarrollan tales ideas de conveniencia.
El bebé, que no ha configurado todavía la respuesta sexual, experimenta la sexualidad simplemente al azar de sus descubrimientos sensoriales, y de forma incompleta. Por los cuidados de la higiene, el roce de la ropa, el ritmo, sus exploraciones corporales... No domina todo el proceso que conduce al orgasmo, en primer lugar por inmadurez de sus órganos y porque tampoco en el resto de acciones sensorio-motrices sucede algo demasiado diferente (no controla tampoco totalmente las posibilidades de su cerebro y los movimientos de su cuerpo).
Durante el período infantil, en el que hay un perfeccionamiento de las distintas habilidades mentales y motoras, también se adquiere una mayor integración del cuerpo propio, dándose ya, el comienzo del esquema sensorial susceptible de configurarse como excitación sexual: el tipo de caricia táctil, estímulos olfativos y visuales, sensibilidad genital. En esta etapa los resultados son muy variables según la educación recibida y un componente azaroso considerable.
Algunos niños tienen inhibida la exploración sexual porque de muy pequeños han aprendido a descartar ese tipo de sensaciones. Algunos padres son muy pudorosos con las exploraciones sexuales infantiles espontáneas y las reprimen, con lo que el niño deja de investigar en ese sentido como podría suceder con la exploración de llevarse cosas a la boca, o el aprendizaje de lo peligroso o de lo que no se hace.
Este tipo de niños, si no son inducidos por otros compañeros, pueden descubrir la sexualidad bastante tarde.
Otra problemática es la que deriva de la información sexual.
No hay porqué suponer que un niño descubre la realidad por sí mismo sin ningún tipo de explicaciones de cómo es esa realidad. Este es el sentido de las preguntas típicas de porqué esto y lo otro. Si no le explicamos al niño que la lluvia cae de las nubes, puede estar convencido de que alguien está tirando agua desde arriba: es lo que creían los hombres primitivos y tardamos bastantes siglos en descubrir que no sucedían así las cosas. También hay sociedades primitivas, como por ejemplo entre loas Arunta de Nueva Australia central, en las que no se sabe la relación que hay entre la sexualidad y la fecundación, de manera que poseen la creencia que las mujeres tienen un poder mágico de tener hijos.
Las teorías de los niños mal informados de cómo nacen los niños pueden ser bastante extravagantes: nacen por las orejas, por el ombligo, por el ano o los trae la cigüeña (esta última hipótesis no les suele resultar demasiado creíble y optan en secreto por alguna de las anteriores). Sólo les falta creer que uno coge un trozo de barro, sopla y aparece un niño. También suelen tener bastante confuso lo que es el órgano sexual: será el trasero? será el pie? las niñas no tienen nada? eso de la sexualidad será subirse a un caballo? será pintarse la cara y ponerse colonia? será ponerse ropa de mujer? será apretarse la ropa contra las piernas?. La lista de ideas equivocadas es abundante y variada. Lo que tenemos que aclarar en seguida es que el niño no es perverso por naturaleza, sino por ignorancia: si le explicamos con ideas a su alcance cómo son las cosas atinará a comprender lo que es la sexualidad, cómo son los órganos sexuales masculinos y femeninos (no lo que falta sino el órgano que tiene la mujer), y cómo es el proceso de fecundación. El niño tendrá más sentido de la realidad si los educadores no le inducen a irrealizar las cosas.
Cada vez hay más niños a los que se les educa con mayor liberalidad, con lo que tienen la oportunidad de aprender, jugando, el funcionamiento natural de la sexualidad. A través de sus propias exploraciones sensoriales, una información fidedigna, y sus propias experiencias en las relaciones infantiles respetada por los adultos (ni reprimida ni obligada). Tal vez haya que hablar todavía de los derechos del niño, entre otros, a su sexualidad, y que en algunas sociedades que nosotros llamamos primitivas ya tienen.
Con la pubertad se alcanza una madurez de los órganos sexuales. Puede entonces conseguirse la acción completa de la sexualidad. Pero en cambio no hay un dominio paralelo de la socialización e identidad personal del adolescente. Ello redunda en el siguiente panorama: hay un mayor éxito en la sexualidad masturbadora que en la interpersonal.
En la medida que flaquea el dominio de la relación intersubjetiva (entre iguales) la sexualidad adulta está en su expresión más inmadura. Suele haber un abanico demasiado amplio de desencadenantes de la sexualidad, lo que se refleja en la fantasía erótica que acompaña las actividades masturbatorias (los otros se dan en imagen y lo que hacen se rige por los caprichos del sujeto que ensueña): puede estar mal discriminada respecto a la agresividad (fantasías sádicas y crueles) u otro tipo de impulsos que el adolescente controla a duras penas. Se puede decir que lo que sabe controlar es la explotación mecánica de sus órganos genitales y su imaginación erótica. Este esquema, por supuesto, es muy variable, y además está demasiado interferido por el tabú que normalmente pesa sobre la sexualidad adolescente como para resultar del todo claro. En otras sociedades poseemos ejemplos de madurez sexual en el adolescente, de manera mucho más precoz que en nuestras sociedades, como las que ha descrito M. Mead de Samoa.
En comparación al bebé impúdico, en estas cuestiones el adolescente requiere de una protección de su intimidad y una concentración especial: pasar de una simple excitación al orgasmo cuesta un trabajo. Ya sabemos que todo trabajo exitoso, toda acción que realiza su finalidad, sólo es posible concentrándose en ella. Así, si queremos leer el periódico, mal lo podemos hacer si nos distraemos al llegar al primer párrafo. De igual forma la concentración necesaria para tener éxito en la masturbación, como en la sexualidad en general, puede ser alterado por condiciones inadecuadas (bullicio, interrupciones, preocupaciones, sentimientos de culpa o de odio...)
La ansiedad resta sexualidad como el odio resta amor, o como la auto-agresión resta animación. Ansiedad y placer son enemigos irreconciliables, de forma que cuando aparece la primera se fastidia la fiesta. También se oponen a la sexualidad la repugnancia moral y el asco.
Conforme las vivencias sexuales se van perfeccionando se complican las condiciones que se le exigen. Aparece la aspiración de tener relaciones interpersonales de intercambio de prestaciones sexuales. Y hay un abismo entre masturbarse y realizar un coito: la relación con un sujeto de carne y hueso pasa por la aceptación de una persona que posee independencia, autonomía, libertad, deseos como nosotros[1]. El otro de la fantasía hace lo que queremos que haga, es nuestro capricho, pero en la realidad el otro tiene su opinión, mira, juzga, valora, y hay que negociar un acuerdo con él.
El amor, que es una de las principales emociones del intercambio, es el más adecuado para que funcione la sexualidad en una relación de persona a persona. Si la sexualidad con el otro no se basa en por lo menos un intercambio amistoso, degenera en una especie de masturbación, en la cual al otro le hacemos tomar el papel de objeto sin serlo realmente.
Por consiguiente las condiciones para la sexualidad equivalen por un lado a las generales para todas las acciones, y por otro lado en especial para los afectos amorosos: en este caso el amor tiene contenidos sexuales, los bienes que circulen serán trabajos de excitación.
Para ello se requiere que no sólo uno tenga ganas, sino que el otro quiera también, y que pueda por lo tanto, iniciarse el proceso de intercambio.
Esta condición amorosa complica la sexualidad bastante más que en el caso de la masturbación, pero a cambio proporciona una mayor riqueza si comparamos éxito por éxito de cada una de las maneras. Se puede ver en principio mayor conveniencia en aprender a conseguir triunfar en la sexualidad interpersonal que renunciar y dedicarse a la masturbación, siempre que se persiga la máxima intensidad sexual. Claro está que muchos están lejos de este ideal, y tienen problemas a la hora de conseguir una satisfacción de su sexualidad con otra persona.
Una de las primeras reglamentaciones sociales que apareció en la historia humana fue precisamente sobre esta amor-sexual, y ello debido a la relación entre sexualidad y reproducción, la relación general entre hombres y mujeres, y las antiguas religiones familiares. A estas reglamentaciones las llamamos modelos de relación. Están pautados socialmente e imponen condiciones especiales a las relaciones sexuales.
Hoy en día poseemos en nuestras costumbres una mayor libertad en cuanto a reglas sociales entre personas que quieren tener relaciones sexuales. Se ha vuelto más flexible el modelo, aunque no deja de haberlo, ni por ello renuncian a seguirse dando como emociones amorosas más o menos intensas.
El grado de libertad ha venido acompañado de otras transformaciones sociales. Por ejemplo, ha cambiado gran parte de la concepción familiar que interfería en el amor. fijémonos en un dato anecdótico: en 1834 estrenaba Fernández de Moratín su obra de teatro El sí de las niñas, obra de vanguardia, escándalo y provocación, en la que se enfrenta valientemente a las costumbres de la época defendiendo el derecho de los jóvenes a elegir la pareja de la que están enamorados. En fechas más anteriores todavía, por ejemplo en los primeros tiempos de los romanos, en la sociedad patriarcal en los que un señor era el rey de la casa (las casas entonces podían consistir en toda la familia más los esclavos) el matrimonio tenía más que ver con los intereses patrimoniales y religiosos -cada lar se regía por la divinidad particular- que con el amor. La concepción patriarcal de los lares familiares de la antigüedad no era muy propicia para las formas de amor-sexual que hoy en día conocemos, y que se daban más como excepciones mítico-heroicas que como otra cosa. Podríamos recordar también el ejemplo de la antigua China, donde los matrimonios se calculaban de antemano según el criterio de los primos cruzados.
Junto a los grandes modelos colectivos de relación entre los sexos, nos encontramos otras fórmulas no menos importantes a la hora de la verdad, como los gustos estéticos, ideologías, actitudes frente a la vida, clase social, etc. y que marcan los valores apreciados/despreciados, y por tanto capaces de integrar mayor excitación o degradar el posible sujeto erótico.
El nivel de excitación es variable en la sexualidad. Sabemos sin embargo que es necesario un mínimo de excitación para disparar el orgasmo. La cultura nos da elementos para conseguir ese mínimo y aumentarlo.
Un primer punto de partida para la consecución del orgasmo nos lo da le técnica masturbatoria, con su imaginería erótica por un lado, y por explotación puntual y mecánica de las zonas más sensibles, creando con ello un resultado determinado en cuanto a los niveles de excitación alcanzados, su canal sensorial y los hábitos que en cuanto a sexualidad genera.
Cuando interviene en la sexualidad una pareja es muy posible que las cosas vayan en un principio peor que cuando ambos se masturbaban por separado. Lospartenaires están descubriendo fórmulas nuevas de excitación.
Al comienzo de las relaciones, la penetración del pene en la vagina es una manera de obtener placer en la que la mujer en principio no domina lo suficiente como para llegar al orgasmo, y en la que el hombre no puede disfrutar como desearía, ya que muy a menudo se produce un orgasmo muy rápido compulsivo, o más soso en relación al obtenido en la masturbación.
Para que las cosas vayan bien es necesario que la mujer se excite de una manera más intensa y que la penetración, estimulando indirectamente el clítoris, sea capaz de provocar el clímax: por esta razón hablamos de sexualidad irradiada en la que se transforma la forma puntual de conseguir excitación en una más difusa, global y abarcadora. En el caso del varón la irradiación consiste en que pueda repartir su excitación a todo el cuerpo (tener otras fuentes sensuales de excitación) y controlar el ritmo excitatorio antes de alcanzar el nivel crítico de disparo automático del orgasmo.
En la relación interpersonal los servicios mutuos prestados forman un conjunto de potenciadores de la sexualidad, de forma que el entendimiento mutuo, el lenguaje que los amantes crean para su sexualidad, la riqueza de su sensorialidad, la presencia del amor, etc. realzan la sexualidad hacia cotas cada vez más altas y satisfactorias.
Claro está, que la difícil compenetración de una pareja pasa por un aprendizaje, por una parte de la sensibilidad intersubjetiva, y por otra de los modelos de relación ideológicos entre personas, particularmente en referencia a sus roles sexuales.
El nivel de excitación aumenta por un refinamiento de la sensibilidad corporal, por una forma de poner los sentidos en relación con la sexualidad. Así, los olores, el tacto, el oído, la vista, etc. pueden ser utilizados como magnificadores de la sexualidad, y es precisamente la cultura aprendida la que nos enseña a disfrutar de estas cosas inventando y cultivando el aprecio por la música, el baile, el perfume, la moda, etc.
Con el paso de los años sucede a menudo que la excitación sexual disminuye porque se atrofian en parte los sentidos, aumentan los problemas y no se saben encontrar con imaginación recursos nuevos.
Las estrategias técnico-corporales de obtención de placer también tienen que ver con la cultura, y no nos estamos refiriendo al Kamasutra de las posturas para hacer el amor, aunque tenga su importancia, sino más bien a las peculiaridades sensoriales de cada cual. Por poner un ejemplo sencillo: a uno le excitan las caricias suaves, y al otro le dan cosquillas, de forma que estas diferencias en el gusto implican difíciles ajustes en los que cada miembro de la pareja tiene que ceder y aprender algo de la sensibilidad del otro si es que quiere entenderse con él.
Por otro lado, este es el capítulo de otro tipo de estrategias de satisfacción sexual que no son las de la relación hombre-mujer, como en la homosexualidad, u otras formulas de entender la sexualidad.
Enlazando con el punto anterior, pensemos que la sociedad propagandiza o prohíbe las fórmulas diversas, de modo que el coito heterosexual es el que sale premiado, y si bien se toleran otras formas de sexualidad, como es el caso hoy en día de la homosexualidad, en cambio se prohíben otras, como sucede con el incesto y otras llamadas perversiones. Y no sólo eso, sino que a través de la educación se introduce en cierta forma en la vida íntima insinuando y persuadiendo, como por ejemplo predicando la actividad, iniciativa a los hombres o pasividad, coquetería a las mujeres.
Cada grupo social instituye sus propias normas a propósito de la sexualidad, como sucede por lo demás con las otras actividades. Es sobre este fondo normativo que tiene sentido hablar de lo perverso, esto es, lo que va contra las normas emitidas. En ocasiones se olvida este modelo social normativo y en vez de hablar de transgresores se pretende que se trata de enfermedades. El modelo médico, en ocasiones, se utiliza socialmente para lo que no serían verdaderos trastornos funcionales de los órganos corporales. En el pasado se veía al homosexual, por ejemplo, como un enfermo con algún tipo de trastorno genético u otro desconocido.
El modo como influye la cultura en los resultados de la sexualidad, es decir, en la concepción del orgasmo, se jerarquiza en orgasmos de primera categoría, de segunda, tercera..., distinguiendo entre orgasmos mejores y peores. Se puede entender como mejor, por ejemplo, el conseguido a la vez por una pareja que se quiere.
También ha ocurrido con la religión de años atrás, que se recomendase o no se viese mal que no se llegara al orgasmo, sobre todo en el caso de las mujeres. Se veía con malos ojos sentir la máxima intensidad de placer sexual, y la política era reducirlo lo más posible ya que parecía que no se podía llegar a suprimirlo del todo.
La sexualidad, como todas las actividades de la vida, son pensadas por la humanidad bajo puntos de vista diferentes. En ocasiones es una actividad pecaminosa, en otras se exalta como lo más importante de la vida. Se integra en el matrimonio como institución o se permite cualquier tipo de relación amistosa.
Una forma de normas sobre la sexualidad es la que se aplica a las edades. En unas sociedades se permite la sexualidad de los adolescentes, incluso la de los niños, y en otras se censura y se considera negativa o peligrosa. Lo mismo sucede con los ancianos. Nuestra sociedad en particular es un tanto estricta con los adolescentes, a los que se considera inmaduros para practicar la sexualidad, y los ancianos, en los que suele estar mal vista, sobre todo si no están viviendo con su cónyuge, lo que ocurre poco a medida que se avanza en años.


SEXUALIDAD HUMANA

a sexualidad humana de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) se define como:
"Un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, elerotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual. Se vive y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales."
Se propone que la sexualidad es un sistema de la vida humana que se compone de cuatro características, que significan sistemas dentro de un sistema. Éstas características interactúan entre sí y con otros sistemas en todos los niveles del conocimiento, en particular en los niveles biológicopsicológico y social.
Las cuatro características son: el erotismo, la vinculación afectiva, la reproductividad y el sexo genético (genotipo) y físico (fenotipo). El erotismo es la capacidad de sentir placer a través de la respuesta sexual, es decir a través del deseo sexual, la excitación sexual y el orgasmo.
La vinculación afectiva es la capacidad de desarrollar y establecer relaciones interpersonales significativas.
La reproductividad es más que la capacidad de tener hijos y criarlos, incluye efectivamente los sentimientos de maternidad y paternidad, las actitudes de paternaje y maternaje, además de las actitudes favorecedoras del desarrollo y educación de otros seres.
La característica del sexo desarrollado, comprende el grado en que se vivencia la pertenencia a una de las categorías dimórficas (femenino omasculino). Es de suma importancia en la construcción de la identidad, parte de la estructura sexual, basado en el sexo, incluye todas las construcciones mentales y conductuales de ser hombre o mujer. Hay que tener en cuenta que es muy importante que sepamos cuales son nuestras actitudes más personales e íntimas hacia la sexualidad.
Uno de los productos de la interacción de estos holones es la orientación sexual. En efecto, cuando interactúan el erotismo (la capacidad de sentir deseo, excitación, orgasmo y placer), la vinculación afectiva (la capacidad de sentir, amar o enamorarse) y el género (lo que nos hace hombres o mujeres, masculinos o femeninos) obtenemos alguna de las orientaciones sexuales a saber: la bisexualidad, la heterosexualidady la homosexualidad.
La definición de trabajo propuesta por la OMS(2006) orienta también la necesidad de atender y educar la sexualidad humana. Para esto es de suma importancia, reconocer los derechos sexuales (WAS, OPS,2000):
El derecho a la libertad sexual.
El derecho a la autonomía, integridad y seguridad sexuales del cuerpo.
El derecho a la privacidad sexual.
El derecho a la equidad sexual.
El derecho al placer sexual.
El derecho a la expresión sexual emocional.
El derecho a la libre asociación sexual.
El derecho a la toma de decisiones reproductivas, libres y responsables.
El derecho a información basada en el conocimiento científico.
El derecho a la educación sexual integral.
El derecho a la atención de la salud sexual.
En la medida que estos Derechos sean reconocidos, ejercidos y respetados, tendremos sociedades más sanas sexualmente.[cita requerida]
Es importante notar que la sexualidad se desarrolla y expresa de diferentes maneras a lo largo de la vida de forma que la sexualidad de un infante no será la misma que la de un adolescente o un adulto. Cada etapa de la vida necesita conocimientos y experiencias específicos para su óptimo desarrollo. En este sentido, para los niños es importante conocer su cuerpo, sus propias sensaciones y aprender a cuidarlo. Un niño o una niña que puede nombrar las partes de su cuerpo (incluyendo el pene, el escroto o la vulva) y que ha aceptado que es parte de él, es más capaz de cuidarlo y defenderlo. También es importante para ellos conocer las diferencias y aprender que tanto los niños como las niñas son valiosos y pueden realizar actividades similares. En esta étapa aprenden a amar a sus figuras importantes primero (los padres, los hermanos) y a las personas que los rodean, pueden tener sus primeros enamoramientos infantiles (que son diferentes de los enamoramientos de los adolescentes) y también viven las primeras separaciones o pérdidas, aprenden a manejar el dolor ante éstas. En cuanto a la reproductividad, empiezan a aprender a cuidar de los más pequeños (pueden empezar con muñecos o mascotas) y van desarrollando su capacidad reproductiva. También tienen grandes dudas sobre su origen, generalmente las dudas que tienen con respecto a la relación sexual necesitan la aclaración del sentido amoroso y del deseo de tenerlo que tuvieron sus padres. Les resulta interesante el embarazo y el nacimiento en un sentido de conocer su propio origen. Sobre todo será importante indagar la pregunta y responderla al nivel de conocimiento de acuerdo a la edad del menor.
La sexualidad adulta contiene los cuatro elementos en una interacción constante. Por ejemplo, si una mujer se siente satisfecha y orgullosa de ser mujer, es probable que se sienta más libre de sentir placer y de buscarlo ella misma. Esto genera un ambiente de cercanía afectiva y sexual con la pareja y un clima de mayor confianza que a su vez repercute en las actividades personales o familiares que expresan la reproductividad. En realidad podríamos empezar por cualquiera de las características en estas repercusiones positivas o también negativas.
Cada una de las características presentará problemas muy específicos. Así, encontramos en el sexo, los problemas de homofobia, violencia contra la mujer, desigualdad sexual, etcétera. En la vinculación afectiva se encuentran las relaciones de amor/odio, la violencia en la pareja, los celos, el control de la pareja. El erotismo presentará problemas tales como disfunciones sexuales o las infecciones de transmisión sexual. En cuanto la reproductividad se observan desordenes de la fertilidad, violencia y maltrato infantil, abandono de los hijos, etc.
Al igual que muchos animales, los seres humanos utilizan la excitación sexual con fines reproductivos y para el mantenimiento de vínculossociales, pero le agregan el goce y el placer propio y el del otro. El sexo también desarrolla facetas profundas de la afectividad y la conciencia de la personalidad. En relación a esto, muchas culturas dan un sentido religioso o espiritual al acto sexual (Véase Taoísmo,Tantra), así como ven en ello un método para mejorar (o perder) la salud.
La complejidad de los comportamientos sexuales de los humanos es producto de su cultura, su inteligencia y de sus complejas sociedades, y no están gobernados enteramente por los instintos, como ocurre en casi todos los animales. Sin embargo, el motor base de gran parte del comportamiento sexual humano siguen siendo los impulsos biológicos, aunque su forma y expresión dependen de la cultura y de elecciones personales; esto da lugar a una gama muy compleja de comportamientos sexuales. En muchas culturas, la mujer lleva el peso de la preservación de la especie.
Desde el punto de vista psicológico, la sexualidad es la manera de vivir la propia situación. Es un concepto amplio que abarca todo lo relacionado con la realidad sexual. Cada persona tiene su propio modo de vivir el hecho de ser mujer u hombre, su propia manera de situarse en el mundo, mostrándose tal y como es. La sexualidad incluye la identidad sexual y de género que constituyen la conciencia de ser una persona sexuada, con el significado que cada persona dé a este hecho. La sexualidad se manifiesta a través de los roles genéricos que, a su vez, son la expresión de la propia identidad sexual y de género.
La diversidad sexual nos indica que existen muchos modos de ser mujer u hombre, más allá de los rígidos estereotipos, siendo el resultado de la propia biografía, que se desarrolla en un contexto sociocultural. Hoy en día se utilizan las siglas GLTB (o LGTB) para designar al colectivo de Gais, Lesbianas, Transexuales y Bisexuales.
La sexualidad se manifiesta también a través del deseo erótico que genera la búsqueda de placer erótico a través de las relaciones sexuales, es decir, comportamientos sexuales tanto autoeróticos (masturbación), como heteroeróticos (dirigidos hacia otras personas, éstos a su vez pueden ser heterosexuales u homosexuales). El deseo erótico (o libido) que es una emoción compleja, es la fuente motivacional de los comportamientos sexuales. El concepto de sexualidad, por tanto, no se refiere exclusivamente a las “relaciones sexuales”, sino que éstas son tan sólo una parte de aquél.

LA IMPORTANCIA DE TU SEXUALIDAD

La sexualidad es una de las formas que la naturaleza te da para aprender a conocer y a desarrollar lo que es el afecto por alguien que tú quieres. A veces ella parece como despertar en tu interior una aparente necesidad de querer a otra persona, de sentir que quieres tenerla más cerca, para poder cuidarla, quererla, atenderla, y compartir tu vida con ella.
El afecto es un sentimiento muy importante en tu vida, porque es parte de tu escuela del amor. No es amor, pero es muy bueno ya que si aprendes a dirigirlo puede con el tiempo conducirte al amor. El afecto está más ligado al cariño, al placer y al bienestar, en cambio el amor es superior porque incluyendo al afecto está ligado a la felicidad; una diferencia fundamental que debes saber reconocer para guiar tu futura sexualidad, la que intentaré mostrarte a lo largo de toda esta carta.
Hoy parece que demasiadas personas confunden el afecto con el amor y hablan de amor para referirse al afecto, esto seguramente tú lo has notado en las letras de canciones, en la televisión, revistas juveniles, y en muchas otras partes. Ellas causan mucha confusión en las jóvenes porque el amor es algo completamente diferente; como ya lo sabes podemos llegar a él entregando mucho afecto, esfuerzo y siendo constantes, pero el amor es un regalo. Porque a pesar de que no es gratis, desearlo no significa tenerlo, y menos aún merecerlo.
Sentir amor entre una mujer y un hombre es el mayor regalo que puedes recibir como pareja, pero como es algo muy especial no se obtiene por magia, ni aparece en cualquier momento que lo quieras tener. El amor verdadero entre una mujer y un hombre es como el premio a una pareja que ha sabido reconocer, apreciar, y cuidar su mutuo camino hacia su felicidad, donde uno de los múltiples componentes de sus vidas es la sexualidad.
Para quienes creen en Jesucristo, ese camino hacia la felicidad es lo que llaman tratar de cumplir la voluntad de Dios, porque su voluntad es que tú y todos seamos felices. Dicen que para eso te creó, y para eso nos creó. Creen que para decirnos cómo ser más felices, Dios nos envió a su Hijo, Jesús: Él te dice a ti, que si deseas encontrar tu felicidad no la busques tratando de hacerte feliz sola, sino que compartiéndola o entregándola. Debes buscarla en el prójimo, en los demás, en quienes te rodean, porque si tratas de hacer felices a otros, incluso si te cuesta algún sacrificio, encontrarás la propia felicidad. Esa sería su verdad, y tu verdad.
Esta explicación cristiana de la realidad, afecta por igual a cualquier ser humano, de cualquier religión, crea o no crea en Dios, porque las leyes naturales no son evitables; todos somos sus hijos y vivimos en el mismo mundo. Las palabras y explicaciones podrán parecer diferentes en algunos casos, pero la realidad se mantiene inalterable. Tal parece que durante nuestra vida, únicamente podemos aceptarla o rechazarla.
El premio para quien ha buscado la felicidad de su pareja en el matrimonio, es el amor, y siempre que busques la felicidad de tu prójimo lograrás obtenerlo.
Pero no olvides que con tu sexualidad sólo es posible alcanzar el amor verdadero en el matrimonio, cuando seas más grande, independiente y autosuficiente en todo sentido, lo cual no depende de tus padres, sino de ti misma. Antes del matrimonio puedes encontrar mucho afecto y quizás amor, pero quien usa la sexualidad antes de ese momento difícilmente encontrará amor; prueba de lo cual es que quienes deciden empezar a vivir su sexualidad usándola para su personal placer antes del matrimonio casi siempre sufren muchas frustraciones y decepciones no solo con las demás personas sino también con ellas mismas, las que se pueden arrastrar por largos años, porque les ocurre como si perdieran parte del aprecio por su propia persona.
Parece que tuviéramos todo para ser felices, pero también que existe un momento adecuado para todo, y que cuando tratamos de cambiar de lugar nuestros momentos nos exponemos a estériles sufrimientos por nuestra propia y libre voluntad. Parece que no siempre hacemos lo que nos conviene para ser más felices, porque nos equivocamos todos y con mucha frecuencia.
Los límites existen siempre para todos y en todo lo que se aleje del amor. Cuando eres una joven, el límite de tu sexualidad (o sea desde cuando la puedes expresar libre, tranquila y plenamente) está en el matrimonio. Los adultos que viven en matrimonio tampoco están ajenos a límites, para ellos en materia de sexualidad su límite es la fidelidad, o sea, no deben expresar su afecto por medio de la sexualidad con nadie que no sea su pareja matrimonial.
Todos tenemos siempre grandes posibilidades de expresar nuestro afecto y también todos tenemos límites; no parecen haber excepciones ni preferencias especiales para nadie. Es como si existiera una justicia superior a la nuestra en todos los aspectos de la vida, incluso en éste.
La sexualidad es una de las formas de expresar y comunicar el amor por otra persona en el matrimonio, pero la sexualidad no es amor, tan solo puede llegar a ser uno de los tantos instrumentos que dispondrás para expresar tu amor en el matrimonio.
Algunas películas y canciones dicen y parecen mostrar que no es necesario el matrimonio para poder expresar tu sexualidad mediante exhibiciones de escenas donde las actrices parecen muy contentas, actuando como se les da la gana y haciendo cuanto se les da la gana ¿Será verdad o será mentira? ¿Es real o solo muestran apariencias? ¿Quienes se ríen alegres en las películas y fotos de revistas son realmente felices o aparentan serlo? ¿Se dan al prójimo o usan al prójimo para obtener beneficios personales y egoístas? Estoy seguro de que en tu propio interior, en tu corazón, puedes encontrar la respuesta a todas estas preguntas ya que en ese lugar tu verdad y la de tu Padre Dios están presentes, esperando por tus preguntas.



CAPITULO I
LAS ACTITUDES SEXUALES
GENERALIDADES

Las actitudes son una organización, relativamente  estable, de creencias  acerca de un  objeto o situación que predispone al sujeto para responder preferentemente en un determinado sentido (Rokeach, 1968);  es decir, son un conjunto de creencias, sentimientos y tendencias  a actuar. 
Fishben  y Ajzen (1975)  afirman que  la definición de actitud abarca tres  elementos fundamentales: la actitud como consistencia, la actitud como predisposición a responder  y la  actitud como disposición aprendida y consideran que su elemento fundamental es el afectivo.
Las actitudes son muy importantes cuando se trata de temas, personas o conductas que socialmente  son polémicos, tales como las  sexuales, y nos afectan  más cuando estamos personalmente implicados
En la presente investigación, para la evaluación de las Actitudes Sexuales nos vamos a mover en el  concepto de conservadurismo-liberalismo, tomado de los trabajos sociopolíticos, centrado en las opiniones tradicionales o progresistas aplicadas a los diferentes aspectos de la sexualidad. Desde esta perspectiva se focaliza fundamentalmente el componente mental de las  actitudes.
En principio cabe esperar que las personas conservadoras sean más erotofóbicas y las liberales más erotofílicas, pero esto no es siempre así, precisamente porque los componentes de  las actitudes  pueden tener cierta autonomía e incluso llegar a estar en contradicción,  aunque  naturalmente no es lo habitual.
En este  momento nos hemos propuesto averiguar las relaciones existentes entre las Actitudes hacia la Sexualidad -tomando como base la Escala de Actitudes hacia la Sexualidad (ATSS), de Fisher y Hall (1988), de 14 ítems, ampliada por López hasta 28 ítems (28 ítemsATSS) ) (Diéguez, López, Sueiro y López, 2005),  y que está construida en el  marco de  los conceptos de actitud positiva o negativa (conservadora o liberal) hacia diferentes aspectos centrales de la sexualidad y que se corresponde con la medición de las actitudes mediante  el Rendimiento en tareas "objetivas"- de jóvenes y sus Conductas Sexuales, primeras y últimas,  coitales y no coitales, en solitario y en compañía
LAS ACTITUDES SEXUALES

La vida sexual es algo muy importante para la gran mayoría de los mexicanos (80%). Si bien los hombres le dan una importancia mayor, la diferencia con las mujeres es mínima, lo que deja a un lado la idea de que para las mujeres, su vida sexual es algo secundario. Sin embargo, paradójicamente, casi una tercera parte de las mujeres mexicanas, no alcanza el orgasmo en sus encuentros sexuales. Éstas, son algunas de las conclusiones de la encuesta sobre actitudes sexuales en el mexicano*, aplicada recientemente a 2 mil 400 personas de entre 18 y 70 años de edad, a nivel nacional.
En cuanto a la disfunción eréctil y la eyaculación precoz en los hombres, y la anorgasmia y la falta de lubricación vaginal en las mujeres, fueron señaladas como los problemas sexuales más frecuentes para los mexicanos, lo que va de acuerdo a los estudios epidemiológicos que se han hecho al respecto.
Sin embargo, más del 70% de los entrevistados considera que el origen de los problemas sexuales es psicológico, lo que explicaría el porqué la mayoría de los pacientes con disfunciones sexuales, no acude a buscar ayuda, no es diagnosticado, ni recibe tratamiento.
LAS ACTITUDES FRENTE A LAS ORIENTACIONES SEXUALES. SUS CONSECUENCIAS
“La homosexualidad ciertamente seria un asunto mas fácil de describrir y analizar, si estuviera limitado solo a las personas que la practican”  C. A, Tripp “Es mas fácil ser aceptado en nuestra sociedad como asesino que como homosexual”
Abby Mann
¿Como se forman las actitudes frente a lo diferente? ¿Como influyen en lo diferente?
Son preguntas que siempre me planteo desde que empecé a trabajar en el tema a principios de los años 70, después de haber planeado mi primera charla publica “ Lo que deben saber los padres de los homosexuales”. No vino nadie (salvo algunos amigos) aunque fue muy bien publicitada por los medios de comunicación y se realizaba en un instituto reconocido.

Evidentemente desubicado frente a la realidad, me costaba entender lo sucedido. Tenía alrededor de 30 años en ese entonces. Hoy tengo 30 años más y me sigue costando entender. Sigo mirando, escuchando y descubriendo cosas que me asombran tanto casi como en ese momento.
Este año pase 10 días de vacaciones en mi casa de fin de semana con mi nieta Camila de solo 3 años. A pocos metros de mi casa se encuentra la casa de los cuidadores. Son una familia con 4 hijos pequeños y Camila juega con ellos. Van y vienen juntos de una casa a la otra. Una tarde fue a buscar a sus amiguitos y volvió rápidamente con una expresión muy extraña en su rostro.

- ¿Que pasa Camila porque has vuelto?
- Me da vergüenza entrar, hay un señor que parece una mujer– respondió.

Enseguida supe de quien se trataba: de Miguel. Un varón homosexual de alrededor de 40 años, enfermero de un geriátrico, excelente profesional, pero que a partir de su imaginación de que un hombre al que le gustan los hombres debe parecerse a una mujer, ha construido sus gestos y modales femeninos, y aunque usa pantalones sus camisas, remeras y sacos son femeninos. Se peina como mujer, usa collares, anillos y se pinta los ojos, los labios y las uñas largas.

Trate de explicarle a Camila que no tenia que sentir vergüenza, que cada uno de arregla como le gusta y que si Miguel quería parecerse a una mujer estaba bien que se pareciera. Ella hizo comentarios sobre su cabello largo y recogido con una hebilla, tipo colita.

Yo le dije que eso no importaba. Que algunas mujeres tenían cabello corto y algunos hombres largos, que algunos varones usaban aros y que tenían el derecho y la libertad de vestirse y arreglarse como quisieran. Ya habíamos tenido una conversación acerca de la libertad cuando ella no quería que otros hicieran algo (como leer o mirar la tv).

Camila siguió pensando. Rato después me comento que su amiguita Valentina se quería parecer a un hombre porque tenia el cabello corto. Trate de explicarle que Valentina tenía solo 2 años y que su cabello corto se debe a que aun no le creció más. Ella preguntaba que si le crecía y se lo cortaba, seria porque quería parecer un hombre. Esa sensación de “vergüenza”, que yo interpreto mas como una sensación rara frente a lo que no le es habitual, le duro toda la tarde y el día siguiente. En la medida en que me vio conversando con Miguel (yo lo invite a tomar un café a mi casa) se le fue pasando pero sigue refiriéndose a el como a algo extraño. ”El señor que parece una mujer” y no lo llama por su nombre. Hace un mes fue con sus padres al cumpleaños de uno de los miembros de una pareja gay (gente con la que están frecuentemente). 
Son 2 muchachos amigos de la familia al os que trata desde que nació. Ellos la llevan al circo, alguna vez a la plaza o a almorzar. Se ven varias veces por semana porque los dos trabajan en una empresa de comunicación que tiene su padre (que también es psicólogo, como su madre).
Camila los quiere mucho y les gusta estar con ellos. Esta pareja no tiene en publico manifestaciones de afecto de pareja (no se besan, no se abrazan, no van de la mano, etc.)

