miércoles, 8 de octubre de 2014
sábado, 4 de octubre de 2014
Trastornos no relacionados con sustancias DSM V JUEGO PATOLÓGICO
Juego patológico 312.31 (F63.0)
A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los
siguientes criterios durante un periodo de 12 meses:
1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada.
2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.
3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.
4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej. reviviendo continuamente con la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar).
5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej. desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).
6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar (“recuperar” las pérdidas).
7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.
8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.
9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.
B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.
Especificar si:
Episódico: Cumple los criterios diagnósticos en más de una ocasión, si bien los síntomas se apaciguan durante varios meses por lo menos entre periodos de juego patológico.
Persistente: Experimenta síntomas continuamente, cumple los criterios diagnósticos durante varios años.
Especificar si:
En remisión inicial: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un mínimo de 3 meses pero sin llegar a 12 meses.
En remisión continuada: Tras haber cumplido previamente todos los criterios del juego patológico, no ha cumplido ninguno de ellos durante un periodo de doce meses o más.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Cumple 4–5 criterios.
Moderado: Cumple 6–7 criterios.
Grave: Cumple 8–9 criterios
Aportaciones y Limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica
Contributions and
limitations of DSM-5 from Clinical Psychology
1 Universidad del País Vasco
(UPV/EHU), España Cibersam.
3 Universidad del País Vasco (UPV/EHU), España.
Resumen
La reciente publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (5a edición) por la Asociación
Americana de Psiquiatría ha suscitado un gran debate. Una clasificación
efectiva requiere un sistema fiable y válido de los cuadros clínicos para
facilitar la comunicación, elegir los tratamientos, señalar la etiología,
predecir los resultados y proporcionar una base sólida para la investigación.
El DSM-5 es una clasificación categorial de los trastornos mentales, pero estos
no siempre encajan adecuadamente dentro de los límites de un trastorno único.
Hay algunas aportaciones interesantes del DSM-5, como los capítulos de
adicciones y de trastornos de la personalidad. Las adicciones ya no se limitan
a las sustancias químicas, sino que se extienden a los excesos conductuales
(por ejemplo, el trastorno del juego). Los trastornos de personalidad no se han
modificado, pero se ha añadido un modelo alternativo en la Sección III basado
en un enfoque dimensional que podría sustituir a las categorías actualmente
existentes. El motivo más importante de controversia es el aumento de
diagnósticos psiquiátricos, así como una exigencia menos estricta para los
criterios diagnósticos en las categorías antiguamente existentes. Se comentan
finalmente algunas cuestiones no resueltas con vista a
investigaciones futuras.
Palabras clave: DSM-5, clasificación categorial, cambios más
importantes, aportaciones, controversias.
Abstract
The recent release of the Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition) by
the American Psychiatric Association has led to much debate. An
effective classification requires a reliable and valid system for
categorization of clinical phenomena in order to aid communication, select
interventions, indicate aetiology, predict outcomes, and provide a basis for
research. DSM-5 remains a categorical classification of separate disorders, but
mental disorders do not always fit completely within the boundaries of a single
disorder. There are some interesting contributions of DSM-5, such as the
chapters of addictions and of personality disorders. Addiction label has also
been given to behavioral excesses that have no external substance as a goal
(e.g. gambling disorder). Personality disorders remain unchanged, but
there is an alternative model in Section III based on a dimensional approach
which might replace the current categories. The basic reason for controversy is
the expansiveness of DSM-5 psychiatric diagnosis, both in terms of newly
introduced categories and loosening the criteria for diagnosis in existing
categories. Unanswered questions for future research in this field are
commented upon.
Key words: DSM-5, categorical classification, major changes, contributions,
controversies.
Introducción
Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación
clínica que aparecen asociados a un malestar emocional o físico de la persona,
a una discapacidad, al deterioro en el funcionamiento cotidiano, a la pérdida
de libertad o incluso a un riesgo significativamente aumentado de implicarse en
conductas contraproducentes o de morir prematuramente.
Según el estudio europeo dirigido por Wittchen et al. (2011), el 32.8%
de los europeos sufre un trastorno mental, pero solo un tercio de ellos recibe
tratamiento. Asimismo, según un estudio reciente de este mismo grupo en
relación con los costes (Olesen, Gustavsson, Svensson, Wittchen, Jönsson et
al., 2012), los trastornos mentales (ansiedad, depresión, adicciones,
trastornos de la infancia y adolescencia, etcétera) y neurológicos (tumores
cerebrales, migrañas y cefaleas tensionales, trastornos del sueño, enfermedad
de Parkinson, demencias, etcétera) suponen uno de los mayores retos económicos
para la sanidad europea.
Por lo que a España se refiere, según la última Encuesta Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad (Instituto Nacional de Estadística, 2006), el
21.3% de la población adulta (un 26.8% de las mujeres y un 15.6% de los
hombres) presenta riesgo de mala salud mental, que se acrecienta a medida que
avanza la edad. Además, el porcentaje de pacientes en los Centros de Atención
Primaria con una demanda de asistencia psicológica es de alrededor del 30%
(Gili, Roca y Serrano, 2006).
