MODELOS TEORICOS DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
El análisis de modelos teóricos que abordan como mismo objeto de estudio y desde diferentes disciplinas el proceso salud-enfermedad, incluyó once propuestas. Es necesario aclarar que no se trata de describir cada modelo, sino que para fines de análisis se trató de delimitar las hipótesis de trabajo, variables, ventajas, desventajas, época y representantes de cada modelo, mismas que se plantean explícitamente a continuación.
MODELO MÁGICO-RELIGIOSO
Para esta propuesta, la enfermedad resulta de fuerzas ó espíritus; representa un castigo divino, o bien se trata de un estado de purificación que pone a prueba la fé religiosa. Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y malignos) constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de salud-enfermedad que priva en un individuo ó en una sociedad.
Este modelo facilita la aceptación de la muerte inminente pero también circunscribe la prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la ejecución de ritos. Su principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del hombre. Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas, desde la edad media hasta la actualidad, teniendo como representantes a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas (Piña, 1990).
MODELO SANITARISTA
Para este modelo, la salud-enfermedad es consecuencia de las condiciones insalubres que rodean al hombre, en este sentido, las condiciones ambientales son los determinantes primarios, promoviendo la introducción de medidas de saneamiento contra los índices de morbimortalidad.
La principal limitante de este modelo, es el hecho de que no contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de condiciones de vida insalubres para las diferentes clases sociales. Su época y representantes lo constituyen la revolución industrial europea con la penetración capitalista en las colonias, y Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña, 1990).
MODELO SOCIAL
El elemento central de análisis que propone este modelo, es que la salud-enfermedad se genera en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada conjunto poblacional.
Introduce como variables determinantes el estilo de vida, factores del agente y factores del ambiente. Privilegia a lo social como el factor más importante, factor que explica la aparición y el rol de otros factores participantes. Su problema fundamental es que en su aplicación como herramienta de análisis, se corre el riesgo de reducir la complejidad real del proceso salud-enfermedad a la problemática de las relaciones sociales. Se puede considerar que los máximos representantes de este modelo son: Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) (Pina, 1990).
MODELO UNICAUSAL
La salud-enfermedad es la respuesta a la presencia activa de agentes externos. Constituye un fenómeno dependiente de un agente biológico causal y de la respuesta del individuo, donde se busca el agente patógeno ó el factor causal de cada enfermedad. Este modelo permitió la investigación de medidas de control y de fármacos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo; no obstante no explica porqué el mismo agente no produce siempre enfermedad por lo que descifra de manera parcial las causas de la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores. El surgimiento de este modelo se dio en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX, teniendo como máximos representantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946).
MODELO MULTICAUSAL
La influencia simultánea de factores que corresponden al agente, al huesped y al ambiente, son en primera instancia los condicionantes del estado de salud que guarda el individuo ó un conjunto poblacional. A través del análisis de las variables que incluye este modelo se pueden conocer más de un factor participante en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede actuar preventivamente. Como principal desventaja, aparece el hecho de que no establece el peso específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual, mientras que lo social aparece incluído en el entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s) fue la época de aparición de esta propuesta y sus representantes pudieran ser Leavell y Clark (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).
MODELO EPIDEMIOLÓGICO
Incorpora el modelo multicausal para el estudio de la salud-enfermedad colectiva e introduce la red de causalidad, donde el elemento central de análisis es la identificación de los factores de riesgo, elemento que constituye su mayor ventaja. Su limitación fundamental es de acuerdo a esta propuesta, el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamaño del efecto en la red de causalidad, además de que lo biológico y lo social aparecen como factores indiferenciables. Este modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron: MacMahon y Pugh (1975).
MODELO ECOLÓGICO
Para el modelo ecológico, teniendo como principal representante a Susser (70s), la salud-
-enfennedad resulta de la interacción agente-
-huésped-ambiente en un contexto tridimensional que descubre tanto las relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con el efecto. Si bien es cierto, este modelo retoma el análisis de las mismas variables que incluye el modelo multicausal, también es cierto que su abordaje permite asignar un valor específico a cada factor involucrado en el proceso de estudio. Esta propuesta no explica la génesis de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya que carece de conceptos y métodos adecuados para abordar lo social (Susser, 1972).
MODELO HISTÓRICO-SOCIAL
Desde la perspectiva de esta propuesta, existen perfiles diferenciales de salud-enfermedad que guardan una estrecha relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. Todos los factores causales se permean por lo social-histórico. Introduce cinco variables fundamentales para el análisis del objeto de estudio: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción del individuo. Su aporte especial es que incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención y control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan. Al igual que el modelo social, en su aplicación existe el riesgo de reducir la complejidad real a la problemática de las relaciones sociales y de la dimensión histórica.
Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988; Laurell,
1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987; Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976).
MODELO GEOGRÁFICO
La enfermedad resulta de la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos); privilegia el ambiente geográfico como factor determinante del proceso salud-enfermedad. Aunque contempla el factor social como parte de los factores geógenos no da la suficiente importancia como determinante del proceso. Este modelo se generó en el presente siglo (50s) y sus principales representantes son: Jaques May y Voronov (May, 1977).
MODELO ECONÓMICO
Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad y conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo para estar alerta ante la enfermedad.
Para esta propuesta el ingreso económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables que entran en juego en el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad.
Incorpora y justifica el valor económico en el estudio del proceso en cuestión y da una visión mas amplia del determinante social. Bajo esta perspectiva existe el riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, ya que se plantea un exceso de racionalidad en el análisis de los determinantes. Esta propuesta de análisis es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes (1970-80) y sus principales representantes son Anne Mills, Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Muskin, 1962).
MODELO INTERDISCIPLINARIO
El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel individual como social, resulta de la interacción de factores que se abordan de manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en diferentes niveles de determinación. Existen determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma, etc.), determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificación social, mecanismo de redistribución de la riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel
institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio estado de salud. La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque integral para el estudio de los determinantes del proceso de estudio (factores demográficos, epidemiológicos, económicos, sociales, políticos, etc.); su principal desventaja es que al igual que otros modelos, no desagrega la influencia de los factores que considera y por lo tanto parece ser que no pondera el valor específico de cada determinante. Este modelo surgió a principio de los 90s y sus representantes son Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredondo,
1992).
Es importante indicar que de la revisión de los 19 documentos seleccionados, los 5 de carácter cuantitativo se refieren fundamentalmente al modelo social-histórico justificando el modelo con hechos empíricos cuantificables, mientras que para el resto de los modelos sólo fueron de carácter cualitativo, donde se da por entendido que sus planteamientos teóricos se derivan de hallazgos de otros autores que no se atrevieron a plantear un modelo concreto.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
En relación a las metodologías de abordaje al problema y tipo de estudio que permitió llegar a construir un modelo teórico, se pueden comentar los siguientes puntos:
Cada modelo tiene una hipótesis implicita ó explícita en relación a los determinantes del proceso salud-enfermedad y a excepción de los artículos referidos sobre el modelo históricosocial, en los modelos restantes se limitan a aspectos cualitativos que derivan de hallazgos ó experiencias anteriores y donde no se mencionan los tipos de diseño y metodología de estudio que conducieron a tales hallazgos, no obstante se deja entender que los hallazgos que retoman son "válidos" de no ser así el modelo que plantean no tendría "validez".
Otro aspecto a resaltar es que no es claro poder entender si las hipótesis que los conducen son verificables y/ó falsables. Al parecer cada autor ó representante del modelo está interesado en verificar su planteamiento, pero ningún autor se ha planteado la necesidad de falsar sus propuestas teóricas. Si ellos consideran que construir el conocimiento es verificar, creo que más que construirlo lo están limitando pues el hecho de no abordar la falsabilidad de los enunciados teóricos es una gran limitante para el progreso del conocimiento.
Aquí vale la pena recordar a Popper, al referirse que la ciencia no tiene nada de absoluta y que la estructura de sus teorías se eleva sobre un terreno pantanoso. Al parecer los representantes de los modelos olvidan lo anterior y más bien se preocupan por legitimar sus modelos y darles un sentido paradigmático, hablando en palabras Kuhnianas, mismo que los haga afirmativos, verificables, "científicamente aceptables" y por supuesto irrefutables; como es común, es posible que se considere erróneamente que lo irrefutable es la mejor manera de construir el conocimiento, por lo tanto difícilmente se da válidez al hecho de la falsabilidad de los enunciados hipotéticos.
Luego entonces, no es fácil entender si las confirmaciones ó verificaciones que se hacen son efectivamente el resultado de predicciones riesgosas, es decir que no sólo se basen en la teoría explícita de cada modelo, sino que se puedan confrontar a otras teorías, de manera que se produzcan hallazgos incompatibles y de refutación. Al respecto, hay que considerar que todo modelo teórico que no es refutable por ningún suceso concebible no es científico, por lo que la irrefutabilidad no es virtud de una teoría (como comunmente se cree), sino un vicio.