Al volver del cumpleaños le dijo a su madre:
- Vos sos mi mama porque sos mujer. Dos varones no pueden ser esposos, ¿Por que es?
Se trata de que pudiera explicitar mejor lo que pensaba, hasta que nombrándolos dijo que no podían ser esposos porque una no era mujer e insistía ¡no puede ser! ¿Por que es?
Somos una familia de psicólogos y sexólogos. 
Tenemos un instituto de Sexología. Creo, (estoy casi segura) que no discriminamos a personas con una sexualidad diferente a la normal. ¿Porque la actitud de Camila?

Eso le debe pasar a casi todos los chicos frente a las orientaciones diferentes (y seguramente también frente a otras diferencias). Frente a aquello que no es tan usual ver ¡y desgraciadamente la actitud es negativa! ¡Me da vergüenza! ¡no puede ser!

Estamos tratando de que Camila no tenga una actitud discriminatoria (esperamos conseguirlo). Pero la mayoría de los chicos no tiene esa confianza y facilidad de conversación con su familia ni tampoco una familia de sexólogos.
Los chicos comienzan a discriminar desde que sienten la diferencia y así siguen. Siguen y esa actitud negativa tiene sus consecuencias sobre la persona diferente.

Aquel que va a tener una orientación sexual diferente se siente diferente (la mayor parte de las veces) desde muy pequeño. Y suma a esa sensación de sentirse diferente la actitud de extrañeza, de vergüenza, de que no puede ser, de discriminación, de las miles de Camila con las que se encuentra en su vida.
Rubén Ardila en su libro “Homosexualidad Psicología” trata muy bien las etapas de desarrollo y los estadios que atraviesa el hombre homosexual en su desarrollo psicológico:
Primera etapa de surgimiento: que se presenta durante la infancia. Dice: “El niño se considera diferente, tiende a ocultarse, experimenta sentimientos de alineación y de depresión. Aparecen fantasías homosexuales y en algunos casos las primeras experiencias. La infancia de la mayoría de los homosexuales es bastante solitaria y la persona tiende a la introspección y a reflexionar sobre si misma”.
¿Esto es así porque así es la personalidad de un niño/niña que va a ser homosexual, travesti etc.?
¿O es así porque se topa desde muy temprano con cantidades de Camila que le demuestran que no lo aceptan, que eso no esta bien, que así no puede ser, que están sintiendo algo que esta mal sentir, que sienten vergüenza de que ellos sean así?
¿La alineación y la depresión, la soledad y la tendencia a la introspección y a reflexionar sobre si mismo es natural o es una segura consecuencia de la hostilidad, del ensañamiento, del malestar que sienten otros frente a ellos?.
¿Cómo seria ese niño en una sociedad que no lo discriminara?

¿Cómo seria su etapa de identificación, de aceptación de su identidad y de su consolidación?
Cory * (en su libro “ El homosexual de América”) ya dice muy claramente en 1951 “ Una persona no pude vivir en una atmósfera de universal rechazo, de desprecio, en una sociedad que la coloca fuera de la ley y proscribe sus actividades y sus deseos … sin que esto influya de manera fundamental en su personalidad” 

En la investigación que realizo Ruben Ardila en * sobre homosexualidad hay algunos datos a tener en cuenta sobre este tema
- El 51% de los homosexuales encuestados declara que ha habido oportunidades en que sintió que iba a perder la razón.
- El 63% se cree responsable por el hecho de ser homosexual.
- El 65% desearía tener una idea mejor sobre si mismo.
- El 70% piensa que nada o casi nada puede cambiar la opinión que la gente tiene acerca de ellos.

Si tomamos por ejemplo algunos test de personalidad y lo aplicamos a personas con orientaciones sexuales diferentes, los puntajes de neuroticismo, psicotisismo, fobias, subirán mucho solo por algunas respuestas positivas a preguntas cuyas respuestas no son positivas en la gente heterosexual. 
Tomemos algunos ejemplos:
PEN: (80 ítems – es una versión del EPQ-A de Eysenck)

12 – ¿Ha tenido alguna vez miedo a volverse loco?
14 – ¿A veces tiene pensamientos o ideas que no le gustaría que los demás se enterasen?
21 – ¿Ha tenido usted más problemas que la mayoría de las personas?
33 – ¿Hay varias personas que tratan de evitarlo?
45 – ¿La gente generalmente parece ofenderlo fácilmente?
57 – ¿Tiene enemigos que puedan hacerle daño?
68 – ¿Siempre se ha considerado una persona diferente?
73 – ¿Hubiera sido más afortunado si la gente no hubiera puesto dificultades en su camino?

INVENTARIO DE MIEDOS:

05 – A las voces fuertes
12 – Ser molestado
15 – Ruido de sirenas
29 – Gente con autoridad
51 – Ser criticado
61 – Sentirme rechazado por otros
64 – Sentirme desaprobado
86 – Ser diferente a los demás


IMAGINEMOS QUE TOMAMOS ESTOS DOS TEST:

- A UNA PERSONA HETEROSEXUAL:
Si contestara si a las primeras ocho preguntas y si tuviera puntaje alto en el cuestionario de miedos, nos daría un diagnostico bastante malo, algo psicotico y fóbico.
- Pensémoslo en una persona con otra orientación sexual: homosexual, bisexual, travesti, transexual.

Es casi imposible que no nos conteste si a las primeras ocho preguntas y no tenga en esos miedos puntajes muy altos. Todo eso le pasó, es discriminado, perseguido, mal visto, criticado etc…. No son imaginaciones suyas delirios o ideas irracionales. Esta bien plantado en la realidad que le toca vivir.

Si los grandes psicólogos que han construido los test no han pensado en un esto y no han hecho aclaraciones ¡que discriminación, que falta de conciencia por lo diferente!
No quiero aburrirlos con mas test con estos problemáticas. Investiguen ustedes. Es una tarea importante a tener en cuenta cuando hacemos diagnósticos principalmente para conseguir trabajos, en las selecciones. Las personas no heterosexuales tienen menos oportunidades, porque hasta las pruebas diagnosticas objetivas tal vez en un afan de no discriminar, están discriminando.
Son muy iatrogenicas estas actitudes hacia la gente con orientación sexual diferente.
Son muy poco sensibles a lo que le ocurre al otro, muy poco empaticas, muy deshumanizadas.
Este miedo este rechazo a la homosexualidad se llama Homofobia. La actitud homofobica sostiene multitud de reacciones individuales y sociales que tienen un desenlace común: el ataque, la represión y la condena de la persona homosexuales.
A pesar de que todavía hoy se discute el uso del termino homofobico (Blumenfeld, Warren, 1992) por considerar que no define de manera real y completa la opresión basada en la identidad u orientación sexual, se acepta que generalmente este se refiere a la “ repulsión hacia los homosexuales y a menudo al deseo de inflingirles castigos” (Weemberg, George, 1973).
Este temor suele ser interpretado por algunas teorias como que esta alimentado por temores ante el propio potencial homosexual. Como que la intensidad del rechazo hacia lo homosexual en el mundo exterior, aliviara los temores ante lo homosexual en el mundo interior.
Puede que así sea. Pero el aprendizaje del rechazo a lo diferente (sobre todo en lo sexual) hoy esta instalado en la sociedad, y con muy buenos refuerzos.
La homofobia según Blumenfeld puede operar desde niveles personales, hasta el impersonal, institucional y cultural. 
Son tan irracionales las reacciones homofobicas que es preciso que la sociedad tome conciencia y se reconozca ante un tema tan cargado.
El intentar identificar y reducir las actitudes homofobicas parece resultar el único camino racional para lograr un mejor entendimiento y una mejor integración de las homosexualidades y orientaciones diferentes a la sociedad.
Debemos: (y cuando digo debemos, a veces pienso que todavía es una utopía. Pero también pienso que las utopías mas que construir mundos en el futuro, lo que hacen es criticar el presente para construir realidades alternativas, por eso continuo diciendo debemos)
A- Desmitificar los estereotipos de lesbianas y homosexuales.
B- Promover la auto aceptación de la orientación sexual, a través del conocimiento proporcionado en grupos de estudios y talleres de reflexión y análisis.

C- Protestar en contra de la discriminación en los terrenos educativos, de salud, laboral, de vivienda, etc por causa de la diferente elección erótico – sexual.

D- Brindar apoyo a grupos de lesbianas y gays que luchen por sus derechos.
E- Protestar públicamente contra la represión policial y el chantaje ejercido en la via publica frente a la orientación sexual diferente

F- Ayudar a formar grupos de liberación sexual en distintas ciudades del país.

G- Abrir espacio a las orientaciones sexuales minoritarios en diarios, revistas, radio, televisión, foros, congresos, etc…
Esto es tarea de todos aquellos que nos sentimos educadores de la comunidad o agentes de salud.
Pensemos que el repudio aprendido que en muchas ocasiones los heterosexuales sienten hacia la orientación homosexual, hacia los bisexuales, los travestis o transexuales, en algunos casos, no es más que un autoafirmarse al manifestar la diferencia. Es decir: este soy yo, diferente de aquel, no me confundan.
Es importante revisar la historia para poder entender que las orientaciones sexuales y la sexualidad en si misma no han sido en todas las culturas y épocas objeto de marginación, castigo, culpa o tratados como categoría de enfermedad.
Buscar las causas de las orientaciones minoritarias sin buscar las causas de la heterosexualidad, es solo observar un lado de la moneda. No encontraremos respuestas mientras no sepamos las causas de la heterosexualidad. Hasta hoy las teorías que explican las orientaciones son fragmentarias. Lo importante es poder entender que las causas de las orientaciones son multifactoriales, que lo mas seguro es que un poco se nace y otro se hace y finalmente se es, sin posibilidad de elección. Como decía Ortega “Yo soy yo y mi circunstancia”. El ser humano es circunstancial, depende de la circunstancialidad.
La necesidad de etiquetar, nombrar, diferenciar los comportamientos y las orientaciones sexuales ha servido en muchos casos para estigmatizar, marginar, castigar, o bien para ensalzar, acreditar, reconocer y valorizar las conductas de los individuos. Para categorizar a unos como mejores que otros y crear desigualdades y culpas.
Cuando mas etiquetamos a la sexualidad mas nos alejamos de su realidad.
Seria bueno hablar de que hay personas sexuales que aman, desean, sienten y viven su sexualidad.

Seguir separando las orientaciones sexuales es ver las causas de la sexualidad desde afuera.
Las diferencias afortunadamente existen pero estas diferencias no nos deben llevar a buscar desigualdades.

El mundo no es decotomico y mucho menos en el área de la sexualidad. Es un continuo que se modifica en cada persona a lo largo de su vida, dependiendo de sus experiencias históricas, personales, tanto biológicas y psicológicas como sociales.

Es básicamente cuestión de ética el como y para que se etiqueta a las sexualidades.
Es básicamente también entonces cuestión de ética el intentar empezar a luchar por que desde la escuela primaria existan en las curriculas temas de derechos humanos y no discriminación.

ACTITUDES Y PERSUASIÓN (O CAMBIO DE ACTITUDES)

(Definición tradicional) = tendencia o predisposición a actuar.
(Definición libro) = predisposición adquirida y duradera a evaluar de cierto modo a una persona-suceso-situación y actuar en consonancia con dicha evaluación.

Actitud
(Definición libro) = evaluaciones que hacemos duraderas de los diversos aspectos del mudo social.
 Se considera que una actitud tiene 3 componentes:
-cognitivo: ideas, pensamientos…hacia el objeto de actitud.
-emocional o evaluativo: la valoración que se hace de ese objeto.
-conductual: tendemos a actuar en ese objeto dependiendo de los componentes emocionales y cognitivos.

2 conceptos de actitud: el sujeto de la actitud (persona o grupo que posee la actitud) y el objeto (cualquier cosa o personas o conducta que es sujeto pasivo de la actitud, es decir, sobre lo que se tiene la actitud). Ej: si pienso algo (yo es el sujeto) sobre los alemanes (el objeto).

Las actitudes varían en varias dimensiones: en intensidad (se refiere al componente afectivo), en complejidad…

¿Por qué el tema de actitud ha sido estudiado por psicología social? Por la relación que se establece entre actitud y comportamiento (ya que se supone que la actitud precede al comportamiento), porque las actitudes son uno de los temas que enlazan mejor las variables sociales y las psicológicas, y porque las actitudes tenían -y tienen- una importancia social (inicialmente se estudiaron las negativas como los estereotipos, los prejuicios, el racismo…).

Los primeros estudios de las actitudes fueron hace casi un siglo, y creían que había una correlación directa entre actitud-comportamiento. Pero, más tarde se comprobó que a nivel individual es escasa la relación entre actitud-comportamiento y que a nivel colectivo son más conscientes esas relaciones. Aunque todo esto depende del nivel con que se esté midiendo la actitud y el comportamiento. Por eso, actitud y comportamiento deben ser medidas a igual nivel. Tb muchas veces el comportamiento modifica la actitud, pues la propia experiencia hace que cambie la perspectiva del problema/s.

1. MECANISMOS SOBRE CÓMO SE FORMAN LAS ACTITUDES

Aprendizaje social → en este mecanismo se dan 3 mecanismos básicos:
-condicionamiento clásico » basado en la asociación repetidamente de un objeto de actitud con experiencias agradables. Una persona tenderá a tener una actitud positiva si lo asocia con experiencias agradables, y una persona tenderá a tener una actitud negativa si lo asocia con experiencias desagradables. Esta asociación se da por debajo del nivel de conciencia, con estímulos muy pequeños (por lo que a penas somos conscientes, ej: como los movimientos musculares de relajación). Petty & Caccioppo estudiaron las actitudes y el cambio de actitudes, especialmente los movimientos musculares para ver cómo reflejan las conductas a través de enseñar letras chinas a un sujeto que no había visto nunca eso por lo que no tenía ninguna asociación para él (estímulos neutrales); le mandaron hacer movimientos de rechazo y otros de recepción, obteniendo que aquellos símbolos que eran asociados con movimientos de tensión eran menos valorados.

-condicionamiento instrumental » si cada vez que ves al objeto te produce un estímulo positivo, te generará actitudes y comportamientos positivos, y viceversa.
-aprendizaje por modelos

Comparación social → es una de las fuentes de actitud. Esta comparación se da más en las más valorativas (debe haber objetividad mejor). La única manera de comprobar, como no suele haber un elemento objetivo, es guiarnos por un grupo de referencia. La comparación social y la imitación hace que tengamos actitudes sobre grupos con los que no hemos tenido nunca contacto.

Factores genéticos → para probar esto se analizaron las actitudes en gemelos idénticos que se crearon en ambientes distintos, obteniendo que las actitudes de ambos se asemejaban. La conclusión es que el tener genes idénticos influye algo en tener actitudes idénticas. El nivel de introversión-extroversión sí se hereda, pero no por la actitud en sí, sino por la predisposición en que se sustenta, aunque algunos autores no creen que se hereden las actitudes.

2. RELACIONES ENTRE ACTITUD Y COMPORTAMIENTO
 Cuando se valora la conducta o comportamiento individual son escasas estas relaciones.
En los últimos 20 años ha habido un cambio de enfoque, intentando estudiar en los estudios actuales qué condiciones tienen que darse, tanto en las actitudes como en los comportamientos, para que la actitud influya sobre el comportamiento.
Hay 3 factores que influyen en esta relación:

·    Variables o aspectos de la situación → son las normas sociales, la presión temporal… Las normas sociales tienen un poder muy fuerte de influencia sobre el comportamiento. Hay situaciones que determinan de forma muy estricta cómo se debe comportar uno (restricciones situacionales = aquellas en las que las personas no pueden manifestar su actitud porque vulnerarían las normas de una determinada situación, ej: en clase no puedes comer). La relación entre actitud y comportamiento se da mejor en situaciones donde no hay restricciones situacionales. Tb la presión temporal (tener o no tener tiempo) afecta a la relación entre actitud y comportamiento. Dicha relación es mayor cuando se tiene poco tiempo, ya que la actitud es un esquema mental y éste se aplica inmediatamente; en cambio, cuando no tienes mucho tiempo, te paras a pensar en otros factores, con lo que las actitudes no nos sirven ya como guía.
·        variables de la propia actitud → dedicamos más tiempo a aquellas actitudes que coinciden con el comportamiento. Dichas variables son:
-origen de las actitudes » estas variables pueden ser actitudes adquiridas directamente (aprendidas a través de experiencias personales, es decir, por contacto directo con el objeto de actitud) y actitudes adquiridas indirectamente (aquellas en las que el sujeto no ha tenido contacto directo con el objeto de actitud adquiriéndolas por lo que me han dicho…). Así, las act.adq. directas son más accesibles, más fáciles de recordar, influyen más…
-intensidad de las actitudes » cuánto más fuerte es la intensidad de una actitud, más relación hay con el objeto. Entendemos por intensidad la importancia (cuánto + importancia + intensidad), el conocimiento (cuánto + conocimiento tenemos de un objeto de actitud + intensidad), la accesibilidad (cuánto + accesible sea una actitud + intensidad)…Aunque esto depende de las personas de 3 factores: el interés propio, la identificación social (cuánto + importante sea para el grupo una actitud + intensidad tendrá) y la relevancia de los valores personales (los que sobresalgan).
-especificidad de la actitud » la relación entre actitud y comportamiento es mayor cuando ambos elementos están medidos en el mismo nivel de especificidad. Si quiero predecir una conducta general, utilizaré una actitud general, y viceversa.
·        variables o factores del propio individuo → existen rasgos de personalidad que implican la disponibilidad que tenemos de modificar nuestro comportamiento para adaptarlo a una situación. Esto implica estar atento, ser consciente de los efectos que nuestro comportamiento tiene en nosotros y ser muy sensibles a las señales (verbales o no) que influyan en las impresiones que causemos a los demás. Los que tienen un nivel de autovigilancia bajo no están tan atentos a las actitudes y señales de los demás, sino que tienen mayor relación entre actitud y comportamiento que los que tienen un nivel de autovigilancia alto.


3. ¿CÓMO INFLUYEN LAS ACTITUDES EN EL COMPORTAMIENTO? TEORÍAS

            Varías teorías explican esta relación entre actitud y comportamiento:

Teoría del comportamiento planificado o razonado

            Se utiliza para predecir conductas planificadas.
Fishbein & Aszen mencionan que la relación entre actitud y comportamiento no es directa, sino que la actitud determina en primer lugar una intención conductual (hacerlo o no hacerlo) siendo esto lo que determina el comportamiento.                
El individuo juega con las actitudes y otras variables (tiempo, etc) para saber si lo va a hacer o no.

La mejor manera, según Cambel, para saber lo que una persona va a hacer es preguntárselo. Ej: ¿vas a donar sangre?

Las normas subjetivas tb influyen sobre cómo los demás van a evaluar el comportamiento. Si alguien piensa que la conducta valorada será positiva, la intención conductual se verá reforzada; pero si es negativa, la intención conductual se verá debilitada.

El control percibido = cuando una persona se encuentra capaz de realizar una conducta, entonces la intención conductual se verá reforzada. Aunque puede que no realicemos la conducta, normalmente es muy probable que haya relación entre actitud y comportamiento. Si tenemos una actitud muy fuerte, pero creemos que va a ser mal vista por los demás, entonces no la hacemos.

                                                             Control percibido
                                                                          
                                Actitud ------------ Intención conductual ------------ Comportamiento
                                                                         
                                                              Normas subjetivas

Teoría o modelo del proceso-actitud-comportamiento

Se utiliza para predecir conductas espontáneas. Es ideal para dichas conductas porque cogemos de la memoria aquella norma que creemos y activamos una actitud sin pensar nada.
Bajo condiciones de presión en la vida cotidiana, a menudo no tenemos tiempo. Fazio elaboró el siguiente modelo:
1º un hecho, norma o conocimiento, activa una actitud. Ej: un skin ve un negro y se le activa una actitud racista.
2º la actitud influye en el objeto determinando la definición que tenemos de la situación. La actitud no es lo único que determina la definición situacional, tb lo determina el conocimiento.
3º es la definición situacional lo que define la conducta. Ej: si en un semáforo hay alguien vendiendo clinex no te paras a pensar.


             Acontecimiento ------ Actitud (percepción objeto) ------ Definición situacional ------ Conducta

                      Actitud                   Conocimiento sobre lo que es apropiado (normas)


4. PERSUASIÓN O CAMBIO DE ACTITUDES

Persuasión o cambio de actitudes = técnica o proceso de influencia social mediante la cual se influye en el comportamiento de una persona, intentando modificar las actitudes para cambiar el comportamiento.
           
2 enfoques respecto al cambio de actitudes:
a) Enfoque tradicional o de la comunicación persuasiva o de la escuela de Jaen → su principal autor es Hovland, el cual diseñó una campaña para que los soldados se limpiasen los dientes aplicando la teoría de la comunicación con el objetivo de ver qué características tenían que tener el emisor, el receptor, el canal y el mensaje para que el intento de persuasión fuera más afectivo.  Se caracteriza por saber que características tenía que tener un mensaje persuasivo para que fuese eficaz. A veces era más efectivo un emisor unilateral, otras veces bilateral, otras veces más efectivo el mensaje…Todos los elementos del proceso de comunicación están relacionados entre sí. Para cada combinación de factores hay que ver las características de los elementos de comunicación. En las décadas 60 - 70 fueron muchas las investigaciones sobre esto. Conclusiones:
-las personas expertas son más persuasivas, por lo menos a corto plazo, que los no expertos.
-los mensajes que no parecen estar diseñados para persuadir son más persuasivos que los diseñados para ello, ej: crees más a un amigo que a un anuncio.
-los emisores atractivos son más eficaces.
-en ocasiones, se persuade más cuando el receptor está distraído bien porque no presta atención o bien porque la conducta es poco importante.
-es más fácil persuadir a las personas que tienen baja autoestima porque tienen menos convicción de las actitudes previas que tienen. Esto siempre y cuando esa persona te preste atención.
-cuando la audiencia mantiene una actitud previa contraria al mensaje persuasivo es más eficaz adoptar un enfoque bilateral, es decir, que el emisor transmite los dos puntos de vista del mensaje.

-las personas que hablan rápido (los emisores) persuaden más cuando se transmite un mensaje hablado deprisa porque parecen que dominan más el tema.

-utilizan mensajes que provocan emociones fuertes. Ej: el miedo se utiliza para provocar estímulos emocionales fuertes. Asociar mensajes de temor puede cambiar actitudes y comportamientos de salud. Utilizar el miedo es más efectivo para prevenir que un adolescente comience a fumar. Pero, hay que ser cuidadosos con emplear mensajes que provocan miedo cuando la conducta que se quiere evitar reduce ansiedad, pues se produciría con el miedo un aumento de ansiedad.

Estas conclusiones son generales y globales, pero no siempre se cumplen porque dependen de otros muchos factores.

b) Enfoque cognitivo o análisis de la respuesta cognitiva → se interesa en saber por qué se da a la persuasión respecto a qué respuesta cognitiva le da una persona al recibir un mensaje persuasivo y cómo elabora ese mensaje. Se centra en los procesos cognitivos que determinan la persuasión, lo que determina en última instancia la persuasión es el “análisis de la respuesta cognitiva”. La principal teoría de la persuasión es la “teoría de los canales o modelo de probabilidad de elaboración de una respuesta” de Petty & Caccioppo, la cual menciona que un mensaje persuade, o no depende, de la cantidad de esfuerzo cognitivo que sea necesario. Según esta teoría, hay 2 rutas: proceso o vía central y periférica (= el emisor es el que utiliza para convencer al receptor). La persuasión puede ser persuadida tanto si utiliza la vía central como si utiliza la periférica, aunque se suelen usar de forma continua, y el receptor las utiliza de forma inconsciente. Tb la teoría menciona que el mensaje será más persuasivo cuánto más procesamiento se de a ese mensaje. Algunos elementos de los mensajes o del emisor hace más probable que el sujeto utilice una vía u otra (ej: el humor distrae, por tanto, el emisor utiliza una vía periférica, o un emisor atractivo tb utiliza esta vía). Cuando el mensaje no es importante, da igual que los argumentos no estén bien constituidos (va por la vía periférica); sin embargo, cuando el mensaje es importante, si importa la constitución de los argumentos del mensaje (va por la vía central). Los cambios producidos cuando se utiliza otra vía son diferentes:
1.cambios por ruta central » perduran más o menos en el tiempo que los cambios por ruta periférica, lo que explica una de las contradicciones que se venía dando en el enfoque tradicional (los expertos son más persuasivos que los no expertos, ej: un trabajador social convence más para enviar a alguien a un centro que si lo dice un amigo). Inicialmente, con el mensaje igual, el nivel de persuasión que produce el trabajador social es mayor, pero pasado un tiempo, desciende y el mensaje de los amigos se mantiene constante.
2. esos cambios por vía central son más resistentes a la persuasión posterior » al utilizar argumentos por la vía central, la persona cambia totalmente de actitud.
Si el cambio es más por la vía periférica, no es un cambio real, sino un capricho momentáneo.
Conclusión: si queremos persuadir a una persona para que haga una acción corta, es más útil utilizar una vía periférica. Pero, si queremos que haga una acción larga, utilizaríamos la vía central con argumentos bien razonados y claros.

OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERSUASIÓN

1) Las funciones de las actitudes: una misma actitud cumple una función psicológica distinta para cada persona (ej: expresión de valores) y una misma actitud para una persona puede cumplir funciones psicológicas diferentes (ej: voluntariado). A veces, si queremos cambiar una actitud de una persona, los mensajes persuasivos deben referirse a las funciones que cumpla esa actitud. En ocasiones, o convences a la persona de que cambiando la actitud no pone en peligro esa función psicológica o no lograrás que cambie.
2) La reciprocidad: es el principio básico de cualquier estrategia de negociación (ej: una situación en la que hay dos posturas y cada una intenta convencer a la otra). Cuando se percibe que una persona ha cambiado algo su postura, es probable que la otra parte tb cambie porque tendemos a cambiar nuestras actitudes en respuesta al cambio de los otros.
3) El encuadre del mensaje: está relacionado con los estímulos emocionales (para persuadir) pudiendo ser éstos positivos o negativos (miedo). Según Higgins & colaboradores, las personas que se centran más en las comparaciones, les afecta más el encuadre positivo porque les hace presente las diferencias, se sienten amenazados, con lo que elaborarían argumentos de defensa, y por tanto, no los aceptaría y el efecto de los mensajes positivos sería menor; con lo que sería más persuadibles por mensajes encuadrados negativamente. Sin embargo, los sujetos que comparan más el yo real con el yo ideal, le amenazarían más los mensajes encuadrados positivamente. De acuerdo con esto, las características personales influyen mucho en cómo se reacciona a la persuasión y, por tanto, cuando queremos emitir un mensaje persuasivo a la audiencia tenemos que pensar bien el tipo de argumento con las características de la audiencia.

Hovland y sus colaboradores se centraron en la persuasión y en el cambio de actitudes. Creían que ciertas características del emisor, mensaje, receptor podían conseguir que el receptor cambiase de características previas, convertirlas más persuasivas, considerando como dos características persuasivas el atractivo físico y la creavilidad.

¿CÓMO SE RESISTE A LA PERSUASIÓN?

            A veces, conviene resistirse cuando su fin es negativo.
            Hay 3 procesos que explican la resistencia a la persuasión:

a) La reactancia psicológica → a las personas nos gusta creer que somos libres, que decidimos por nosotras mismas, sin embargo, se da el efecto contrario porque hacemos lo contrario a lo que nos piden (con un intento de persuasión muy fuerte). Es la reacción negativa a los esfuerzos de los demás por cambiar.
b) El estar sobreaviso → cuando la persona prevee que va a estar sometida a un intento de persuasión se pone a la defensiva, por lo que el intento de persuasión es menor. Es importante en actitudes muy importantes.
c) La relación perceptiva → es atender más la información que confirma más nuestra actitud previa. Rechazamos más aquellos mensajes que son contrarios a nuestra actitud.

LOGOTERAPIA:
Sabemos que una actitud puede definirse como hábito de pensamiento  que  se  refleja  en  un  comportamiento.

Estas actitudes, como los valores, son aprendidas de los padres, maestros, sociedad y gente que tomamos como modelos a imitar consciente e inconscientemente.
Todos tenemos problemas, cargas, aflicciones, sufrimos dolores, pero la misma dificultad que quiebra a una persona puede ser o no vista por otra, o tomada como un reto, para una tercera.

No es tanto el problema en sí lo que está en juego en éstas situaciones, sino muy frecuentemente una actitud no sana, que es la causa de la angustia, la pena o el sufrimiento.
La modificación de actitudes te lleva a no verte a ti mismo como pobre víctima (de los genes, las situaciones, la sociedad, el pasado.....etc.), más bien permite que te observes controlando tus propias situaciones no importa el grado, a pesar de las limitaciones de tus circunstancias.

En la modificación de actitudes, el énfasis está en el potencial de cada situación, descrito en estos principios:

Las alternativas son posibles.
Los patrones de conducta se pueden cambiar.
Tú puedes encontrar sentido en cualquier situación.
La vida tiene sentido bajo cualquier circunstancia.
Algo positivo puede encontrarse en todas las situaciones.
Las oportunidades pueden encontrarse aún en los errores, fracaso, enfermedad y en las pérdidas inevitables. “TOMAR LA CRISIS COMO OPORTUNIDAD”

La atención está dirigida hacia las metas,  propósitos,  tareas, valores,  libertad de elegir  y  responsabilidad, no hacia la gratificación de los impulsos (como en el psicoanálisis) o hacia los procesos mecánicos (como en la teoría conductista)  “el foco está lejos de esas puertas que están cerradas, el foco se dirige hacia las puertas que están abiertas o a las que pueden ser abiertas”.

APLICACIONES:

La modificación de actitudes se aplica principalmente en dos áreas:

1. Cambiar una actitud no saludable.

2. Encontrar una nueva actitud significativa en las situaciones sin significado que no pueden ser cambiadas.

ACTITUDES NO SALUDABLES:

Están subrayadas con negativismo, resignación, desesperanza, parálisis, indiferencia y el aplicarse profecías negativas, u ofrecerlas a otros.
El jefe que dice a sus empleados que todo lo hacen mal y que no saben pensar, provoca que las actitudes de ellos llenen sus profecías, haciéndolos de verdad incompetentes. Los padres que refuerzan a sus hijos en que van a reprobar, terminan reprobando por las mismas razones, llevándolos a una situación de desesperanza.
Se mantienen en un círculo vicioso, la madre o el padre lo programan y el hijo cumple la expectativa.

La modificación de actitudes  re-dirige  la atención a través de nuevos  pensamientos  y  descubrimientos  hacia  lo  positivo, “actitudes  psicológicas  saludables”.
Una actitud sana te lleva a una visión afirmativa de la vida y de la naturaleza humana y esto es una buena medicina preventiva.

Cuando se produce un golpe del destino, provocando situaciones sin sentido que son inmodificables, la modificación de actitudes es la ayuda más importante.

La pérdida de un ser amado,  la pérdida permanente de la salud,  los efectos de una catástrofe,  no pueden ser evitados, ni por ellos mismos tienen significado. Pero las puertas aún están abiertas y la modificación de actitudes nos ayudará a encontrar señales.
Una persona que sufre un golpe así, no puede ser curada en el sentido médico. Pero puede ser confortada. Muchos de estos golpes no son causados por enfermedad sino por pérdida de valores, esto se vive, cuando perdemos una amistad, o se rompe un matrimonio, se acaba una carrera profesional, cuando tienes un gran disgusto, o la culpa irradicable por una pérdida económica fuerte.
Frankl señala: Tú puedes encontrar sentido en la forma en que enfrentas el sufrimiento. Tú todavía tienes toda una importante elección.

Tú puedes pensar o preguntar por qué tal tragedia tuvo que sucederte a ti, ésta es una pregunta que no tiene respuesta: y por lo tanto lleva a la desesperación y a la depresión.
Aquí hay algunas preguntas que pueden ayudar a  conducirte de la desesperación a la esperanza:

¿Quién en esta situación necesita mi ayuda?
¿Hay alguien a quien pueda ayudar a reducir su dolor?
¿Qué es lo más importante que puedo yo hacer en mi día?
¿Qué puedo aún hacer que pueda beneficiar a alguien?
¿A quién amo que deseo proteger en esta situación?
¿A quién puedo apoyar?
¿Con qué sabiduría cuento para beneficiar a otros?
¿Hay alguna parte de mi dolor o de mi experiencia que pueda compartir para beneficiar a otros?
¿Cuáles son los primeros pasos que debo dar para implementar mi nueva actitud?

Puedes poner tu atención en desviar de lo que es la pérdida hacia lo que es posible quitando lo que es insano y dejando lo que todavía es saludable, alejándote de lo que “no se puede cambiar”  y acercándote al área de la “libertad”.

En la plática del Dr. Mansur, en la primavera del 89, nos ofreció un enfoque del hombre ante el cambio y su actitud hacia este cambio diciendo: “El futuro puede ser diferente porque hay la esperanza de que el hombre lo pueda configurar de otra manera. No es cierto que el hombre en su futuro proyecta su pasado, más bien es al revés, dime qué clase de futuro quieres tener y te diré cómo estás valorando tu pasado”.

“Cuando el hombre centra sus esperanzas en función del futuro, en función de la creación de su propia personalidad hacia el futuro: este pasado que parecía inamovible se modifica totalmente, surge una nueva valoración, adquiere un nuevo significado, se vuelve más afín y más apropiado a lo que cada persona es”.

Cualquier pozo por profundo que sea, puede ser un peldaño para la ascensión, sólo se requiere que el hombre desee un nuevo perfil del futuro, por eso no se puede concebir la vida sin esperanza y sin arrepentimiento,

El hombre es capaz de crear su futuro, su porvenir y transformarlo en cosas positivas, sólo se necesita el coraje para cambiar de actitud.

