Además del aumento de los trastornos mentales, las demandas terapéuticas
de la población han cambiado considerablemente en los últimos años. Ahora se
tiende a consultar, además de por los cuadros clínicos
"tradicionales" (depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia,
adicciones, entre otros), por problemas "menores", derivados de una
mayor intolerancia al sufrimiento por parte de los pacientes. Estos problemas, que
no constituyen propiamente trastornos mentales, reflejan una patología del
sufrimiento o de la infelicidad, es decir, una situación de insatisfacción
personal que no tiene en muchos casos una significación clínica. Entre ellos se
encuentran el duelo por la pérdida de un ser querido, los conflictos de pareja
o la ruptura de pareja no deseada, las dificultades de convivencia con los
hijos adolescentes, los problemas de estrés laboral, la adaptación a nuevas
situaciones en la vida o la convivencia con enfermos crónicos o incapacitados
(Echeburúa, Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012).
En las clasificaciones psiquiátricas estos problemas adaptativos se
denominan "códigos Z" y son un reflejo de la psicopatologización de
las dificultades de la vida cotidiana, así como de los efectos de una
sociedad individualista, con una carencia creciente de redes de apoyo familiar
y social, que favorece la soledad y la incomunicación. El volumen de las
consultas de este tipo puede suponer entre el 20% y el 30% de las demandas
asistenciales en un Centro de Salud Mental (Ortiz, González y Rodríguez, 2006).
Estas nuevas demandas terapéuticas están relacionadas con cambios
sociales (entre ellos, el envejecimiento de la sociedad y los trasvases de
población) y con una mayor exigencia de calidad de vida por parte de los
pacientes, pero también con la medicalización de la vida diaria. De hecho, hay
una tendencia errónea por asignar a todos los problemas un nombre clínico, unos
síntomas y un tratamiento: es una tendencia que se ve acentuada por elmarketing de
la industria farmacéutica dirigido a médicos y pacientes. No deja de ser
significativo, por ejemplo, que la primera edición del DSM contenía 106
trastornos mentales y que la actual (DSM-5, 2013) recoja 216" (Sandín,
2013). Con cada nueva edición los posibles trastornos mentales siempre
aumentan, pero nunca se reducen. No parece razonable pensar que en el plazo de
60 años los trastornos mentales se hayan multiplicado por dos (Ezama, Alonso y
Fontanil, 2010). Por ello, hay que estar precavido ante la ampliación de
supuestos nuevos diagnósticos clínicos que incorpora el DSM-5: el trastorno
disfórico premenstrual, el trastorno de estado de ánimo disruptivo y no
regulado, el duelo patológico o el trastorno neurocognitivo leve, por citar algunos
de los más llamativos.
En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy
no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y
malestar emocional. Se trata de personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias
de afrontamiento para hacer frente a las dificultades cotidianas y que, muy
frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. Los
psicólogos clínicos tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la
tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar unas
estrategias de intervención, tales como técnicas de consejería (counselling) o
de intervención en crisis, que no son exactamente las mismas que han mostrado
éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente dichos. Este es
un reto de futuro importante.
El objetivo de este artículo es hacer un resumen de los cambios más
significativos que recoge la última versión del DSM (DSM-5) en la organización
de los trastornos y en los diagnósticos específicos, así como hacer una
valoración crítica de estos cambios (y, por extensión, del modelo médico de
enfermedad aplicado a los trastornos mentales) desde la psicología clínica y
proponer nuevas líneas de actuación.
Cambios en el DSM-5
El DSM-5 está organizado en tres secciones. La Sección I está dirigida a
proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual. La Sección II
incluye los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos (tabla 1) y, por último, la Sección III
recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios
sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa
sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una
descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.
Cambios en la organización de los trastornos
A nivel estructural y organizativo, los cambios más destacables en el
DSM-5 son la eliminación del sistema multiaxial y la reorganización de los
capítulos. Las modificaciones habidas respecto al DSM-IV-TR figuran descritas
en el Apéndice.
El DSM-5, como las ediciones anteriores de este manual, está basado en
el modelo categorial, que implica que cada categoría diagnóstica es diferente
de la salud y del resto de las categorías diagnósticas. Sin embargo, al ser
conscientes sus autores de las limitaciones del sistema categorial, incorporan,
hasta cierto punto, un enfoque más dimensional que en las ediciones anteriores.
Así, por ejemplo, se analiza la severidad mayor o menor de los síntomas (leve,
moderado y severo) en diversos cuadros clínicos (el trastorno depresivo mayor o
los trastornos adictivos y relacionados con sustancias).
Se ha eliminado el sistema multiaxial porque generaba distinciones
artificiales y era poco utilizado. Por ello, todas las categorías diagnósticas
de los Ejes I y II del DSM-IV-TR están incluidas en la misma sección (Sección
II) en el DSM-5, con anotaciones separadas en cada categoría para las
condiciones médicas asociadas (antiguo Eje III), para los factores
psicosociales y ambientales (antiguo Eje IV) y para la discapacidad, entendida
esta como daño en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas
significativas de la vida cotidiana (antiguo Eje V).
