martes, 26 de abril de 2011

LOS ACTORES DE LA CONSULTA CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA

LOS ACTORES DE LA CONSULTA
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA

PERFIL DEL TERAPEUTA

PERFIL DEL TERAPEUTA DESDE EL MODELO INTEGRATIVO FOCALIZADO EN LA PERSONALIDAD

Dr. Lucio Balarezo Chiriboga (Ecuador)
Presidente De La Sociedad Ecuatoriana De Asesoramiento Y Psicoterapia Integrativa, SEAPSI


El modelo psicoterapéutico integrativo se focaliza en la personalidad tanto del paciente/cliente como del terapeuta/asesor. El proceso terapéutico prioriza la relación sobre la técnica, por cuyo motivo, el terapeuta requiere adecuarse a un determinado perfil cuyas características son en algún sentido disposiciones personales que pueden desarrollarse a través de su formación como psicoterapeuta. Como actitudes generales del terapeuta se anotan su posición humanista, la neutralidad de los valores y creencias, la aceptación incondicional, el respeto y la comprensión al paciente. Sin lugar a dudas una de las actitudes más destacadas del terapeuta es la posición
humanista, cuyo interés e intervención se canaliza en atender a un asistido (sea cliente o paciente) y no solo un trastorno o problema.

El terapeuta desde lo integrativo debe poseer aptitudes y características cognitivas y otras vinculadas con sus aspectos emocionales y adecuación al grupo.

ASPECTOS COGNITIVOS

Función ejecutiva que le permita planificar, ejecutar y resolver problemas de lo cotidiano, potenciación analítica-sintética, pensamiento teórico-abstracto, creatividad, perspicacia, ingenio, intuición, agudeza en las observaciones y anticipaciones, flexibilidad, fluidez verbal. A estos puntos se añade la formación académica que resaltamos como fundamental en este momento en que el empirismo terapéutico es uno de los problemas de mayor impacto en la comunidad.


ASPECTOS NO COGNITIVOS

Algunos de los componentes no cognitivos dependen de la historia personal del terapeuta e incluso se discute el valor de la formación en el desarrollo de algunos de ellos como la empatía. Se señalan aspectos como los valores de solidaridad, equilibrio psíquico, capacidad de relación interpersonal, integridad ética, motivación a brindar ayuda, autoestima apropiada, resiliencia, proactividad, capacidad empática. Las tareas de autoconocimiento, necesarias en la formación del terapeuta integrativo, tienden a favorecer su mejoramiento y control.


Capacidad para adaptarse y ejercer en coordinación con el equipo interdisciplinario es un recurso y requisito que demanda la actualidad. Hacerlo denota características de buen manejo en las relaciones interpersonales y proporciona alternativas efectivas para el desarrollo adecuado de las funciones y abordaje profesional en beneficio del paciente. No menos importante es el liderazgo, la capacidad para tomar decisiones en consenso así como observar la disciplina grupal e individual, aspectos que entre otros le ayudará durante el proceso de formación como en el manejo terapéutico grupal

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

La percepción del paciente como objeto de estudio, por sí solo, debe hacerse tomando en cuenta características como el tipo de trastorno que padece, su edad, el tiempo de duración del trastorno, el sexo, los factores desencadenantes del cuarto, etc.. lo cual corresponde a un estudio integral del mismo. Por lo tanto, el análisis posterior sobre los elementos que parecen influir en la terapia, deberá considerarse exclusivamente en su medida relativa.

Estas características en el paciente,  permitirá preveer las dificultades y facilidades que se producirán durante el tratamiento  y orienta la técnica a emplearse y el pronóstico respectivo, en base a las características de la personalidad, Taulbee realizo un estudio a 85 psiconeuróticos, a los cuales los catalogo en concurrentes y desertores, los desertores que abandonan el tratamiento fueron catalogados como impersonales, positivos, racionalizadores y dispuestos a responder a solo una gama limitada de estímulos emocionales. Los concurrentes los que permanecieron en tratamiento fueron descritos como menos defensivos y más persistentes, ansiosos, sensibles, dependientes con mayor conciencia de sus sentimientos de inadecuación inferioridad y presión y mejor capacidad para evaluarse a sí mismo, para responder emocionalmente y con una actitud más introspectiva.
Rosenberg identifico en neuróticos que presentaron mejoría luego de psicoterapia: inteligencia superior, capacidad para establecer asociaciones fácilmente, flexibilidad, amplia variedades de intereses, capacidad para sentir profundamente, sensibilidad al ambiente, alto nivel de energía y relativa libertad respecto a las preocupaciones por la salud  