CAPITULO II
LAS ACTITUDES SEXUALES. REALIDADES Y NECESIDADES DE MODIFICACIÓN

DESCRIPCIÓN DE ACTITUDES INADECUADAS
Son la base de los malos entendidos de la relación de pareja y son con mucho,  los causantes de la insatisfacción, frustración y debilitamiento y hasta perdida de la pareja si no están bien resueltos.
Hay algunas áreas de conflicto que aparecen más constantemente, como por ejemplo la repartición de las tareas de hogar, que provocan discusiones y situaciones desagradables pero que generalmente no dan lugar a la ruptura.
Existen otras fuentes de conflicto que tiene como base aspectos más profundos propios de la pareja y son éstos los que sí pueden generar problemas más graves. Estos derivan del desacuerdo en la manera de percibir la intimidad, el grado de compromiso y la pasión.
Mantener la satisfacción en la relación de pareja requiere un gran esfuerzo por ambas partes así como la utilización de ciertas habilidades que ayuden al buen funcionamiento de la misma (comunicación, respeto, complicidad, pasión...).
COMUNICACIÓN
Es casi innecesario mencionar que una buena comunicación es la base de una relación de pareja satisfactoria. La comunicación no siempre es verbal ya que la pareja también se mira, se toca, se sonríe (comunicación no verbal).
Ante una situación en la que queramos comunicar algo, la manera o forma de emitirlo, el cómo lo reciba el otro y el contenido de este mensaje son fundamentales. Así, nos encontramos con diferentes maneras de comunicarnos y algunas de ellas no son precisamente positivas.
“La coerción”: se trata de una manera de comunicación donde tan solo se tienen en cuenta nuestras propias necesidades haciendo al otro la vida muy difícil en el sentido de que no se tienen en cuenta sus necesidades e intentando conseguir la sumisión o anulación del otro.
Esto es así porque el miembro de la pareja que cede lo hace no porque considere que el otro tiene razón sino para evitar la discusión y amenazas. En conclusión: para escapar de un conflicto.
“Respuestas emocionales negativas”: “son aquellas palabras, gestos, acciones etc., que se experimentan como desagradables: gritos, amenazas, humillaciones, sarcasmos…y que en numerables ocasiones es lo que mantiene fundamentalmente unida a una pareja
Entre las maneras o formas positivas de comunicarnos nos encontramos según Liberman: Expresiones verbales: cumplidos, halagos, palabras cariñosas, piropos…Comportamientos de afecto: hacer una caricia, coger de la mano, rozar la mejilla…Acciones que hacen que la vida para su pareja sea más fácil o agradable: intentar no hacer ruido despertarle, preparar una comida que le guste, hacer un regalo…
OCIO Y TIEMPO LIBRE
Uno de los conflictos más frecuentes en las relaciones de pareja es la diferente perspectiva de ambos miembros para organizar su tiempo libre y sus actividades sociales.
Pudiera ser que ambos se hayan dejado llevar por la rutina cotidiana, embargados por sus respectivos trabajos y quehaceres diarios y que hayan olvidado cómo divertirse.  O bien porque cada uno busca su propia diversión independientemente de su pareja y/o al revés: se pasan la vida juntos y no se relacionan con nadie más. También suele ocurrir en parejas jóvenes que al tener un hijo, el punto de vista sobre cómo organizar las actividades sociales es diferente, ya que un miembro de la pareja puede querer centrarse únicamente en el cuidado del niño (dejando el área social de lado) y el otro demanda intentar planificar un tiempo propio de la pareja.
Sea como fuere, la persona como individuo independiente tiene sus propias necesidades y es difícil adaptarlas y compaginarlas con tu pareja. Por ejemplo: si yo tengo la necesidad de quedarme en casa los fines de semana porque realmente me apetece y disfruto de ello, ésto no me genera ningún problema, es más, me produce felicidad. Pero como persona independiente. Ahora bien, si mantengo una relación de pareja donde el otro necesita y disfruta saliendo los fines de semana y a mí no me apetece, aparece un conflicto de intereses.
La manera de solucionar este conflicto y la importancia o relevancia que la pareja le otorgue, va a depender de los recursos emocionales, de comunicación, de empatía… de cada uno de los miembros
LAS EXPECTATIVAS, LAS CREENCIAS SOBRE LA RELACIÓN Y LA MANERA DE INTERPRETAR AL OTRO COMO DESENCADENANTES DEL CONFLICTO.
Las ideas que cada miembro de la pareja se hace en referencia a su vida en común, a su convivencia, a sus perspectivas de futuro…en ocasiones son punto de conflicto ya que puede ocurrir que los 2 miembros de la pareja no lo vean de la misma manera.
Sin embargo, todo ello hace referencia las ideas que cada miembro tiene sobre lo que debería ser su relación para que ésta sea totalmente satisfactoria “lo que debería ser y lo que es en realidad”, siendo fuente de numerosos conflictos en el caso en el que los miembros no lo perciban de la misma manera. Nos referiremos sobre todo a cómo cada miembro de la pareja puede interpretar los problemas que les ocurren.
Las interpretaciones de estos motivos son lo que llamamos atribuciones. Cuando tu pareja, por ejemplo, no recoge la mesa después de comer puedes pensar que: es un/a egoísta que siempre piensa en sí mism@ y que nunca te tiene en cuenta…….Si cambias este planteamiento y piensas que no es que sea egoísmo sino que en su casa nadie le enseño y realmente es una falta de “aprendizaje”…., la reacción que se tiene hacia el otro es completamente diferente.
INFIDELIDAD
Una vez que alguno de los dos estuvo con otra persona y se sincera, la relación nunca vuelve a ser la misma, a pesar de los esfuerzos.
En una relación de pareja no influyen sólo los factores internos de la misma (habilidades de comunicación, expectativas de futuro, compromiso…), también hay factores externos que la influyen directamente: estrés laboral y personal de cada uno de los miembros, la rutina, problemas relacionados con el ambiente como familia y amigos…
En estos momentos donde la relación pudiera estar más baja a nivel emocional, por esta serie de conflictos externos e internos de la propia pareja es cuando la pareja está más vulnerable (más probabilidad de que ocurran cosas negativas).
Es esta vulnerabilidad la que puede desencadenar que entre otra persona en la relación y aparezca entonces la infidelidad

CELOS
Son los motivos más comunes de la separación de una pareja, porque matan la pasión y la personalidad de la persona celada. Y por lo general, son difíciles de modificar.
Los celos sanos suponen  el preocuparse por el miedo a perder a la persona amada, porque tenga una relación real o imaginaria con alguien. Los celos patológicos están acompañados de intensos sentimientos de inseguridad, auto-compasión, hostilidad y depresión y suelen ser destructivos para la relación.
En el caso de los celos hay mucha relación con la Mejorar tu relacion de pareja. Si yo me veo fuerte y seguro y tengo una Mejorar tu relacion de pareja alta, no dependeré de mi pareja esté siempre conmigo para sentirme bien ya que me sostengo solo, estoy lleno de otras muchas cosas, sin embargo, si mi Mejorar tu relacion de pareja es baja, me siento inseguro y la única manera de llenarme de seguridad es que mi pareja esté únicamente conmigo, optaré por presionarla y depender de esta exclusividad para sentirme lleno.
Los celos se basan en creencia irracionales : si yo pienso “mi pareja no puede dejarme nunca porque sabe que si lo hace, me producirá mucho dolor, por lo cual, sería una mala persona”, estoy utilizando un pensamiento irracional.
Una encuesta realizada por el sitio de Internet "Terra" a un grupo de parejas determinó las acciones que rompen los lazos de amor. A continuación, las claves para que puedas evitarlas.

 La desconfianza: No hay nada peor que sentir que uno duerme con el enemigo, con aquella persona que no puede dejar sola en una fiesta o bar porque se encara lo que venga. Es imposible mantener una relación en estas condiciones porque termina enfermando de celos al otro.
Las mentiras: Este es el paso anterior de la desconfianza, una consecuencia de... Y cuando uno descubre que el otro le mintió, nada, ni las más largas discusiones sobre el tema pueden remendar la herida.
 La rutina: Según Terra, la mayoría de los entrevistados coincidieron en que uno de los temores más grandes es hacer de por vida lo mismo, todos los días con la pareja. La idea es tratar de innovar, en todo sentido.
La incompatibilidad sexual: Muchos matrimonios se divorcian porque no logran conectar sexualmente con su pareja. La química y la atracción física es un baluarte importantísimo.
La indiferencia: Una actitud típica de muchos hombres que, por lo general, son machistas, y tienen a su lado a una mujer pero, cuando están con sus amigos, no le hablan ni la miran, y crean un distanciamiento tan profundo que después es imposible de remediar.
Pesimismo
Generalmente cuando estamos ante un conflicto de pareja, el pesimismo nos invade, todo se ve negativamente y no vemos la salida del túnel.
Es común recordar y relacionar y el problema presente con otros anteriores que no tienen nada que ver, pero si aumenta la tensión.
La actitud abierta, positiva, llena de fe y esperanza hace maravillas y posibilita las soluciones creativas que la pareja necesita.
 Auto conmiseración
Porque a mí me pasa esto, yo no lo merezco, estoy solo (a), no siento apoyo. Tal vez sea cierto o no, sin embargo concentrarse en esta lastima de si mismo solo hace que la persona se sienta peor. Lo mejor sería:
escribir una lista de los problemas
escribe que posibles acciones vas a tomar
y decide cuando comenzar a generar esas acciones de cambio.
Servilismo
El amor no se mendiga, la dignidad humana es básica para el respeto, tomar una posición de servilismo no cambia nada, te sentirás usado (a).
Tú vales mucho, eres un ser único y ocupas un lugar en el universo, el ser humano es creado a imagen y semejanza de Dios.
Retoma tu dignidad, valórate y enfrenta la vida con entusiasmo, de esa manera te respetarán y ganarás el espacio que has perdido. Inicia nuevos proyectos, disfrútalos, hay un mundo por descubrir.
Culpabilidad

El buscar culpables solo agiganta los problemas y nada positivo aporta a la relación. El juego de definir de quien es la culpa, crea distanciamiento, luchas interminables y profundos sentimientos de ansiedad y confusión.
Definitivamente en un problema de pareja ambos cónyuges aportan su tanto.
Lo mejor es no gastar energía en sermones culpabilizantés a la otra persona, ya que cada quien debe hacerse responsable por lo que hace, siente y piensa.
Al haber un cambio en tu conducta personal se dan cambios en el otro, si el otro no cambia en un lapso de tiempo razonable usted debe tomar decisiones de que hacer al respecto, si no sabe qué hacer y se le escapo del control busque apoyo en alguien que le oriente.
Prepotencia

La prepotencia desgasta cualquier relación, ya que impone por la fuerza un punto de vista sobre la otra persona, que invisibiliza y anulada a la pareja.
La prepotencia es una violación a la voluntad de otro ser humano. Lo mejor es comenzar con modelos flexibles que contemplen que su pareja tiene los mismos derechos que usted. Lo cual es esencial para romper ese círculo de supremacía tirana.
Muchas  de estas actitudes pueden llevar a la destrucción del vínculo.


Expertos en relaciones de parejas fueron capaces de distinguir distintos perfiles a la hora de discutir. Elaboraron una lista para la revista Men, que remarcó las características de cada tipo, informó el diario La Tercera.

Los simuladores

Simulan interés por la discusión. Aparentan escuchar y hacen comentarios empáticos, pero en la realidad no le asignan valor al tema que se está tratando.


Sus parejas deben reiterar sus demandas una y otra vez, hasta que comprenden que no están siendo escuchados realmente. Suele ser muy doloroso el sentir que se le esta hablando "a una pared" y eso corta la comunicación.


Los castigadores

Se defienden a muerte. Están enamorados de su propia voz y no cabe la posibilidad de que estén en un error. Suelen levantar el tono de voz y les encanta sacar a relucir errores del pasado de sus parejas.


Hacen sentir culpable a la persona que planteó la necesidad y los llevan a callar sus demandas para evitar los roces.

El cazador

Suelen escuchar y absorber cada dato de información que les brinda su pareja para después usarlo en su contra. Durante las discusiones pueden estar en silencio, a la espera del mejor momento para utilizar los datos recolectados.


Son capaces de utilizar antecedentes del pasado para justificar conflictos de la actualidad y "echan en cara" las confidencias más íntimas.

Los que se contradicen

Les importa tanto ganarle a su pareja y no aceptar que ésta puede tener razón, que varían sus reclamos y argumentos según les convenga. Defienden a muerte sus argumentos pero no son estables con ellos. Todo dependerá de lo que necesiten esgrimir en el momento.

Estrategas, defenderán la sinceridad total cuando se les deba contar algo, pero reclamarán privilegios para mantener una vida privada cuando se trate de no confesar sus vivencias. 




ACTITUDES ADECUADAS A LAS QUE SE DEBE TRASCENDER EN MODIFICACIÓN DE LAS ANTERIORES
Al principio de toda relación de pareja, la relación pasa por una etapa de enamoramiento donde las expectativas románticas, fantásticas e idealizadas son la base sobre la que se construyen las expectativas de futuro de la relación de pareja.
Es en esta etapa donde los enamorados viven en un sueño en el que todo es fantástico y maravilloso, incluso aquellas cosas que no les agradan las ven hermosas.
En el momento en que la pareja decide compartir una vida en común “convivir”, el enamoramiento y la fantasía disminuyen y la realidad que hasta ahora no veían empieza a hacerse más clara. Es entonces cuando la pareja empieza a descubrir las dificultades que existen en la convivencia con la otra persona.
Compartir el espacio, compartir el tiempo y compartir gran parte de todo aquello que configura a cada persona no es fácil y requiere tiempo y esforzó.
Por otro lado el hecho que cada individuo sea un mundo en particular y haya vivido una experiencias concretas conlleva, en muchas ocasiones, a que los dos individuos de la pareja tengan puntos de vista diferentes a cerca del concepto o de relación de pareja, del matrimonio, de los roles, de la familia, etc. y esta oposición de idea, creencias y perjuicios causan discrepancias y provocan que la relación entre en conflicto.
Es importante hablar con la pareja y pactar la construcción de unos sólidos pilares sobre los cuales se levanten y se equilibren la relación. Cada individuo propondrá aquellos que crea más importante partiendo de sus creencias y sus experiencias, y es importante que la pareja coja una actitud comprometida con la relación.
Existen unos pilares que son básicos para fomentar una buena relación de pareja, estos son básicamente:
La motivación (una actitud positiva de cara a la relación).
Afecto y sexualidad (dar tanto como recibir, y disfrutar de una vida sexual sana).
La comunicación (el diálogo equilibrado y positivo en busca de soluciones).
El Respeto y la confianza (respetar y cuidar les espacios y las necesidades propias de la pareja).
Empatia (ponerse en la situación del otro y ser comprensivo).
Cooperar (compartir las tareas propias de la vida de pareja en todo momento).
Partiendo de estos seis pilares, cada pareja puede crear la base de su relación consciente del esfuerzo que conlleva la vida en pareja en todo momento y recordando que aunque la relación se encuentre en un buen momento es importante no descuidarla ya que la situación está continuamente cambiando.
La comunicación en la pareja: hacia nuevas actitudes que permitan la visualización de mejores perspectivas.
Cuando una persona decide compartir su vida con otra implica una aceptación de la otra persona y de uno mismo, es decir, las cualidades y los defectos de cada uno. Para aceptar a alguien es necesario conocerlo y, por lo tanto, es indispensable la comunicación en la pareja, que para que sea buena re-quiere que ambas partes estén dispuestas a ser abiertas, comprenderse, tener una verdadera vida en común y que se comprometan el uno con el otro. Sin olvidar, que el hombre y la mujer son distintos el uno del otro, y no sólo físicamente, sino emocional y psicológicamente también. El hombre es práctico, racional y competitivo; lo motivan sus logros. En cambio, la mujer es más emocional e intuitiva, le da mucha importancia a sus sentimientos y la relación que lleva con las personas. Si la pareja está consciente de que ambos reaccionan de manera muy diferente y que hablan distintos lenguajes, se evitarían muchos malos entendidos y discusiones entre los cónyuges.

La comunicación es esencial en cualquier relación de pareja porque es a través de ella como podemos conocernos y comprendernos y, por tanto, amarnos.

Conviene que nuestra pareja sepa lo que nos gusta, lo que pensamos y lo que sentimos para que tenga un mayor conocimiento de nosotros y pueda entendernos y ayudarnos cuando lo necesitemos. Para querer a una persona es necesario conocerla.

La pareja es un proyecto de dos personas que deciden compartir su vida. Para ello, necesitan compartir de forma incondicional todo lo que son y tienen, y eso exige una comunicación fluida entre ambos. Una comunicación para conocer y para que nos conozcan, basada fundamentalmente en el diálogo y necesaria para que la convivencia tenga sentido.

Tan importante o más que las palabras son la mirada, los gestos, la sonrisa, la expresión facial, que forman parte del lenguaje no verbal y que, en la mayoría de las ocasiones, es más expresivo y cercano que las propias palabras.

Normalmente, una sonrisa, un silencio oportuno o una caricia suponen una complicidad o acercamiento hacia nuestra pareja, imposible de expresarlo en el lenguaje verbal. Ante una discrepancia en ambos tipos de lenguaje, damos mayor credibilidad al lenguaje no verbal.
¿Cómo comunicarse en pareja correctamente?
Una buena forma de establecer y mantener una buena relación de pareja es hablar como quisiéramos que nos hablen.

Hay que pensar antes de abrir la boca y salir con una palabra que lastime. Podemos cambiar palabra como “tiene que” por “me gustaría que” o “puedes” en vez de “debes”.
Siempre hay que pensar que la comunicación en la pareja es la posible solución a un problema. Es bueno que usted se exprese por completo y diga como se siente en el momento del problema, pero recuerde que una vez que ha pasado el momento caluroso debe entablar una conversación sin ir a la defensiva, sin el objetivo de seguir peleando. Más bien, con el fin de perdonar o pedir perdón y encarrilarse a encontrar una solución que les favorezca a ambos.
Al comunicarnos con nuestra pareja evitemos enfocarnos únicamente en los aspectos negativos como quejas, errores o defectos. Busquemos siempre lo positivo. El hecho de que un problema sea catastrófico no es motivo para darle espacio a lo negativo, algo bueno debe salir del asunto. Es importante aprender a valorar lo bueno de alguien en vez de ver solo lo malo.
La paciencia y la tolerancia son claves en la comunicación en la pareja.
Sea tolerante. A veces es difícil comprender las observaciones de otras personas. Pero al mantener una relación de pareja es necesario que la tolerancia tome cartas en el asunto. Ser tolerante no significa que tenga que poner abajo sus creencias, significa entender la individualidad del otro.
Escuche! Preste atención a los comentarios que su pareja le hace, recuerde que si lo hace es por algo y alguna buena razón debe tener de fondo para expresar lo que siente.
Antes de enojarse por un comentario, medítelo objetivamente  en su mente y luego convérselo. No estamos diciendo que el comentario le tiene que terminar por gustar, pero al meditarlo por unos segundos puede que lo entienda mejor y así se evite un problema con su pareja.
Claves para la comunicación en la pareja
Algunos consejos y recomendaciones básicas para que la comunicación en la pareja siempre sea útil y de buenos resultados:
Expresen sus sentimientos en todo momento. Sean claros al hablar sobre lo que sienten o piensan.
Nunca suponga que su pareja conoce lo que usted siente o piensa
Al conversar busquen equilibrar las ideas de ambos ¡Intercambien ideas!
Cuando tenga que hablar con su pareja sobre algún aspecto de el o ella no tan bueno, empieza por recordarle las virtudes y esas cosas extraordinarias que lo(a) caracterizan.
Ponga especial atención a lo que su pareja le exprese, demuéstrele de esta forma que le valora
No se enoje, Escuche!
No hablen de muchos problemas al mismo tiempo. Vayan de uno en uno, así les será más fácil comunicarse y solucionarlos.
Busque el mejor momento del día y el lugar adecuado para comunicarse con su pareja. Evite lugares concurridos, cenas en la familia o con amigos, o luego de un día cansado en el trabajo.
Visualicen lo mejor que será todo si al hablar  encuentran una solución.
Nunca olvide: Respeto en todo momento y lugar. Mantener el respeto y cuidar los sentimientos de la pareja son vitales para la buena comunicación en pareja.

Debido al ritmo de vida acelerado y el estrés que se acumula día a día es muy fácil terminar la semana de mal humor o sin ánimos de nada. Para evitar caer en el círculo vicioso del pesimismo se debe tener siempre una actitud positiva, pero claro no es nada fácil.
Una actitud positiva puede cambiar la percepción del mundo que te rodea, y ayudarle a ser más feliz. Es muy importante lograr esta buena disposición y dejar de lado el pesimismo que en nada te ayuda.
Para poder lograrlo sigue estos consejos:
Sonríe
Sonreírle a la vida, a la gente, a las situaciones, ayudará a que tu actitud ante la vida y las cosas sea positiva. La sonrisa es algo que normalmente la gente devuelve, prueba regalar sonrisas con la gente que te topas y veras que inmediatamente te la devolverán y eso te ayudará a mantenerte con ánimos positivos.
Alimenta tu autoestima
Una autoestima baja puede dificultar el camino hacia una actitud positiva. Para que ello no ocurra, evita desvalorarte, no permitas comentarios que bajen tu autoestima y no te quejes de ti ni de tu vida. Al tener una autoestima elevada podrás ver el mundo con más optimismo.
Dedícate unos minutos al día
En ocasiones, no tener ni un minuto para uno mismo, hace que te deprimas, te vuelve esclavo de los deberes, y te resulta difícil mantener una actitud positiva. Para que esto no ocurra, dedícate unos minutos al día a algo que realmente te gusta, puede ser leer un libro, un relajante baño de burbujas, hacerte una manicura, escuchar tu música favorita, en fin lo que te resulte más placentero.
Valora las cosas por pequeñas que estas sean
Los pequeños detalles son, generalmente, los que llenan la vida de pasión e ilusión. Intenta gozar de cada pequeño detalle como si fuese el último, valóralo como se merece.
Disfruta cada segundo de vida
La vida es más corta de lo que se piensa. Por tal motivo, hay que intentar disfrutar de cada uno de los segundos que la vida te ofrece, del sol, de la lluvia, de los momentos con los amigos, con la familia, del amor, etc.
Plantéate metas diarias

Aparte de hacer los deberes cotidianos, al levantarte de la cama, piensa en algo que te gustaría hacer, y procura hacerlo, por ejemplo ordenar el armario, reorganizar tu agenda, llamar a aquella amiga que no ves hace mucho, etc. Establecer una meta real y sencilla para cada día intentes cumplirla, de este modo, te sentirás recompensado, y tu actitud ante los retos será mas positiva cada vez que veas cumplido alguno de ellos.
Lleva un registro de las cosas buenas

Anota con regularidad las cosas buenas y hermosas que has experimentado, puedes hacerlo en un diario o en una agenda. Esto reforzará tu positivismo hacia la vida.
Habla de lo positivo de las cosas
Seguramente habrá muchas cosas en las cuales no te va bien, pero probablemente también veas en los demás, y en ti misma, cosas buenas y hermosas. Procura hablar de lo bueno de las personas, de lo bueno de tu trabajo, de tu vida y de ti misma, en vez de centrarse en lo malo o en los defectos de las personas, de este modo verás como a la vez que tu actitud es positiva recibirás la retroalimentación positiva de las personas que te rodean ayudándote a sentirte mejor contigo misma.
Céntrate en tus cualidades y no en tus defectos
Estar todo el día viendo los defectos o complejos que tienes, sólo te puede conducir a hundirte y deprimirte. Todas las personas tenemos tanto aspectos o cualidades positivas como negativas, lo importante es potenciar lo positivo y minimizar lo negativo, piensa en los aspectos o cualidades positivas que tienes y sácales partido.
No pienses en los obstáculos y focalízate el los triunfos}

A la hora de evaluar los obstáculos que la vida te pone, considéralos como retos para seguir creciendo y como pasos adelante. Considera cada paso bien dado como un triunfo, y apúntela en su lista de cosas positivas. Cada problema superado es un paso adelante y algo de lo que se puede aprender. Si comienzas a contabilizar los triunfos en vez de los obstáculos, tendrás una gran motivación para tener una actitud positiva en tu vida.


CAPITULO III
LAS TERAPIAS DE MODIFICACIÓN DE ACTITUDES. SU APLICACIÓN EN LA SEXUALIDAD

LA TERAPIA PROFUNDA DE MODIFICACIÓN DE ACTITUDES.

CONCEPTO

El nombre de terapia causal fue aplicado por Bustamante a la terapia profunda de actitudes que desarrolló, de acuerdo con su concepción de que a partir del análisis autobiográfico y la precisión de las áreas de conflicto, en una atmósfera psicoterapéutica empática y de manejo apropiado de la comunicación y la defensa, se llega a la identificación de las actitudes inadecuadas involucradas en los conflictos y, tras ello, a las causas de los problemas del paciente. Trabajando terapéuticamente estos últimos mediante el análisis y modificación de las actitudes y las significaciones patológicas que les están asociadas, procuraba lograr la corrección de los mecanismos causantes del trastorno presente: podría entonces el paciente ver las cosas de otro modo y actuar de acuerdo con ello, con actitudes distintas.

Aunque desarrolló sus propias técnicas, muy influido por Sullivan, consideró válida  la aplicación de los más diversos recursos, siempre que coadyuvaran a la consecución de dicho fin.

No quiero dejarme arrastrar al debate acerca del término causalidad y del cuestionamiento que el enfoque sistémico introduce en la dimensión de linealidad, cuando defiende el concepto de causalidad circular, propio de la teoría de sistemas.
Creo que una cosa no niega absolutamente la otra, puesto que las actitudes "actuales" y los factores que se les relacionan en un enfoque etiológico multicausal, propio de los trastornos neuróticos, no contradicen antagónicamente, sino que retroalimentan -reforzando y transformando- los factores causales «antiguos», los que devienen actuales en un nuevo plano del desarrollo en espiral. Reivindicando la dialéctica, prefiero hablar de causalidad helicoidal o recursiva. Pero creo también que Bustamante estaría de acuerdo conmigo en que no es el término causal, ni las polémicas filosóficas relacionadas con este, el elemento esencial de la concepción que ambos defendemos.

Evadiendo polémicas estériles, prefiero comunicarnos hablando de psicoterapia concreta profunda de actitudes (PCPA) dejando la valoración del calificativo "causal" y sus diferentes lecturas para un momento colateral del debate académico.
Al menos, en este libro obviaré esta consideración.

La terapia de actitudes es profunda cuando acepta el papel de la psicodinamia, su análisis y manejo, en el centro de la terapia y, por lo tanto, la valoración de los componentes inconscientes involucrados en la determinación y actuación de las actitudes disfuncionales en la problemática de los pacientes analizados. Y es sistémica, cual defendiera Hiram Castro-López , porque considera en sistema todas las facetas y procesos de la personalidad, sus acciones e integración ecológica, actuando sobre ellos a su vez con enfoque sistémico, interviniéndolos por distintas "vías de entrada", la fundamental de las cuales es el acceso a la actitud, elemento inductor y regulador por excelencia de los procesos psíquicos.

Por otra parte, al tomar partido por la psicología concreta (Politzer, 1929) como paradigma de la interpretación del acontecer humano individual, estamos aceptando la esencia social del hombre y el reflejo activo que constituye -a su modo- el drama individual con respecto al drama de la comunidad, el cual confiere significado y direccionalidad a sus valores, motivos, sentimientos y conducta. Pero no mecánicamente, sino de un modo indirecto e individual, mediado por el mundo de la subjetividad personal, enmarcada en un universo de vivencias, emociones, causalidades y casualidades, en el que los aprendizajes, condicionados de acuerdo con probabilidades, responden a tendencias del movimiento social. Su consideración casuística para el paciente concreto que tenemos delante, es norma básica de la técnica que propugno.

FENÓMENOS PSÍQUICOS INCONSCIENTES EN LA PSICOTERAPIA CONCRETA PROFUNDA DE ACTITUDES

A diferencia del psicoanálisis, que consideró el inconsciente como una tópica o reservorio del psiquismo gobernado por los instintos y el principio del placer, aceptamos con Bassin y Uznadzé los fenómenos psíquicos inconscientes como un reflejo social internalizado y automatizado, con componentes tanto neurofisiológicos (biológicos) como psicológicos (sociales) en su estructura y operatividad.

Este tipo de actividad psíquica no consciente descansa en estados particulares de funcionamiento del sistema nervioso central, expresándose en hábitos, deseos, tendencias, impulsos ("instintos"), motivaciones, sentimientos, huellas mnésticas, significaciones codificadas, así como en predisposiciones y actitudes -en parte inconscientes y en parte conscientes- las cuales seleccionan, procesan, regulan y orientan la información, convertida en actividad nerviosa. Dichas actitudes inducen y monitorean amplias zonas del comportamiento, influyen en la conformación de los valores, en el estado de ánimo y en la disposición de las personas para percibir, interpretar y enfrentar la vida y la convivencia.
En su momento, estos fenómenos se conforman por aprendizaje en la historia personal, asentados en un tipo definido de temperamento y sistema nervioso; operan y son retroalimentados constantemente de acuerdo con la experiencia existencial concreta, y van actuando como infraestructura operacional y background de la actividad consciente, posibilitando el análisis y control automatizados de la información que entra y sale subrepticiamente, sin tener que contar con la conciencia, como ocurre con la información subliminal y con buena parte de la comunicación extra verbal.

Las actitudes influyen en la valoración de la realidad, el flujo y carácter de los recuerdos, la respuesta emocional, el comportamiento y la toma de decisión, proporcionando al aparato de la personalidad y a la conciencia un grado mayor o menor de libertad para seleccionar variables de un menú de opciones adaptativas, en dependencia de cuán neurótico o no sea el sujeto y por tanto, cuán amplio o reducido sea el diapasón de respuestas afectivas y conductuales congruentes con las necesidades y actitudes presentes.

La actividad inconsciente está supeditada jerárquicamente a la conciencia y a su carácter reflectivo-social, mediado por la práctica; pero esto no niega su carácter activo, representado por el papel inductor y regulador de las actitudes. Estas, como vimos oportunamente, seleccionan, procesan, clasifican, ordenan, regulan, controlan y orientan la información, a la cual confieren determinado sentido en su función de orientar hacia las metas y contribuir a codificar y decodificar los mensajes que conciernen a la personalidad, de acuerdo con el código de significaciones que la experiencia concreta del sujeto ha establecido a lo largo de su aprendizaje vital. Es por eso que la actitud tiende al desarrollo de regularidades y móviles en el comportamiento, a modular y monitorear el ajuste de la conducta a las pautas y al sentido trazados por la experiencia, a mantener determinada predisposición ante la percepción y valoración de los fenómenos que acontecen, y a la respuesta emocional y conductual ante ellos.

La actividad inconsciente, que tiene un basamento fisiológico por el estado funcional del sistema nervioso del que es resultado, posee un carácter neuropsíquico conformado fundamentalmente en sets de actitudes. Su claridad psicológica puede ser más o menos evidente para el sujeto, en dependencia de que afloren los procesos al nivel de la conciencia, queden opacos en las penumbras subliminales de la subconciencia, o incluso, no se puedan concienciar por no haber estado nunca representados verbalmente y haber sido, en su oportunidad, percibidos solo a manera de imágenes o emociones incomprensibles a la razón, como ocurre con muchos traumas infantiles en etapas preverbales.

Recordemos que en el proceso de neurotización se produce un quebrantamiento patológico de la homeostasis neuropsíquica necesaria para integrar, valorar, reaccionar afectivamente de forma coherente y actuar de manera adaptativa en la situación psicotraumática, con lo cual se establece un condicionamiento anormal, asociado con la significación inconsciente -gnoseológicamente falsa y semánticamente mal elaborada- que para el sujeto alcanza dicho acontecimiento. Se produce, en ese caso, un error de integración a nivel neurofisiológico -falla en el aprendizaje- que tiene como correlato psicológico un error de concienciación, lo que significa una desajustada, distorsionada y rudimentaria valoración cognitiva, memorización y conciencia de lo ocurrido. Esta falla en el aprendizaje se expresa también sintomáticamente, por estar condicionada a respuestas anómalas en lo cognitivo, emocional, mnéstico y conductual, de acuerdo con la desincronización por distrés del SNC que acompañó a la experiencia primaria de neurotización.

Los errores de conciencia, afectividad, memoria y conducta (significación amenazante, quebrantamiento emocional, inhibición o distorsión de la imagen psíquica del recuerdo y conducta sintomática) representan diferentes lados de una configuración que se traduce en una actitud o predisposición automática a repetir igual valoración, respuesta emocional y comportamiento sintomático, memorizados cada vez que es avizorada, se intuye, invoca o confronta una situación con significación análoga, de acuerdo con el código comunicativo aprendido con el cual se opera y encaran cotidianamente las experiencias vitales. Este código "grabado" en la actitud, permite el procesamiento y regulación inconscientes de la información que el sujeto recibe en relación con sus significaciones e intereses vitales, posibilitando el desencadenamiento de respuestas neuróticas cuando, identificada la amenaza, se reproduce la situación de distrés original y, tras ella, la debacle de síntomas, con los mecanismos defensivos e intentos de reordenamiento funcional de la personalidad que suelen acompañarla. De ahí que la terapia, tomando en consideración el valor de las actitudes en el desarrollo de la personalidad y en la psicopatología, conceda un papel fundamental al análisis de aquellas, en sus dimensiones consciente e inconsciente, en su relación con los síntomas, necesidades, estados afectivos, comportamientos y significaciones, lo cual ha de quedar integrado en la hipótesis sistémico-actitudinal, que consideraremos oportunamente.

En resumen, apreciamos el problema del inconsciente -o de la actividad psíquica inconsciente, como debe decirse- y su aplicación en psicoterapia, abordándole como especie de un software organizado en el sistema nervioso, portador del código simbólico de comunicación social (lo social aprehendido y automatizado como lenguaje interno psicológico) concretado en su forma física a nivel neurofisiológico como actividad nerviosa superior: constructo biológico al tiempo que social internalizado en su contenido psíquico, que sirve de background material a la conciencia lúcida y contribuye a dar sentido y direccionalidad social, aprendida y dirigida hacia metas, a la conducta humana.
“La psicoterapia concreta de actitudes aborda el problema del inconsciente a manera de un software psicobiológico portador de la direccionalidad hacia las metas y el código de comunicación social.”

OTRAS CONSIDERACIONES GENERALES DE INTERÉS
Los principales objetivos específicos que se pueden alcanzar con esta terapia, y que tributan a su finalidad psicoterapéutica de acuerdo con el caso, son:
Obtener la disminución o la desaparición de los síntomas presentes.
Incrementar la capacidad de satisfacer las necesidades significativas involucradas en el problema concreto del paciente.
Ampliar el conocimiento de los pacientes acerca de sus dificultades específicas, y sobre su participación en ellas.
Adquirir mayor ajuste y madurez emocional ante las adversidades.
Modificar las actitudes disfuncionales presentes en el trastorno.
Desarrollar conductas favorables a un mayor ajuste comportamental en relación con la solución de sus problemas.
Modificar las dificultades presentes en sus relaciones interpersonales de modo que estas favorezcan la satisfacción de sus necesidades específicas.
Desarrollar la comunicación y obtener un lenguaje semánticamente bien elaborado respecto al significado de sus conflictos.
Facilitar la adaptación activa y constructiva a su medio familiar y social.
Obtener calidad de vida.
Como toda psicoterapia "mayor", la de actitudes requiere:
Dominio técnico.
Entrenamiento.
Personalidad y actitudes adecuadas del terapeuta.
Condiciones apropiadas para aplicarla (situación terapéutica).
Correcta evaluación y selección de los casos y de las estrategias de intervención.
Motivación y cooperación del paciente.

Independientemente del tipo de psicoterapia que apliquemos, tanto la ideología del paciente como la del terapeuta son variables que intervienen inconscientemente en ella. El paciente expresa su ideología cuando asume una concepción de la vida y un enfoque ante sus problemas e, incluso muchas veces, cuando escoge al terapeuta. El terapeuta porta ideología cuando -además de su propia concepción de la vida- asume una posición de escuela, integra una percepción personal ante el drama del paciente y concreta una praxis profesional y ética en consecuencia con sus motivaciones y cosmovisión.
Entiendo aquí la ideología en su doble acepción de forma sistematizada de valorar la realidad, de acuerdo con influencias afectivas mediadas por motivaciones y concepciones personales, y no solo en correspondencia con el reflejo estrictamente objetivo de esa realidad; también, como una forma sistematizada de interpretar los acontecimientos y concebir el mundo en función de las necesidades, los intereses y los móviles que conciernen al sujeto y a su familia, su clase y su grupo social.

Y como lo afectivo, lo referente a las necesidades y a los intereses, están tan vinculados a lo que se mueve detrás de las significaciones patológicas del neurótico, necesariamente su terapia ha de contender con el mundo de las significaciones concretas del paciente y, por tanto, con su ideología particular; es decir, será necesariamente ideológica.