En la Sección III se incluyen en todos los grupos diagnósticos medidas
dimensionales de la severidad o de la frecuencia en las dos últimas semanas en
trece conjuntos de síntomas (doce en el caso de los niños y adolescentes), que
abarcan la depresión, la ira, la manía, la ansiedad, los síntomas somáticos, la
ideación suicida, la psicosis, las alteraciones del sueño, la memoria, los
pensamientos y conductas repetitivas, la disociación, el funcionamiento de la
personalidad y el consumo de drogas. Cada uno de estos ítems es valorado en una
escala de 0 a 4 en función de su menor o mayor gravedad/frecuencia. Asimismo se
incluye en esta Sección una Escala de Evaluación de la Discapacidad de la
Organización Mundial de la Salud, autoadministrada, de 36 ítems, que está
orientada a evaluar las capacidades del sujeto adulto para llevar a cabo
actividades en seis áreas: comprensión y comunicación; movimientos;
autocuidado; relación con otras personas; actividades cotidianas; y
participación en la sociedad. Esta escala, que es más clara y rigurosa que la
Escala de Evaluación Global del Funcionamiento del DSM-IV-TR (2000) y que
cuenta también con una versión modificada para niños y adolescentes, evalúa de
1 a 5 cada una de las áreas en función de la menor o mayor dificultad que ha
tenido el sujeto en los últimos 30 días.
La organización global de los capítulos (y la específica de cada capítulo)
tiene más en consideración el ciclo vital que en las ediciones anteriores del
DSM. Así, los cuadros clínicos que se manifiestan en las primeras fases
evolutivas (como, por ejemplo, los trastornos del neurodesarrollo) figuran al
principio del manual; los trastornos que habitualmente aparecen en la
adolescencia y en la edad adulta joven (entre otros, los trastornos de
ansiedad, depresivos o de la conducta alimentaria o los trastornos del espectro
de la esquizofrenia) se encuentran descritos en la parte central; y, por
último, los trastornos asociados a la vejez (trastornos neurocognitivos) se
hallan al final. Asimismo en cada capítulo se describe la presentación de los
cuadros clínicos, cuando es preciso, en diferentes grupos de edad (por ejemplo,
en el trastorno de estrés postraumático o en los trastornos del sueño).
Novedades relativas a los diagnósticos específicos
Los grupos diagnósticos del DSM-5 figuran descritos en la tabla 1. En este apartado, sin una
pretensión de exhaustividad por razón del espacio, se comentan los cambios más
significativos solo en los grupos diagnósticos más relevantes.
En el ámbito infanto-juvenil los trastornos de inicio en la infancia, la
niñez o la adolescencia del DSM-IV-TR pasan a convertirse en el DSM-5 en trastornos
del neurodesarrollo. El retraso mental se denomina ahora discapacidad
intelectual para evitar el estigma social asociado a ese término y
para hacer hincapié en la necesidad de evaluar tanto la capacidad cognitiva
(cociente de inteligencia) como el grado de adaptación a la vida cotidiana.
Asimismo en este capítulo los trastornos generalizados del desarrollo
desaparecen como tales para integrarse en lostrastornos del espectro
autista, que ahora engloban el trastorno autista, el trastorno de
Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del
desarrollo no especificado. Estos cuatro cuadros clínicos responden a una única
condición con diferentes niveles de gravedad en el ámbito de la interacción
social y de las conductas limitadas y repetitivas. Respecto al trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se ha establecido
la edad anterior a los 12 años para la aparición de los síntomas (antes era a
los 7 años), pero las modificaciones más importantes son la posibilidad de
realizar este diagnóstico junto con un trastorno del espectro autista (antes
eran incompatibles) y, especialmente, la reducción del número de síntomas para diagnosticar
este cuadro clínico en la vida adulta.
En el capítulo del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos, el cambio más importante del DSM-5 es la
desaparición de los subtipos de esquizofrenia del DSM-IV-TR (paranoide,
desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual) porque han mostrado una
estabilidad diagnóstica limitada y porque no han respondido diferencialmente al
tratamiento (McGorry, 2010). Asimismo el calificado en el DSM-IV-TR como trastorno
esquizotípico de la personalidad es considerado en el DSM-5, sin
modificar los síntomas, como perteneciente al espectro de la esquizofrenia
(además de estar incluido en el capítulo de los trastornos de personalidad).
El capítulo de los trastornos de ansiedad del DSM-5
supone un reagrupamiento distinto de los cuadros clínicos indicados en la
edición anterior. Lo más significativo es la exclusión de este apartado del
trastorno de estrés postraumático (TEPT) y del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC), que ahora se describen en capítulos propios e independientes para
resaltar el carácter distintivo de la reexperimentación del suceso
traumático en el caso del TEPT o el de las obsesiones en el caso del TOC. Lo
que se incluye en este capítulo son las fobias (social,
específica y agorafobia), el trastorno de pánico, el trastorno
de ansiedad generalizada y, además, el trastorno de ansiedad
de separación y el mutismo selectivo (este último muy
asociado a las respuestas de ansiedad), que figuraban en el DSM-IV-TR en el
apartado de trastornos de inicio en la infancia.