EL RAPPORT


Lograr el rapport es muy sencillo: es copiar la postura, los gestos, la actitud, el estado de ánimo, las palabras que el otro repite con frecuencia. Claro, hágalo con sutileza, para que no sea notado (sería contraproducente).
También podemos hacer rapport con el significado de las palabras y con la manera de pronunciarlas


LA EMPATÍA

Llamada también inteligencia interpersonal en la teoría de las inteligencias múltiples de Howard Gardner, es la capacidad cognitiva de percibir en un contexto común lo que otro individuo puede sentir. También es un sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra.
Es la capacidad que tiene el ser humano para conectarse a otra persona y responder adecuadamente a las necesidades del otro, a compartir sus sentimientos, e ideas de tal manera que logra que el otro se sienta muy bien con el

RESISTENCIA PSICOLÓGICA

Se entiende por resistencia psicológica aquella capacidad que se opone a que nuestro inconsciente sea analizado, que producen manifestaciones que no nos esperamos tener. Estas manifestaciones son producidas por los estímulos, es decir, igual que cuando te pinchas el dedo con una aguja y rápidamente lo quitas pues con las manifestaciones ocurren lo mismo, las producimos momentáneamente, pero la diferencia que hay entre los estímulos producidos de cuando te pinchas a las que salen es porque nuestro inconsciente es analizado, es la procedencia de los estímulos, es decir, en el primer caso los estímulos proceden del cerebro y del sistema nervioso, sin embargo, el segundo caso los estímulos vienen de nuestro inconsciente, de una parte que actualmente no está localizada en un lugar concreto de nuestro cerebro


LA TRANSFERENCIA

Es un concepto complejo del psicoanálisis  que designa tres aspectos muy relacionados pero diferenciables:
  1. La función psíquica mediante la cual un sujeto transfiere inconscientemente y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos.
  2. Específicamente, la herramienta fundamental con la que cuenta el analista, condición necesaria, para poder conducir el tratamiento.
  3. La neurosis de transferencia, descrita por Freud como momento princeps del tratamiento, en la que todos los elementos de la neurosis son actuados en presencia del analista.

EL EMPAREJAMIENTO

Este servicio tiene dos componentes: el sistema de emparejamiento y el sistema de referencia. Primero usted completará un cuestionario del perfil del paciente para encontrar rápidamente estudios abiertos que busquen pacientes con su perfil (emparejamiento). En segundo lugar, el psicólogo le proporcionarán la información de contacto de los estudios que coincidan con su perfil, contestarán sus preguntas sobre los estudios clínicos, y se asegurarán de que pueda comunicarse con el coordinador de cada estudio clínico que le interese (servicio de referencia)

miércoles, 20 de abril de 2011

PRINCIPIOS DE LA PROMOCION DE SALUD


La promoción de la salud es uno de los temas mas sofisticados de enfermería. Aquí destaca el desempeño de la enfermera y sus conocimientos, ellas nos dan a conocer distintos temas para nuestro cuidado personal y social, para asi poder tener un mejor conocimiento y no caer en enfermedades prejuiciosas a nuestra salud.

L a promoción de la salud es un proceso que busca desarrollar habilidades y genera los mecanismos administrativos, organizativos y políticos, centrandose en la acción sobre las causas o determinantes de la Salud. Combinando métodos o planteamientos para un desarrollo comunitario.

Aspira a la participación efectiva de la población favoreciendo la autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades y satisfacer las necesidades.