Esta dimensión ideológica de las neurosis -que entraña una lógica y una percepción de la realidad ediatizadas por las vivencias traumáticas y las actitudes inconscientes, condicionadas en el pasado- entorpece la capacidad del sujeto para valorar y actuar de acuerdo con el presente

C o m o e n s e ñ a r a Pichón-Rivière, el neurótico encara la vida con un esquema
conceptual referencial operativo (ECRO) fijado en sus vínculos y significaciones pasadas y que -añado con Bustamante- opera en su dimensión automatizada e i n c o n s c i e n t e a t r a v é s d e l a s a c t i t u d e s . Sin cambiar estas, es decir, las actitudes reiterativas patológicas presentes tras la experiencia concreta, y sin modificar el ECRO que confiere sentido y significado a los mecanismos de afrontamiento y defensa y a la emocionalidad del sujeto, considero no puede haber un cambio terapéutico duradero.

Como -según hemos insistido- la actitud y la defensa se ponen en evidencia en situación de estrés, contender con éste, ora provocándolo, ora manejándolo en el contexto de la terapia, constituye un elemento técnico esencial para afrontar los rejuegos de la comunicación y la defensa y, por ende, la significación inconsciente y la actitud, meollo de la psicoterapia de los neuróticos. Entonces, la terapia concreta profunda de actitudes enfatiza en desarrollar la capacidad de valorar y actuar de acuerdo con el presente, en propiciar un adecuado manejo del estrés y el análisis pormenorizado y sistemático de las actitudes mórbidas en un clima emocional controlado, mediante lo cual pueda el paciente encontrarse a sí mismo y ensayar conductas adaptativas.

Al modificar la actitud hacia la funcionalidad, cambia el código biosocial que regula la información de forma inconsciente y, por consiguiente, se modifican la capacidad de valorar -ahora sin la influencia afectiva perturbadora anterior- y la capacidad de actuar sin la interferencia de tensiones emocionales desestructurantes.

Por otra parte, no solamente actuamos modificando problemas al nivel psicológico.
La psicoterapia produce cambios en la neurofisiología cerebral, a través de la influencia de la comunicación interpersonal sobre la actividad nerviosa superior, tanto en su segundo como en su primer sistema de señales, actuando sobre el funcionamiento general de la corteza cerebral, favoreciendo asociaciones y generalizaciones, provocando la inducción positiva o negativa de ciertos procesos nerviosos, estimulando o inhibiendo áreas clave del sistema límbico, en fin, incidiendo sobre el cerebro y, a través de él, con el cuerpo humano a partir de la mente.

Como partimos de que toda enfermedad es biopsicosocial, considero se requiere también aplicar un tratamiento con empuje simultáneo en esas tres vertientes.

Por último, como el instrumento fundamental del terapeuta para su trabajo es su propia personalidad y conocimientos, por la influencia bienhechora que ello puede ejercer sobre el paciente, debemos tomar en cuenta las siguientes variables, dependientes del terapeuta:

Características de su personalidad.
Capacidad de simpatía.
Riqueza y universalidad de su cultura.
Concepción del mundo.
Pericia técnica.
Entrenamiento recibido.
Experiencia vital y profesional.
Espontaneidad.
Autenticidad.
Conocimiento de sí mismo.
Aptitud para la empatía.
Flexibilidad y aceptación incondicional de sus pacientes.
Asertividad y madurez.
Integridad y formación ética.
Preparación clínica.


TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA CONCRETA PROFUNDA DE ACTITUDES

Esquemáticamente, podemos considerar en ella cuatro etapas o estadios:
- Evaluación diagnóstico-actitudinal.
- Análisis e intervención dinámico-actitudinal.
- Modificación de actitudes y cambio terapéutico.
- Evaluación de resultados y terminación del tratamiento.

PRIMERA ETAPA. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO-ACTITUDINAL

En este estadio inicial de la terapia, con una duración de varias semanas, se pretenden los siguientes propósitos:

Establecimiento del rapport y de la relación empática.
Dominio de la biografía y del medio ambiental del paciente.
Conocimiento de sus áreas de conflicto.
Conocimiento de sus necesidades insatisfechas y problemas.
Identificación y tanteo de las actitudes más características.
Precisión del diagnóstico clínico.
Diagnóstico dinámico, semántico-comunicacional, ecológico, funcional
y estructural de la personalidad.
Diagnóstico sistémico-actitudinal.
Valoración de la capacidad de introspección del paciente.
Valoración de su pronóstico en psicoterapia.
Identificación de los objetivos a lograr.
Decisión acerca de las estrategias de intervención.
Establecimiento del contrato terapéutico.
Enganche.
Primera entrevista. Objetivos y desarrollo Sus objetivos básicos son:
Establecimiento del rapport.
Obtener una información general sobre la problemática persona l del paciente.
Concretar una impresión diagnóstica probable.
Obtener el "enganche".

Recepción. Desde la entrada del paciente al consultorio, con un saludo educado y cordial (poniéndonos de pie, estrechando su mano y facilitándole el asiento), realizamos nuestra presentación y sentamos las bases para el establecimiento del rapport y la obtención de su cooperación, expresándonos con amabilidad y haciendo uso de una comunicación extraverbal que denote el interés en su persona y una auténtica intención de ayudar.
Frases como "¿En qué puedo servirle?", una sonrisa discreta y una mirada directa a los ojos, son un ejemplo, muy simple, de una adecuada forma de comienzo. Tratamos de que el paciente se sienta cómodo, que nos encuentre seguros, sin apuro, en actitud de escucha atenta y acrítica a sus problemas.

Información sobre síntomas y problemas.
Al comienzo, el paciente suele estar ansioso por decir qué lo aqueja y en qué desea que se le ayude, así como por expresar los problemas que considera tener. Aunque no fuese así, es recomendable empezar por ahí. Ello define el vínculo como relación terapeuta-paciente, al tiempo que abre las compuertas de la información a datos habitualmente accesibles a la conciencia, pero cargados de afectividad e interés, que nos servirán a su tiempo, para identificar e interpretar sentimientos, paso próximo en el curso de la terapia, para lo cual ya comienza a prepararse el terreno. La problemática se analiza, en este primer momento, a partir de sus elementos más sobresalientes, pero se va creando confianza y definiendo temas de interés, así como áreas de conflicto.

Establecimiento de corrientes de simpatía.

Desarrollar el rapport, asumir una actitud empática, aceptar al paciente incondicionalmente, sin prejuicios, sin juzgarlo, abriendo puertas a las corrientes de simpatía de que hablara Bonnaffé (1965); aplicar la connotación positiva, apreciando y resaltando desde los primeros instantes los valores positivos del sujeto y mostrándose afectuoso y agradable –sin excesos y con autenticidad. Todo ello constituye prerrequisito para que el paciente "abra su corazón" ante nosotros, permitiendo que un desconocido (pero dotado del rol y del permiso social para ello) se inmiscuya en sus intimidades y juegue un papel determinado en su futuro; figura que será tanto más importante para él cuanto más sólido y adecuado sea el lazo de unión que sepamos crear.

Ganar la confianza del paciente.

Si este nos percibe auténticos, tenemos prestigio y sabemos mostrarnos confiables, realmente interesados y empáticos, con buenos procederes de entrevista, el paciente irá depositando progresivamente su confianza en nosotros, permitiéndose a sí mismo hacernos partícipes de sus preocupaciones, sentimientos e inquietudes. Si no lo logramos, es difícil que lo podamos ayudar, pues no nos acercaríamos a sus significados, sus afectos y problemas.
Cronopatograma. Como médicos o profesionales de la salud mental, no podemos perder de vista la psicopatología clínica del posible enfermo que demanda nuestros servicios. Sabemos que el criterio histórico-evolutivo es esencial al diagnóstico psiquiátrico. ¿Cómo han ido ocurriendo las cosas? ¿Qué precedió y qué sucedió a qué? ¿Cuáles son las secuencias habituales en las que aparecen las conductas sintomáticas? ¿Cómo son realmente los síntomas? ¿Quiénes las personas involucradas en sus problemas? Estas y otras, son interrogantes que la primera aproximación general al paciente obliga a considerar.

Después, cuando profundicemos en su autobiografía, tendremos oportunidad de adentrarnos en detalles, en busca de sus significados. Por el momento, tratamos de hallar una información clínica aceptablemente confiable -en interés del propio enfermo- y además, de tener a golpe de vista una caracterización general del tipo de problemas involucrados en la crisis o preocupaciones de la persona que está depositando su confianza en nosotros, cómo los plantea y qué parece estar esperando o traduciendo con ello. La sistemática de un buen interrogatorio y manejo de las transiciones es esencial para el diagnóstico y para un posterior acercamiento a la dinámica del caso y al "acorralamiento" de las actitudes.

Mejoría y tranquilización.

Si el paciente no sale más tranquilo y mejor de nuestra primera entrevista, no vuelve, porque no habremos establecido una buena relación de ayuda. Él o ella vienen buscando comprensión y alivio. Si lo logran, se sentirán complacidos y volverán. Despertaremos su confianza, poniendo a favor nuestro los mecanismos asociados a su fe, fomentando su esperanza. El dar apoyo, inspirar, facilitar la evocación y, quizás, la catarsis, tranquiliza.
El paciente tiene que sentir que mejoró dialogando y confiando en su psicoterapeuta. Enseñarle a relajarse puede ser útil y muy demostrativo en algún que otro caso, aunque no suelo utilizar este recurso -ni la sugestión activa- en la primera entrevista. La mejoría, aquí, la buscamos fundamentalmente a través del apoyo, el sentido común, el vínculo empático y la experiencia vivencial de un favorable

y esperanzador encuentro psicoterapéutico. Ello establece un condicionamiento entre la experiencia de la entrevista (incluida la persona del terapeuta y el propio espacio físico de la consulta) y el estado emocional favorable con el que termina la sesión, que influirá positivamente en su actitud futura hacia la continuación del tratamiento.

Impresión diagnóstica y estudios complementarios . Para poder decidir el cómo, tenemos primero que conocer el qué. La primera entrevista busca una impresión diagnóstica y encaminar las cosas para poder llegar, probablemente en un momento posterior, a un diagnóstico preciso. Por claro que parezca el problema, siempre se pensará en un diagnóstico integral y, para el tipo de psicoterapia que nos ocupa, las pruebas psicológicas de tipo proyectivo, las que precisan áreas de conflicto, las que traducen actitudes, son muy útiles. Porque al hablar de diagnóstico no estamos pensando solo en lo nosográfico, en lo diferencial y en lo etiológico; pensamos también en lo psicodinámico, en lo funcional, lo estructural, lo actitudinal, lo semántico-comunicacional, lo ecológico y lo sistémico, implícitos en el drama del paciente, su familia y grupo social.

Aunque en esta modalidad técnica el paciente es un caso individual, su drama lo apreciamos como reflejo a su modo del drama universal en que se inserta y, como seres sociales ambos, paciente y terapeuta danzan al ritmo del concierto peculiar de su cultura y de su época. Lo que -en este caso- el terapeuta opera, a la vez, como maestro de baile y como partenaire. Cual artista amante de la buena música, ha de ser altamente sensible a las modulaciones sutiles de la sinfonía general del universo. En este momento introductorio de la terapia, la impresión clínica la realizará el terapeuta con su raciocinio y pericia profesional; la impresión diagnóstica de la vida interior del enfermo, la hará con las vivencias emocionales e intuitivas de su propia personalidad, el instrumento de trabajo que más deberá cultivar y cuidar, en espera de momentos posteriores, propicios para su elucidación racional. Las ideas que fluyen en su cerebro acerca de estos aspectos las anotará, pero no llegará a conclusiones prematuras, para seguir cuidando de su imparcialidad. Por el momento, solo lo empático prevalecerá.

Objetivos y características del tratamiento.
Ante hipótesis diagnósticassistémicas que ya se formulan, pero que están pendientes de concreción, se trazan objetivos específicos para la primera etapa y se plantea mentalmente, de forma muy general, la posibilidad de adentrarnos en el tipo de terapia que preconizamos, si es que tuvimos la impresión de que estamos ante un caso en que ella está  indicada.

Entre los objetivos planteados, junto a diagnosticar lo que aqueja al paciente, mejorarle y encaminarle, está comenzar a definir y a comprometerle en las intervenciones terapéuticas que vamos a realizar. De ello hablaremos con él, dándole información y propiciando su compromiso.

Enganche.
Como el buen pescador, cuando percibe que el pez mordió bien y que ya puede tirar del anzuelo, para después aflojar y volver a tirar del cordel hasta tener en sus manos la presa, el terapeuta debe sentir con su propia experiencia sensorial -con un margen aceptable de confiabilidad - que el paciente "mordió", y que ya no se le escapará de la terapia. El enganche implica para el terapeuta un cierto grado de convencimiento y, para el paciente, un sentimiento de que ha caído en manos adecuadas, de que experimenta confianza y cierta simpatía hacia esa persona, y una comprensión aceptablemente clara de que está necesitado de ayuda, y que es de su conveniencia seguir trabajando con el terapeuta para obtener ciertos propósitos, favorables para él, que este le está ayudando a poner en claro.

Entonces probablemente volverá a la terapia, si influencias posteriores (interiores o exteriores) provenientes de sus actitudes mórbidas y de sus mecanismos de resistencia al cambio, no le hacen pensar de un modo desfavorable en el período entre sesiones. Por eso la segunda y siguientes entrevistas serán en fechas lo más próximas posibles, salvo en pacientes muy demandantes y dependientes, en los que no es recomendable

Despedida. El fin de la primera sesión es en extremo importante, porque sienta pautas. El terapeuta, quien probablemente ha estado hablando con el paciente en tiempo presente, ahora comienza a usar los tiempos pasado y futuro, así como muletillas que vayan condicionando al paciente, a manera de señales, a que se acerca el fin de la sesión: "Bien,... vimos esto o lo otro...", "Bien,... en la próxima entrevista veremos aquello...", etc.

Estos cambios de tiempo en los verbos, los cambios de posición, el uso de algún recurso verbal (muletilla) o extraverbal que, como decíamos, pueda condicionarse a una próxima terminación, indicando que no es ya ocasión de introducir temas nuevos o retomar el análisis, deben ser usados conscientemente por el terapeuta, como mensaje subliminal al que podrá acudir reiteradamente en el futuro para su control de la sesión.

En este momento final se procede a resumir lo tratado, reformulando y reencuadrando lo analizado, dando en lo posible una aproximación al lenguaje de los afectos, tratando de asociar conductas con problemas, planteando algunas interrogantes que vengan al caso para elucidar a posteriori, quizás como tarea extrasesión o como temática para próximos análisis. Este resumen permitirá confrontar al sujeto con lo que comunicó, al tiempo que servirá para confirmar lo procedente o no de lo que es reformulado. A su vez, hará sentir al paciente que fue atendido y comprendido, contribuyendo a clarificar sus ideas acerca de sus propios problemas.

Del tiempo pasado -la sesión- pasamos al tiempo futuro: la tarea. El paciente, cual discípulo activo, llevará a casa sus tareas esclarecidas. Pero, en este caso, las tareas no las establece el maestro sino que son elaboradas y decididas entre los dos. Surgen como producto activo de la sesión e implicarán, en lo posible, una conducta con repercusión emocional y de cuyos resultados quizás el paciente pueda sacar su propia moraleja. Es importante que exista creatividad en ello. Pueden al inicio indicarse tareas para pensar, como el analizar su conducta acerca de algo pero, aun en este caso, se le vinculará con alguna acción, como pudiera ser expresarse por escrito sobre determinado tema. O trabajar sobre ciertas áreas de su autobiografía, tomando la correspondiente anotación, acerca de lo cual se debatirá en la próxima cita.

Las tareas siempre se chequean en la entrevista siguiente. Una vez esclarecidas -el médico debe asegurarse de que el paciente sea activo y quede bien claro sobre ellas- se procede a indicar los estudios complementarios que se necesiten, a prescribir alguna indicación (en el caso de que fuera oportuno) y a concertar la próxima cita para una ocasión mutuamente conveniente. Se termina con una despedida afable, un cálido apretón de manos y alguna breve frase de aliento, apoyo o inspiración, que de algún modo refleje la esencia de lo que se discutió (por ejemplo: "Recuerde que nunca llovió que no escampara ") tras lo cual se le acompaña gentilmente hasta la puerta, lo que da oportunidad para un último saludo, recordatorio de la próxima cita ("Hasta el próximo jueves") lo cual no deja de ser un mandato, con su correspondiente carga sugestiva indirecta, que establece un compromiso moral.

Esta primera entrevista es la típica para pacientes de buen nivel intelectual, que vienen voluntariamente en solicitud de ayuda psicoterapéutica y que, aunque pudieran estar inmersos en una descompensación crítica que les motiva a tal demanda, su claridad de conciencia, relativo autocontrol y el hecho de no tratarse de un caso de emergencia médica, hacen factible que el terapeuta, de inicio, no decida emplear técnicas de intervención en crisis, como la terapia breve de actitudes sino, por el contrario, con más calma, dedicar tiempo a conocer y profundizar en los problemas del paciente, tras la evaluación apriorística de su carácter fundamentalmente crónico, con la seguridad de que el paciente está en posibilidad de tolerar –de entrada y por un período relativamente prolongado- los niveles de ansiedad necesarios para movilizar los recursos de su personalidad en función de un cambio profundo y permanente en su manera de afrontar la vida.

Segunda entrevista. Objetivos y desarrollo Sus objetivos son:
Cultivar el rapport y la relación empática.
Comenzar la ventilación de sentimientos.
Continuar el interrogatorio sobre áreas problémicas.
Definir la modalidad psicoterapéutica que se empleará.
Propiciar la iniciativa del paciente.
Entrar, con profundidad, en el análisis de un tema específico.

Recepción.
Al igual que en la primera entrevista, se recibirá al paciente cordialmente, con muestras de afecto pero sin efusión, como a un viejo conocido a quien se tiene la satisfacción de saludar nuevamente. Ya en su asiento, se le pregunta cómo está y cómo se siente, evaluando brevemente su estado clínico, no en detalle sino mediante una exploración a nivel fundamentalmente sindrómico. Si no han aparecido nuevos síntomas o algún cambio evolutivo de interés, no se dará demasiada importancia a las quejas sintomáticas -para comenzarlas a descalificar, si ya estamos seguros de que se trata de manifestaciones neuróticas - pasando a chequear el cumplimiento de las tareas, dialogando con el paciente acerca de sus apreciaciones al respecto.

Recordatorio de la sesión anterior.
A partir del encuadre en las conclusiones acerca de las tareas, a la luz de lo analizado en la sesión previa y que determinó la formulación de estas, el terapeuta hace un breve resumen de la temática discutida en esa ocasión, formulando sintéticamente aquellas esencias, sentimientos y nexos entre lo planteado que no conviene sean olvidados y que permiten ir sedimentando, mediante conclusiones parciales, elementos de interés que van dando al paciente nuevas pruebas de que el terapeuta lo entiende y pone atención a sus problemas, a la vez que lo va ayudando a integrar una percepción general sobre aspectos de sí mismo algo distinta -al poderla oír desde afuera- a la que por su cuenta poseía.
Al resumir lo planteado, es posible inducirle a profundizar en determinado tema, pedir alguna aclaración o dar por concluida la exploración de determinados asuntos, por el momento, haciendo conveniente entonces proceder al abordaje de nuevo material.

Exploración de las áreas de conflicto.
Durante la primera entrevista la exploración usualmente se limita a las temáticas implicadas en el cronopatograma; es decir, se abordan los temas que presenta espontáneamente el paciente, o que se le asocian en un interrogatorio destinado a completar la información sobre los asuntos planteados que aparecen en relación con el problema, siguiendo el hilo conductor de la "historia de la enfermedad actual" -vista in extenso y de acuerdo con los nexos del sentido común-.

Aquí se trata de ir completando el conocimiento de las distintas á reas de conflicto, a través de la exploración sistemática de los distintos aspectos o esferas de la vida, ora porque son traídos a colación en la exposición acerca de los problemas que lo aquejan, ora porque mediante transiciones vamos abriendo el espectro hacia sucesivas locaciones de interés, hasta cubrir todo el abanico.

Puede ser que esta tarea requiera varias sesiones más: lo importante es que, cuando se focalice la exploración en un tema, no se pase a otro mientras siga siendo productivo y que, cuando se produzca la transición, haya una lógica interna –en lo posible- del porqué. Por el momento, al explorar un área que resulta improductiva, se la deja de inmediato, para pasar a la siguiente. Muchas veces, en personas locuaces o con alta capacidad introspectiva, el tiempo de la sesión se concentra en el análisis de un tema, no dejando el terapeuta que se pase a otro, por resultar inconveniente.

Siempre que sea factible, se promueve que el interesado seleccione la temática y aborde un tema, preferiblemente con enfoque actual, que entonces se detalla y analiza. Habitualmente es aquel que considera conscientemente más relacionado con sus trastornos. Pero se ha de ser flexible y seguir el flujo natural que va marcando la entrevista, de acuerdo con el criterio sullivaniano de que, "mientras el paciente comunica, manda el paciente, y cuando se defiende, conduce el terapeuta".

En la medida en que el sujeto transmite verbalmente información, se comienzan a ventilar los sentimientos asociados a los temas que va presentando, siguiendo un tanto la técnica especular diseñada por Carl Rogers (1967), traduciendo los contenidos al lenguaje de los sentimientos, con lo cual, imperceptiblemente, se van ampliando progresivamente los horizontes de su percepción sobre su vida emocional.

Véase que no se "interpretan" sentimientos, sino que se ventilan en sintonía empática con el paciente, al reformular su discurso con una lectura esencialmente emocional. Por ejemplo, tras una queja que da el paciente sobre el comportamiento "ingrato" de otra persona para consigo, se le señala: "Sientes mucho dolor porque alguien en quien habías depositado tanta confianza se comporte contigo de una manera insensible... sientes rabia para con él... ¿es eso?"

Así, al cerrar por el momento el análisis de un área, tratamos de que hayan quedado explícitos para el sujeto los sentimientos existentes con respecto a las situaciones y personas significativas vinculadas con dicha área. Esto no se violentará por transición brusca, salvo alguna que otra confrontación, si fuera oportuno.

Pero no es tiempo todavía, como regla, para la utilización de tales procederes, que corresponden a la segunda etapa de la terapia. Aquí se está buscando información, fundamentalmente, y junto a lo que decíamos acerca de la traducción emocional, se van elucidando los aspectos cognitivos relacionados con los problemas; es decir, cómo ha percibido e interpreta sus eventos vitales. Ambos personajes del drama psicoterapéutico van tomando, internamente, sus propias notas mentales sobre el asunto.

Tema del día. Veíamos en el inciso anterior que, al explorar las áreas, nos deteníamos a profundizar en aquellas con conflictos, escarbando mientras se mostraran productivas. No es conveniente la dispersión del análisis, por lo que tratamos de concentrar la atención, en lo posible, en un tema por sesión, el cual se continuará analizando en varias entrevistas cuando sea necesario, lo que ocurre con frecuencia.
Una vez abordado el problema, se van evidenciando con respecto a él necesidades insatisfechas, mecanismos de enfrentamiento y actitudes; van precisándose dilemas y esclareciendo, hasta donde es factible, algunas de las actitudes que parecen relacionarse con sus dificultades y con sus -hasta ese momento- baldíos intentos de solución.

Acotaciones, señalamientos, reformulaciones, ventilación de sentimientos, preguntas, insinuaciones, solicitudes de opinión, asociaciones, manejo de situaciones, discriminación pasado-presente, comunicación extraverbal controlada, transiciones, uso del humor, aprovechamiento del folklore, connotación positiva y búsqueda de la alianza terapéutica -entre otros recursos- pueden ser utilizados para obtener el mayor provecho del análisis preliminar sobre el área objeto del tema del día. No obstante, lo fundamental es rastrear las significaciones y actitudes envueltas en las necesidades insatisfechas, y los sentimientos que parecen estar detrás del problema, con la finalidad de ir conociendo y preparando el terreno para una acometida posterior, cuando se conozca bien al paciente y esté en condiciones apropiadas para trabajar por el cambio. No debemos interpretar precozmente; solo acotar e insinuar con interrogantes, en forma mesurada y oportuna.

Resumen de la sesión. Ventilados los contenidos del día y logrados los objetivos básicos de la sesión, el terapeuta procede a realizar un resumen de esta, incluyendo aquellos aspectos vistos en la primera entrevista que le parezcan convenientes.

Estas conclusiones reencuadran lo discutido hasta allí en términos cognoscitivos, afectivos y conductuales, al nivel de esencias, resaltando las actitudes que se pusieron en evidencia como perturbadas, siempre que esto haya podido ser identificado así por el paciente. "Se sirve entonces la mesa" a este para que opine, de manera que quede en claro y puedan trabajarse la actitud y el modo de afrontamiento que se propone asumir en su comportamiento exterior, ante los problemas más importantes que se han debatido.

Saldrán a la luz resistencias, angustias e inseguridades. Se confrontará al sujeto con ellas y se señalarán como objeto de análisis para una próxima ocasión. Se concretarán compromisos en relación con los modos de afrontamiento, a través de una tarea elaborada por el propio paciente, modelada con la ayuda del terapeuta.

Despedida. Formulada la tarea, se formaliza el compromiso de su puesta en práctica en el período hasta la próxima sesión, manteniéndose la tarea anterior, siempre que sea procedente. Se brindará apoyo e inspiración, tratando de que el paciente logre elevar su autoestima y la confianza en sí mismo, resaltando sus valores positivos y apelando a los resortes de la alianza terapéutica iniciada. Se verá entonces -si estuviere tomando medicamentos - si debe o no continuar la medicación, estableciéndose en ese caso un término de tiempo para su supresión (en pacientes con trastornos endógenos, no está indicada la terapia profunda de actitudes).
Se concierta la próxima cita y se le despide afectuosamente, en condiciones similares a las descritas en la primera entrevista.

Como parte que es de la fase evaluativa de la terapia, con esta sesión continuamos la evaluación diagnóstica, sumando a lo apuntado anteriormente nuestra consideración acerca de la capacidad de razonamiento, introspección y objetividad del sujeto, su espontaneidad y elocuencia, su iniciativa o pasividad, el nivel empático y el grado de compromiso alcanzados. A su vez, ha podido concretarse ya la tendencia espontánea a orientar el rumbo de su autoexploración, bien hacia la problemática actual, bien hacia la retrospectiva, con informaciones de su pasado. El terapeuta respetará en lo posible la iniciativa del interesado y adecuará su técnica a este patrón que, a la postre, le llevará del presente al pasado o del pasado al presente, puesto que la discriminación presente-pasado constituye una de las constantes que la terapia profunda de actitudes se verá precisada a acometer, en su momento.
En lo personal, prefiero ir del presente al pasado. Pero, más que ello, trato de respetar la iniciativa del paciente y el flujo espontáneo de la comunicación bidireccional que ha de llevarnos a la exploración de las profundidades de la psiquis humana.

Tercera y demás entrevistas de la primera etapa. Objetivos y desarrollo
Los objetivos del conjunto de estas sesiones, cuyo número varía de acuerdo con cada caso, son los siguientes:

Reforzamiento del rapport y la relación empática.
Conclusión de la evaluación del paciente y del conocimiento de su biografía.
Dominio de sus actitudes y necesidades, y de la relación entre ellas.
Evaluación diagnóstica por aspectos y formulación de la hipótesis sistémico actitudinal.
Definición de la estrategia que se va a seguir
Establecimiento del contrato terapéutico.

Recepción.
Al igual que en las primeras, un saludo afectivo y respetuoso y un alto nivel de educación formal, a tono con la edad, sexo y nivel educacional del paciente. Como particularidad, antes del chequeo de las tareas se procederá a la evaluación clínica del paciente, revisando los estudios complementarios que fueron indicados, así como la evolución de sus síntomas, con el objetivo de precisar su diagnóstico nosográfico, cuando este no ha sido bien establecido previamente.

Confirmado el trastorno neurótico, los síntomas pasan por completo a un segundo plano, como si no les hiciéramos caso -información subliminal que procuramos transmitir al paciente: no nos interesan las quejas ni las formas patológicas de evadir o llamar la atención- y solo consideramos la clínica, en el caso concreto en que la neurosis sea evidente, de una forma muy general, aprobando y premiando las mejorías y desatendiendo selectivamente, por el momento, los síntomas defensivos o manipuladores. Estos serán "trabajados" en la fase de análisis e interpretaciones, no ahora. Nos interesamos por las incidencias de su casa, de su centro de trabajo o estudios, por su vida personal en general -como si hiciésemos un aparte de las tareas y las temáticas más profundas que ya veníamos abordando. Esto procura reactivar el clima de rapport y simpatía y relajar un tanto al paciente, antes de entrar en materia.

Chequeo de las tareas.
En estas sesiones, seremos acuciosos en el control de su cumplimiento, tanto analizando eventuales resistencias como evaluando de conjunto resultados y moralejas, procurando feed back. Se premia y refuerza verbalmente todo lo que de positivo se le asocie. Las violaciones no se critican sino que se relacionan sutilmente con sus resultados negativos, sentando las bases para futuras experiencias emocionales correctivas, provocadas o espontáneas.

Cumplimiento de propósitos.
Asociado a lo anterior, se inquiere sobre el cumplimiento de los propósitos que se trazó el paciente en las entrevistas anteriores -aquellos no concretados como tareas conductuales, pero que repercuten y tienen que ver con la conducta entre sesiones y con sus resultados-. Esto da la posibilidad de profundizar en cualquiera de los temas ya tratados si se considera conveniente, o para introducir -por transición lógica- el tema del día.

Tema del día.
Bien por el medio antes descrito, continuando el análisis de aspectos no concluidos en la sesión anterior, o transitando hacia otra área problémica, nos sumergimos en la consideración de un tema, no dejando que se desvíe el análisis por otro rumbo -salvo conveniencia mayor, por algo trascendente que surja y no debamos desaprovechar-. En cambio, es recomendable ir destacando las relaciones entre las áreas ya abordadas, de forma que el paciente lo concientice. Sobre todo, asociando los problemas con las necesidades, los mecanismos de enfrentamiento y las actitudes que se utilizan, no desaprovechando ocasión de captar simbolismos y significaciones que vayan saltando a la vista y que se acotan de soslayo, procurando en lo posible sea el paciente quien los capte y "descubra" -debe ser su mérito- e incitando al más alto clima emocional que sea factible. La ventilación de sentimientos y alguna que otra interpretación de estos vienen al caso, cuando ello es ya accesible a la conciencia.

Exploración de la biografía.
Si el paciente es pasivo, si no produce material espontáneamente y su comportamiento ante las preguntas resulta pobre, o cuando sus asociaciones no favorecen el abordaje de nuevas temáticas, al percatarnos de que pueden agotarse aquellas sin mayor introspección, lo presionamos a la actividad, haciendo que nos refiera aspectos de su biografía, e insistiendo en la información mediante distintos tipos de preguntas, hasta compulsarle a hablar. Si a pesar de ello sigue sin producir, probablemente se trata de un mal candidato a terapia profunda o nuestra técnica de comunicación es insatisfactoria. El mismo procedimiento utilizamos cuando, siendo activo, parece haber agotado su iniciativa en la sesión. En estos casos, vamos pidiendo el relato de la vida por etapas, en asociación con bloques de información ya brindada que nos hacen recomendable rastrear su sentido, siguiendo las rutas de su historia personal.

Cuando empleamos este proceder, habitualmente es necesario utilizar varias sesiones para desarrollarlo e ir poniendo en claro las actitudes y patrones de conducta más sobresalientes en su biografía, trazadores estos del significado de sus símbolos y del sentido de su vida, además de clave de sentimientos, conflictos y pasiones no siempre permitidas.
A los sujetos muy locuaces o productivos, se les pide traer su relato biográfico por escrito, esclareciéndoles cómo se quiere que se presente la tarea y revisándola de conjunto, por partes, de acuerdo con las conveniencias de la terapia.

Cuando no se utiliza el recurso técnico de su estudio sistemático a través de la información parcial espontánea que va dando el paciente sobre su historia personal en las distintas sesiones, deben quedar clarificados, al menos, los principales momentos existenciales del sujeto; lo suficiente como para que nos ayuden a aprehender el sentido y significado de lo que acaece, a la luz de su experiencia concreta.

Por eso en esta modalidad de terapia es esencial el conocimiento biográfico, porque constituye el marco de referencia para entender el flujo de condicionamientos, motivos y significaciones aprendidas que, junto a su dotación genética, hacen a cada persona diferente a las demás, en una cultura en la que todos, paradójicamente, nos parecemos en algo.


Rapport y aceptación incondicional.

Resulta básico consolidar el nexo afectivo y lograr que el paciente perciba emocionalmente que se le acepta de forma incondicional, tal cual es, que no hay un solo indicio de reproche en las observaciones que sobre su conducta, actitudes o los por él considerados "defectos", puedan surgir en el diálogo terapéutico. Que junto a la comprensión profunda de sus valores y sentimientos, hay en todo momento una actitud de apoyo, de solidaridad, incluso de consuelo cuando existe una auténtica tristeza. En el momento en que este sentimiento de confianza en el terapeuta se convierte en realidad interna, se ha llegado al punto que permite pasar a una fase superior de la terapia: la que interpreta, moviliza y modifica. Solo entonces se atreverá la persona a acompañarnos en una aventura conjunta por el cambio y por la negación de su vivir neurótico.

Formulación de las hipótesis diagnósticas.

Se trabajará sistemáticamente el diálogo terapéutico a través de la relación empática hasta llegar a formular los siguientes tipos de hipótesis: clínica, psicodinámica, funcional, estructural, actitudinal, ecológica, semántico-comunicacional y sistémica. A este nivel de la terapia, se irán completando las distintas hipótesis que forman parte indisoluble de lo que he dado en llamar la hipótesis sistémico-actitudinal , cuya formulación interna por parte del terapeuta concluye el primer estadio y cuya comprobación en la práctica acometeremos en los estadios segundo y tercero del tratamiento.

Como vimos al referirnos a la recepción, es menester haber dejado bien definido el diagnóstico nosográfico antes de acometer el proceso de "cirugía mayor" sobre la personalidad que toda psicoterapia profunda significa. Por todo lo conocido y analizado con el paciente hasta aquí, nos habremos formado una idea de lo que sucede interiormente en él: sus necesidades insatisfechas, el carácter y tipo de amenazas que interfieren con ellas y están estresando a nivel patológico al sujeto; los conflictos internalizados o "complejos" que parecen estar actuando inconscientemente tras su inseguridad, angustia y mecanismos de enfrentamiento; las significaciones de segundo orden que han ido cobrando sentido para nosotros al conocer su biografía, etcétera. Todo ello, por sus conexiones internas, permite plantearnos hipótesis psicodinámicas peculiares para cada paciente, cuya procedencia o no vendrá a consideración si este las asume vivencialmente como concernientes a él, en el proceso activo de su toma de conciencia ( insight) y si son capaces de movilizar fuerzas internas suficientes como para propiciar experiencias emocionales correctoras.

El criterio de la verdad reside, en este caso, en la corrección consecuente de la respuesta mórbida (indicadores cualitativos de impacto), de modo que pueda comprobarse
en el cambio de valores y conducta, y en la eliminación del comportamiento sintomático. Si esto no sucediera, ¿para qué serviría una formulación psicodinámica? Y si -por otra parte- no fuera operacionalmente válido ¿podría movilizar una fuerza interior capaz de propiciar el cambio terapéutico?