El nuevo capítulo del trastorno obsesivo-compulsivo y otros
trastornos relacionados recoge los apartados clásicos del TOC, del trastorno
dismórfico corporal y de la tricotilomanía, estos dos
últimos incluidos en el apartado de trastornos de somatización y de trastornos
de control de los impulsos, respectivamente, en el DSM-IV-TR, y añade algunos
cuadros clínicos nuevos, como el trastorno de acumulación, que
era solo un síntoma del TOC en la versión anterior, y el trastorno de
excoriación (arrancarse compulsivamente la piel).
En cuanto al nuevo capítulo de los trastornos relacionados con
el trauma y con el estrés, se incluyen: el TEPT, que
cuenta ahora, en lugar de tres, con cuatro grupos de síntomas
(reexperimentación, hiperactivación, evitación y alteraciones
cognitivas/cambios en el estado de ánimo) y que tiene criterios algo distintos
para los menores de 7 años; el trastorno de estrés agudo; los trastornos
adaptativos, que pueden surgir ante situaciones estresantes
traumáticas o no traumáticas y que antes figuraban como capítulo propio; y,
finalmente, dos trastornos vinculados a los problemas con el apego parental y
que se manifiestan en la infancia: el trastorno reactivo de la vinculación,relacionado
con problemas internalizantes, y el trastorno del comportamiento social
desinhibido, más vinculado con conductas temerarias e inadecuadas en
las relaciones con adultos y con el TDAH.
Los trastornos depresivos y los trastornos
bipolares se agrupan en capítulos distintos. El capítulo de los trastornos
depresivos incluye, además del trastorno depresivo mayor y
de la distimia, nuevos cuadros clínicos, como eltrastorno
disfórico premenstrual o el trastorno del estado de ánimo
disruptivo y no regulado, este último orientado a niños y adolescentes
(hasta los 18 años) con síntomas persistentes de irritabilidad y episodios de
descontrol conductual y que tiene el objetivo de evitar un sobrediagnóstico del
trastorno bipolar en la infancia. A su vez, el duelo no excluye el diagnóstico
de un episodio depresivo mayor. El DSM-IV-TR excluía de este diagnóstico a las
personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdida de un ser querido en los
dos meses anteriores, pero el DSM-5 omite esta exclusión.
En el capítulo de los trastornos de la alimentación y de la
conducta alimentaria, además de la anorexia nerviosa y
de la bulimia nerviosa, se integran la pica y
la rumiación (antes incluidos en los trastornos de la infancia
y adolescencia) y se incluyen en el DSM-5 como nuevos diagnósticos el trastorno
evitativo/restrictivo de la ingesta y el trastorno por
atracón, que aporta como elemento diferencial de la bulimia la
ausencia de implicación en conductas compensatorias inadecuadas (purgarse,
hacer ejercicio excesivo e irracional, etcétera). En el apartado de la anorexia
nerviosa ya no se requiere la amenorrea como criterio para el
diagnóstico porque hay situaciones en que esta circunstancia no aparece
(mujeres tomando anticonceptivos o que han llegado a la menopuasia, hombres
afectados por este cuadro clínico, etcétera).
El capítulo del DSM-IV-TR referido a los trastornos relacionados con
sustancias se amplía en el DSM-5 y se denomina trastornos adictivos y
relacionados con sustancias. Es más preciso hablar de adicción que
dedependencia porque la tolerancia y el síndrome de abstinencia que
caracterizan a la dependencia son respuestas que están también presentes como
respuesta a algunos psicofármacos (benzodiacepinas, por ejemplo) y que no
necesariamente indican la presencia de una adicción, que requiere además el
ansia por una droga o por una conducta placentera. De este modo, a las
adicciones químicas se añade el trastorno del juego (antes
denominado juego patológico e incluido en el DSM-IV-TR en el capítulo de
trastornos del control de los impulsos). Asimismo se abre el campo a futuros
nuevos diagnósticos (adicción a Internet o adicción al sexo, por ejemplo). El
núcleo de este apartado es la adicción en sí misma (el ansia por la
droga/conducta placentera se ha incorporado como criterio diagnóstico),
independientemente de que esta sea generada por drogas o por conductas placenteras,
porque la sintomatología es similar y porque la activación del sistema de
recompensa cerebral es muy parecido. Asimismo la distinción entre dependencia y
abuso desaparece y se toma en consideración el trastorno por uso de
sustancias, con diversos grados de gravedad (leve, moderado y severo).
Respecto al nuevo capítulo de los trastornos neurocognitivos, el
DSM-5 recoge las demencias y los trastornos amnésicos del
DSM-IV-TR, pero incluye además un apartado específico (y nuevo) para el trastorno
neurocognitivo leve, que supone un deterioro de las funciones
cognitivas que no es meramente atribuible a la edad y que interfiere
negativamente en la vida cotidiana de la persona. Asimismo se especifican los
trastornos neurocognitivos, ya sean severos o leves, en función de subtipos
etiológicos más amplios que en el DSM-IV-TR (enfermedad de Alzheimer, demencia
vascular, demencia frontotemporal, demencia de cuerpos de Lewy, lesión
traumática cerebral, enfermedad de Parkinson, infección por VIH,
enfermedad de Huntington y encefalopatía espongiforme).