La nueva Promoción de la Salud, que también se conose por "Promocion de la Salud Comunitaria", encierra nuevos conceptos, tiene su propia terminología y requiere un conjunto especial de hablidades y destrezas. De ella a nacido un movimiento social que cuestiona muchas de las premisas de antaño y que aboga por una estrategia cuádruple: ampliar; incorporar el concepto de capacidad de decisión individual y colectiva consolidando la gestión participatoria en los SILOS y en el nivel municipal; y fomentar la participacion de la comunidad en la identificación y analisis de sus problemas, necesidades y en la formación de posibles soluciones.


La Promoción de la salud fue dada por una de las teoricas de enfermeria Nola Pender

La promoción de la salud en 1986 según la Carta de Ottawa consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. En 1990 para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
La promoción de la salud se nutre de muchas disciplinas y crea una innovadora teoría y práctica de salud pública que permite cumplir con metas y objetivos sociales, como conseguir comunidades e individuos que actúen más "salutogénicamente", alcanzando mayor bienestar con equidad social y mejorando su calidad de vida.

  • Principios básicos para la promoción de la salud según la OMSImplica a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria, en lugar de dirigirse a grupos de población con riesgo de enfermedades específicas.
  • Se centra en la acción sobre las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la salud.
  • Combina métodos o planteamientos diversos pero complementarios, incluyendo comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario.
  • Aspira a la participación efectiva de la población, favoreciendo la autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades.
  • Aunque la promoción de la salud es básicamente una actividad del ámbito de la salud y del ámbito social, y no un servicio médico, los profesionales sanitarios, especialmente los de atención primaria, desempeñan un papel importante en apoyar y facilitar la promoción de la salud.
Principios básicos para la promoción de la salud según la OMS
E en su conjunto y en el contexto de su vida diaria, en lugar de dirigirse a grupos de población con riesgo de enfermedades específicas.
  • Las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la salud.
  • Combina métodos o planteamientos diversos pero complementarios, incluyendo comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario.
  • Aspira a la participación efectiva de la población, favoreciendo la autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades.
  • Aunque la promoción de la salud es básicamente una actividad del ámbito de la salud y del ámbito social, y no un servicio médico, los profesionales sanitarios, especialmente los de atención primaria, desempeñan un papel importante en apoyar y facilitar la promoción de la salud.




Mas información para conocer y profundizar lo q es la Promoción de la Salud.

martes, 5 de abril de 2011

TRABAJO INTERDICIPLINARIO

Trabajo interdisciplinario.

Consiste en una serie de profesionales de diferentes disciplinas trabajando en común para dar un diagnóstico certero y una intervención adecuada.

Las acciones específicas del equipo son:
♥    Orientador educacional.
♥    Orientador social.
♥    Fonoadiólogo.
♥    Maestro integrador.

Orientador  Educacional:
Este cargo puede ser desempeñado por un: psicopedagogo, Lic. Cs educación o psicólogo.
Como coordinador de su equipo se ocupa de reunir a los especialistas y  de planificar los encuentros entre el equipo, el maestro de grado para trazar las estrategias de trabajo y fijar los plazos de intervención y evaluación.

♥    Abordaje con los padres: 
            Antecedentes psicoevolutivos del niño.
                 Detección y contención de lo que la problemática genera.
♥    Diagnostico psicopedagógico.
             Diagnóstico intelectual.
             Diagnóstico madurativo.
             Diagnóstico psicomotor
             Diagnóstico emocional.
♥    Seguimiento de la evolución intelecto madurativa.

Orientador social.
Mediante sus técnicas de sondeo enmarca la problemática del niño en el contexto socio-cultural y económico de la familia, para promover las transformaciones necesarias, que favorezcan la evolución del niño  en el proyecto de integración.

Realizara un estudio completo sobre:
♥    Dinámica familiar.
♥    Antecedentes familiares
♥    Nivel cultural
♥    Nivel económico
♥    Características de la vivienda
♥    Características de asistencia en salud.
♥    Religión.
♥    Nacionalidad-idiomas.

Fonoaudiólogo.
Se ocupa del diagnostico, seguimiento y tratamiento de los trastornos de lenguaje.
Su tarea dentro del equipo es específica, ya que focaliza su resistencia en los trastornos del lenguaje del niño.