De igual forma, el desenvolvimiento del sujeto en los diversos roles sociales que requieren un ajuste funcional y que pueden ser significativos para él y para los subsistemas interpersonales y sociales en que está inmerso, tales como su funcionamiento como padre o madre, esposo(a), hijo(a), hermano(a), trabajador(a), estudiante, ciudadano(a), amante, amigo(a), etc., ha de ser evaluado con la finalidad de establecer la hipótesis funcional correspondiente. Su comportamiento como parte del holón familiar, laboral, social, etc. (Minuchin, 1993), permite al terapeuta plantearse hipótesis alternativas sobre cómo este eventual incumplimiento de funciones puede repercutir en el equilibrio psíquico del paciente, y viceversa.

La hipótesis estructural, en lo que a la psicoterapia individual concierne, nos lleva a tomar en cuenta la integración o estructura orgánica de la personalidad y los nexos del paciente, sus relaciones, status, significancia, autoridad, liderazgo, etc., en el seno de su familia actual, de su familia de origen, centros de trabajo, grupos de amigos y condiscípulos u otros colectivos sociales que, en su caso concreto, por constituir la red social que sustenta la estabilidad personal, resulten significativos a su problemática. La estructura considera, además de las características de la personalidad, si los nexos interpersonales son adecuados, laxos o simbióticos; si las relaciones se dan como alianzas, pugnas o ambivalencias y así sucesivamente. Ver en su conjunto el entramado de sus vínculos interpersonales como fuertes y apropiados, excesivos y dependientes, débiles e inconsistentes o conflictivos e inapropiados, etc., constituye una dimensión evaluativa que hemos de saber explotar en terapia profunda, en bien de nuestras "curas". La forma en que se inserta el paciente en su esfera familiar resulta, con mucho, la unión estructural de mayor significación en los trastornos neuróticos. Cómo se percibe esta estructura desde la óptica del paciente y cómo es en realidad -una entrevista conjunta con la familia puede facilitarlo- contribuye a que tengamos buen material para trabajar.

Creo no tener necesidad de fundamentar a este nivel la importancia de la hipótesis actitudinal en nuestro modelo de terapia, conociendo que esta hipótesis permite formular cuáles actitudes concretas parecen estar interfiriendo en las necesidades, participando en los conflictos, facilitando los síntomas y distorsionando las relaciones interpersonales del paciente, y cuál es el papel que consideramos juegan concretamente en su trastorno

La hipótesis semántico-comunicacional es el producto de la evaluación diagnóstica de los aspectos funcionales y formales de la comunicación y de la modelación del mundo por parte del paciente; de la organización neurolingüística de sus mecanismos sensoriales y procesos lógicos así como de la gramática transformacional que opera en su semántica, mediante lo cual podemos percatarnos ante qué formas de lenguaje "semánticamente mal elaborado" estamos presentes; precisar el sistema representacional más favorecido y las claves de acceso a los distintos sistemas; es decir, identificar las formas comunicacionales y las incongruencias y polaridades del paciente, en consonancia con sus específicos procesos formales de modelación del mundo (Watzlawick, 1971; Bandler y Grinder, 1996).

En este contexto, muchos de los síntomas y problemas de conducta presentes en el paciente evidencian un lenguaje que toma sentido en el contexto sistémico y que un terapeuta avezado puede comprender.

La hipótesis ecológica resulta de nuestra evaluación sistemática acerca de la armonía en las relaciones del paciente con su entorno social y natural, de las influencias socioculturales y físicas que operan sobre él. El equilibrio dinámico con su ambiente se refleja en la recíproca influencia, favorable o perniciosa, del individuo y su sociedad. Ya Aristóteles nos hablaba del homo politikon y es añejo el aforismo "Mente sana en cuerpo sano", que traduce la correlación psicofísica y la unidad hombre-naturaleza. La violación de este principio lo paga el hombre al precio de su salud. La hipótesis ecológica estriba en la identificación de las posibles causas de dicha transgresión, en los contextos social y natural específicos del paciente.

Como un aspecto particular del análisis ecológico hemos de tomar en cuenta su dimensión socioeconómica ( hipótesis socioeconómica) mediante la cual valoramos la influencia de este importante aspecto que repercute en el nivel de vida, la satisfacción de las necesidades materiales de alimentación, vestuario, vivienda, etcétera, en el status social, los intereses y sentimientos de clase, la ideología y posición política de las personas y que, en muchos pacientes, puede jugar importante papel en los problemas y conflictos que aquejan.

Por último, la hipótesis sistémica, a la que llamo hipótesis sistémico-actitudinal por el papel descollante que doy en ella a las actitudes, consiste en la formulación para el interior del terapeuta del vínculo que se avizora entre los distintos elementos que conforman el sistema neurótico del enfermo concreto, en cuya comprensión se integran las distintas hipótesis parciales aludidas con el papel que cumplen en ellas las actitudes disfuncionales del sujeto. A través de esta hipótesis holística nos explicamos cómo las actitudes inadecuadas del sujeto entorpecen la satisfacción de necesidades esenciales, provocando niveles de estrés generadores de síntomas, mientras que las significaciones morbosas que se integraron tras la experiencia personal traumática (errores semánticos), se erigen como amenazas perturbadoras generadoras de predisposiciones defensivas. Estas significaciones amenazantes, al ser temidas o reconocidas inconscientemente en el trasfondo de experiencias o situaciones de conflicto posteriores, movilizan emociones negativas, defensas neuróticas y, tras ellas, los síntomas y las actitudes no adaptativas condicionadas, con lo que se refuerza el círculo patológico actitudes inadecuadas – necesidades
insatisfechas – distrés – defensas – síntomas – actitudes inadecuadas, consustancial a los trastornos neuróticos, como explicamos en su oportunidad.

Esta hipótesis global apriorí stica, abstractamente esquematizada aquí , se concretiza al identificar inicialmente qué actitudes, qué necesidades, qué amenazas, qué defensas y qué síntomas específicos sugieren su interconexión, integrándose en ello la percepción holística de los distintos aspectos que forman parte de los problemas del enfermo y parecen determinarlos. Cuando el terapeuta se siente con elementos como para comprender en su conjunto lo que le sucede al paciente, por qué y cuál es el papel en ello de las actitudes, y es capaz de formularlo mentalmente, en forma intuitiva pero razonada, y defenderlo -si supuestamente procediera- en el equipo terapéutico, tiene en sus manos, como instrumento para el trabajo en una etapa superior, la hipótesis sistémico-actitudinal a que hice alusión. Con ello ya tenemos concluida, con el último de sus elementos, la evaluación diagnóstica preliminar

HIPÓTESIS SISTÉMICO-ACTITUDINAL

Nivel 1. Formulación sistémica acerca de las actitudes y pautas de comunicación que dan sentido y significado a la conducta sintomática: el lenguaje del síntoma en relación con sus actitudes.
Nivel 2. Aproximación sistémica a cómo los elementos clínicos, dinámicos, semántico-comunicacionales, estructurales, funcionales, ecológicos y económicos están involucrados en las actitudes y en la conducta sintomática, de modo que todo embone como en un rompecabezas.”
Resumen parcial. Al concluir la última sesión de la primera etapa, el terapeuta hace un resumen de los problemas que el paciente le ha planteado, dejando entrever los posibles nexos entre ellos, siempre según la forma en que se hayan evidenciado hasta el momento. Por ello, trata que el paciente recapitule acerca de sus problemas, con lo cual podrá apreciar contradicciones que se ocupará de resaltar, sembrando inquietudes que señalará como objeto de análisis para una siguiente sesión. En este resumen parcial, se las ingeniará para sacar a relucir -o, preferiblemente, para que el sujeto reconozca por sí mismo - las actitudes que ostensiblemente le han venido creando dificultades, de modo que ello estimule el propósito de trabajar con profundidad, en interés de encarar y resolver los problemas identificados, asumiendo en el futuro actitudes adecuadas ante ellos.

Establecimiento de objetivos y definición de las estrategias de intervención.
Hecha la evaluación diagnóstica y formulados, de modo preliminar, los propósitos que el propio paciente se traza, se procederá entre ambos a dejar definidos los objetivos que se proponen con el tratamiento, así como se tomará la decisión, por parte del terapeuta, sobre qué categoría de recursos en general empleará para lograrlo, para lo cual deberá contar con la anuencia y activa colaboración del paciente.

Contrato terapéutico.
Al ser trazados los objetivos y explicadas las características generales que ha de tener el empeño terapéutico para alcanzarlos, debe quedar definido qué corresponde al terapeuta y qué al paciente en dicho proceso, y sobre todo, se debe concertar el compromiso verbal, por parte del paciente, de cumplir responsablemente con la parte que le toca en el contrato, quedando en claro que la obtención de los resultados esperados, dependerá fundamentalmente de su esfuerzo y perseverancia. El terapeuta no deberá albergar dudas de que el "enganche" necesario para ello ha sido logrado.

Despedida.
El paciente deberá ir conociendo que se aproxima un nuevo estadio, muy importante, en el que se trabajará muy duro, así como que dependerán de él los resultados. Si algún psicofármaco se utilizaba hasta aquí, debe considerarse con detenimiento la posibilidad de ser eliminado -salvo excepciones justificadas, en las modalidades neuróticas con importante componente endógeno- y formalizar la renuncia a la tranquilización farmacológica, aprovechándose las muestras de ansiedad que pudieran aparecer, como un elemento que opere a manera de factor motivador para esforzarse tras las causas, y favorecer el cambio. Se hará un recordatorio de las distintas áreas comprometidas, actualizándolas y añadiendo alguna que surja del planteamiento de los objetivos y que resulte adecuada a este nivel.
Se transmitirá confianza en la posibilidad del cambio, insistiendo en que la responsabilidad por ello recae en el propio paciente. Por último, se procede a la concertación de las nuevas citas y a la despedida, con los saludos de rigor.

En paralelo con este ciclo de sesiones, es recomendable que otro miembro del equipo enseñe al paciente alguna técnica de relajación o, en algunos casos, trabaje determinados síntomas con técnicas sugestivas. Se suele implementar, al menos, una sesión de familia con la conducción del terapeuta a cargo, decidiéndose casuísticamente si esta continúa o no en terapia -en este caso con otro terapeuta del equipo- de acuerdo con las particularidades.
No obstante, aunque no se incluya en un programa complementario –siempre aconsejable si está coordinado en sistema - recomiendo que el interesado realice ejercicios de relajación simultáneamente con sus entrevistas, no solo por contribuir ello a su participación activa en su terapia, sino porque dará oportunidad de recurrir a este recurso cuando sea conveniente, a la vez que su utilización sistemática constituye un factor terapéutico permanente en el autocontrol de la ansiedad y en la modificación de las actitudes.

PSICOTERAPIA CONCRETA DE ACTITUDES
Procederes de la fase evaluativa
Identificación de la conducta sintomática
• Evaluación clínica
• Evaluación psicodinámica
• Evaluación ecológica
• Evaluación semántico-comunicacional
• Evaluación actitudinal
• Evaluación estructural-funcional
• Evaluación sistémica: Hipótesis sistémico-actitudinal
• Definición de la estrategia
• Contrato terapéutico
SEGUNDA ETAPA: ANÁLISIS E INTERVENCIÓN DINÁMICOACTITUDINAL

Estadio fundamental para el avance terapéutico, con una duración de entre cuatro y doce sesiones, en el que se pretenden los objetivos siguientes:
Consolidación y utilización terapéutica del rapport.
Esclarecimiento del estilo y plan de vida del paciente: camino hacia las metas.
Congruencia entre estos y con la realidad vital.
Interiorización de conflictos.
Interiorización de sentimientos y necesidades insatisfechas.
Interiorización y movilización de actitudes.
Comprobación de las hipótesis diagnósticas.
Comprobación e interiorización de la hipótesis sistémico-actitudinal.
Obtención de experiencias emocionales correctivas.
Ensayo de nuevas conductas, positivas.


DESARROLLO DE LA ETAPA

Recepción. Saludo, como siempre. Chequeo de las tareas. Vemos la evolución de los problemas de la vida cotidiana del paciente, no de sus síntom as, salvo excepción.
Estilo y plan de vida. Hasta este momento el énfasis de la exploración había sido puesto en conocer con profundidad la vida del paciente, así como sus problemas y actitudes; en el papel que corresponde al pasado en la orientación del presente, en su pensar y sentir con respecto a lo que pasa y por qué le pasa. En esta nueva etapa comenzamos también a explorar la visión del porvenir. ¿Qué pretende el sujeto? ¿A qué aspira para su futuro? ¿Cuál es su proyecto vital? ¿Qué está haciendo para lograrlo? ¿Es sensato lo que quiere? ¿Es congruente lo que está haciendo con lo que cree proponerse? ¿Se engaña y lo que dice proponerse no es lo que realmente se propone? Lo que quiere o está haciendo ¿es congruente con su realidad y posibilidades? Mucho de lo que se haga a partir de ahora tendrá que ver, de algún modo, con la respuesta a estas interrogantes.

Adler (1959) nos puso a razonar sobre esto y su alerta no ha perdido vigencia.
La exploración en esta nueva dimensión -si no surgió espontáneamente con anterioridad- abre posibilidades para que afloren a la superficie contradicciones de todo tipo, que se darán de frente con las actitudes, los "complejos" y las necesidades frustradas del individuo, lo cual constituye material privilegiado para el análisis. Por otra parte, la posibilidad de que el sujeto pueda ir tomando conciencia de sus contradicciones, ayuda a validar consensualmente su propia realidad. El análisis del estilo y plan de vida, de sus metas y del camino seguido y por seguir hacia ellas, se tratará de ir haciendo, en lo posible, a propósito del tema del día -a lo que está ya condicionado el paciente-; tema que se suele derivar a este nivel, también, del control del cumplimiento de las tareas, de un asunto pendiente o de la evolución del acontecer cotidiano, mediante transiciones suaves. Su relación con las necesidades insatisfechas y con los mecanismos de enfrentamiento a las dificultades, y las correspondientes actitudes, hace que sea relativamente fácil, técnicamente hablando, llevar esta temática al foco de la atención, así como establecer sus nexos, para facilitar insight con posterioridad.

No quiere decir que hayamos terminado de analizar el pasado y el presente y que ahora lo sustituyamos por el análisis del porvenir. Quiere decir que, en conocimiento de su biografía, la actividad terapéutica empezará a preocuparse por la visión de futuro, por la brújula de los objetivos vitales; de ahí que, cuando en la temática debatamos el pasado o el acontecer cotidiano, veamos también para qué nos sirve todo ello en función del porvenir, de un proyecto de vida saludable, de un dejar de mirar atrás para mirar hacia delante y no volver a caer en conflictos y errores del pasado. Por eso, en esta segunda y también en la tercera etapa, trabajaremos la dinámica en el continuum pasado-presente-futuro, siempre en correspondencia con el juicio de la realidad y con la pauta del rastreo y modificación de las actitudes, "camino hacia las metas" (Suárez Ramos et al., 2004).

Análisis psicodinámico. A través del diálogo terapéutico evaluativo nos hemos formado hipótesis. Llegó el momento de trabajar con ellas. Pero no de forma fría y racional; por el contrario, incidiendo por la emoción, que es entrar por la dinámica.
Si es que hemos de ir haciendo temática la dinámica y podemos valernos del Rapport y la confianza en nosotros ya establecida, es factible comenzar por la ventilación e interpretación de sentimientos. Los problemas, las contradicciones y conflictos fácilmente traen a flor de piel, cuando se tocan, las emociones y sentimientos. Lo típico es que el neurótico no los perciba con mucha objetividad, por lo cual, además de ventilarlos, podemos aprovechar para irlos interpretando cuando, en la sesión, se ponen a nuestro alcance. Así, el paciente comienza a ir descubriendo algunas cosas de sí mismo por la vía de la vivencia, aunque no tenga aún conciencia clara del porqué. Pero ya puede ir sabiendo algo del qué; y en qué contexto y ante qué asociaciones aparece, lo cual despeja caminos.
Con los sentimientos suelen salir a flote las necesidades. Tal asociación, cuando surge en la sesión, ha de quedar explícita : el paciente debe sentir por sus canales kinestésicos que vivenciamos empáticamente con él sus necesidades y, en lo posible, por qué siente como siente. Mas, habrá también que llevarlos al lenguaje verbal.

Tras las necesidades y sentimientos, asomarán los conflictos o "com plejos"
-hasta donde está en capacidad de llegar a ellos, con la ayuda del sentido común y de la evidencia-. Y con los "complejos", no es difícil y sí muy conveniente poder considerar la amenaza neurótica, que es un componente ideativo-emocional que, por error condicionado de aprendizaje y de memoria, refleja irracionalmente la realidad.

No es momento aún de intentar hacer conscientes sus fantasmas inconscientes.
Pero ya debemos ir golpeando sus fundamentos, evidenciando su improcedencia, inadecuación y extemporaneidad. Se ha de ir asociando los traumas de la vida con los significados de las cosas para el sujeto; la conciencia quizás no los puede aceptar todavía, pero el camino se va trillando. El paciente comprenderá lo que significan para sí aunque no esté todavía en condiciones de captar en todo su significado lo que realmente son, epistemológicamente hablando. Su vida cotidiana y sus recuerdos seguirán nutriendo el análisis. Sus conductas posibilitarán ir enfrentando fantasías con realidades.

Nosotros estaremos allí para ir presionando, cuestionando, confrontando, planteando dilemas, esclareciendo, ventilando, reformulando, reencuadrando, pidiendo opiniones, responsabilizando, aprobando, connotando positivamente, planteando paradojas, actuando, desensibilizando, relacionando, promoviendo insight donde sea posible, apelando a la alianza terapéutica, manejando los silencios, la comunicación y la defensa, facilitando que valide consensualmente sus conductas, discriminando el pasado del presente y dirigiendo la vista hacia el futuro, rompiendo resistencias, haciendo transiciones, modelando conductas asertivas. Pero, sobre todo, movilizando los afectos y buscando impactar con experiencias emocionales correctivas cuantas veces sea posible, acorralando actitudes para poderlas interpretar y golpear con ellas hasta el cansancio.


Movilización y análisis de actitudes.
No podemos separar la actitud del análisis psicodinámico. Como sucede con la vida, si fraccionamos un sistema en pedacitos, deja de ser tal. La actitud surge como evidencia cuando buscamos las diferentes causas del problema, cuando exploramos los intentos para su solución, al analizar sus consecuencias. Por eso, constituye el elemento clave en la terapia. Y aunque desde las primeras entrevistas ya podemos entrever su papel, es a partir del segundo estadio que empezamos a trabajar sistemáticamente con ella. El paciente debe conocer de sus actitudes problemáticas, y sentir su inconsecuencia para con sus propios intereses. Pero solo puede "sentirlo" emocionalmente, por lo que aquellos que han querido ver como terapias de actitud -y llamarles así - a procederes que descansan solamente en la persuasión y el raciocinio, equivocan las cosas, lo cual ha dificultado que las actitudes hayan alcanzado en la psicoterapia contemporánea el papel que les corresponde, tanto en el Occidente como en el Oriente, pues -debido a enfoques de escuela- han sido subutilizadas las potencialidades que brinda el empleo sistémico de su análisis y modificación. Porque no hay terapia efectiva si no se logra el cambio, y no se facilita el cambio solo porque al paciente se le convenza de la inconveniencia de algo. "Nadie escarmienta por cabeza ajena": el impacto emocional y el cambio de actitud al respecto son requisitos indispensables para ello.

Para lograr el cambio, a la actitud hay que golpearla -como a la crisis- cuando la emoción está al rojo vivo. Aquí el objetivo de la intervención es poner en tensión el clima psicoterapéutico, en función del acorralamiento de la actitud; interpretar su vínculo con los conflictos, las angustias, la insatisfacción de las necesidades, los fallidos intentos de solución de su problema y los desfavorables resultados de su forma de vivir.

A continuación, paso a citar un grupo de las actitudes que, en muchos de nuestros pacientes, juegan un papel disfuncional:
Dependencia
Evasión
Sumisión
Actitud agresiva
Actitud pasivo agresiva
Actitud punitiva
Actitud litigante
Actitud de autoengaño
Actitud de culpabilizar a otros
Actitud de autoinculpación
Actitud de reafirmación neurótica (necesidad de sobresalir, de centrar la atención)
Actitud de anular al otro
Actitud de resignación pasiva
Actitud displicente
Pesimismo
Psicorrigidez
Procrastinar (diferir resolver los problemas)
Refugiarse en fantasías
Alienarse en drogas
Actitud lastimera (hacerse la víctima)
Actitud pusilánime
Actitud sensitiva
Búsqueda enfermiza de apoyo

Experiencia emocional correctiva.
Se desprende de lo dicho anteriormente el valor de este proceder, al que nos aferramos como la constante para provocar el cambio, por ser -siguiendo el símil- horno y martillo para las actitudes. No suele lograrse mucho todavía, pero podemos ir "madurando" la situación terapéutica con ese objetivo. Jamás debemos dejar de aprovechar la oportunidad de propiciarla cuando aparezca la posibilidad, y, de este modo, extender su moraleja al juicio de la razón, canalizando la fuerte emoción que se experimenta para favorecer la modificación de la conducta descalificada y dar motivación al cambio. A pesar de que no constituye un recurso específico de la segunda, sino de la tercera etapa, lo mencionamos aquí porque, aunque con insuficientes posibilidades aún de utilización, su emergencia condiciona cambios de significación

Comprobación diagnóstica y de la hipótesis sistémico-actitudinal.
Las correspondientes hipótesis sintomática (el lenguaje de los síntomas), psicodinámica, funcional, estructural, ecológica, actitudinal, semántico-comunicacional y sistémica son puestas conscientemente a prueba en la confrontación terapéutica con la vida práctica del paciente, ajustando, ampliando, corrigiendo, modificando, de acuerdo con la progresión de la terapia. No es la comprobación por la comprobación en sí, sino la hipótesis como instrumento del trabajo participativo. Pensamos frecuentemente que las cosas pueden ser de un modo, pero el enfermo no reacciona ante ellas como suponíamos, o la realidad nos muestra facetas que no habíamos vislumbrado, haciendo que modifiquemos nuestras hipótesis. Es un rastreo analítico, inquisitivo, llevado a cabo por dos personalidades en estrecha comunicación emocional, contextualizadas en una situación terapéutica interactiva donde la práctica es el criterio de la verdad. ¿Las pruebas de que estamos en lo cierto?: el crecimiento personal del sujeto sometido a terapia, su estado de equilibrio emocional, una madurez incrementada a criterio de su entorno, la evolución de sus síntomas, el éxito en su conducta personal, su nivel de ajuste psíquico y social, su cambio de valores hacia la salud. Son los que llamo indicadores clínicos y psicosociales de impacto.
Pero estos son logros que obtendremos más adelante en la terapia, cuando cristalice y se consolide el cambio.

Indicadores clínicos y psicosociales de impacto del tratamiento
Disminución o eliminación de síntomas
Ajuste personal y sociofamiliar
Percepción de bienestar personal y satisfacción por la terapia
Cambio de valores hacia la salud
Cambio de motivaciones y sentimientos hacia la salud
Cambio de actitudes hacia la salud
Cambio de conductas hacia la salud
Cambio en la percepción clínica y sociofamiliar sobre el estado del paciente
Las hipótesis no se transmiten como lecciones que el paciente debe aprender, gratificándonos con su aceptación. Son sospechas que nos hacen buscar sin decir, ayudando al paciente a que encuentre por sí mismo. Solamente los ponemos en camino de poderlas hallar, derribando obstáculos y poniendo en sus manos la brújula de sus propias actitudes y significaciones, de acuerdo con su vida y no basándonos en contextos referenciales preconcebidos según criterios de escuela.

Tras avanzar en la etapa, trabajando con las hipótesis parciales y ajustándolas, llega el momento de nuestro propio compromiso: el acto médico secular de afirmar diagnóstico, cuando ya tenemos todos los elementos posibles a nuestro alcance para poderlo formular.
Es el momento de asumir la hipótesis sistémico-actitudinal definitiva, ya precisada tras numerosas sesiones de trabajo terapéutico en común, conociendo la vida y los valores del sujeto, sus aspiraciones, traumas, conflictos y amenazas, sus necesidades, planes, sueños, pensamientos, sentimientos y accionar. Entonces, junto con él o ella, nos sentimos capaces de comprender lo que pasa y, juntos, elaboramos un producto creado a cuatro manos, que formula internamente el terapeuta como hipótesis abarcadora y que internaliza el paciente a través del insight, la experiencia emocional y la modificación de conducta, expresándolo progresivamente en cambio de actitudes tanto hacia afuera como hacia el interior de sí mismo: se va atreviendo entonces a mirar, de nuestro brazo, en sus penumbras y va aprendiendo a divisar objetos útiles donde imaginaba fantasmas y avizoraba peligros catastróficos. Poco a poco, irá decidiéndose a caminar solo, hasta soltarse definitivamente de nuestra protección. Con esta hipótesis sistémico-actitudinal en nuestras manos y con su asimilación progresiva por el paciente, podremos acometer la tercera etapa de la terapia.
Papel de la actividad. En su importante trabajo "Psicoterapia y materialismo dialéctico", Fernández Zoila (1965) nos deja ver el papel determinante de la acción en la retroalimentación consciente y en el cambio, durante el proceso de terapia. Coincido con él -y con los teóricos del aprendizaje- en que es la actividad el eslabón fundamental para hacer realidad la modificación de los valores.

Ensayo y error, condicionamiento, refuerzo, aferentación de retorno y aceptador de acción (Anojin, 1975), son, entre otros, términos que la psicología experimental ha podido demostrar científicamente como fundamentales para el aprendizaje y la corrección de la conducta, los que son a su vez necesarios para la reorientación cognitiva, la validación, la discriminació n y el refuerzo de la actividad interna (lo psíquico) a través de su materialización en una práctica corregida y repensada (enfoque sistémico). Equivocados estaríamos si creyésemos que solo por "tomar conciencia" de algo vamos a cambiar como personas, si no actuamos de inmediato en consonancia con la conciencia que tomamos. Y pecaríamos de omisos si no advertimos oportunamente que los compromisos con sus hechos van influyendo imperceptiblemente en la ideación que sobre su experiencia tienen las personas

Muchos jóvenes se desvían del camino cuando nos despreocupamos de la forma en que van estableciendo sus relaciones sociales, independientemente de las buenas ideas que hayamos podido sembrar en sus mentes previamente. Y muchos adolescentes descarriados rectifican cuando se les ofrece la posibilidad de conducirse correctamente en el trabajo o el estudio.
De estos ejemplos puede mostrarnos mucho la psicopedagogía. Es por ello que, paralelamente al trabajo de análisis dinámico, al acorralamiento de las actitudes, a la experiencia emocional correctiva que procuramos, nos ocupamos en todo momento de la tarea, del modelado de conductas asertivas, de la puesta en práctica, paso a paso pero en forma definida y objetivable, de los propósitos y metas del plan de vida analizados en terapia. De ahí que conminemos al paciente a la acción consciente y perseveremos en eso, para luego analizar con él los resultados, el feed-back de la acción, lo cual va contribuyendo a la validación consensual y a la modificación del ECRO que procuramos.
Interpretaciones. Ya hablamos de la interpretación de sentimientos y necesidades insatisfechas y de la interpretación de la actitud. En esta fase terapéutica proceden como nunca la acotación, el señalamiento e, incluso -bajo fuerte carga emocional-, la interpretación psicodinámica: pero esta última se hará todavía, en buena parte de los casos, apoyados en el sentido común, si el paciente no está aún preparado para enfrentarse a sus conflictos reprimidos sin desestructurarse.
Son estas mencionadas interpretaciones de primer orden, las cuales corresponden a las llamadas significaciones de primer orden, aquellas validadas por la lógica y por el sistema de valores propio del grupo cultural al que pertenece el paciente.
Sin disminuir el papel protagónico que corresponde a la conciencia sobre el resto de las funciones psíquicas, que se le subordinan jerárquicamente en el plano gnoseológico, el valor fundamental de toda interpretación radica en la movilización emocional y en las respuestas conductuales que puede despertar en el sujeto, lo que contribuye a fortalecer el imperio de la razón en el control de los sentimientos y las conductas del sujeto, más que al conocimiento por el conocimiento mismo.

Pero, de existir significaciones inconscientes que se contrapongan a la lógica del sentido común, difícilmente la interpretación de primer orden podrá actuar a favor del cambio, si previamente no se comprende el porqué de aquellas y cuáles son realmente estas significaciones. Puede comprenderse entonces que, de no estar presente un bloqueo emocional de la percepción del significado morboso que hay que "romper", el valor terapéutico que puede alcanzar una interpretación de este tipo será el reforzamiento de la alianza terapéutica, lo que puede facilitar un mejor conocimiento de aspectos importantes de sí mismo. Pero son las de segundo orden las que confrontan, facilitan la experiencia emocional correctiva y provocan el cambio. El uso de las interpretaciones se hace en el marco de la relación interpersonal establecida, debiendo movilizar los afectos y estimular la actividad fuera del contexto terapéutico, contribuyendo a delinear los significados semánticamente bien elaborados y el sentido vital.

Despedida. Como siempre, el terapeuta resume la sesión, subrayando, reencuadrando. Con sentido prospectivo, hace que el paciente formule verbalmente sus conclusiones y propósitos, estimulando la reorientación cognitiva. Viene entonces la tarea, elaborada en común, la que va buscando el modelado de conductas y el refuerzo. Estas se precisan lo mejor posible. Tras el concierto de compromisos y de la cita, el saludo habitual.

PROCEDERES BÁSICOS DE LA SEGUNDA ETAPA

Toma de conciencia de la relación que guardan con el problema las actitudes asumidas y movilización emocional al respecto
Exacerbación de la disonancia entre las actitudes presentes y las exigencias de la realidad. Trabajo para romper las defensas
Elaboración y refuerzo de conductas adaptativas influyentes sobre la satisfacción de las necesidades y sobre la transformación de la secuencia de comportamientos involucrados en el problema
Corrección de la disfuncionalidad personal, trabajando las actitudes, el cumplimiento de los roles, el ajuste con el ambiente, las ideas irracionales y la integridad semántico-comunicacional, así como el manejo dinámico intra e interpersonal

TERCERA ETAPA: MODIFICACIÓN DE ACTITUDES Y CAMBIO TERAPÉUTICO
Esta fase, con duración de cuatro a doce sesiones, tiene los objetivos siguientes:
Toma de conciencia de significaciones equívocas.
Modificación de actitudes y consolidación del cambio.
Validación y confrontación con la realidad.
Refuerzo de conductas positivas y desarrollo de las capacidades.
Maduración y crecimiento de la personalidad.
Satisfacción de las necesidades.
Caminar hacia las metas
Promoción de la independencia y la iniciativa.

DESARROLLO DE LA ETAPA

Recepción.
Luego del saludo afectuoso de siempre, se chequean las tareas, pero de modo que el paciente informe activamente sobre ellas, vinculando sus resultados con sus propias conclusiones acerca de los problemas tratados que determinaron su elaboración. El tiempo que se dedica a ello es mucho mayor que en etapas anteriores. Casi siempre del chequeo de la tarea surge el tema del día, lo cual es muy recomendable si el nivel emocional que se involucra en su ventilación es alto.

Tema del día.
Se elige de acuerdo con la dinámica del proceso, aprovechando el análisis de la tarea, eventos vitales, compromisos pendientes, tensiones de la vida interpersonal o áreas de conflicto que se decide traer a colación nuevamente porque se valora propicio el momento para reconsiderarlas a un nuevo nivel. Se debe escoger un tema que permita profundizar en sus vertientes principales: las significaciones problemáticas que le conciernen, las conductas del sujeto en todo lo que tiene que ver con ellas y con sus conductas no adaptativas, así como los afectos tormentosos y sentimientos ambivalentes que les están asociados y perturban al paciente

Una vez alcanzado el clímax de afectividad y comunicación, haciendo uso del rapport y de la relación empática que nos permite confrontar, interpretar, incluso presionar al paciente en determinadas ocasiones sin enajenar la relación, buscando profundizar en el análisis -abierto el camino-, nos sumergimos en sus conflictos inconscientes en busca de significaciones de segundo orden, o sea, aquellas que conciernen a significados solo para sí, en este caso traumáticos, confusos, incompletos, desfasados o desproporcionados con relación a la carga emocional que debiera corresponderles, generadores de síntomas y "organizadores" de actitudes y comportamientos mórbidos.

Es la ocasión para las interpretaciones propiamente dichas, las de segundo orden, las cuales develan lo inconsciente y permiten el insight y la movilización de afectos y actitudes en el momento en que el sujeto toma conciencia, confrontado con sus fantasmas y su realidad existencial. Es la oportunidad para la experiencia emocional correctiva, para e l acorralamiento de las actitudes y para la comprensión de que, sin cambiarlas, todo seguiría siendo angustioso, y que en sus manos está el mejorar su vida, si realmente lo quiere, se empeña y se compromete con ello.

Ese enfoque de responsabilidad prospectiva -en el sentido de que si se lo propone, puede lograrlo-, ya con una conciencia definida de lo que quiere y lo que le conviene, con una clara precisión de las contradicciones en su estilo y plan de vida con respecto a las metas planteadas, representa un importante factor movilizador de actitudes, motivaciones y conductas en dirección al cambio. Cambio que, como decíamos, pasa por el reaprendizaje y el refuerzo de las conductas asumidas tras la toma de conciencia, mientras van remodelándose y fraguando las nuevas actitudes.

Se debe, entonces, perseverar en la consolidación de las actitudes adaptativas a partir de la actuación en la práctica social y ulterior externización, de la relectura existencial a partir del enfoque de responsabilidad prospectiva, con la mirada puesta en las metas vitales renovadas en la terapia.

La reorganización cognitiva (esquema conceptual referencial operativo secundario, nueva visión de sí mismo, de sus problemas y conducta, con vistas al futuro) ha de acompañarse del enfrentamiento a la realidad, del reajuste al medio y el desarrollo de las capacidades potenciales, de la solución al problema de cómo satisfacer sus necesidades con madurez, del rediseño y la ejercitación de roles y conductas asertivas, así como de un análisis sistemático del feedback de las nuevas conductas y actitudes, en función del plan de vida que divisó y de las metas que se ha propuesto. La connotación positiva y el refuerzo de las respuestas positivas, durante y fuera de la sesión, van fortaleciendo las actitudes modificadas y ayudando a experimentar seguridad, mientras se promueve en todo lo posible el enriquecimiento de la vida personal y el cultivo de los valores del espíritu, en correspondencia con el estilo existencial que se promueve.

COMPROBACIÓN DE LA HIPÓTESIS SISTÉMICO-ACTITUDINAL.
A medida que el análisis progresa y, con él, el refuerzo de las nuevas actitudes, se van rompiendo las resistencias, el sujeto va siendo capaz de ver cada vez con más profundidad dentro de sí, atreviéndose a enfrentar progresivamente sus fantasmas y temores inconscientes.

Este proceso facilita la asociación interna entre las concienciaciones parciales y la afectividad que les corresponde, la unión de lo que ha estado desfasado en los procesos nerviosos por haber sido condicionado en distrés neurofisiológico al momento de su percepción.

La experiencia emocional correctiva, la validación consensual, la interpretación y el insight, propician la recognición, la reelaboración consciente de lo que se dio en rudimentos asociado a la angustia (incapacitado el sujeto, en aquel entonces, para integrarlo como experiencia claramente consciente, relegándolo a memoria inconsciente del distrés). Recordemos que no solo se memorizan ideas e imágenes; también se memorizan emociones, reflejos y las reacciones psiconeuro endocrinoinmunológicas vinculadas al distrés. El uso apropiado de estos y otros recursos, va posibilitando la apertura a nuevas significaciones, las cuales sustituyen a lasarcaicas; y a nuevas actitudes, que van entrando en disonancia con los viejos condicionamientos y respuestas.