El capítulo de los trastornos sexuales y de la identidad sexual del
DSM-IV-TR se desdobla en tres capítulos distintos en el DSM-5 (disfunciones
sexuales, disforia de género y trastornos parafílicos). Las disfunciones
sexuales ya no se clasifican en función del ciclo de la respuesta
sexual, porque la distinción entre ciertas fases (por ejemplo, deseo y
activación) puede ser artificial, sino de forma más descriptiva y más exigente
en cuanto a la duración y la gravedad del trastorno. Asimismo desaparece el
trastorno de aversión al sexo por su infrecuencia y se fusionan la dispareunia
y el vaginismo en el trastorno de penetración/dolor genital. A
su vez, el capítulo de la disforia de género, que pone el
énfasis en la "incongruencia de género", es nuevo en el DSM-5 y
sustituye al trastorno de la identidad sexual del DSM-IV-TR. Por último, en el
capítulo de los trastornos parafílicos se establece una
distinción entre las parafilias y los trastornos parafílicos, que son parafilias
que causan malestar a la persona afectada o cuya satisfacción implica daño a
terceras personas. Es decir, la novedad del DSM-5 es que la parafilia es una
condición necesaria, pero no suficiente, para diagnosticar un trastorno
parafílico.
Asimismo hay en el DSM-5 un nuevo capítulo (trastornos del
control de los impulsos, disruptivos y de conducta)que supone una
integración de dos capítulos del DSM-IV-TR y que abarca los trastornos
caracterizados por problemas en el autocontrol emocional y conductual. Del
antiguo capítulo de los trastornos del control de los impulsos se recogen ahora
el trastorno explosivo intermitente, lapiromanía y
la cleptomanía; y del capítulo de los trastornos de la
infancia y adolescencia se incluyen ahora el trastorno negativista
desafiante, el trastorno de conducta y el trastorno
de conductas disruptivas. Asimismo el trastorno antisocial de
la personalidad se incluye tanto en este capítulo como en el referido
a los trastornos de personalidad. Respecto al trastorno negativista
desafiante, se agrupan los criterios en tres bloques (estado de ánimo
de enfado o irritable, conductas desafiantes y actitudes de venganza) para
abarcar síntomas tanto cognitivos como conductuales y se especifican criterios
de frecuencia y severidad de los síntomas. En el DSM-5 el trastorno
explosivo intermitente incluye entre los arrebatos violentos, no solo
la agresividad física, sino también la violencia verbal y especifica los
criterios de frecuencia precisos para hacer el diagnóstico.
Mención aparte merece el capítulo de los trastornos de
personalidad (TP). La clasificación y el criterio categorial
utilizados en el DSM-5 son los mismos que en el DSM-IV-TR, excepto que ya no
figuran en el Eje II. De este modo, se señalan tres clusters que
agrupan los diez trastornos específicos de personalidad: a) cluster A
(trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico), vinculado a personas con
conductas extravagantes y excéntricas; b) clusterB (trastornos
antisocial, límite, histriónico y narcisista), relacionado con personas con
conductas dramáticas, emocionales o erráticas; y c) cluster C
(evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo), referido a personas con
conductas de ansiedad.
Sin embargo, en la Sección III del DSM-5 se presenta adicionalmente un
modelo alternativo para los TP, que está basado en el daño causado por el funcionamiento de
la personalidad y en los rasgos de personalidad patológicos.
Este enfoque agrupa un número de TP más restrictivo (antisocial, evitativo,
límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico) que en el enfoque
categorial, así como un trastorno de personalidad-rasgo, referido
a la presencia de un trastorno de personalidad que no encaja en los criterios
diagnósticos para los trastornos específicos y que sustituye al trastorno de la
personalidad no especificado del DSM-IV-TR.
Insuficiencias del DSM-5
En el DSM-5, como en sus ediciones anteriores, se habla de trastornos
mentales, no de enfermedades mentales. El concepto de
enfermedad implica una etiología, una agrupación de síntomas, un curso y un
pronóstico, así como una determinada respuesta al tratamiento. Sin embargo, hoy
no es posible determinar los factores etiológicos ni los procesos patológicos
subyacentes para la mayoría de los cuadros clínicos. Por ello, se opta por
limitarse a describir de la forma más detallada posible los criterios
diagnósticos actualizados de los trastornos mentales para que puedan ser
identificados por los terapeutas y ser comunicados a los profesionales con un
lenguaje común. En este sentido el DSM-5, como sus antecesores, es más un
diccionario descriptivo que un manual de psicopatología.
Sin embargo, el diagnóstico resultante del proceso de evaluación
psicológica debe ir más allá de la etiquetación de los problemas. Es decir,
además de responder a la pregunta de ¿qué le pasa al paciente?, la
evaluación debe responder a la pregunta de ¿por qué le pasa esto al
paciente?, lo que requiere, por un lado, del análisis topográfico y,
por otro, del análisis funcional de la conducta. La etiquetación de los
problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico.