Estas interconsultas pueden ser:
♥    Estudios audiológicos.
♥    Otorrino
♥    Ortodoncia.

En los casos de trastornos severos de lenguaje, realizara una tarea de asesoramiento directo con el maestro integrador y con el de grado.

Maestro integrador.
Sobre este recaen las mayores expectativas, ya que es quien tiene desde la actividad diferencial y especifica el contacto cotidiano (semanal) con el niño.

Trabaja en forma conjunta con el docente del grado, asesora la labor pedagógica y asiste directamente al niño.

 El maestro integrador tratara de crear un clima afectivo, placentero y alentador que estimule los logros del niño respetando sus tiempos, sus emociones y apuntalando las falencias antes que se conviertan en frustraciones.

Seleccionara las actividades que se adecuan a las habilidades del niño para obtener el aprendizaje, y pueden utilizar juegos o material didáctico.

Ejemplo:
En un CAM 
♥    El maestro se encarga de aplicar pruebas curriculares que permitan saber el nivel del alumno conforme a  su edad escolar.

♥    El psicólogo elabora test psicometricos que permiten saber el CI del niño y su estado emocional.

♥    El doctor dice que nombre se le da a los síntomas que presenta el alumno (síndrome de down, parálisis cerebral, algo a nivel neurológico, etc.)

♥    El trabajador social observa la influencia del medio ambiente y el contexto en el que el alumno se desenvuelve en el mismo alumno y su familia.

Finalmente estos resultados se juntan y  se elabora un plan de intervención para el alumno tanto en el aspecto escolar como el medico, psicológico y familiar

EQUIPO DE SALUD




I - DEFINICION

Pritchard: define al equipo como un grupo de gente que realiza distintas tareas de aportaciones hacia el logro de un objetivo común.

Davis y Newstrom: define el equipo operativo como un grupo pequeño cuyos miembros colaboran entre sí y están en contacto y comprometidos en una acción coordinada, respondiendo responsables y entusiásticamente a la tarea.
Para Polliack, como modelo organizacional que es, el equipo puede ser considerado como un sistema de trabajo que permite a varias personas de diferentes profesiones y habilidades coordinar sus actividades, y en el cual cada uno contribuye con sus conocimientos al logro de un propósito común.
Bajo esta perspectiva, en un equipo deben cumplirse los principios básicos de la teoría organizacional, a saber:

Debido a que cada miembro del equipo posee diferentes habilidades, no deberá haber duplicidad de funciones.

Un miembro no puede reemplazar a otro, por lo que se espera que cada uno desempeñe el papel que le corresponda.

La necesidad de coordinación requiere la existencia de canales adecuados de comunicación que favorezca el trabajo conjunto y eficiente.

Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos específicos, es de suponer que asumirá también su responsabilidad y dirigirá los aspectos propios de su área.

Es esencial que todos los miembros del equipó se pongan de acuerdo sobre los objetivos comunes y acepten, como grupo, la responsabilidad de alcanzar dichos objetivos.

La eficiencia total del equipo debe ser mayor que de la suma de sus componentes.

Finalmente, el equipo de trabajo no es una meta en sí mismo, sino el medio para lograr los objetivos propuesto.


Hemos pasado, por tanto, del concepto de equipo a describir aquellas condiciones que deben darse para que el trabajo que realiza un grupo de personas sea verdaderamente un trabajo de equipo, cabe añadir que no exista un funcionamiento jerárquico del equipo, debe darse la ausencia de un dominio profesional específico. Ello implica el reconocimiento en un nivel de igualdad de la competencia técnica de todos los miembros del equipo y que las actuaciones de cada uno de ellos vengan determinadas por aquéllas y no por órdenes emitidas por otro, para que un equipo o grupo sea eficiente, los miembros del mismo deben contar con un ambiente de apoyo, claridad de funciones, metas superiores y un adecuado liderazgo, ambiente propicio basado en un clima de organización, confianza y compatibilidad que sus miembros han tenido la oportunidad de conocer y comprender los roles o funciones de aquellos con los que están trabajando.
La existencia de metas superiores ayudará a mantener a los equipos de trabajo más concentrados, a unificar los esfuerzos y favorecer la cohesión del grupo, los miembros de un equipo requieren de un tiempo para conocerse, pero después suele ser habitual que se cierren las nuevas formas de analizar problemas conforme se va aislando de su ambiente. Para prevenir este estancamiento, puede ser conveniente la entrada de nuevos miembros, así como una cuidadosa conjunción de liderazgo con el nuevo ambiente creado.