Resultado de la ampliación del campo de la conciencia a expensas del terreno que se gana al miedo -parapetado en los fantasmas inconscientes- el sujeto va integrando los diferentes componentes del rompecabezas de su significado y sentido vital, mientras que, en la misma medida, terapeuta y paciente van comprobando la operatividad de las hipótesis formuladas en la situación terapéutica, y su viabilidad para el futuro.

La comprensión -en un clima emocional propicio- de las relaciones internas entre los distintos factores que integran su problema y la elaboración en común de nuevos significados, consecuentes con la historia personal y con la autoestima e intereses prospectivos del sujeto, posibilitan la asimilación holística, integral, de la experiencia vivida en terapia. Asimilación que involucra sus valencias racionales, emocionales, conductuales y actitudinales, integradas en un conjunto coherente y funcional, accesible a la percepción psíquica, el análisis lógico, la aceptación emocional y la instrumentación comportamental. Esto crea condiciones propicias a las actitudes eficaces, expresión de un nuevo estado funcional del sistema nervioso y de la psiquis humana para responder, en forma adaptativa, a la realidad objetiva, incluidas las necesidades propias.

No es menester, ni con mucho, que el paciente elabore la explicación teórica de los factores etiológicos de su estado morboso. Lo imprescindible es que experimente dentro de sí mismo, como no amenazantes, las vivencias íntimas que le incumben; y que asimile la realidad de su pasado, su presente y su futuro sin prejuicios paralizantes, sin fantasmas perturbadores de su equilibrio interior y su seguridad, liberando la capacidad de satisfacer sus necesidades y aspiraciones; que sepa lo que quiere y luche debidamente por ello, alcanzando un adecuado nivel de adaptación familiar y social. Esto se logra si la hipótesis sistémica reflejó la realidad, si la técnica fue apropiada y la relación de ayuda lo suficientemente auténtica y sólida como para que el paciente se atreva a encarar, seguro, las contradicciones y fantasías reprimidas que le entrecortaban el aliento y estrechaban la razón, metafóricamente hablando, así como las actitudes inapropiadas que mantenía y defendía, por ser parte de sí, pero que le estaban afectando significativamente.

Quiero decir, en esencia, que la hipó tesis sistémica se internaliza a partir de las vivencias y los actos, quitándole al recuerdo sus fantasmas. Más que el insistir en saber lo que es, consiste en desmitificar vivencias, en reorganizar su modelo del mundo, en abrir claridad en la conciencia para, con conocimiento de causas, saber identificar lo que no es, perdiendo el miedo a lo desconocido de sí mismo y la inseguridad morbosa ante la gran aventura de la realidad. Mientras más apacible la persona en su mundo interior, más preparada estará para aceptarse a sí misma y para interactuar exitosamente con la realidad exterior.

Saber más y temer menos porque se deshacen mitos y se desarrolla la confianza en sí mismo. Pero el saber de sí como objetivo terapéutico tiene como límite aquel que establece el grado de seguridad personal frente a lo desconocido: "Mientras sé más de mí, va quedando menos espacio a la inseguridad; pero no necesito saber tanto en la medida en que no temo, porque sé precisamente que aquello que temía, no es así ". Esa es la dialéctica del cambio terapéutico a través de la aprehensión del sentido y significado de la historia personal y de la reorganización de su modelo del mundo, avalada por la mejoría sintomática y el enriquecimiento de la funcionalidad personal, pruebas últimas de la eficacia del tratamiento.


Satisfacción de las necesidades y desarrollo de las capacidades.
A lo largo de toda la terapia, de acuerdo con la estrategia de alianza terapéutica, nos apoyamos en los propios recursos del paciente, en las partes sanas de su personalidad, en el desarrollo de sus capacidades, en la connotación positiva y el aprovechamiento de las potencialidades, en el camino hacia las metas trazadas. En esta etapa superior del tratamiento, esta dirección estratégica alcanza un papel más elevado en la medida en que se vayan desarrollando capacidades, disminuya la inseguridad, crezca la personalidad, surjan nuevas motivaciones y se vayan satisfaciendo de un modo más maduro algunas necesidades, que aparecían bloqueadas por limitaciones que de esta forma se superan.
Por otra parte, la estrategia de ir modelando conductas, ensayando y reforzando roles, mejorando los aspectos semánticos y funcionales de la comunicación, entre otros recursos, permite ir ayudando a satisfacer necesidades, mediante el aprendizaje apropiado y el esclarecimiento y ventilación de equívocos basados en sustituciones, generalizaciones y distorsiones que lo entorpecen, amén de las modificaciones actitudinales que el uso apropiado de estos recursos propician. Esta estrategia, como señalamos, contribuye a disminuir la inseguridad y a desarrollar capacidades, en beneficio del crecimiento y maduración de la personalidad. La consolidación de las actitudes modificadas y el enriquecimiento de la vida personal y la funcionalidad comunicacional, mirando hacia el futuro, son los componentes más importantes de esta etapa


Independencia e iniciativa.
Mientras más aprenda el enfermo a sumergirse en el interior de sí mismo y a mirar sin temor hacia el futuro, mejor se va preparando para caminar por sí solo, sentando bases para el fin de la terapia.

Desde temprano en nuestras curas, hemos de promover iniciativa e independencia.
No solo no debemos estimular dependencia. En este estadio, próximo al final, el paciente debe experimentar con fuerza la confianza que en él tiene el terapeuta, quien respeta sus decisiones, le deja cada vez más guiar su propia terapia, en sentido rogeriano, descargando sobre él la plena responsabilidad en las decisiones y en la planificación de su futuro, con aceptación incondicional explícita.

En nuestra técnica, el tratamiento debe terminar por lisis. La actitud terapéutica de confiar y descansar en la responsabilidad del propio paciente por su propio futuro es lo que más coadyuva en esta dirección.

Despedida. Cada vez más, el paciente va estableciendo sus propias tareas, con menor intervención del especialista. Este se limita a ayudarle, representando el papel de abogado del diablo. Las tareas autoestablecidas devienen progresivamente complejas, vinculadas a los objetivos a largo plazo de la terapia. Se recuerda periódicamente continuar actuando sobre todas las anteriores que procedan a estas alturas. Las citas se van haciendo más espaciadas en la medida en que se va acercando el fin. El saludo de despedida va perdiendo formalidad, manteniendo su afectividad.

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Intervención sobre:
Sentimientos y afectos
Percepción del problema
Mecanismos de enfrentamiento (afrontamiento y defensa)
Necesidades y actitudes
Integración psicodinámica
Integración ecológica y funcional (roles)
Integración semántico-comunicacional
Conductas secuenciales y refuerzos asociados al síntoma
Síntomas propiamente dichos
Relación sistémica actitud-necesidad-problema-síntoma-actitud
Refuerzo y externización


RECURSOS TÉCNICOS EN TERAPIA CONCRETA DE ACTITUDES

Recursos racional-cognitivos
Recursos para la movilización, el control y la maduración emocional
Recursos conductuales y del aprendizaje
Recursos comunicacionales y de la programación neurolingüística
Recursos antiestrés, sugestivos y del desarrollo personal
Recursos para la modificación de actitudes

Los principales aspectos sobre los que actúa la psicoterapia concreta profunda de actitudes son los siguientes:
las necesidades significativas involucradas en el problema a tratar.
las "amenazas" y los conflictos del sujeto (objetivos y subjetivos).
el estrés propiamente dicho.
la tensión y la perturbación emocional resultante.
las ideas irracionales (Ellis, 1984) y las significaciones equívocas que
subyacen en el problema: lenguaje semánticamente mal elaborado ( Bandler y Grinder, 1996).
los mecanismos de afrontamiento y de defensa inadecuados (Hernández et
al., 2004).
las actitudes y predisposiciones inapropiadas (Castro-López, 1982).
las conductas (positivas y negativas) y sus refuerzos (Zaldívar, 2004).
la relación y la comunicación interpersonales ( Sullivan, 1959).
el estilo y plan de vida de los sujetos en tratamiento (Adler, 1959).
los síntomas y los trastornos presentes en el Sistema Nervioso (Clavijo,
2002 b).
la calidad de vida de los pacientes y las familias (Clavijo, 2006).

CUARTA ETAPA: EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO

Este último estadio, de apenas una sesión -previamente anunciada- tiene los objetivos siguientes:
Evaluar los resultados alcanzados.
Concretar las recomendaciones para el trabajo independiente.



DESARROLLO DE LA ETAPA

Habiéndose cumplido los objetivos del anterior estadio, llegó el momento final de la terapia. Terapeuta y paciente pasan revista a lo logrado, correspondiendo el papel activo a este último, quien deberá referir cuáles fueron sus objetivos y lo que considera han sido sus logros. También se le solicitará se refiera a los proyectos concretos que alberga para su futuro. El terapeuta le ayudará con los recursos del encuadre, el esclarecimiento y el refuerzo fundamentalmente, pero no reabrirá la terapia.

A punto de partida de este diálogo quedará definido sobre qué trabajará la persona por propia cuenta, qué cosas que no le agradan tiene que aceptar como partes de sí, y cómo hará para convivir con ellas. A su vez, se procurará sean abordados de forma general los planes en los que concentrará sus empeños, sin que vuelvan a ser considerados en detalle temas que ya se discutieron y para los que el paciente hubo de tomar sus decisiones, a partir de sus propios criterios. El terapeuta pondrá cuidado especial en reconocer los esfuerzos realizados a lo largo del tratamiento, en destacar las principales cualidades y los recursos de la personalidad más valiosos y positivos del sujeto, aplicando la connotación positiva a las naturales insuficiencias en lo logrado u otras características quizás no deseables, pero inaccesibles a la psicoterapia. Debe quedar claro que la relación de ayuda ha terminado y que, en lo adelante, será capaz de resolver los problemas por sí mismo, sin necesidad de consulta o tratamiento.

Roto el vínculo profesional, queda entre ambos una relación afectiva peculiar, cercana pero no igual a la amistad, mezcla de gratitud, respeto, afecto y simpatía, que proporciona al antiguo paciente la certeza de que hay personas en el mundo en quienes se puede confiar, que le han estimado bien, llevándose consigo, como fruto de la terapia, el recuerdo grato de una experiencia vital enriquecedora y un modelo de afecto desinteresado y sincero, que siempre ha de acompañarle.

El terapeuta, ya libre de tal condición, está en posibilidad de hacer a su antiguo paciente las recomendaciones personales que el conocimiento del sujeto y su experiencia vital le aconsejen, dejando en claro que no se trata de prescripciones o sugerencias terapéuticas, sino de sus criterios como persona, en términos de igual a igual; teniendo cuidado no se trate de consejos que lo inmiscuyan en decisiones privadas, sino de opiniones acerca de aspectos sobre los que le convendría trabajar, cualidades que puede potenciar, o cabos sueltos que pudiera examinar por su cuenta, para asumir las conductas correspondientes. Por poseer una fuerza de impacto extraordinaria, estas recomendaciones serán pocas y muy bien pensadas, toda vez que ponen a prueba al terapeuta como ser humano total, es decir, como persona y como profesional, y que por el momento y clima excepcionales en que se producen, pueden tener una repercusión significativa para el futuro del interesado.
La despedida debe ser particularmente afectuosa y claramente definitiva, y estar acompañada por la expresión efusiva de la confianza que se tiene en que el sujeto, que sale así enriquecido como personalidad de la terapia, tiene todas las condiciones necesarias para salir adelante en la vida, a pesar de las dificultades y problemas que todos tendremos siempre que afrontar en el futuro. Con ese hálito optimista de seguridad en el porvenir, concluye el tratamiento.



LA TERAPIA LEVE DE MODIFICACIÓN DE ACTITUDES.

PSICOTERAPIA CONCRETA BREVE
DEACTITUDES

Introducción
La psicoterapia breve intensiva constituye la variante psicoterapéutica de elección en situaciones de crisis. Es breve en términos de tiempo, pero sus objetivos no son los de las psicoterapias breves "superficiales" que buscan solo el alivio o la eliminación de síntomas, sin proponerse otros cambios en el sujeto. Esta modalidad utiliza recursos tomados de diversas técnicas de terapia profunda y existen diferentes modelos.

La variedad que aquí exponemos, procura un cambio a través de la modificación de las actitudes disfuncionales. La psicoterapia concreta breve de actitudes (PCBA) no incursiona sistemáticamente en el pasado, como la modalidad profunda, para hallar sentido a los síntomas y las actitudes presentes sino que se preocupa por el aquí y ahora, por los problemas actuales del sujeto y por su conducta convistas al futuro. Se interesa en las actitudes que están interfiriendo en el problema actual, tratando de modificarlas, junto a los aspectos del comportamiento del paciente que dificultan su ajuste interpersonal y la adecuada satisfacción de las necesidades involucradas en la crisis. Como en la profunda, las estrategias de intervención se diseñan ad hoc, en consecuencia con la problemática concreta del paciente y sus posibilidades de participar activamente en la obtención del reajuste psicosocial.
Existen diversas formas de encarar la terapia breve de actitudes. A partir de Auerswald, Caplan y Baldwin, con su enfoque ecológico e intensivo de la terapia, la intervención terapéutica en las crisis ha pasado a ser en extremo activa, haciendo uso simultáneo de todos los recursos disponibles desde los puntos de vista psíquico, biológico y social; con el individuo, la familia y la comunidad; en forma inter y transdisciplinaria.

En psicoterapia se han desarrollado múltiples modelos para el abordaje de la crisis y unas variedades van tomando mucho de las otras (Scott et al., 2002). Las técnicas de actitudes -con este u otro nombre- no son una excepción.
Ante las numerosas opciones posibles, pongo a disposición de los lectores la forma en que lo hacemos, siguiendo la ruta trazada por Caplan (1964) y por Barrientos (2004), con la óptica de Bustamante, aclarando que, en situaciones de crisis y con más razón que nunca, como no me canso de repetir, "cada traje debe ser cortado a la medida".

OBJETIVOS POSIBLES CON LA PSICOTERAPIA CONCRETA BREVE DE ACTITUDES               

Incremento de la capacidad de satisfacer necesidades.
Disminución o desaparición de los síntomas.
Ampliación del conocimiento sobre sus problemas.
Comprensión de elementos que desencadenaron la descompensación.
Cambio en la significación del problema involucrado.
Modificación de las actitudes frente al problema.
Aprendizaje de conductas adaptativas.
Influir en el medio y emplearlo en su beneficio.
Restauración de, al menos, el funcionamiento anterior a la crisis.
Ajuste activo social y familiar.
Evitación de las recaídas ante problemas semejantes.
Incremento de la tolerancia a situaciones de estrés.

Técnica de la psicoterapia concreta breve de actitudes

Consideramos tres etapas en la terapia:
1. Evaluación diagnóstico-actitudinal.
2. Intervención psicológica intensiva, modificación de actitudes y cambio terapéutico.
3. Evaluación de resultados y recomendaciones.

Etapa evaluativa

Primera etapa
Evaluación diagnóstico-actitudinal

• Establecimiento de la relación empática
• Conocer el "problema" (percibido y probable)
• Áreas de conflicto y necesidades insatisfechas
• Identificación de las actitudes características
• Definición diagnóstica por aspectos
• Identificación de objetivos e hipótesis sistémico-actitudinal
• Definición de estrategias y contrato terapéutico
• Enganche

Primera entrevista: Objetivos

• Establecimiento del rapport
• Brindar la primera ayuda psicológica
• Concretar impresión diagnóstica
• Interrogar sobre áreas- problema
• Obtener el enganche

Primera entrevista: Técnica

• Recepción y contacto psicológico
• Información sobre síntomas y problemas
• Establecimiento de corrientes de simpatía
• Ganar la confianza
• Cronopatograma esencial del problema de consulta
• Mejoría y tranquilización
• Impresión diagnóstica y posibles complementarios
• Objetivos iniciales: Primera ayuda psicológica y enganche
• Despedida

Segunda entrevista: Objetivos

• Cultivar el rapport y la empatía
• Comenzar la ventilación de sentimientos
• Continuar interrogando sobre áreas-problema
• Definir la modalidad terapéutica a emplear
• Propiciar la iniciativa del paciente
• Entrar a profundizar en un tema específico
Primera etapa: objetivos de las demás sesiones

• Reforzamiento del rapport y de la relación empática
• Dominio de las actitudes y las necesidades
• Formulación diagnóstica, por aspectos
• Conclusión de la evaluación sistémico-actitudinal
• Definición de la estrategia a seguir
• Establecimiento del contrato terapéutico

IDENTIFICACIÓN DE LA CONDUCTA SINTOMÁTICA.

Ante un paciente en una crisis, este y sus familiares muestran en el foco de su preocupación los sufrimientos y eventuales peligros que habitualmente encierra la conducta sintomática que se le asocia. Por tanto, la mejor manera de entrar en contacto y entender lo que sucede es comenzar por los síntomas: ¿Qué se siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo comenzó? ¿Qué le sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿En qué circunstancias? ¿Qué saben del porqué? Estas preguntas muestran la ruta crítica que sugiero seguir en la búsqueda de información inicial.
Resulta de gran utilidad conocer al detalle los síntomas del enfermo en una situación en que estos afloran en toda su riqueza; no solamente para el diagnóstico clínico sino que, en esta modalidad, la terapia manipula el síntoma como una de sus estrategias básicas. De ahí que sea necesario conocerlos bien: establecer en qué consiste el síntoma, cuándo aparece, en qué secuencias conductuales se enmarca, qué intercambios interpersonales se establecen a propósito de este, cómo se alivia o empeora. Todo ello resulta un requisito indispensable para el diseño de las estrategias de intervención.

Establecimiento del diagnóstico clínico.

Síntomas, síndromes, diagnóstico positivo y diferencial son definidos con celeridad y rigor, efectuándose los estudios clínicos y paraclínicos, así como las pruebas psicológicas que fuesen necesarias, para descartar causas orgánicas, ganar luz en la dimensión psicológica y apoyar o no la impresión psiquiátrica inicial. Una vez confirmado el carácter "funcional" y no psicótico del trastorno, en el terreno de la psicoterapia el diagnóstico nosográfico pasa a un segundo plano, interesándonos por los síntomas en cuanto acontecimiento vital y expresión comunicativa de un valor simbólico susceptible de significado y manipulación. No quiere decir que como médicos no los tengamos en cuenta en todo momento, pero ante el paciente la norma ha de ser descalificarlos, siempre que estemos seguros de que no traducen problemas somáticos.

Esta terapia es de elección en aquellos trastornos por claudicación ante el estrés, como los "situacionales" y neuróticos leves, así como en sujetos con crisis no psicóticas por descompensación aguda de diversos trastornos de la personalidad, crónicos por definición. En los trastornos somatomorfos y disfunciones autonómicas en situación de crisis, podemos considerar su indicación si están presentes manifestaciones emocionales clínicamente ostensibles.


Evaluación psicodinámica.

Al estudiar las crisis, dedicamos espacio al análisis de la amenaza y de su relación con las necesidades insatisfechas, el estrés, la angustia, los síntomas y las actitudes. Al desarrollar la técnica profunda de actitudes, abordamos el papel de la hipótesis psicodinámica en dichos procesos, y tuvimos la oportunidad de realizar distintas consideraciones al respecto, lo que nos exime de extendernos sobre ello.

La evaluación de qué necesidades han sido insatisfechas o están siendo amenaza d a s aquí y ahora, su relación con el problema actual del enfermo, con sus actitudes específicas hacia el problema mismo y sus intentos de solución, a través de o de conjunto con las conductas sintomáticas, constituyen el nudo de la formulación psicodinámica. Ante todo caso nos preguntamos: ¿Cuál es la repercusión afectiva, de acuerdo a su significación, del evento vital desencadenante, de frente a condicionamientos existenciales previos que pueden haber conferido un carácter amenazante a cuanto rememore esa experiencia o se asocie con ella? ¿De dónde viene la inseguridad del sujeto, y sus respuestas evasivas, ante un problema que parece paralizarlo o hacerlo actuar a contrapelo del sentido común y de sus propios intereses? ¿Qué tipo de papel cumplen los síntomas? ¿Qué nos está queriendo decir el sujeto con ello?
La caracterización de la amenaza -real o imaginaria- y de la relación interna entre la capacidad amenazante del evento, las defensas y los mecanismos de afrontamiento sintomáticos, de acuerdo con su relativa y discutible eficacia para contender con él, resultan un momento fundamental de la evaluación psicodinámica. Aunque en los trastornos de adaptación el conflicto suele ser real y estar presente ante el sujeto como desafío a sus potencialidades internas, la evaluación de todo lo concerniente a la repercusión emocional del significado que se le confiere, por las motivaciones defensivas que despierta -de acuerdo con su peculiar historia personal y con sus actitudes- se considera un aspecto muy importante.

El término psicodinamia, como hemos visto, tiene una connotación energética propia de concepciones psicoanalíticas ya superadas. Pero no debemos negar la historia de la psiquiatría ni el valor de uso que el término ha tenido en la psicoterapia profunda a lo largo de todo un siglo, pues no existe (al menos, no conozco) un término mejor para describir los nexos psicológicos intrapsíquicos y las tendencias o motivaciones inconscientes que influyen en el comportamiento. Uso el término liberándolo de energetismo, consciente de que inventar otro para decir algo parecido sería contribuir a escamotearle a Freud, entre otras cosas, sus aportes a la conformación del lenguaje psiquiátrico.

Lo que, desde Freud, nos ha sido enseñado sobre las interioridades subjetivas de la psiquis humana, cobra validez como punto de referencia para entender, libres de prejuicios, qué está pasando en el mundo interior del caso concreto que tenemos delante (Valbak, 2004). Como hemos dicho antes, conflicto sexual, culpa, hostilidad, desaprobación, vergüenza, inferioridad, desamparo, soledad, dependencia son, entre otros, componentes dinámicos de estricta consideración en nuestros casos.

Evaluación ecológica.

El hombre, como ser social, está inmerso simbióticamente en el mundo y su naturaleza. Es reflejo y actor de su propia historia, de su cultura y del movimiento social de su grupo y de su época. Por eso es importante evaluar cómo es su relación con la gente, de qué fuentes se nutre y en qué fuerzas se sustenta. El conocimiento de su hábitat, del vínculo con su medio ambiente, humano y material, forma parte del estudio casuístico que se debe realizar. ¿Cuál es su red de apoyo social? ¿Cuáles su condición biológica y sociocultural, su concepción básica del mundo, su posición política, su credo religioso, su status económico y compromiso ideológico? ¿Cómo es su familia y cómo le va con ella? ¿Cuál es su trabajo y su ajuste dentro de él? ¿Cómo son su vida sexual, el empleo de su tiempo libre, su fuerza física y vitalidad, su éxito social?

Esta exploración no necesita hacerla el terapeuta personalmente. En esta modalidad hay un amplio espacio para el trabajo en equipo. Su enfoque es multi profesional y transdisciplinario, y son variados los intereses de la evaluación, por lo que diferentes miembros del equipo de salud mental pueden obtener la información requerida, tanto a través de la aplicación de encuestas u otra exploración complementaria semejante, como mediante entrevistas, investigaciones e intervenciones de terreno, en el seno de la propia comunidad.

Evaluación actitudinal.

Clave para nuestra terapia, desde el primer momento interesa identificar las actitudes inadaptativas. Al considerar los mecanismos que emplea en el afrontamiento de las dificultades, hemos de aprender a ver tras ellos las actitudes que los conforman. Como norma, a más rigidez e inoperancia de las actitudes, más neurótico el enfermo. A más flexibilidad para adecuar las actitudes a las circunstancias y a las necesidades personales y sociales, más salud mental.

No obstante, la actitud es una formación neural y mental estable (Allport, 1935), un estado funcional permanente del sistema nervioso y la personalidad (Bassin, 1972) que, como sistema en sí mismo, se opone a toda modificación fuera de los límites autorregulados del sistema. Por eso se la ha de evaluar bien para tener por  dónde "agarrarla" cuando acometamos la tarea de su modificación. Interesan las actitudes que dificultan las buenas relaciones interpersonales, las que están provocando o favoreciendo el problema, las que se asumen en el intento por darle solución y las que complican la situación. También, aquellas actitudes positivas ante la vida en las que el paciente pueda apoyarse.
Evaluación sistémica

(Establecimiento de la hipótesis sistémico-actitudinal).
Ante la descompensación del sujeto al ser afectado por un problema para el cual no posee recursos adecuados, hemos de tener en cuenta, con Caplan, tres aspectos esenciales que guardan entre sí una vinculación sistémica:

Percepción del evento (factores del agente agresor).
Mecanismos de afrontamiento (factores del hospedero).
Recursos de apoyo social (Factores del medio).

¿Cómo percibe el paciente lo ocurrido? ¿Percibe las cosas como son en realidad? ¿Qué significa para él lo que está pasando? ¿Magnifica o subvalora, distorsiona o niega los distintos factores y circunstancias vinculadas con el evento?
¿Cómo ve su participación personal en el asunto, las intenciones de los demás, la repercusión que para sí o sus seres queridos pueda tener? (Gilbert, 1998). ¿Qué actitud traduce el paciente con la distorsión, eliminación o generalización inapropiadas que introduce en la valoración de los hechos?

Hace siglos Montaigne sentenció: "El hombre no es herido tanto por lo que sucede como por su opinión acerca de lo que sucede". Realmente, muchos problemas dejarían de serlo si se apreciasen las cosas de otro modo, por eso es importante conocer las distintas lecturas que puede tener un acontecimiento y explorar cómo navega el paciente por esas aguas. Después podrá intentarse una reorientación cognitiva frente a dicho acontecimiento. Recordemos, con Erickson (1969), que si se deja de considerar un problema como tal, el tal problema habrá dejado de tener un significado perjudicial para el paciente. Según dicho autor "habrá dejado de existir". Ello implica, considero yo, un radical cambio de actitud.
Al valorar el evento estresor, debe tomarse en cuenta su valor real; el valor que le confieren las circunstancias, según sus mediadores externos, contextuales; el valor según su significado particular para el paciente, de acuerdo con su historicidad; el tiempo de exposición, la intensidad y la complejidad de la acción; su valor motivacional y el apremio temporal para la toma de decisión; y, por supuesto, la actitud que la persona asume ante el mismo

Por otra parte, ¿cómo reacciona la persona ante el conflicto? ¿A qué recursos de su arsenal psicológico acude para hacer frente a la crisis? ¿Hay madurez o inmadurez en su personalidad, como plataforma básica para su reacción? ¿Lo ayuda o lo traiciona su carácter? ¿Es consciente plenamente de su conducta y de las consecuencias inmediatas y mediatas de su toma de posición? ¿Cuáles son sus mecanismos de afrontamiento y de defensa ante el problema? De nuevo: ¿Cuáles son sus actitudes, en consecuencia con ello?

La resistencia y susceptibilidad del hospedero, su personalidad y diagnóstico, sus formas de comportamiento habitual y las actitudes y conductas específicas que adopta ante el problema que enfrenta, son aspectos que se deben enfatizar. Hemos de acometer la psicoterapia, pues, con enfoque de resiliencia. Y la resiliencia tiene mucho que ver con la actitud ante la vida, la fortaleza del carácter y la madurez de la personalidad.
En cuanto a los recursos de apoyo social : ¿Están a su favor o le son desfavorables?
¿Cuenta con una red extensa y fuerte o está solo y aislado? ¿Es comprendido por los suyos? ¿Es aceptado o ha recibido la reprobación y el rechazo de los demás o de algún ser significativo? ¿La manera en que intenta encontrar una solución, va a favor o en contra de sus intereses de adaptación y ajuste social? ¿Está realmente desamparado? El medio externo es un catalizador de la acción del agente estresor y un factor esencial en la evolución y en la estrategia terapéutica.

La forma en que maneje el paciente sus propios recursos personales, los de su familia y los del medio social a su disposición, tiene que ver con la asertividad, pasividad, dependencia, autonomía, optimismo, pesimismo, seguridad o pusilanimidad con que se disponga a acometer la utilización de los recursos a su alcance; es decir ¡con sus actitudes!

El balance de todos estos elementos, además de erigirse en factor pronóstico, permite conformar una hipótesis sistémica sobre el porqué no está saliendo airoso del problema que encara. ¿Cómo percibe el evento, qué conflictos despierta, qué dinámica estos movilizan y qué amenazas alientan, qué actitudes asume para enfrentarlo y cuáles favorecen el problema o dificultan su solución? ¿Qué papel cumple la conducta sintomática? ¿Cuál es el lenguaje del síntoma? ¿Qué factores del ambiente y de su propia personalidad conspiran contra el equilibrio del sujeto, perpetúan el conflicto o entorpecen la adaptación?
La respuesta coherente y global a este complejo de preguntas, luego de un trabajo intensivo con el paciente, constituye la base informativa para conformar la hipótesis sistémica, producto esperado de la etapa evaluativa y meollo de la terapia.

Para decirlo en forma precisa, en terapia concreta breve de actitudes entiendo por hipótesis sistémica-actitudinal la formulación interior por parte del terapeuta de una explicación general apriorística acerca de la problemática del paciente, que integre las hipótesis parciales que se han formulado:

- sobre el papel de sus actitudes con respecto a
- la significación que da al problema que lo aqueja, a su forma de afrontarlo y al aprovechamiento de los recursos de apoyo a su alcance.
- respecto a su integración al medio ambiente, y a la satisfacción de sus necesidades,

Sobre el valor del lenguaje del síntoma en el intercambio comunicativo con su entorno.
Sobre otros aspectos funcionales, semánticos, psicodinámicos, etc., que puedan estar interviniendo en la crisis del paciente.

Esta hipótesis nos permite formular cuáles actitudes concretas parecen estar interfiriendo con la satisfacción de las necesidades, participando en los conflictos, facilitando los síntomas, distorsionando las relaciones interpersonales del sujeto y las formas de enfrentar sus dificultades, alimentando el ciclo morboso: actitud inadecuada- necesidad insatisfecha -distrés-defensas-síntomas-actitud inadecuada, consustancial a numerosos trastornos emocionales.

Diálogo terapéutico.

Desde el primer momento y en la medida en que se obtiene información, ya se va interviniendo terapéuticamente. Al centrar la temática en el aquí y ahora y tener puesta -de entrada- la mirada en el futuro, se desarrolla un enfoque mediante el cual el paciente se moviliza afectivamente y es presionado a la acción, al tiempo que el terapeuta interviene precozmente sobre las vertientes biológica, psicológica y social, con medidas tendientes a controlar los síntomas en tanto se les conoce, y a yugular los factores interpersonales y medioambientales que están incidiendo desfavorablemente sobre el sujeto, con la participación activa de este y la movilización de su red de apoyo social.
Es importante, desde el primer momento, atender -como señalamos a propósito de la PCPA- el componente afectivo del contacto. La actitud empática, la ventilación de sentimientos, el cultivo del rapport, la movilización afectiva y el manejo atinado de la comunicación y la defensa, son instrumentos técnicos en esa dirección.
Solo cuando la persona siente que es comprendida, aceptada y apoyada puede abrirnos realmente las puertas de su confianza y darnos acceso a su mundo interior. Antes de provocar angustia en el paciente para explorar sus defensas, tiene este previamente que haber experimentado confianza en nosotros. Esta terapia es muy activa e incisiva, por tanto el enganche afectivo es vital.

De conjunto, tras el establecimiento del rapport y la actitud empática, identificada la dinámica y esbozadas las hipótesis correspondientes, se van definiendo los objetivos de la terapia, procurando el desarrollo de la alianza terapéutica. Se aprovechan potencialidades al apelar a sus recursos psíquicos y sociales. Se acomete el acorralamiento de las actitudes, buscando el insight y la experiencia emocional correctiva en todo momento. La situación de crisis lo posibilita así.

Como se desprende de los incisos anteriores, el diálogo, evaluativo y terapéutico a la vez, va dirigido a identificar y de inmediato cuestionar, la percepción que el sujeto tiene del evento desencadenante de la crisis, así como los mecanismos de afrontamiento que utiliza. Los rasgos sobresalientes de su personalidad y los recursos socioambientales con que cuenta entran a formar parte de la temática en análisis.

Definición de la estrategia.

La etapa evaluativa, cuyos límites en esta modalidad se entrelazan con la fase de intervención, la cual se va construyendo en el propio proceso de evaluar, termina como tal, formalmente hablando -tras formular la hipótesis y trazarse los objetivos- cuando el terapeuta define, con aceptación del paciente, la estrategia de intervención que propone seguir, y se convenia el proceso de tratamiento.
Formulada en parte en el contrato, por ser producto de un trabajo previo común y depender su ejecución de la participación de ambos, la estrategia que se define al inicio se va ajustando posteriormente en la medida en que la actividad terapéutica intensiva lo va haciendo conveniente. Pero la esencia participativa misma de la estrategia que aplicamos en la PCBA determina su flexibilidad y ajuste a las necesidades operativas, implicando la necesidad de una gran libertad creativa, al irse profundizando el encuentro entre las dos personalidades protagonistas de la terapia, e ir madurando el trabajo de modificación de las conductas, los valores y las actitudes.

La estrategia implica la decisión acerca de los recursos que se van a emplear para alcanzar los objetivos y acometer los problemas, de acuerdo con lo que se establece en el contrato. Se va definiendo y adecuando mientras se exploran los problemas y se recibe el feedback de las distintas intervenciones, a lo largo de la terapia; pero se necesita un diseño general lo suficientemente claro y preciso como para servir de hilo conductor del tratamiento, en pos del cumplimiento de sus objetivos.

En base a ello y en cuanto a técnica, las tres direcciones fundamentales establecidas magistralmente por Caplan (Percepción del evento, mecanismos de afrontamiento y utilización de los recursos de apoyo) y el análisis de las actitudes asumidas por el paciente ante ellas, constituyen en la PCBA el hilo conductor de la estrategia.

Contrato terapéutico.

Alcanzada la relación empática, definidos los objetivos y cuando la hipótesis sistémica queda en claro para el terapeuta y, en correspondencia, el paciente se va dando cuenta de sus verdaderos problemas, con el consenso entre ambos acerca de los aspectos fundamentales sobre los que se debe actuar en la estrategia de tratamiento, ha llegado la hora del contrato, en el que tendremos en cuenta:

¿Qué corresponde a cada cual en la terapia?
El compromiso por parte del paciente.
Definir el número de sesiones necesarias para alcanzar los objetivos convenidos.
Duración y frecuencia de las sesiones (mientras persiste la crisis deben ser, al menos, dos por semana o diarias si es posible; una vez controlados los síntomas, no menos de una quincenal; el tiempo máximo de terapia recomendable es de cuatro meses).

Vencido el plazo del contrato, que debe corresponderse en el tiempo con el final de la tercera etapa del proceso, se evaluará el cumplimiento de los objetivos y se podrá hacer recomendaciones al paciente respecto a otros eventuales procederes, pero para entonces la terapia breve habrá terminado. Desde el principio queda definido que la responsabilidad por los resultados recae en el paciente; la del terapeuta es, en esencia, colaborar activamente a que el paciente pueda cumplir sus propósitos y compromisos.