Aun siendo el DSM el principal referente en la salud mental mundial, con
los años y tras sucesivas revisiones se ha empezado a cuestionar seriamente su
validez, basada fundamentalmente en el consenso más que en las pruebas
científicas. El DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad,
que, en el caso de los trastornos mentales, presenta muchas limitaciones en la
práctica clínica. Así, por ejemplo, hay grupos de síntomas, relacionados
especialmente con la ansiedad y la depresión, que están presentes en muchas
categorías diagnósticas. De hecho, los límites entre las categorías
diagnósticas son mucho más permeables de lo que figura en el texto. Un ejemplo es
el trastorno mixto de ansiedad y depresión, que no está incluido en el manual y
que, sin embargo, es uno de los trastornos con mayor tasa de prevalencia en
asistencia primaria (London School of Economics, 2006). Asimismo muchos
pacientes con un mismo diagnóstico presentan perfiles sintomáticos muy
variados, por lo que el establecimiento de un diagnóstico clínico no es siempre
clarificador del tratamiento a seguir.
Es más, la casi inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro (la
comorbilidad es la norma, no la excepción), el recurso a los diagnósticos no
especificados, que pueden ser los más frecuentes en áreas como los
trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de personalidad o los
trastornos del espectro autista, o la falta de tratamientos específicos para
muchas categorías diagnósticas revela las imprecisiones de este sistema
clasificatorio (Echeburúa, Salaberría, Corral y Polo-López, 2010).
En concreto, hay nuevos trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no
cuentan con un apoyo empírico sólido y que pueden implicar una medicalización
de conductas normales, con el consiguiente riesgo de medicación innecesaria: a)
el trastorno del estado de ánimo disruptivo y no regulado, que puede ser una
variante de las rabietas temperamentales en niños y adolescentes; b) el
trastorno de la comunicación social-pragmática; c) el duelo por la pérdida de
un ser querido como un posible trastorno depresivo mayor, que puede implicar la
psicopatologización de un sufrimiento normal en esas circunstancias; d) el
trastorno neurocognitivo leve, que puede ser reflejo de la pérdida de memoria
atribuible a la edad y que no es necesariamente precursora de demencia; e) la
extensión del diagnóstico de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad a la vida adulta, con el posible aumento de la prescripción de
drogas estimulantes; e) el trastorno por atracón, cuya definición puede
resultar imprecisa ("comida excesiva 12 veces en el plazo de 3
meses") para diferenciarla de la simple glotonería; y f) las molestias y
el malestar emocional periódico de la menstruación como el trastorno disfórico
menstrual (Frances, 2013).
Respecto a los trastornos de personalidad, no se ha dado el paso
decidido a un enfoque dimensional de los TP. Se mantiene el criterio categorial
del DSM-IV-TR, si bien se ha propuesto en la Sección III un modelo alternativohíbrido como
guía para la investigación futura y que incluye la evaluación del
funcionamiento de la personalidad y de los rasgos de personalidad patológicos
en seis TP. El enfoque categorial de los trastornos de personalidad presenta
muchas limitaciones, tales como la comorbilidad frecuentemente registrada entre
diversos TP o la presencia de características de más de un trastorno específico
de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno
concreto y que llevan con frecuencia al diagnóstico de trastorno de
personalidad no especificado (Esbec y Echeburúa, 2011). Por ello, el modelo
alternativo presentado en la Sección III del DSM-5, basado en el funcionamiento
de la personalidad y en criterios basados en rasgos, entronca más con la investigación
en psicología de la personalidad y dota a los trastornos descritos de una mayor
fundamentación empírica. En cuanto a los trastornos específicos, puede resultar
chocante que se mantenga en el DSM-5 el trastorno antisocial de la personalidad
cuando hay una investigación sólida que respalda la existencia de un TP más
específico y preciso denominado psicopatía, que abarca dos
factores: los componentes antisociales, recogidos en el DSM-5, y los
componentes afectivos de este trastorno (falta de empatía, crueldad, ausencia
de remordimiento) (Esbec y Echeburúa, 2010, 2011; Echeburúa y
Fernández-Montalvo, 2007; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 2008).
En último término, las insuficiencias del DSM-5 derivan del modelo
médico de enfermedad mental. El sufrimiento humano es el resultado de una
compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, lo que
implica la necesidad de la formulación psicológica y el
necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes (en lugar o
además del diagnóstico psiquiátrico), es decir, de una evaluación y de un
tratamiento psicológico individualizado, fundamentado en las terapias
psicológicas basadas en la evidencia (Echeburúa et al., 2010).
Conclusiones
Contar con diagnósticos clínicos válidos y fiables debería ser esencial
para predecir el curso del trastorno, enfocar adecuadamente el tratamiento,
evaluar los resultados de la terapia, calcular las tasas de prevalencia de los
diferentes trastornos mentales a efectos de planificar los servicios asistenciales
o identificar correctamente a los pacientes para las investigaciones clínicas.
Sin embargo, los diagnósticos clínicos solo deben emplearse cuando están
basados en pruebas científicas y muestran una utilidad clínica (Frances,
2013; Kraemer, Kupfer, Clarke, Narrow y Regier, 2012).