En relación a las variables de análisis incluídas en cada modelo, es interesante observar que cada autor incluye variables complementarias o de continuidad cronológica a los modelos anteriores a su época de acuerdo al avance de los paradigmas "científicos" por lo que no es tan casual que el modelo "interdisciplinario" incluya a todas las variables que se plantearon en modelos que le precedieron. Hay que señalar también que sólo dos modelos resaltan al incluir variables determinantes que desequilibran a los modelos restantes: el mágico-religioso y el histórico-social.
En relación a la variación de resultados y hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo que más bien es de carácter exploratorio y no de prueba de hipótesis, se debe aclarar que la discusión se abordó mediante el análisis de las variables incluídas y no propiamente sobre los hallazgos.
En relación a los modelos sanitarista, unicausal, multicausal, epidemiológico, ecológico, social, geográfico, económico e interdisciplinario, no hay conflictos aparentes intermodelos, más bien se observa que las variables incluídas son complementarias y no salen de cierto juego "científico" con tendencias muy claras a validar una práctica dirigida a que prevalezca el status quo. Si existe algún conflicto, este se dá en la manera que cada autor enfoca su análisis y en el peso que se asigna a cada variable determinante del modelo. Incluso me atrevería a decir que hay modelos que además de no entrar en conflicto son demasiado repetitivos, tal es el caso de los modelos multicausal y ecológico, donde sus variables de análisis macro son idénticas.
Por otra parte, el conflicto intermodelos si aparece cuando confrontamos las variables de los modelos incluídos en el párrafo anterior con las de los modelos mágico-religioso e históricosocial.
Es decir que cuando hablamos de "fuerzas desconocidas", "espíritus", dimensión histórica, clase social, desgaste, reproducción de la fuerza de trabajo y producción del individuo como determinantes explicativos del proceso Salud-Enfermedad, aparece un serio conflicto con las determinantes de los otros modelos.
Finalmente, además de todo lo dicho, es necesario resaltar las siguientes conclusiones que den el cierre al presente documento:
Si bien es cierto el desarrollo de estos modelos ha dado avances importantes en el entendimiento de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, también es cierto que es cuestionable hasta que punto los modelos revisados contienen lo que comunmente se denomina "sesgo convencional", es decir sí en algún momento, en el caso de que algunas teorías propuestas fueron genuinamente testables, al encontrarse falsas siguen contando con el sostén de sus "admiradores", induciendo algún supuesto auxiliar ad hoc ó reinterpretando la teoría de manera que escape a su refutación.
El conflicto de hallazgos-variables intermodelos que se discutió en esta sección, causa un desequilibrio de gran importancia en la construcción de teorías, por lo que debe ser el punto de partida para abordar el desarrollo de un modelo teórico-integral-operativo, que permita abatir la fragmentación del conocimiento observada en la confrontación de los modelos revisados y que replantee la explicación de los determinantes y condicionantes del fenómeno de estudio; después de todo, como Piaget lo aprecia, la construcción, avance y progreso del conocimiento debe surgir de los desequilibrios y conflictos que se dan en cada fase de su desarrollo.
Las consecuencias del problema analizado sobre la formación de recursos humanos en salud son de considerarse, si tomamos en cuenta que estos modelos no son del todo acabados, y más aún por el hecho de que son un elemento importante en el diseño de los programas educativos para la formación de personal en salud.
Llevar a los programas educativos de formación de recursos humanos en salud un conocimiento que se desarrolla en una arena de lucha hegemónica del pensamiento, y donde no sólo cada propuesta pretende dejar su huella intelectual, sino que además, algunas veces, tratan de subordinar ó marginar a otras teorías, tiene como consecuencia que el conocimiento teórico del proceso salud-enfermedad no pueda interactuar con la práctica del fenómeno; esto último es algo que deberán tener presente los líderes de la formación de personal de salud, después de todo la tarea esencial de dicho personal es llevar a la práctica lo aprendido en la academia.
Tomando en cuenta lo anterior, así como el análisis y reflexión que se hizo en este ensayo, quedan como punto de reflexión los siguientes cuestionamientos:
¿ Los contenidos teórico-metodológicos de programas de formación, son realmente significativos para dar respuesta a las condiciones de salud-enfermedad que privan en los diferentes conjuntos poblacionales ?
¿ Los modelos explicativos que se han desarrollado hasta que punto ayudan u obstaculizan, tanto el avance del conocimiento sobre los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad como el entendimiento y forma en que se da la respuesta social organizada ante los retos que plantean las necesidades de salud de cada grupo social ?