Para De la Revilla: se resume en cuatro las características principales que definen un buen funcionamiento de cualquier organización grupal:

Una buena relación interpersonal
La correcta clasificación de los roles profesionales;
La existencia de objetivos comunes y en relación de éstos, el conocimiento de las propias funciones y de los demás;
Por último, una buena comunicación entre los miembros del equipo.

Las fórmulas de trabajo en equipo aportan una serie de ventajas tanto para los propios profesionales del mismo, como para los usuarios del sistema de salud.

El enfermo recibe una mejor atención;
Disminuye la prevalecía de enfermedades en la comunidad;
Estimula para realizar la educación para la salud de una forma coordinada;
Proporciona mayor satisfacción laboral a los miembros del equipo;
El cuidado que presta el equipo es mayor que la suma de los cuidados individuales de sus miembros;
Permite afrontar los problemas desde una óptica multicausal, pero manteniendo la unidad de acción para su resolución;
Unifica conceptos y técnicas, y evita contradicciones entre los distintos profesionales;
Previene las duplicidades de esfuerzo, rentabilizando la utilización, tanto de locales, como de materiales, e incluso, de los mismos profesionales;
Permite dar cohesión a los programas de salud en sus diferentes facetas, logrando una mayor eficiencia de los mismos;
El trabajo conjunto con otros profesionales de la misma disciplina permite el intercambio de conocimientos y pautas de actuación, así como mantenerse al día más fácilmente;
El trabajo con otro tipo de profesionales (enfermeros / as, trabajadores sociales, personal no sanitario, etcétera) aporta unas perspectivas muy diferentes, facilitando el enfoque biopsicosocial y permitiendo al equipo poder realizar todas las funciones intrínsecas a la Atención Primaria: promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de la población adscrita.

Es obvio que en la realidad de cada día los equipos no funcionan siempre tan coordinadamente ni el trabajo en equipo reúne todas las características que se han descrito; además, sería ingenuo suponer que varias personas con distintas formaciones e intereses profesionales puedan trabajar juntas sin fricciones.

DIFICULTADES DE TRABAJO EN EQUIPO

- Escasa experiencia
- Falta de incentivos
- Exceso de rigidez en algunos integrantes
- Falta de interés
- Dificultad en el control de gestión, en tiempos de estudio e investigación

II - EQUIPO DE SALUD

El royal College of General Pratitioners, en el año 1970, al hacer una valoración del estado actual y de las necesidades futuras de la medicina general, ya se pronunciaba de la siguiente forma: el concepto de atención médica integral comunitaria, orientada a la familia, exige un enfoque multidisciplinario, e implica comunicación y cooperación entre varios profesionales de la salud, dentro de un marco de trabajo que permita centrar la atención sobre las necesidades totales de salud del paciente. Dentro de este contexto estas necesidades ya no puede ser satisfechas por un médico que trabaje aisladamente, sino que requieren de la formación de un equipo de Atención Primaria, cuyos miembros proporcionen cada uno, una perspectiva diferente de conocimientos, actitudes y habilidades.



El equipo de salud es definido por la OMS, en 1973, como una asociación no jerarquizada de personas, con diferentes disciplinas profesionales, pero con un objetivo común que es el de proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible.
De la Revilla basándose en la definición de equipo de Pritchard, define el equipo de salud como un grupo de profesionales sanitarios y no sanitarios que realizan distintas actividades encaminadas al logro de una elevación de la salud de la comunidad sobre la que actúan.