ETAPA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA INTENSIVA, MODIFICACIÓN DE ACTITUDES Y CAMBIO TERAPÉUTICO

Psicoterapia breve concreta de actitudes
Segunda etapa: objetivos

Consolidación del rapport y la empatía
Interiorización de conflictos, sentimientos y necesidades insatisfechas
Interiorización y movilización de actitudes
Comprobación de las hipótesis diagnósticas e interiorización de la hipótesis sistémico-actitudinal
Experiencia emocional correctiva y ensayo de nuevas conductas
Concientización de cogniciones equívocas
Modificación de actitudes y comienzo del cambio
Validación y confrontación con la realidad
Refuerzo de conductas positivas y desarrollo de las motivaciones y las capacidades
Satisfacción de necesidades significativas
Promoción de la independencia y la iniciativa

La relación de ayuda es terapéutica desde el primer encuentro, debido a la gran actividad que despliega el terapeuta, interrogando y evaluando información e interviniendo sobre emociones, cogniciones y conductas, en consecuencia con los datos que va obteniendo. No obstante, como en toda terapia basada en la entrevista, si hemos hecho las cosas bien, podemos identificar un momento en que el carácter terapéutico de la relación se incrementa. En este caso, es aquel en que, conocida ya la esencia de los problemas, pasamos a profundizar en el insight y a manejar intensivamente las actitudes.

Ante cada problema debatido se conmina a definir y, en lo factible, llevar a vías de conducta, una forma de afrontamiento. La retroalimentación obtenida pasa a ser objeto de análisis, así como las resistencias a materializar los propósitos comprometidos.

Paralelamente, la movilización de los factores ecológicos, el trabajo sobre los aspectos semánticos y funcionales de la comunicación, y la apelación a la red de apoyo social, continúan jugando un papel central. Así, como hemos señalado, la estrategia de intervención se focaliza en tres direcciones básicas:

Primera dirección
Trabajar la percepción del evento vital desencadenante que tiene el sujeto, así como de aquellos aspectos de sí mismo involucrados en el problema que es necesario concientice: ventilación, esclarecimiento, interpretación de sentimientos y de necesidades insatisfechas, confrontación, planteamiento de dilemas, validación consensual, persuasión, inspiración, dramatización, cuestionamiento, connotación positiva, señalamiento, reformulación, interpretación directa del conflicto y de la participación en él del paciente con sus síntomas, discriminación pasado-presente, reorganización cognitiva y semántica, reencuadre, experiencia emocional correctiva, entre otros recursos, son utilizados en dependencia de las necesidades del caso concreto y del momento particular de la terapia.

De nuevo se evidencia aquello de que "cada cual cuenta el baile de acuerdo a como le va en la fiesta". El papel de la subjetividad y de la modelación semánticamente inadecuada en la percepción y valoración del problema objetivo en los trastornos por claudicación ante el estrés, fundamenta la importancia de esta dirección estratégica: lograr percibir las cosas lo más cercanamente posible a la realidad y alcanzar un lenguaje semánticamente bien elaborado.

Bajo el concepto de percepción del evento incluimos, operacionalmente, la influencia psicológica que tiene sobre el sujeto el evento por sí mismo, además de la repercusión que también alcanza el significado que le confiere el individuo, de acuerdo con su propia historia, formas de representación y actitudes personales.

¿Por qué es traumático para él lo que para otros pudiera no serlo? La respuesta no hay que buscarla solamente en el tipo, fortaleza y estabilidad de los procesos nerviosos -que indiscutiblemente influyen- sino, también, en el rejuego de significaciones
"objetivas" y "subjetivas" involucradas en sus procesos de modelación del mundo.
Y en el nexo de estas significaciones con la respuesta emocional y la actitud.
Ese es el núcleo del asunto, desde el punto de vista psicoterapéutico. Ver las cosas como son y no producto de "fantasmas" o distorsiones semánticas es lo primero en que se debe trabajar; esto solo se logra si, paralelamente, se analizan y comprueban las formas de representación y la forma en que se afrontan los problemas.

Hemos de lograr -en esencia- que asuma una actitud distinta, más positiva, ante lo que ha significado para él su problema, que deberá valorar de una forma más realista y constructiva.

Segunda dirección

Los mecanismos de enfrentamiento infructuosos tanto conscientes como inconscientes, van de la mano del análisis de la actitud. Una vez explorados e identificados, la tarea es modificarlos. Para ello hay que colocarlos en el punto de mira.
Y buscar, por una parte, la experiencia emocional correctiva; por la otra, el aprendizaje de nuevas formas de afrontamiento, modelando conductas asertivas, ensayando roles, reforzando aciertos, desensibilizando ante temores, estimulando la confianza en sí mismo, inspirando, aprovechando potencialidades, desarrollando capacidades, esclareciendo caminos, cuestionando, apoyando, planteando paradojas, conformando tareas, prescribiendo -en ocasiones- la conducta sintomática en busca de validación consensual; reestructurando, interpretando actitudes, responsabilizando, generalizando, promoviendo transacciones, apelando a recursos de la PNL; haciendo uso de la alianza terapéutica para obtener el concurso de respuestas más eficaces y, a la postre, cierto crecimiento de la personalidad, al superar actitudes y comportamientos inmaduros, descalificados por la vida y la terapia.
Al trabajar el afrontamiento, viene a colación lo que señalé en el capítulo anterior referente a la lista de actitudes disfuncionales que aparecen en el epígrafe  10.4.2, al cual remito.

Tercera dirección

La movilización de recursos propios y de la red de apoyo social implica enseñar al sujeto a utilizarlos correcta y conscientemente por sí mismo, mediante el desarrollo de actitudes y conductas interpersonales abiertas y asertivas, eliminando mitos e inhibiciones entorpecedoras, no estimulando dependencia o sobreprotección sino intercambios, comunicación y transacciones maduras. Si en la primera etapa el terapeuta apeló a su medio ambiente en auxilio del paciente, aquí este último tiene que aprender a manejar sus propios recursos y los de su entorno y a utilizar sus potencialidades en forma eficaz. El refuerzo, el entrenamiento de la confianza, la repetición cognitiva, la utilización inteligente de la presión de sus grupos de pertenencia son, entre otros, recursos en manos del especialista en aras de este objetivo, que será efectivo en la medida en que el paciente lo convierta en un factor de balance permanente en el manejo favorable de sus asuntos, en un comportamiento acertado para acceder a la satisfacción de sus legítimas necesidades. El desarrollo y la utilización por el paciente de sus propios recursos y potencialidades personales, los de su familia y los disponibles a su acceso en la comunidad, con actitudes asertivas, perseverancia y sensatez, constituyen el núcleo central de la tercera de las direcciones apuntadas que, a su vez, pasa a ser parte esencial de la alianza terapéutica.

El concurso de procedimientos paralelos o subsecuentes de terapia grupal o familiar resulta una posibilidad que debemos explorar siempre que sea factible, en interés de mejorar sus nexos de comunicación social, aprendiendo a relacionarse de forma funcional. Nosotros lo utilizamos con gran frecuencia. Al igual que el acceso a técnicas complementarias como el entrenamiento autógeno o las terapias antiestrés organizadas en nuestro medio, que pueden aportarle sano apoyo a través de la biorretro alimentación, estimulando el carácter activo y autorresponsable de nuestro enfoque terapéutico. En él, utilizamos tres tipos de técnicas: las de vivencia, que permiten manejar la ansiedad y provocar la catarsis y la toma de conciencia; las de apoyo, dirigidas a la seguridad, el asesoramiento, la adaptación y la reconstrucción de la autoestima; y las de reaprendizaje, concernientes a la reorientación cognitiva, la PNL, el cambio de actitudes y comportamientos, la desensibilización, el desarrollo de la asertividad y el reajuste social.

Terapia breve de actitudes: estrategia
Análisis y cambio de actitudes en cuanto a:
Percepción del evento agresor
Mecanismos de afrontamiento
Utilización de los recursos de apoyo personal, familiar y social
Etapa de evaluación de resultados y recomendaciones
Tercera etapa: Objetivos

Evaluar los resultados alcanzados
Consolidar la madurez y la autonomía
Concretar las recomendaciones para el trabajo independiente y el cambio

El cambio terapéutico requiere que la modificación de actitudes cristalice. Por eso los resultados del tratamiento necesitan de un tiempo que la terapia breve no posibilita.
El tratamiento, pues, en esta modalidad, no concluye con su terminación formal al cabo del período discreto de sesiones convenido para cumplir sus objetivos iniciales.

El efecto a largo plazo, que depende en gran medida del interés y grado de compromiso del sujeto, ha de verse en lontananza a través de sus resultados prácticos, evaluados a partir de su ajuste personal y social "post cura". De ahí que desde temprano se vaya preparando al paciente para el alta y el trabajo independiente por el cambio, bajo su entera responsabilidad, lo que hace necesario que al aproximarse el vencimiento del período convenido, ambos recapitulen acerca de lo logrado y lo no logrado, lo que se obtuvo y superó, y lo que falta todavía para alcanzar los objetivos y el compromiso establecidos, trabajando intensamente por dejar en claro y motivar las metas que el paciente se traza para sí en la vida.
La acuciosa recapitulación acerca de los objetivos y aspectos comprometidos en el contrato terapéutico, constituye el centro de esta fase. Junto a ello, ha de ser motivo de análisis la renovación de objetivos y el replanteo prospectivo de las metas que se quiere obtener en la vida. Sin dejar de chequear tareas, reforzar actitudes y conformar conductas, se esclarecerá al detalle la obtención de resultados y su relación interna con la responsabilidad asumida por el cambio de comportamientos y actitudes, deduciendo y haciendo explícitas las moralejas que se desprenden de la terapia. Entonces, el terapeuta hará las recomendaciones que procedan.

En la última sesión, luego de transmitir al paciente confianza en su capacidad para el trabajo independiente y la solución de sus asuntos, concertamos una entrevista de chequeo luego de concluido el tratamiento, en una fecha comprendida entre tres y seis meses posteriores, ocasión en que el paciente informará lo que ha hecho y cómo, partiendo de su trabajo tras las metas y de la rememoración de los objetivos, propósitos y responsabilidades resultantes de la última cita.

No se reabrirá entonces la terapia, sino que se gratificará al paciente por los éxitos y se reencuadrará la situación en consecuencia con su nivel de responsabilidad cuando los objetivos no se hayan logrado suficientemente, presionando en este caso a demostrar asertividad y madurez, reasumiendo el compromiso de resolver por sí mismo sus problemas sobre la base de lo aprendido en la terapia, si es que consideramos que está en condiciones clínicas de hacerlo. Si estándolo, el paciente no asume sus deberes, lo cual es asunto de su entera incumbencia –así debe quedar esclarecido-, o si los asume y no lo logra, se requiere de técnicas más incisivas y prolongadas, como la terapia grupal o la terapia concreta profunda de actitudes.

Con esta última entrevista, termina la relación terapéutica en psicoterapia breve.


LA TERAPIA GRUPAL DE MODIFICACIÓN DE ACTITUDES.
CONCEPTO
La psicoterapia concreta grupal de actitudes (PCGA) es un método de terapia que atiende pacientes en grupo a través de recursos psicológicos aplicados por un equipo empeñado en eliminar o aliviar los síntomas y ayudar a los sujetos a enfrentar sus problemas y mejorar su calidad de vida. Busca control sintomático, ajuste emocional y social así como progresos en la conducta y el autoconocimiento, mediante la comunicación e interacción sistemáticas entre todos sus miembros, aplicando los principios del análisis de actitudes y del condicionamiento operante, en una atmósfera de empatía, espontaneidad, confianza y aceptación incondicional.
Apela a la toma de conciencia o insight, a la movilización afectiva, la modificación de actitudes, el reaprendizaje conductual y el reentrenamiento relacional, utilizando procederes de origen variado derivados de estos mecanismos terapéuticos. Su eficacia descansa en su capacidad para favorecer la socialización, al tiempo que actúa terapéuticamente sobre los distintos procesos psíquicos.
En síntesis, podemos decir que es un grupo terapéutico de tipo dinámicooperativo, basado en el papel de las actitudes y en técnicas integrativas: cognitivas, evocativas, analíticas, interpersonales, comunicacionales y del aprendizaje (condicionamiento operante).

INDICACIONES

La terapia de grupo tiene múltiples indicaciones, dependiendo de la modalidad de psicoterapia que se utilice. Prácticamente todas las enfermedades psiquiátricas pueden beneficiarse con alguna técnica grupal. Pero ningún tipo de grupo sirve para todo. No existe una indicación "general" para los tratamientos grupales, por cuanto son numerosos los modelos existentes, como lo son los mecanismos por los que actúa preferentemente cada uno de ellos. Por otra parte, debido precisamente a esos mecanismos de acción y procederes diferentes, cada variedad de terapia grupal tiene sus indicaciones específicas (Colli y Lorenzo, 2004; Guimón, 2003 ; López-Yarto, 2002; Yllá y González-Pinto, 2003 ).

La psicoterapia concreta grupal de actitudes es recomendada en aquellas situaciones y trastornos en los que actitudes enfermizas o inadecuadas aparecen involucradas de manera importante en la patogénesis de la afección, están favoreciendo el distrés, entorpeciendo la adaptación, poniendo en peligro la salud o afectando  el proceso de recuperación de forma significativa. También, en sujetos con insuficiente socialización o con dificultades en las relaciones interpersonales y la comunicación. En consecuencia con ello, las indicaciones principales de nuestra técnica son las enfermedades asociadas a la claudicación ante el estrés, tales como los trastornos neuróticos, algunas disfunciones y síndromes somatomorfos vinculados a la competitividad, la inseguridad o la evasión, trastornos de somatización en sujetos inhibidos, trastornos de estrés postraumático y de adaptación, así como los trastornos no sociopáticos de la personalidad y del comportamiento. Procede también su empleo en disfunciones de la pareja relacionadas con problemas de actitudes,
y en las depresiones reactivas no psicóticas. En el caso de los trastornos orgánicos, en retrasados mentales moderados o severos, en pacientes psicóticos, sociópatas, y en trastornos raigales de la personalidad y del comportamiento, o por el contrario, en personas sin conflictos o que no muestran actitudes no adaptativas, no tiene razón de ser este tipo de terapia.


OBJETIVOS POSIBLES PARA EL PACIENTE EN LA PSICOTERAPIA CONCRETA GRUPAL DE ACTITUDES

Disminución o desaparición de los síntomas.
Incremento de la capacidad para satisfacer las necesidades.
Toma de conciencia de los problemas y los conflictos.
Ampliación del autoconocimiento y la autoestima.
Control y maduración emocional.
Cambio de actitudes.
Mejoramiento de la socialización, de la comunicación y de las relaciones interpersonales.
Desarrollo de conductas favorables al ajuste personal.
Adaptación constructiva al medio sociofamiliar.
Obtención de calidad de vida.

ORGANIZACIÓN DEL GRUPO

Para la estructuración de un grupo para psicoterapia concreta de actitudes, debemos tener en cuenta una serie de factores

TAMAÑO
Es variable, en dependencia de la capacidad y experiencia del terapeuta y del tipo de pacientes que se incluya. En general, recomendamos grupos medianos, con no menos de 6 integrantes, ni más de 30. Un grupo muy pequeño limita las posibilidades de interacción y los horizontes de concientización. Un grupo demasiado grande, dificulta el dominio por parte del terapeuta y del grupo sobre aspectos de la individualidad de los integrantes que es necesario conocer para que las interacciones puedan favorecer el insight, y el cambio de actitudes. La experiencia y habilidad del equipo terapéutico es una variable determinante en ello.

FRECUENCIA Y DURACIÓN DE LAS SESIONES

A mayor frecuencia, más intensidad en las interacciones y más existencia autónoma como grupo, al ocupar un mayor por ciento de la cotidianidad de los pacientes.

Como el promover independencia es objetivo intrínseco de la terapia, cuando se han logrado cambios -en grupos cerrados o en un grupo abierto en fase final- se comienzan a espaciar las sesiones, para dar tiempo a la externización de lo aprendido, al feedback y al refuerzo de los comportamientos y de las actitudes positivas en la experiencia personal entre sesiones. Entonces el grupo, fundamentalmente, va chequeando y reforzando, preparando para el alta. Como guía general para los grupos cerrados, se comienza con frecuencias de 1 a 3 sesiones por semana, durante aproximadamente 6 semanas; luego es suficiente con una sesión semanal por otras 4 a 6 semanas, para finalmente concluir con encuentros quincenales o mensuales, hasta decidir el alta colectiva. En los grupos abiertos, casi permanentes por definición -como es el caso de los servicios ambulatorios y de hospitalización diurna- la frecuencia varía entre 1 y 3 sesiones semanales y cada paciente permanece el tiempo que necesite, lo que oscila también entre las 12 y 16 semanas. En ese caso, el propio grupo va decidiendo cuándo dar el alta a cada cual.
La duración de cada sesión también es variable, de acuerdo con el cumplimiento de sus objetivos, que suelen alcanzarse en un rango entre los 40 y 120 minutos.
Por razones de organización del trabajo se puede convenir en 60 o 90 minutos por sesión en las frecuencias acordadas, pero ello no es requisito estrictamente terapéutico sino resultado de las conveniencias laborales del equipo, en aras del aprovechamiento racional del tiempo.


TIPO DE ESTRUCTURA
Grupos cerrados. El grupo de pacientes, una vez conformado, no admite nuevos miembros hasta su disolución.
Grupos abiertos. Se conforma un grupo inicial y se siguen admitiendo nuevos miembros hasta alcanzar el cupo previsto, al tiempo que van egresando los que alcanzan los objetivos trazados, mientras se incorporan otros, por lo que se mantiene su continuidad a pesar de que los miembros varíen hasta que se decide la terminación del mismo, siempre que ya lleve un tiempo en su etapa resolutiva o de síntesis, sin incorporar nuevos integrantes.
Grupos homogéneos. Se integran por pacientes que reúnen una variable en común, la que determina precisamente su adscripción, tales como adolescentes, fóbicos, mujeres, etc.
Grupos heterogéneos. El grupo se conforma "balanceando" sus componentes de modo que estén representados problemáticas, géneros, edades, puntos de vista y personalidades diferentes, cuya interacción pueda favorecer el alcance de los objetivos por los cuales se les integra a la terapia. Así, habrá también representación de distintas afecciones, sin que una variable específica común sea lo que condicione la incorporación.
La terapia de actitudes puede adecuarse a cualquiera de estas variantes. En general, los grupos cerrados y heterogéneos son los que permiten profundizar más en el análisis de las actitudes. Pero hay problemáticas específicas que aconsejan agrupar homogéneamente y tipos de servicios que hacen más viable y productivo el grupo abierto, como es, a mi juicio, el caso de los hospitales de día y buena parte de nuestros servicios comunitarios.


COMPOSICIÓN
A la hora de integrar un grupo, sea este homogéneo o heterogéneo, su composición se balancea de acuerdo con las diferentes variables a considerar, con la finalidad de que cada miembro pueda aportar algo al resto y tenga, a su vez, algo útil que recibir de los demás. Si el paciente o el grupo van a ser perjudicados por alguna característica incompatible o no recomendable, el aspirante es excluido. Un adolescente en un grupo de adultos mayores, un hombre en uno de mujeres, un heterosexual en un grupo de homosexuales, puede presentar resistencias que dificulten la identificación y la pertinencia, el desarrollo del sentido de pertenencia y la necesaria cooperación. Una reunión de pacientes deprimidos con potencialidad suicida es de alto riesgo, por la posibilidad de que uno de sus miembros pueda consumar el hecho y los demás se identifiquen con ello, o se refuercen los sentimientos de culpa e impotencia. Ante esta posibilidad, es preferible incluir los deprimidos en grupos heterogéneos.
De este modo, tanto el diagnóstico como la edad, el sexo, el nivel educacional, la inteligencia, la problemática, como otros factores sociales circunstanciales que pueden influir favorable o desfavorablemente en la comunicación grupal, han de considerarse al decidir sobre la adscripción o no de un paciente. La respuesta a las preguntas ¿en qué va a beneficiar este sujeto a los demás con su incorporación? Y ¿en qué va a beneficiar el grupo a este paciente, específicamente? permite brindar a la entidad grupal una adecuada organización psicodinámica. Cuando el terapeuta decide que va a incluir al asertivo Juan porque sus actitudes van a beneficiar al deprimido Pedro, o que no debe incorporar más hombres solteros para introducir casados, o dar paso al punto de vista de mujeres de una misma generación, es que tiene un dominio técnico de su trabajo y está creando condiciones para dirigir la terapia con conocimiento de causa, organizando una estructura y una composición dinámica apropiadas, científicamente concebidas.

MECANISMOS ESPECÍFICOS GRUPALES
MORFOSTASIS
El principio de la morfostasis, común a las estructuras sistémicas, encuentra aplicación en el grupo de terapia. Ella implica la capacidad del sistema grupal –una vez estructurado adecuadamente- para mantener su integración y funcionamiento dentro de ciertos parámetros que le vienen establecidos por su finalidad terapéutica.

Este mecanismo hace que el comportamiento del colectivo neutralice aquellas conductas de sus componentes individuales que tiendan a la desintegración del grupo o a la negación de sus fines -en este caso, terapéuticos- por lo que todos los miembros se ven compulsados a cooperar a la terapia, al tiempo que aquellas conductas que sean discordantes con el objetivo común, tienden a ser rechazadas y reorientadas en función del interés del sistema.

Gracias a este principio, por ejemplo, si un grupo de estudiantes se reúne para estudiar para una prueba y uno de ellos empezara a "disociar", introduciendo conversaciones ajenas a la prueba, los otros le llamarían la atención y lo compulsarían a "ponerse para las cosas".
La alternativa que le quedaría al hipotético estudiante, en caso de no colaborar con la finalidad grupal, sería retirarse y no molestar a los demás. Pero, lo más probable es que se atenga al interés de sus compañeros.

En este epígrafe de los mecanismos grupales incluimos también los procesos de grupo, los factores terapéuticos, las defensas, resistencias y recursos técnicos que son propios de la forma y de las vías de acción de esta terapia.


PROCESOS DE GRUPO Y FACTORES TERAPÉUTICOS

Los dividimos en intelectuales, afectivos y conductuales.
Intelectuales
Universalización o generalización.
Percibir que sus problemas no son únicos y que otros tienen dificultades semejantes a las suyas, disminuye la inseguridad, la culpa o la desconfianza y tiende a la identificación y afinidad entre esas personas, provocando comunicación, intercambio y alivio.
Intelectualización. Obtener una imagen verbal, a través de lo que se dice o escucha en el grupo acerca de problemas que son analizados y directos o indirectamente le conciernen, permite alcanzar una explicación racional, entender, tomar conciencia acerca de fenómenos de su interés. Intelectualizar, en este caso, es dar adecuada organización racional a determinadas experiencias psíquicas
Imitación. El aprendizaje por imitación se facilita en grupo, al multiplicarse y potenciarse los modelos. Las soluciones eficaces encontradas por otros y ventiladas en el grupo, se copian con extrema frecuencia por aquellos a quienes son aplicables. Es obvio.
Identificación. Asumir inconscientemente, por vía fundamentalmente afectiva, ciertos aspectos, rasgos, puntos de vista y comportamientos de otros miembros, e irlos asimilando como propios, es un fenómeno que propicia el grupo. El arte del terapeuta radica en promover la identificación de los pacientes con aquello positivo que se puede asimilar de los demás integrantes.
Introspección. Desarrollar la capacidad de ver dentro de sí mismos es un fenómeno que se favorece por el grupo al presionar la confidencia, la catarsis, la emisión de opiniones, los juicios de valor comprometidos y la búsqueda sistemática de factores causales a los comportamientos problemáticos y conflictos analizados en la sesión.
Validación consensual. Ver cómo los demás le ven. Tener la vivencia de cómo los percibe el grupo, es una experiencia privilegiada que propicia esta terapia. Contrastar las opiniones y conductas propias con el criterio de verdad que significa el consenso grupal, ayuda a poner los pies sobre la tierra, propicia feedback.
Conciencia de interacción. Como algo propio del grupo, la persona se da cuenta de lo que está pasando en su relación con los otros y de lo que pasa entre otros integrantes, sin que necesariamente medien palabras al respecto. Se asume una postura o actitud de acuerdo al modo en que se percibe la posición de los demás, como ocurre con las raquetas en un juego de tenis entre cuatro, donde cada cual tiende a situar la posición de su raqueta en dependencia de donde los otros envían la pelota: "¿Por qué está s arisca conmigo? Yo no tengo nada que ver con lo que está pasando entre ustedes. No te quejes si luego las personas no te tratan como tú quieres. Si me maltratas, no quieras después que yo te trate con cariño".
Ventilación. Poder hablar amplia y sinceramente en común de un problema delicado permite conocerlo en sus matices, validarlo, decidir en mejores condiciones.
Si con ello, además, nos "desahogamos", pasa a ser también un mecanismo emocional. Como sabemos, la ventilación es muy utilizada como recurso terapéutico en psicoterapia. En colectivo hay más riqueza potencial, pues se aprende de los demás al tiempo que se beneficia a otros con la experiencia, lo que retroalimenta a todos.

Afectivos
Aceptación. Sentirse bien recibido por un grupo que nos es significativo constituye
una vivencia emocional que refuerza la seguridad personal. Allí pueden los pacientes relajarse y "abrirse", sentirse comprendidos, atreverse a dar opiniones y ensayar conductas nuevas, apoyados en su confianza en los demás, sabiendo que no se les va a rechazar o humillar ante un fracaso, que no se les va a juzgar ni a reprimir por un error.
Pertenencia. Pertenecer es más que ser aceptado. Implica que la persona "es de allí", que los demás lo sienten y consideran como suyos. Esto confiere seguridad.
Satisface una necesidad específicamente humana. Une al hombre por lazos afectivos al grupo y le da peso y valor a las influencias que este sea capaz de ejercer sobre los criterios y comportamientos de sus miembros.
Inducción. Lo que le ocurre a un miembro, por contagio emocional puede desencadenar una reacción en otros: un "ataque de nervios" en un grupo puede propiciar la aparición de ataques en otros integrantes; la tristeza y desgracia de unos, el llanto en otros. También la mejoría de alguien en la terapia es acicate al optimismo y al progreso grupal.
Altruismo. La experiencia de ayudar a otros, ayuda. Cuando alguien se preocupa por los demás, crece como ser humano y se beneficia tanto o más que aquellos a quienes ayuda, porque enriquece su espiritualidad y, con ello, entre otras cosas, eleva su autoestima y su moral.

Presión emocional de grupo. Lo que a veces no se es capaz de hacer por propia iniciativa o  solicitud de otra persona individualmente, el grupo conmina a hacerlo bajo presión moral. Se potencian los resortes emocionales que compulsan al cambio. Es como una sumatoria de fuerzas que inducen un movimiento en determinada dirección por la vía emocional: No desea ir a la fiesta, pero lo arrastran a puro compromiso.

Emergencia. Es como un resorte emocional latente que expresa las tensiones grupales y hace "saltar" a las personas, dando sentido a una situación. Un bostezo en una clase; una mirada al reloj en una larga reunión, son ejemplos de la vida cotidiana acerca de cómo el clima emocional existente se expresa en una conducta, no siempre consciente o voluntaria, de la cual podemos leer entre líneas algo que refleja, a su modo, el sentir presente en esos momentos en el grupo. Un síntoma que emerge en el curso de la sesión grupal mientras se debate un tema delicado, por ejemplo, es un mensaje conductual que el buen terapeuta no deja de advertir, pues refleja una tensión presente, o una "llaga" emocional lastimada en alguien.
Transferencia. El grupo terapéutico constituye un espacio para la transposición de afectos por asociación e identificación. Percibimos a los demás como lo que son, pero también como lo que nos recuerdan o deseamos que sean. Así, muchas veces simpatizamos o rechazamos de entrada a un nuevo conocido por simple transferencia emocional de su asociación mental con terceros. En la medida que transcurre la terapia un paciente puede sentir a otro miembro como un amigo, incluso como un padre o un hermano, como un contrincante o un aliado sin que la otra persona esté jugando ese rol. Se mueven detrás de ello factores emocionales que influyen, por catatimia, en la percepción. Las significaciones traumáticas, por su mayor carga afectiva, repercuten más en ello. Por eso el polígono familiar puede verse a su modo reproducido por transferencia en el grupo de terapia, contaminando la reacción "objetiva" a la realidad. El terapeuta debe saber percatarse de esto y manejarlo adecuadamente, para facilitar el insight, cuando resulte oportuno.
Catarsis. Liberar la carga emocional que llevamos dentro debido a un conflicto no resuelto es drenar angustia acumulada, cual si se tratase de la incisión de un "absceso" afectivo. Abrir las compuertas de la emoción al ser inducidos los pacientes a desahogarse en grupo gracias al estado afectivo y de aceptación incondicional existente en él, puede ser una experiencia altamente terapéutica. Por inducción, una catarsis favorece otras catarsis. Todos hemos sentido inclinación a confidencias cuando hemos sido objeto de confesiones ajenas. Las confidencias colectivas son grandes movilizadoras de las emociones, así como fuente poderosa de identificación, confianza, solidaridad y compromiso.
Confianza. La experiencia emocional de poder comunicar ante otros los temores, de ser espontáneos sin percibir rechazo o ser mal juzgados, sintiendo que somos bien acogidos y que podemos confiar, es correctora de condicionamientos sociales previos en sentido contrario y un factor tranquilizante y socializador.
Apoyo. Recurso terapéutico universal que el grupo ofrece, potenciado por el hecho de que uno de sus objetivos básicos es suministrar ayuda incondicional. Al estimular, consolar y brindar solidaridad, está dando un aliento cualitativamente superior debido a la fuerza que le confiere su carácter colectivo, lo que es legitimado por condicionamientos históricos, propios de la esencia social de la naturaleza humana.

Conductuales
Retroalimentación conductual. El feedback que el sujeto recibe acerca de su conducta a través de la reacción o conducta grupal, le permite comprobar los resultados de su experiencia relacional, a nivel del segundo y el primer sistema de señales. La función de relación sale al ruedo en el grupo y, cuando está perturbada, es reentrenada por interacciones que, a su vez, van siendo concienciadas mediante la acción de la terapia, que trabaja uniendo lo desfasado y haciendo temática (razón) la dinámica (conducta y emoción).

Presión conductual de grupo. "¿A dónde va Vicente? A donde va la gente ", reza un refrán popular. Vimos cómo el grupo enseña por imitación, entre otras formas de aprendizaje, pero esto es algo más que eso. Implica la acción intencionada de influir en la conducta de sus miembros a través del modelado del comportamiento deseado mediante el empeño grupal al respecto. El grupo va presionando y enseñando cómo actuar, dando sugerencias, utilizando el ejemplo de otros miembros, trazando tareas, diseñando conductas asertivas, entrenando en roles, dramatizando acerca de los comportamientos disfuncionales.
Refuerzo grupal. El sistema premio-castigo y el aprendizaje por condicionamiento operante se manifiestan en el grupo a través de su propia dinámica. El terapeuta los manipula en beneficio del grupo. Los refuerzos a las conductas que estimula los otorga mediante la anuencia implícita, la respuesta efusiva, los mensajes explícitos y subliminales de aprobación, potenciados por el carácter colectivo de estos refuerzos debido a la importancia que tienen los vínculos grupales para sus miembros.
Nunca se castiga. El castigo en este caso es dejar de premiar una conducta improcedente.
Interacción. El intercambio en sí, como el ejercicio, entrena. Las relaciones interpersonales y la comunicación en el seno del grupo son un proceso consustancial a su conformación, beneficioso por sí mismo. Pero hay fenómenos que, aunque inconvenientes, son también propios del accionar grupal entre pacientes, los cuales se producen como resultado natural de la dinámica que se va estableciendo, reflejo de conflictos no resueltos, actitudes, transferencias, que se ponen en juego y van dando sentido a la interacción. Su aparición da la oportunidad de interpretarlos y comenzar a superarlos. Dentro de este tipo de fenómenos podemos individualizar, entre otros, los siguientes:

Dependencia. Unos miembros se someten a otros en la relación o buscan un apoyo enfermizo en los demás, cuando pudieran tomar sus propias decisiones.
Apareamiento. Se forman espontáneamente parejas o subgrupos que tienden a competir con otros subgrupos o a separarse de los demás.
Lucha. El patrón de hostilidad se reproduce en el grupo, de modo que se trata a los otros como adversarios en una competencia neurótica por el control grupal.
Fuga. El patrón evasivo, común en los trastornos neuróticos,  se expresa, entre otras formas, evitando la participación, la tarea o al grupo mismo, evadiendo con ello el enfrentar las evidencias que este aporta como portavoz de la necesidad de cambiar. El fenómeno se manifiesta de diversas maneras: no cooperando, distrayéndose, ausentándose, "bloqueándose", cuchicheando, rehuyendo a los demás, aislándose, olvidando, etc.
Reafirmación. La pugna por sobresalir, manipular, focalizar la atención, ser más importante que los otros, surge en miembros del grupo como resultado de su propia dinámica.

Como puede apreciarse, los arriba señalados son procesos que se manifiestan en la interacción grupal de una manera sui generis y que es menester tomar en cuenta y manejar. Reflejan sets de actitudes propios de los nexos neuróticos a los que el grupo da la oportunidad de expresarse y que, por ser comunes a muchos, se manifiestan como patrones-tipo de interacción grupal, susceptibles de manejo e interpretación

Cooperación. Viene dada por la sumatoria de elementos cognitivos, afectivos y conductuales que aporta cada sujeto a la Tarea Grupal (epígrafe 12.5.4).
La cooperación expresa el grado de compromiso asumido con dicha Tarea. Puede resultar pertinente o no.
Pertinencia. Representa el nivel de adecuación de cada cual con respecto a la Tarea Grupal, independientemente de la cuantía mayor o menor de su cooperación.

DEFENSAS Y RESISTENCIAS GRUPALES

Además de las defensas y resistencias individuales, las cuales se pueden expresar en el grupo -con las peculiaridades de esta modalidad- tenemos algunas que aparecen solo en este contexto y que son propias de él. Ellas hacen una oposición inconsciente a cualquier cambio en el status quo alcanzado o en los roles que se desempeñan, de acuerdo con las actitudes individuales y colectivas. Algunas responden al individuo en situación de grupo; otras, corresponden al sistema grupal y operan defendiendo la integridad de dicho sistema.
Rechazo al nuevo miembro. Al igual que un niño puede rechazar la llegada al hogar de un hermanito que viene a desplazarle, en su fantasía, de la preferencia de sus padres, así algunos miembros, o el grupo en su conjunto, pueden mostrar hostilidad  inconsciente hacia el recién llegado, no queriendo compartir lo que ya sienten como propio. En la forma en que organizamos nuestro grupo, esto apenas se expresa como fenómeno colectivo, aunque algún paciente individual con necesidades neuróticas de control de la atención grupal puede sentir celos de un arribante que evidencia condiciones de liderazgo.
Ausencias, llegadas tarde, abandono del grupo. Son formas evasivas de expresar el rechazo inconsciente al cambio; cambio que la cooperación a los objetivos del grupo posibilitaría. Constituyen resistencias grupales. Son ejemplos de los fenómenos de "fuga" que apuntáramos anteriormente.
Temas banales. Abordar temas intrascendentes es una labor diversionista que obstaculiza la consecución de los objetivos, al no acometer entonces el grupo la temática fundamental.
Bromas, burlas, chismes. Son otras maneras de sabotear la terapia, enrareciendo su atmósfera, como rechazo al cambio.
Minimización. Consiste en restar importancia ante el grupo, inconscientemente, a un tema que la tiene.
Cambios de tema evasivos. Igualmente, se busca desviar la atención de un área conflictiva, evitando angustia con ello. Tanto los sujetos como el grupo acuden con frecuencia, inconscientemente, a esta defensa en momentos de tensión.