Las nosologías psiquiátricas tienen diversas ventajas, como son
facilitar la comunicación entre profesionales, utilizando un lenguaje común, y
unificar los criterios de investigación clínica en los diferentes países. De
las dos clasificaciones más difundidas (la CIE-10, de la Organización Mundial
de la Salud, y el DSM-5), cada vez más próximas entre sí en sus últimas
ediciones, esta última es la más influyente porque cuenta con el respaldo de la
poderosa Asociación Americana de Psiquiatría y porque es más operativa (los
criterios diagnósticos son concisos y explícitos) y menos narrativa que la
CIE-10. De este modo, los criterios diagnósticos para la selección y evaluación
de los pacientes en los ensayos clínicos publicados en las principales revistas
están basados en el DSM, lo que supone una influencia directa para los
investigadores clínicos. Por ello, va a ser un referente (o incluso un
vademécum) en la investigación en psiquiatría y psicología clínica en los
próximos años (Nemeroff et al., 2013).
Sin embargo, el abuso de los diagnósticos psiquiátricos o la ampliación
de categorías diagnósticas recogida en el DSM-5, así como el requerimiento de
umbrales diagnósticos menos exigentes para muchos trastornos, puede traer
consigo la psicopatologización de algunos problemas de la vida cotidiana, la
generación de pacientes falsos positivos, la estigmatización del paciente
asociada a los diagnósticos psiquiátricos y al uso generalizado e
indiscriminado de la prescripción farmacológica, lo que constituye un fenómeno
especialmente preocupante en el ámbito infantil (Boyle, 2013; Carlat, 2010). Es
decir, muchas personas normales con problemas de duelo, comida excesiva,
distraibilidad, reacciones al estrés, olvidos en la vejez o rabietas infantiles
pueden quedar atrapadas en la red de este manual diagnóstico (Frances, 2013;
Wakefield y First, 2012). Parece olvidarse de que existen muchos modos y
maneras de ser normal. La tolerancia hacia comportamientos diferentes y hacia
la diversidad cultural es importante, así como lo es tener en cuenta que el
sufrimiento es inherente a la vida. Ningún comportamiento, sentimiento o
actividad mental puede calificarse de patológico sin examinar su posible
utilidad adaptativa y estratégica y las condiciones contextuales en las que
aparece.
La tendencia a crear cada vez más etiquetas diagnósticas para describir
comportamientos específicos, en lugar de agrupar los síntomas de los pacientes
en categorías amplias, va a conducir al absurdo de que un paciente tenga muchas
etiquetas asignadas. Además, la incapacidad para conectar los diagnósticos con
los procesos causales lleva a un callejón sin salida.
Ello puede ser así al margen de que una cautela razonable del DSM-5 es
que la identificación de un trastorno requiere en todos los casos que los
síntomas causen un malestar clínico significativo o una interferencia grave en
la vida cotidiana del sujeto afectado y que se recomiende contar con
información adicional procedente de los familiares o de otras personas
allegadas al paciente (Barker, 2011).
La tendencia al sobrediagnóstico clínico constituye un error en la
práctica profesional. A veces hay problemas que interfieren negativamente en la
vida de una persona y que desbordan sus recursos de afrontamiento, pero que no
constituyen propiamente un trastorno mental. Por ello, se puede ayudar y tratar
psicológicamente a una persona que tiene problemas, incluso síntomas clínicos,
pero que no llegan a ser un trastorno: el tratamiento no requiere
necesariamente el etiquetaje diagnóstico de un problema (Bracken et al., 2012;
British Psychological Society, 2011; Echeburúa, 2010).
Un reto de futuro es integrar el sistema categorial, que está basado en
la entrevista clínica, con el enfoque dimensional, que se apoya
fundamentalmente en el autoinforme del sujeto. Todo ello puede ser potenciado
si se encuentran en el futuro marcadores psicológicos o biológicos de la
enfermedad basados en las pruebas de neuroimagen, en la evaluación
neuropsicológica, en los test de laboratorio, en la epidemiología o en la
genética (Szyf y Bick, 2013).
Por último, se requiere una sólida formación clínica para establecer un
diagnóstico en el DSM-5 porque los criterios establecidos se refieren a
síntomas, conductas, funciones cognitivas, signos físicos y combinaciones de
síntomas que es preciso discriminar con precisión de lo que son los cambios en
la vida cotidiana, la adaptación a las diversas fases del ciclo evolutivo o las
respuestas transitorias a las situaciones de estrés.
Referencias
American Psychiatric
Association (1952). Diagnostic and statistical manual: Mental
disorders. Washington, DC: Author.
[ Links ]
American Psychiatric
Association (2000). DSM-IV-TR. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4thEdition Reviewed). Washington, DC:
Author. [ Links ]
American Psychiatric
Association (2013). DSM-5. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5thEdition). Washington, DC: Author.
[ Links ]
Barker, P. (2011).
Psychiatric diagnosis. En P. Barker (Ed.), Mental health ethics: The
human context (pp. 139-148). Abingdon, NY: Routledge.
[ Links ]
Boyle, M. (2013). The
persistence of medicalization: Is presentation of alternatives part of the
problema? En S. Coles, S. Keenan y B. Diamond (Eds.), Madness
contested: Power and practice (pp. 3-22). Ross-on-Wye: PCCS Books.