COMPOSICION del EQUIPO de ATENCION PRIMARIA (EAP)

La composición de un EAP ha de ajustarse a las características concretas de la comunidad a la que atiende. Por tanto no existen modelos universales que nos permitan definir una composición que sea válida para todos los equipos y circunstancias.

Los factores que influyen sobre la composición del EAP se resumen en la tabla 1, tomada de Martín Zurro y a la que hemos añadido el ámbito ( urbano o rural) donde asienta el centro de salud

Tabla 1
Factores que influyen en la composición de los Equipos de Atención Primaria



. Situación política y económica del país.
. Infraestructura sanitaria existente.
. Problemas y necesidades de salud.
. Disponibilidad de profesionales sanitarios y no sanitarios.
. Estructura profesional.
. Organización general de sistema sanitario del país.
. Funciones atribuidas a los profesionales del EPA.
. Ámbito urbano o rural donde va a estar en centro de salud.

Fuente: Martín Zurro, modificada por los autores




FUNCIONES del EQUIPO de ATENCION PRIMARIA

Tienen una función clara y prioritaria sobre las demás y que no es otra de la de promover cambios cualitativos en las actitudes y hábitos de la población en todos los campos que tengan una relación directa o indirecta con la salud.


Tabla 2
Composición del Equipo de Atención Primaria




Núcleo básico del EAP

Médicos de familia y pediatras.
Enfermeras /os y auxiliares de enfermerías.
Trabajadores sociales.
Personal administrativo.
Celadores.

Elementos de apoyo especializado

Técnicos de radiología / Radiólogos.
Técnicos de laboratorio.
Odontólogos.
Tocoginecólogos consultores.
Matronas.
Equipo de salud mental.
Técnicos de salud publica.
Farmacéuticos.
Veterinarios.

Fuente: Martín Zurro, modificada por los autores



Martín Zurro y cols. Distinguen, en cuanto la composición del EAP se refiere, entre el núcleo básico y los elementos especializados de apoyo al equipo.
El Núcleo básico del EAP queda formado por aquellos profesionales imprescindibles para el desarrollo de sus funciones, como son los médicos, enfermeros /as y trabajadores sociales. Los restantes profesionales, técnicos sanitarios y no sanitarios, que puedan integrarse al mismo, actuarían como elementos de infraestructura o de apoyo especializado; tal seria el caso de los especialistas en Salud Publica y Medicina Comunitaria, así como el de los de odontología, salud integral, obstetricia y ginecología, laboratorio, radiología, farmacia y veterinaria, etc.

Realización de diagnostico de salud de la comunidad.

Funciones de atención directa:

_ Promoción de la salud.
_ Prevención de la enfermedad.
_ Asistencia o curativa.
_ Rehabilitación.
_ Educación para la salud.

Funciones Complementarias.

_ Docencia e investigación.
_ Administrativa.
_ Organización y gestión.
_ Coordinación con otros niveles de atención.
Fuente: Martín Zurro, modificada por los autoresDistinguimos, por tanto, las siguientes funciones a cumplir por los equipos de Atención Primaria (que quedan esquematizadas en la Tabla 3).

1 - PROMOCION de la SALUD

En circunstancias ideales debiera ser la primera función en importancia, pero en la práctica ello no ocurre siempre así, puede ser habitual, por ejemplo, que en la puesta en marcha de un centro de salud, por defectuosa planificación, el EAP se encuentre con una gran masificación asistencial que le obligue a plantearse, la asistencia como función primordial. Es obvio que las actividades de promoción de la salud deben desarrollarse tanto en la población sana como la enferma.
Sus instrumentos son la adecuación sanitaria, la actuación sobre el medio ambiente y el fomento de la participación de la comunidad en la resolución de sus problemas de salud.


2 - PREVENCION de la ENFERMEDAD

Las actividades relacionadas con esta función se dirigen a problemas más específicos y con metodologías propias para cada una de ellas, a diferencia de la función de promoción de salud que es más general e inespecífica. Ejemplos: programa de inmunizaciones en la infancia, campaña de vacunación antigripal a grupos de riesgo o control del niño sano.