Interrupciones. En medio del análisis de un problema, alguien rompe el hilo del debate para introducir un comentario banal o, por ejemplo, pedir permiso para ir al baño, fumar, o retomar un tema que ya había sido abandonado y que no viene al caso, distrayendo la atención sobre el tema crítico. A veces se busca con esto centralizar la atención, pero siempre, como todo fenómeno de "fuga", tiene un trasfondo evasivo.
Monopolización. Hay pacientes que necesitan acaparar la atención del auditorio, hacerse centro del grupo o usurpar la función de dirección grupal que corresponde al terapeuta. Esto responde a necesidades inconscientes de reafirmación pero, también, puede reflejar resistencia inconsciente a dejar al terapeuta conducir el grupo hacia el cambio, o a permitir que otros, vistos como rivales en la dinámica establecida, controlen la situación.
Reacciones físicas. Llanto, rubor, crisis de ira, temblores, lipotimias, cefaleas, náuseas, atracción sexual pueden ser, entre otras, formas de evitación o resistencia, de acuerdo con la dinámica que va moviendo al grupo. Son lo uno o lo otro, en dependencia del momento o sentido grupal. Tales lecturas de estas modalidades emocionales y somáticas de comunicación extraverbal han de ser tenidas en cuenta por el terapeuta en su lectura o traducción del lenguaje psicodinámico grupal.
Subgrupos. En todo colectivo humano hay una tendencia objetiva a la formación en su seno de subgrupos, que se conforman de acuerdo con determinado interés o característica en común. Mientras mayor sea el grupo, más constante es la experiencia. En terapia de grandes grupos el análisis de estos fenómenos es aprovechado en función de la terapia (Rodríguez Mesa, 2004). En mi técnica, aplicable en grupos pequeños y medianos, no en grupos mayores de 30 miembros, tratamos en lo posible de evitar la conformación y consolidación de subgrupos, con el propósito de facilitar la morfostasis y el concurso de todos en la tarea común para elevar al máximo el grado de cohesión grupal. Su formación, tanto dentro como fuera de las sesiones, puede ser una forma inconsciente de boicotear el espíritu unitario grupal, factor terapéutico primordial en nuestro modelo de terapia.

Su desarrollo puede expresar necesidad de apoyo en otros frente a los miedos al cambio, o bien una estrategia inconsciente para manipular el derrotero grupal, estableciendo alianzas y competencias para lograrlo.
Silencio. Este mecanismo, que puede expresarse en un miembro o en todo el grupo, puede tener múltiples lecturas según la actitud que exprese: no cooperación, inhibición "protectora" (bloqueo), evasión, comunicación de estados de ánimo como el disgusto, el temor o la consternación, etc. En cambio, el manejo e interpretación del silencio es un valioso recurso en manos del equipo terapéutico para el control y manipulación del nivel de ansiedad grupal.

Ataques al terapeuta, a otros miembros o al grupo. Se manifiestan por expresiones críticas, acusaciones, "indirectas" e insinuaciones que tienden a caldear el ambiente. Reflejan una falta de cooperación o la oposición -activa o pasiva- a reconocer sus propias dificultades, proyectando en otros su hostilidad, conflictos con la autoridad, "complejo" de inferioridad, celos u otros sentimientos perturbadores y, con ello, poniendo de manifiesto sus actitudes disfuncionales y su resistencia al cambio.

Miedo al ataque. El paciente teme expresar sus problemas reales o manifestarse tal cual es y ser por ello objeto de críticas, burlas o rechazo por parte del grupo, debido a lo cual no coopera, no se entrega a un intercambio abierto y sincero, cual las circunstancias demandan. Teme ser atacado si baja sus defensas. Por ejemplo, sobresalir en muchas ocasiones despierta en otras personas la envidia u otros sentimientos hostiles; su temor a pasar por ello, basado habitualmente en experiencias traumáticas previas, puede inducir al sujeto a tratar d e pasar inadvertido.
Miedo a la pérdida. El temor a ser abandonados, a sufrir decepciones, a no ser queridos, a perder status o los dudosos beneficios que les confiere su "enfermedad", propicia la reticencia a cooperar con el grupo para conseguir el cambio.
Puede temerse el perder ventajas al desaparecer el síntoma o cambiar sus actitudes.
Mecanismos defensivos clásicos. La proyección, represión, disociación, negación, inatención selectiva, supresión, distorsión, desplazamiento, aislamiento, catatimia, racionalización, sublimación, sustitución, transformación en su contrario, reafirmación, multa contra sí mismo, expiación, fragmentación, pasivo-agresividad, hipocondría, fuga en la fantasía, acting out, sumisión, regresión, externalización, pseudoconfirmación, internalización, autoengaño, evasión, realización simbólica, reducción al absurdo y descalificación -entre otros-, son mecanismos considerados "defensivos" que, por ser utilizados por los pacientes en situaciones de tensión, salen a relucir también en la dinámica del grupo, exponiéndose en sus interacciones, por lo cual el terapeuta debe tenerlos en cuenta y manejarlos cuando es necesario, en su papel facilitador de la comunicación grupal.

RECURSOS TÉCNICOS
Aquí incluimos los procedimientos o instrumentos técnicos que pueden utilizarse en la psicoterapia grupal concreta de actitudes. Algunos son propios o específicos de la terapia grupal. Otros, procedentes de la terapia individual, son empleados también en el grupo y solo los mencionaremos.

Recursos específicos
Ronda (rueda, barrido, dar la vuelta, go round). Consiste en ir dando la palabra sucesivamente a cada uno de los miembros para referirse a determinado asunto que se ventila. Contribuye a desarrollar el sentido de pertenencia, a estimular la participación, promover la equidad y el balance grupal, así como a enriquecer el análisis de la temática. Sienta bases para que todos perciban que están comprometidos personalmente con el resultado, y para que vayan ganando confianza y asimilando que la producción grupal es resultado de la ineludible contribución de todos.
Caso del día. La historia o la problemática específica de uno de los miembros del grupo es tomada como tema del día para la sesión grupal. El terapeuta y, en lo posible, todos los demás miembros van haciéndole preguntas al paciente escogido y, posteriormente, opinando e intercambiando acerca de lo comunicado por él, constituyendo el análisis colectivo del caso en cuestión el componente fundamental del trabajo grupal durante la sesión

Derivar preguntas a terceros. Al igual que en terapia individual, una pregunta que hace un paciente puede serle devuelta para que dé su propia respuesta, pero, en el caso que nos ocupa, el terapeuta no da contestación ni la devuelve al paciente sino que solicita a otros miembros, que suelen ser seleccionados a la sazón por alguna razón terapéutica, que expresen su criterio sobre ello.

Manejo de posiciones. Cada persona tiende a demarcar su propio "territorio", espacialmente hablando: su lugar en la mesa, el lado de la cama en que duerme, su asiento en el aula, etc. Ello es válido también en el grupo, ya que cada cual tiende inconscientemente a ocupar un sitio espacial y un status definido, a perseverar en él y, en cierta forma, a defenderlo. Esto tiene valor comunicativo, y el terapeuta debe tomarlo en cuenta: al lado de quién se sentó cada cual, con qué grado de proximidad, la postura que asume en el asiento, los roles que tiende siempre a desempeñar, etc. Cuando es oportuno, el psicoterapeuta puede manipular las posiciones, cambiando a determinada persona de lugar, aproximando a otros, dejando una silla vacía para el ausente (ej. en terapia de duelo, propiciando una  conversación imaginaria con el familiar fallecido). Puede ponerse de pie y caminar por el grupo, mirar fijamente a los ojos de un paciente colocando las manos sobre sus hombros, y hablarle "desde arriba" con el propósito de influenciarle o dar mayor autoridad a sus palabras.
Al iniciar la sesión grupal, se ubican los asientos en círculo de modo que nadie quede sentado en posición distinta ni fuera del alcance de la vista de cada uno de los demás. Esto favorece la comunicación extraverbal e insinúa el carácter democrático y participativo de esta modalidad de terapia.

En otra dimensión, va manipulando los roles y los liderazgos, de acuerdo con las circunstancias que van emergiendo en el grupo, provocando que estos roten de manera progresiva entre todos los miembros a lo largo de la terapia.

Interpretación y manejo de interacciones. Las interacciones que se establecen entre los miembros del grupo y las actitudes implícitas son identificadas por el coordinador, analizadas y manipuladas en interés del cambio relacional y actitudinal que se busca. El hacer comprender a un paciente cómo está interactuando negativamente con otros integrantes, en vivo, le facilita concienciar el porqué tiene problemas con los demás en su vida cotidiana.

Intermediación. Consiste en interceder entre los miembros de modo que los unos atiendan y entiendan los planteamientos, intereses y necesidades de los otros, a cambio de una reciprocidad de la cual el terapeuta resulta garante en cierta forma. Habitualmente, este recurso se puede acompañar de alguna interpretación secundaria hacia uno o ambos involucrados. Siempre que el terapeuta intermedia, debe quedar, para todos, una enseñanza.
Transacción. Procedimiento a través del cual se logra que partes en conflicto cedan terreno a cambio de concesiones por la contraparte. Se realiza entre miembros del grupo o, por recomendación grupal, entre alguno de ellos y figuras de su entorno, significativas para él. Frecuentemente se promueve como tarea entre sesiones, en el proceso de diseño y modelado de conductas. Aunque se han otorgado otras acepciones al término (Eric Berne), llamamos así cuando se promueve que un paciente modifique conductas, puntos de vista o sentimientos a cambio de gratificaciones sustitutivas que el grupo le hace comprender que pudieran responder de modo semejante a sus necesidades. También, un miembro puede hacer una concesión si un tercero, de su ambiente personal, varía su posición luego de que el paciente lleve a cabo una tarea grupal diseñada a dichos fines.

Presentación de materiales. Para inspirar, motivar o lograr determinado objetivo en una sesión, se introduce al comienzo de ella una charla, lectura, material fílmico o de video, una dramatización dirigida, ejercicio proyectivo o procedimiento afín, de modo que sirva de base para el análisis de un tema o para el refuerzo de aprendizajes previos. También pueden presentarse al final de la sesión, con el propósito de que se trabaje sobre el tema como tarea entre sesiones.
Unión de contrarios. Maniobra mediante la cual el terapeuta aproxima posiciones procediendo a esclarecer la unidad de los contrarios. Así, destaca el momento positivo de la intervención emergente de un saboteador que entra en conflicto con un líder positivo, o los riesgos de un exceso de optimismo, al valorar la aparente solución de un problema por parte de alguno de los integrantes. El papel del "saboteador" y del "líder del progreso grupal" en un momento determinado, se analizan como dos aspectos necesarios de la Tarea. Ambos puntos de vista son tomados en cuenta en la producción grupal, no buscando un término medio que puede no resolver nada, sino como consideraciones ambas que deben formar parte, en alguna medida, de la construcción de la Tarea Grupal.

Presión del grupo. Los vínculos emocionales, consensos y enlaces conductuales establecidos entre los miembros, así como el compromiso del paciente con el conjunto, son utilizados para influir sobre algunos integrantes, o sobre el total, en interés de un objetivo.
Desarrollo de la Tarea.1 El grupo terapéutico que preconizamos es un grupo operativo que tiene como Tarea el análisis y modificación de las actitudes inadecuadas de sus componentes relacionadas con sus problemas. El crear un clima y una situación terapéutica que hagan posible la producción grupal, mediante el trabajo colectivo para dar cumplimiento a la misma, es un procedimiento estrictamente técnico llamado por Pichón-Rivière "desarrollo de la tarea".

Remotivación. Cuando el grupo cae en un impasse o pareciera que la temática en debate se ha agotado, el terapeuta procede a reestimular el análisis introduciendo temas, haciendo preguntas, volviendo sobre materiales ya analizados, abordados con un nuevo enfoque, reencuadrando, etc.

Hojas de preparación. Resulta conveniente facilitar las reglas por escrito al incorporar un paciente al trabajo grupal. Cumpliendo función de código ético y organizativo, permite abreviar y facilitar el enmarque de los objetivos y el ajuste de los miembros a un patrón de conducta en el grupo, al cual se puede volver luego en cualquier momento. Opera como un elemento referencial regulador del sistema.
Puede mantenerse a la vista del grupo registrado en una pancarta o pizarrón, en el local donde se desarrolla la terapia.
Presentación del grupo. Al comienzo de la terapia y al incorporarse pacientes nuevos -habitualmente utilizando el recurso de la ronda- sus distintos integrantes van presentándose por sí mismos, ocasión que se aprovecha para dejar explícitas las reglas. En los grupos abiertos es conveniente sean los pacientes antiguos los que hagan dicha explicación a los recién llegados, lo cual se recomienda aun cuando se cuente con "hojas de presentación".
Control pre y post sesión. Cuando se funciona en equipo terapéutico, como es recomendable, el revisar juntos antes y después de cada sesión sus objetivos, estrategia, desarrollo, incidencias y tareas, tiene un carácter organizativo y didáctico, facilitando prever y retener los aspectos fundamentales del trabajo terapéutico, al tiempo que, con el aporte del cerebro colectivo, se puede profundizar en la evaluación y en la toma de decisiones acerca de la estrategia que se va a seguir.

Refuerzo grupal.
Basándonos en los principios del aprendizaje, se propicia el refuerzo intermitente, contingente en lo posible a las respuestas positivas que se quiere consolidar, buscando en el seno del grupo la aprobación afectuosa y entusiasta a los sucesivos progresos de sus miembros, procurando incrementar progresivamente los criterios de refuerzo. La censura espontánea del colectivo –nunca del terapeuta- a un acting out regresivo, también opera como modalidad de refuerzo.

La utilización del refuerzo apropiado para cada nueva conducta que se vaya a consolidar, es medular al desarrollar consecuentemente en la terapia el proceso de aprendizaje skinnereano por ensayo y error.

Meditación. Poner al grupo a meditar sobre un tema es una maniobra que facilita el "precalentamiento" para la sesión, constituyendo una fuente importante de elementos para el debate. Igual puede hacerse al final, para fijar «moralejas».

Sirve para dar comienzo al "tema del día".
Generalizar. El terapeuta propicia la universalización cuando lleva al grupo a identificar y compartir experiencias comunes, haciendo ver a los miembros que sus problemas no son exclusivamente suyos, porque otras personas presentes han pasado o conocen de situaciones semejantes, lo que disminuye vergüenzas y culpas, como vimos a propósito del mecanismo grupal homónimo, al tiempo que promueve la identificación con soluciones alcanzadas por otros.

Reelaboración cognitiva o semántica.
 El grupo da a los hechos que conciernen a todos una interpretación cualitativamente diferente a la que inicialmente dio cada cual de acuerdo con su esquema conceptual referencial operativo (ECRO) primario. Se va integrando un ECRO que es producto grupal y que va sustituyendo progresivamente el sistema de referencia inicial, disminuyendo el sesgo de subjetividad que las significaciones neuróticas confieren. Este ECRO "secundario" es producto de la cultura que ha ido creando el grupo y de la validación consensual, o prueba de realidad, que la tarea grupal posibilita en el proceso de cambio de significaciones y actitudes de sus miembros. El terapeuta propicia la reelaboración semántica cuando hace verbalizar una y otra vez, en opiniones ajenas, conceptos que han ido cristalizando en cultura grupal a lo largo del proceso de la terapia.

Propicia la reorientación cognitiva individual y el adecuado camino hacia las metas.
Externización. Las actitudes, conductas e interacciones positivas que se aprenden en el grupo y que se trabajan para producir adecuada conciencia de interacción y ser convertidas en roles renovados o mecanismos de afrontamiento constructivos, se estimula sean utilizadas por los miembros del grupo en su intercambio con la realidad externa. En la medida en que se consigue que se vayan automatizando y asumiendo como reacciones propias, enfoques, actitudes, así como comportamientos interpersonales procedentes del acontecer grupal, va cristalizando lo que en mi técnica he dado en llamar externización. No debemos confundir este recurso con la externalización, proceder que explicaremos posteriormente.

Escultura grupal. Con el fin de exteriorizar la percepción que tienen los miembros del grupo acerca de las relaciones que se analizan o se dan en su seno, o de la actitud que caracteriza a determinados miembros ante un problema debatido, se pide de manera secuencial a los pacientes que se representen mentalmente, y luego ubiquen físicamente, en forma de escultura y utilizando como piezas de la composición a otros integrantes, a los distintos personajes de la trama que se desea representar, ubicándoles en la postura corporal que les parezca refleja la actitud  que dichos sujetos específicos asumen respecto al aspecto analizado, solicitando que vayan quedando quietos cuando el "escultor" de turno se considere satisfecho.

Así, con dos o tres de los personajes, adecuadamente seleccionados. Esto propicia la aparición de intensas defensas e interacciones, que son analizadas posteriormente en la sesión.

Recursos de la terapia individual aplicables en grupo La coterapia, el rediscutir aspectos de las sesiones grabadas en video (autoscopia), la interpretación de necesidades, sentimientos, conflictos y actitudes; la ventilación y la catarsis; la reformulación y el reencuadre; el preguntar opiniones, la descalificación, la dramatización y la actuación; la comunicación extraverbal controlada, el señalamiento de lado o acotación, la experiencia emocional correctiva y el ensayo y modelado de conductas -para citar solo algunos de los recursos que provienen de otras modalidades de terapia más frecuentemente empleadas por nosotros- se utilizan a criterio del coordinador, en dependencia de los objetivos y el momento de la terapia. Por haber sido explicados previamente, me dispenso de reseñarlos aquí.
Al igual que en las otras formas de terapia de actitudes, el terapeuta debe desplegar las estrategias de intervención con creatividad e iniciativa, en función de las necesidades concretas del grupo que atiende porque, como los individuos, cada grupo tiene sus propias características e historia y no conviene tener una norma rígida para trabajar con él. También cada terapia grupal es cortada a la medida, sin dejar de proceder con lineamientos normalizadores, puesto que ellos facilitan el desarrollo de las distintas etapas de maduración terapéutica por las que se debe transitar para dar cumplimiento a su finalidad

TÉCNICA DE LA PSICOTERAPIA CONCRETA GRUPAL DE ACTITUDES

CONSIDERACIONES GENERALES

El objetivo básico de la PCGA es propiciar el cambio en los pacientes que integran el grupo: cambio en la conciencia de sí mismos, de la realidad y de sus interacciones; cambio en su estado afectivo y en su nivel de madurez emocional; cambio en su conducta, en su capacidad para relacionarse, satisfacer necesidades que les son significativas y ajustarse al medio; cambio al eliminar los síntomas como forma equívoca de comunicación; cambio en sus actitudes. Las vías para lograrlo pasan por cierta resocialización de los pacientes, por una modificación de su esquema conceptual referencial operativo (ECRO), y por la aplicación de los principios científicos del aprendizaje y de la técnica operativa de grupo a la modificación de las conductas sintomáticas (Quiles y Colón, 2000) y de las actitudes inadecuadas.
El neurótico, en su intercambio interpersonal, muestra una perturbación de su capacidad para relacionarse y comunicar, lo que implica actitudes y conductas contraproducentes a la adaptación, así como una conciencia gnoseológicamente falsa (semánticamente distorsionada) de su propia realidad personal en las esferas afectadas, lo cual el grupo debe considerar. Ante el trascendente papel del aislamiento, los problemas con el apego, la incomunicación y la agresión en el código simbólico de los pacientes neuróticos, la terapia tiene que dar atención especial a la semántica y a los procesos de resocialización. Para ello ha de crear una situación terapéutica que lo posibilite a través de un clima interpersonal adecuado, de una ayuda técnica consecuente y de facilitar mediante la terapia la reelaboración semántica y una posibilidad situacional propiciadora de habilidades funcionales en la relación y la comunicación.

La psicoterapia es un proceso de reaprendizaje; y el reaprendizaje en grupo pasa por un proceso instrumental, descrito por Pichón-Rivière, que reseñamos a continuación: El "grupo interno primario" -condicionado por sus experiencias anteriores en la familia, la escuela, con sus coetáneos, compañeros de juego, pariguales, etcétera,- se va transformando a través del proceso operativo grupal en "grupo interno secundario" (internalización de la experiencia y cultura grupales) el que es externizado en conductas, roles, sentimientos y valores renovados, los que, al ser sometidos al criterio de la práctica social y según sus resultados, van a ser validados y reforzados hasta consolidar definitivamente la modificación del ECRO y las correspondientes actitudes y conductas interpersonales trabajadas por el grupo.

Tres son para Bauleo (1974) los elementos esenciales para el aprendizaje grupal: la información, la emoción y la producción , que es la modificación externa del comportamiento de los miembros y la adquisición del esquema referencial sobre la acción resultado de la experiencia trabajada, y -añado yo- el cambio en las actitudes.

Por su parte, la información resultante, generada, acopiada y sistematizada en dicho proceso de aprendizaje, es un "compuesto informacional" donde el tema que se desarrolla y concluye adquiere las características del grupo. El reacondicionamiento emocional, o cambio afectivo, por último, se expresa en una mayor seguridad y madurez emocional, donde los sentimientos de aceptación y pertenencia experimentados en el grupo terapéutico se extrapolan, por condicionamiento y generalización, a los nexos interpersonales naturales de los pacientes, ya desmitificados, saliendo enriquecido tras ello el diapasón de respuestas afectivas, más amplias y funcionales ahora, y más congruentes con la realidad.

El terapeuta ha de saber diferenciar en el desarrollo del grupo los planos temático y dinámico, pasando a ser, también aquí, una de las más importantes pautas técnicas de la terapia el ir haciendo temática la dinámica. Igualmente, la consideración del papel del emergente, portavoz de los fenómenos inconscientes latentes en el clima grupal, así como la noción y manejo del liderazgo, que se ha de rotar y que se expresa en los polos del sabotaje y el progreso, necesarios ambos, son elementos de los que el terapeuta ha de valerse para mover al grupo en dirección al cambio. En otro aspecto, debe tomar en cuenta que los líderes intelectuales del momento contribuyen habitualmente a los objetivos semántico, ecológico y conductual de la Tarea, mientras los líderes afectivos movilizan la dinámica. Estas dos dimensiones del liderazgo, enlazándose en sus respectivas bipolaridades y desplazándose entre los distintos miembros, temáticas y momentos, confieren enorme riqueza y potencialidad terapéutica al trabajo grupal.
Como hemos señalado, aplicamos la técnica operativa de grupo (Campos y Kesselman, 2006). En este caso la Tarea Grupal transita por la modificación de aquellos valores, significaciones, creencias, sentimientos, motivos, conductas y actitudes de sus miembros, que les dificultan el ajuste personal y social.
Al implementar la Tarea, el terapeuta-coordinador lleva a sus pacientes a "trabajar por solucionar los problemas de todos y cada uno relacionados con sus dificultades, por ayudarse a mejorar y a eliminar sus trastornos actuando sobre aquellas ideas equivocadas, comportamientos y modos de enfrentar la vida que están provocando sus problemas". En estos términos, u otros semejantes, se verbaliza inicialmente la misión grupal, que se va esclareciendo, enriqueciendo y formulando posteriormente en su progresiva complejidad, pero acompañando al grupo, haciéndolo en tempo, oportunidad y lenguaje adecuados a la buena comunicación.

Para mí la Tarea a desarrollar grupalmente es un complejo problémico integrado fundamentalmente por:

Lograr ajuste a la realidad.
Descalificar los síntomas y las defensas neuróticas.
Modificar las ideas irracionales y los errores semánticos y de la comunicación relacionados con sus problemas.
Aprender a satisfacer con madurez y autonomía las necesidades involucradas.
Tomar conciencia de los sentimientos y conflictos en juego.
Concienciar el rol desempeñado por las actitudes inadecuadas.
Encontrar y consolidar las actitudes y los comportamientos adecuados.
Asumir madurez emocional ante las dificultades.
Desarrollar seguridad personal y adecuación en sus relaciones interpersonales.
Promover calidad de vida.

Mientras el grupo trabaja para lograr estos propósitos (ins isto en que se verbaliza de manera sencilla y progresiva, como explicaba en el párrafo anterior), el papel del coordinador es proveer la motivación y orientación necesarias, así como facilitar la información requerida a través del trabajo y producción del propio grupo, propiciando su análisis a partir de la consideración grupal de los casos y temas de cada día. Esto requiere encontrar, entre todos, los valores, motivaciones, conductas y actitudes necesarios para alcanzar los propósitos señalados y obtener el cambio terapéutico.

Con Hiram Castro-López, conferimos en la terapia un lugar privilegiado a la identificación y manejo de tres grupos o sets de actitudes (que él llamaba por el nombre de "predisposiciones" o uztanovskas, en correspondencia con la psicología experimental soviética) presentes como denominador común en la mayor parte de los pacientes neuróticos: la evasión, las demandas enfermizas de apoyo y las necesidades morbosas de reafirmación. Tendremos ocasión de referirnos a ellas posteriormente.

Partiendo del papel de las actitudes en la personalidad y en la regulación e inducción de los diversos procesos psicológicos, la PCGA privilegia la consideración y el manejo de las actitudes como el elemento nuclear sobre el cual hay que trabajar para lograr el cambio terapéutico. Ellas definen los mecanismos de afrontamiento a los conflictos; permiten la lectura entre líneas de la dinámica afectiva tras el relato y la conducta en análisis, al tiempo que al ser identificadas por el grupo, inducen la asignación de tareas que hacen posible la transformación de las secuencias conductuales que dan sentido y alimentan los síntomas. La terapia de actitudes enfatiza el papel del análisis y manejo de la psicodinamia en el centro de la terapia y, por tanto, procede a la valoración de los componentes dinámicos involucrados en la determinación y actuación de las actitudes en la problemática de los pacientes analizados.

Cual enseñara Pichón-Rivière, el neurótico encara la vida con un ECRO fijado en sus vínculos y significaciones pasadas y que -añado- opera a través de las actitudes en su dimensión automatizada e inconsciente. Sin romper estas, es decir, las actitudes reiterativas patológicas presentes tras la experiencia concreta, y sin modificar el ECRO que confiere sentido y significado a los mecanismos de enfrentamiento y a las respuestas emocionales del sujeto, considero no hay un cambio terapéutico duradero. Como las actitudes y las defensas se ponen en evidencia en situación de estrés, contender con este, ora provocándolo, ora manejándolo en el contexto de las sesiones, constituye un elemento esencial para entendérselas con los rejuegos de la comunicación y la defensa y, por ende, con las significaciones inconscientes y con la actitud, meollo de la terapia de los trastornos neuróticos.

Entonces, la terapia de actitudes hace énfasis en desarrollar la capacidad de valorar y actuar de acuerdo al presente, y en propiciar un adecuado manejo del estrés en un clima emocional controlado, proclive a la comunicación, como ocurre en el grupo, mediante lo cual puedan los pacientes encontrarse a sí mismos y desarrollar conductas adaptativas.

También, la PCGA debe tener en cuenta los procesos de la personalidad involucrados en los trastornos de los pacientes, en integración ecológica con el ambiente familiar y social, actuando sobre ellos con enfoque sistémico, abordándolos por distintas "vías de entrada", como insistiera Hiram. Recordemos que no solamente actuamos modificando problemas a nivel psicológico. La PCGA produce cambios en la neurofisiología, gracias a la influencia terapéutica que puede  tener la comunicación interpersonal sobre la actividad nerviosa superior, tanto en el segundo como en el primer sistema de señales, estimulando el sistema límbico o inhibiendo áreas sobreexcitadas; actuando a los niveles psicológico, fisiológico y bioquímico. Como partimos de que toda enfermedad es biopsicosocial, la psicoterapia grupal concreta de actitudes ha de acometer el empuje simultáneo y en sistema sobre las tres vertientes.

ETAPAS DE LA PSICOTERAPIA CONCRETA GRUPAL DE ACTITUDES

Diferenciamos las etapas de la PCGA de los pasos de una sesión. Estos últimos son:

1. Apertura.
2. Obtención de información.
3. Manejo de información.
4. Formulación de tareas.
5. Cierre.

Por su parte, reconocemos tres etapas:

1. Estructuración o conformación del grupo.
2. Desarrollo o análisis de la dinámica.
3. Etapa resolutiva o de consolidación de los camb ios.

Etapa de estructuración

Objetivos:

Romper el "miedo escénico".
Estimular corrientes de simpatía.
Esclarecer los objetivos y las reglas.
Lograr el encuadre de la terapia.
Obtener información de los participantes.
Aliviar los síntomas.
Concienciar la relación entre los síntomas y los problemas.
Crear sentimientos grupales: pertenencia, pertinencia y cooperación.
Lograr el "enganche" de los participantes.

Correspondiendo a las primeras sesiones de terapia, esta etapa presenta una serie de características distintivas, que iremos desarrollando a continuación.
Los miembros del grupo, al no estar conformada aún la estructura, muestran inseguridad y reticencia, manteniendo un vínculo casi exclusivo con el terapeuta, evadiendo o rechazando en el fondo tener que compartir sus problemas con desconocidos.

La relación, por tanto, es fundamentalmente diádica, no se establece una verdadera dinámica y el terapeuta debe esforzarse por desviar al grupo las preguntas y hacer que los expositores se dirijan al colectivo y no a su persona.

Es importante ir haciendo hablar, preguntar y opinar a todos, a pesar de que todavía están confusos los objetivos, hay una incoherencia organizativa frente a la tarea, faltan aún el rapport y la empatía necesarios, y los roles y funciones de los participantes vienen predeterminados por experiencias anteriores, externas al grupo.
De cierta forma, se evitan las informaciones escabrosas o desfavorables a la autoestima, primando la ansiedad confusional y las actitudes defensivas ( Bauleo,1974).
El coordinador hará su mayor esfuerzo por despertar corrientes de simpatía, mitigar angustias y buscar el "enganche". Los señalamientos centrales deben estar dirigidos más sobre el encuadre que sobre la Tarea propiamente dicha, señalando las reglas, los objetivos y ventajas del método, dando seguridad y garantías de la privacidad y absoluto respeto a los límites que cada cual quiera establecer a sus confidencias. Es útil concentrarse en la presentación de los miembros, en los motivos que atribuyen a sus dificultades y en los síntomas que presentan, buscando desde el inicio resaltar los elementos comunes a los integrantes y la asociación síntomas-problemas existentes.
Cuando hay personas que han participado previamente en sesiones grupales, se aprovecha su experiencia para «romper el hielo» y que expliquen a los demás en qué consiste, a su criterio, este tipo de terapias y cuáles son sus ventajas, ocasiones que aprovecha el terapeuta para esclarecer y encuadrar. El uso de hojas de presentación apropiadas permite comentar e ir introduciendo las normas de funcionamiento.

CARACTERÍSTICAS DE LA ETAPA DE ESTRUCTURACIÓN

Rechazo a franquearse con desconocidos
Vínculo casi exclusivo con el terapeuta
No se establece una verdadera dinámica
Incoherencia organizativa frente a la tarea
Roles y funciones predeterminadas por situaciones anteriores, externas al grupo
Prima la ansiedad confusional y las actitudes defensivas (inseguridad, inhibición y reticencia)

En las primeras sesiones, estas tienen aproximadamente la siguiente estructura:
1. Apertura:
– Presentación del equipo y de los pacientes.
– Señalamiento de las reglas grupales.
– Motivación.
2. Obtención de información:
– Preguntas del terapeuta, del equipo y de los pacientes.
– Comentarios e interacciones generalizadoras.
– Resumen parcial del terapeuta (encuadre).
3. Manejo de la información:
– Ventilación de la temática del día.
– Opiniones, sugerencias e interacciones, por aspectos.
– Maniobras movilizadoras de la dinámica grupal.
– Reencuadre.
4. Formulación de las tareas:
– Establecimiento de las tareas por el grupo.
– Reformulación y precisión por el equipo.
5. Cierre:
– Resumen final de la sesión.
– Despedida.


























CONCLUSIONES:

La actitud es la forma de actuar de una persona, el comportamiento que emplea un individuo para hacer las cosas. En este sentido, puede considerarse como cierta forma de motivación social -de carácter, por tanto, secundario, frente a la motivación biológica, de tipo primario- que impulsa y orienta la acción hacia determinados objetivos y metas. Eiser define la actitud de la siguiente forma: predisposición aprendida a responder de un modo consistente a un objeto social.
En la Psicología, las actitudes constituyen valiosos elementos para la predicción de conductas.
La actitud se refiere a un sentimiento a favor o en contra de un objeto social, el cual puede ser una persona, un hecho social, o cualquier producto de la actividad humana.
Basándose en diversas definiciones de actitudes, Rodríguez definió la actitud como una organización duradera de creencias y cogniciones en general, dotada de una carga afectiva a favor o en contra de un objeto definido, que predispone a una acción coherente con las cogniciones y afectos relativos a dicho objeto. Las actitudes son consideradas variables intercurrentes, al no ser observables directamente pero sujetas a inferencias observables
La psicoterapia de actitudes aborda el problema del inconsciente a manera de un sistema computacional  psicobiológico portador de la direccionalidad hacia las metas y el código de comunicación social.

La  Formulación sistémica acerca de las actitudes y pautas de comunicación que dan sentido y significado a la conducta sintomática: el lenguaje del síntoma en relación con sus actitudes.
La  Aproximación sistémica a cómo los elementos clínicos, dinámicos, semántico- comunicacionales, estructurales, funcionales, ecológicos y económicos están involucrados en las actitudes y en la conducta sintomática, de modo que todo embone como en un rompecabezas.

Es decir el  Cómo cambiar una actitud se resume en: Golpeando los significados semánticamente mal elaborados (valores, ideas irracionales) que se le asocian, hasta transformarlos: confrontación, insight, descalificación, interpretación, Movilizando emocionalmente y enfrentando al sujeto con su realidad: experiencia emocional correctiva, interpretación de sentimientos, validación consensual, Modificando la conducta en forma adaptativa: afrontamiento asertivo, tareas, ensayo de conductas, Aplicando aprendizajes válidos y reforzándolos, Manteniendo   una ilación consecuente entre las formas de psicoterapia individual, grupal y familiar siguiendo el denominador común del trabajo con las actitudes. La elección de la modalidad dependerá más de las necesidades del caso identificado que de cualquier consideración preconcebida apriorísticamente por preferencias o hábitos individuales: es la necesidad del enfermo y no la inclinación personal del terapeuta lo que debe determinar la conducta que se va a seguir. El terapeuta ha de estar preparado para abordar sus curas en las formas más diversas, sin que los dogmas, los prejuicios o el desconocimiento priven al paciente, la pareja o la familia, de recibir al máximo nivel posible los beneficios del tipo de terapia a la que tienen derecho de acuerdo con sus necesidades.

Es decir las actitudes y su modificación son un proceso complejo que debe ser abordado solo por un especialista entrenado ya que se emplean procesos que interaccionan con partes muy delicadas tanto del consiente como del inconsciente que manejadas de la forma correcta pueden ayudar a las personas a mejorar sus interrelaciones sociales tanto el nivel sexual como personal.  



RECOMENDACIONES:

Se recomienda la investigación más profunda en aplicación de técnicas de modificación de actitudes en sus diferentes niveles reforzándolas con prácticas que ayuden al desarrollo de destrezas en estos campos


BIBLIOGRAFÍA
http://consejeriadepareja.net/archives/614
http://www.sitiosargentina.com.ar/notas/mayo-2005/BUSCAR-PAREJA.htm

Crisis, familia y Psicoterapia (2011)  Alberto clavijo Portieles Editorial Ciencias Medicas, la Habana.
Eduard M, Brecher MA. Historia de la investigación y estudio de la sexualidad humana. En: Kaplan H, Sadock B, Freedman A. Tratado de Psiquiatría. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1982: pp. 1502-7. (Edición Revolucionaria).
González Rey F. Temas sobre actividad y comunicación. La Habana:  Editorial Ciencias Sociales. 1989: pp. 22-3




[1] http://www.sitiosargentina.com.ar/notas/mayo-2005/BUSCAR-PAREJA.htm

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