[ Links ]
Bracken, P., Thomas, P.,
Timimi, S., Asen, E., Behr, G., ... Beuster, C. (2012). Psychiatry beyond the
current paradigm. Bristish Journal of Psychiatry, 201, 430-434.
[ Links ]
British Psychological
Society (2011). Response to the American Psychiatric Association: DSM-5
development.Leicester: British Psychological Society.
[ Links ]
Carlat, D. (2010). Unhinged:
The Trouble with Psychiatry - A Doctor's Revelations about a Profession in
Crisis. New York: Free Press.
[ Links ]
Echeburúa, E. (2010). The
challenge of posttraumatic stress disorder prevention: how to survive a
disaster?Terapia Psicológica, 28, 147-154.
[ Links ]
Echeburúa, E., y
Fernández-Montalvo, J. (2007). Male batterers with and without psychopathy: An
exploratory study in Spanish prisons. International Journal of Offender
Therapy and Comparative Criminology, 51, 254-263.
[ Links ]
Echeburúa, E., Salaberría,
K., Corral, P., y Cruz-Sáez, M. S. (2012). Funciones y ámbitos de actuación del psicólogo
clínico y del psicólogo general sanitario: una primera reflexión. Behavioral
Psychology/Psicología Conductual, 20, 423-435.
[ Links ]
Echeburúa, E., Salaberría, K., Corral, P., y Polo-López, R. (2010).
Terapias psicológicas basadas en la evidencia: limitaciones y retos de futuro. Revista
Argentina de Clínica Psicológica, 19, 247-256.
[ Links ]
Esbec, E., y Echeburúa, E. (2010). Violencia y trastornos de la
personalidad: implicaciones clínicas y forenses.Actas Españolas de
Psiquiatría, 38, 249-261.
[ Links ]
Esbec, E., y Echeburúa, E. (2011). La reformulación de los trastornos de
la personalidad en el DSM-V. Actas Españolas de Psiquiatría, 39, 1
-11. [ Links ]
Ezama, E., Alonso, Y., y Fontanil, Y. (2010). Pacientes, síntomas,
trastornos, organicidad y psicopatología.International Journal of Psychology
and Psychological Therapy, 10, 293-314.
[ Links ]
Fernández-Montalvo, J., y Echeburúa, E. (2008). Trastornos de
personalidad y psicopatía en hombres condenados por violencia grave contra la
pareja. Psicothema, 20, 193-198.
[ Links ]
Frances, A. (2013). Saving
Normal: An Insider 's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis,
DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life. London:
William Morrow (HarperCollins Publishers).
[ Links ]
Gili, M., Roca, M., y
Serrano, M. J. (2006). Trastornos
mentales e hiper-frecuentación en atención primaria.INFOCOP. Recuperado
desde http://infocop.es/view-article.asp?id=1025.
[ Links ]
Instituto Nacional de Estadística (2006). Encuesta Nacional de
Salud. Recuperado desdehttp://www.ine.es/metodologia/t15/t1530419cues06.htm.
[ Links ]
Kraemer, H. C., Kupfer, D.
J., Clarke, D. E., Narrow, W. E., y Regier, D. A. (2012). DSM-5: how reliable
is reliable enough? American Journal of Psychiatry, 169, 13-15.
[ Links ]
London School of Economics
(2006). The Depression Report. A new deal for depression and anxiety
disorders.London: The Centre for Economic Performance's Mental Health
Policy Group. [ Links ]
McGorry, P. D. (2010). Risk
syndromes, clinical staging and DSM-V: new diagnostic infrastructure for
early intervention in psychiatry. Schizophrenia Research, 120, 49-53.
[ Links ]
Nemeroff, C. B.,
Weinberger, D., Rutter, M., MacMillan, H. L., Bryant, R. A., ...Wessely, S.
(2013). DSM-5: a collection of psychiatrist views on the changes,
controversies, and future directions. BMC Medicine, 11, 202.
[ Links ]
Olesen, J., Gustavsson, A.,
Svensson, M., Wittchen, H. U., y Jönsson, B (2012). On behalf of the CDBE2010
Study Group and the European Brain Council The economic cost of brain disorders
in Europe. European Journal
of Neurology, 19, 155-162.
[ Links ]
Ortiz, A., González, R., y Rodríguez, F. (2006). La derivación a salud mental
de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Atención Primaria,
38, 563-569. [ Links ]
Sandín, B. (2013). DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación de
los trastornos mentales? Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 18,
255-286. [ Links ]
Szyf, M., y Bick, J. (2013). DNA methylation: A
mechanism for embedding early life experiences in the genome.Child
Development, 84, 49-57.
[ Links ]
Wakefield, J. C., y First,
M. B. (2012). Does the empirical evidence support the proposal to eliminate the
major depression "bereavement exclusion" in DSM-5? World
Psychiatry, 11, 3-10.
[ Links ]
Wittchen, H. U., Jacobi,
F., Rehm, J., Gustavsson, A., Svensson, M., Jönsson, B., . (2011). The size and
burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European Neuropsychopharmacology,
21, 655-679.
[ Links ]
Suscribirse a:
Entradas (Atom)