3 - ASISTENCIA

La función asistencial o curativa del EAP se dirige a aquellos usuarios que, ante el deterioro de su estado de salud, deciden demandar los servicios sanitarios. Tiene la finalidad de diagnosticar y tratar precozmente la enfermedad, así como el realizar el seguimiento de este enfermo.
La asistencia va a ser una función primordial de los médicos y enfermera del EAP y se realizará tanto de forma ambulatoria (en consulta), como domiciliaria.}

4 - REHABILITACION

Con esta función queda completado el abanico que define a la asistencia integral: promoción, prevención, cuidado y rehabilitación. Se dirige a aquel grupo de población que después de una enfermedad ha quedado con pérdida o disminución de su capacidad física, psicológica o social.

5 - EDUCACION para la SALUD

Debe estar siempre presente en todas las acciones de salud, teniendo como propósito la adquisición de conocimientos, el desarrollo de hábitos saludables por parte de la población, la modificación de los hábitos y actitudes negativas con respecto a la salud, promoviendo la participación permanente, consciente y responsable de la población en la solución de sus problemas de salud.
Existen además, otras funciones a desarrollar por el EAP, y que alguno autores las agrupan como funciones de apoyo o complementarias. Entre ellas, incluimos las siguientes.

Docencia e investigación.
Formación continuada.
Administrativas.
Organización y gestión.
Coordinación con otros niveles de la red sanitaria.
Diagnóstico de salud.

La relación de diagnóstico de la situación de salud de la comunidad es una actividad previa a cualquier otra. Su finalidad es conocer cuales son los problemas de salud concretos de la comunidad, lo que implica la medición del nivel de salud de nuestra población y el estudio de los factores que condicionan este nivel de salud. La información que obtengamos nos permitirá plantear unos objetivos coherentes para mejorar la situación de salud, al mismo tiempo que nos ofrece unos instrumentos valiosos para evaluar los progresos en la consecución de tales objetivos.


Él médico como un miembro más del equipo de salud debe entender perfectamente, que trabajar en equipo significa tener objetivos comunes, aceptar las normas consensuadas de funcionamiento y compartir roles y tareas, reconocido en un nivel de igualdad las competencias técnicas de los restantes miembros del equipo, ya que su contribución debe resultar beneficiosa para lograr los citados objetivos del equipo.

¿PORQUÉ TRABAJAR EN EQUIPO?

Se supone que los grupos profesionales más envueltos en la prestación de servicios de salud son los que se comunican de manera más estrecha y efectiva. En realidad muchas veces dicha comunicación no existe.
Por otro lado, desafíos multidimensionales sociales y de salud que afecta a los adolescentes y reducción de la afectividad humana (enfermedades crónicas, accidentes, alcoholismo, etc.) no son problemas que pueden ser manejados por profesionales de atención primaria en salud bien intencionados; ni siquiera por instituciones de salud de alta complejidad trabajando en aislamiento disciplinario.
La experiencia de las escuelas de medicina, así como la de las otras profesiones, es obsoleta para ello: los profesionales de la salud, en general, carecen de una preparación esencial para el trabajo en equipo. Sin embargo, los servicios de salud requieren una creciente colaboración con los profesionales de disciplinas diversas trabajando juntos, compartiendo información, conocimientos y habilidades; por lo que dichas habilidades del trabajo interdisciplinario son m{as importantes que nunca.
Sin embargo, son pocos los profesionales, servicios de salud o agencias sociales que están preparados para colaborar efectivamente y usar los recursos apropiados para proporcionar servicios necesarios, comprensivos e integrales, para prestar una atención de calidad a dichos pacientes.

III - DEFINICIONES

· La colaboración entre disciplinas diversas puede realizarse de múltiples maneras. El trabajo en equipo interdisciplinario es tan solo una de esas modalidades: conciente en un grupo de personas que tienen habilidades diferentes y que dependen una de otras para funcionar eficientemente; para lograr metas y objetivos comunes.

En la atención primaria de la salud ATS esto se traduce en un grupo de personas que contribuyen con conocimientos, talentos y habilidades diversas, de manera coordinada, y que dependen unas de otras para funcionar eficientemente para lograr una meta común en la atención de salud. Dichas metas determinan y justifican la mera existencia del equipo.

IV - INTERACCION ENTRE DISCIPLINAS
Elichiry destaca que los problemas no tienen límites disciplinarios; las demarcaciones disciplinarias rígidas y fijas son improductivas. Los términos Multidisciplinarios y Interdisciplinarios muchas veces son usados como sinónimo en la descripción de esfuerzos colaborativos. Pero estos conceptos no son intercambiables y la distinción entre ambos es crucial. El trabajo Multidisciplinario puede compararse con una tela formada con remiendos o retazos, mientras que los interdisciplinarios seria una prenda sin costura; o en términos químicos, sería la diferencia entre una mezcla y un compuesto.

El currículo en una escuela tiende a fragmentar el conocimiento en disciplinas aisladas y compartimentalizadas; y más aún, con la especialización excesiva que impide la comprensión de la pluralidad y complejidad de la realidad.

En el enfoque MULTIDISCIPLINARIO cada disciplina individual se dedica a su área de especialidad sin que haya necesariamente coordinación de esfuerzos con otras disciplinas, ni tampoco evidencia alguna de modificaciones o transformaciones en la misma. El trabajo puede ser realizado por individuos de disciplinas diferentes, trabajando en forma separada, no necesariamente en le mismo local, ni con mayores intercambios fuera de una derivación o interconsulta. Los resultados pueden ser integrados por alguien diferente de los profesionales mismos.
Por otro lado el enfoque INTERDISCIPLINARIO es la consecuencia de la demanda social, confrontada con problemas de complejidad creciente y la evolución interna de las ciencias.

La colaboración Interdisciplinaria básica ésta guiada por el problema y se realiza a nivel de la convergencia de problemas. Reconociendo el potencial de facilidad la integración y producción de conocimiento, es importante que el problema mismo, y no las disciplinas individuales, contribuyan el punto de partida.

ARTICULACION INTERDISCIPLINARIA

Cada disciplina es importante en su función, especificada e individualidad, y más la interdisciplina crea un vinculo que conduce a una transformación y enriquecimiento mutuo que determina una totalidad mayor.
Los principios de articulación están basados en la correspondencia articular, en las intersecciones y en los vínculos entre las disciplinas; especialmente en la interdependencia. Todo esto posibilita el intercambio de instrumentos, procedimientos o técnicas; y facilita la cremación de marcos conceptuales compartidos. El tema limítrofe o punto de contacto entre dos disciplinas no constituye interdisciplinaridad.
Elichiry menciona que la interdisciplina logra su máxima expresión cuando lo participantes son expertos en sus respectivas disciplinas, afirmados en su identidad y especifidad disciplinaria. “El sistema funciona si cada una de las disciplinas desempeña su función individualmente pero no independientemente .
Dicha integración, conjuntamente con la creación de un marco conceptual nuevo y común para todas las disciplinas, posibilita la ORIENTACION TRANSDISCIPLINARIA

DIMENSIONES BASICAS

1. Interacción: Basada en el desarrollo de conductas y actitudes cooperativas.
2. Cooperación recurrente (iterativa): requiere “continuidad en la cooperación entre las disciplinas”.
3. Intencionalidad: Que la relación entre las disciplinas sea provocada.
4. Flexibilidad: Evita las actitudes dogmáticas; permitiendo la exploración o utilización de modelos, métodos de trabajo, técnicas nuevas. Explorar las divergencias mediante el diálogo.
5. Reciprocidad y diversidad: Determinada por las interacciones entre las disciplinas; intercambiando y/ o modificando métodos, conceptualizaciones, etc.
6. Inserción institucional / medio ambiente
7. Participación de los miembros y otros participantes

Las dimensiones básicas de esta articulación interdisciplinaria resaltan la necesidad de continuidad, interdependencia, flexibilidad para lograr lo mejor de los participantes. Esta conceptualización deja en claro que lo contactos ocasionales o gratuitos no constituyen interdisciplina.
Los enfoques integradores básicos de las contribuciones de las distintas disciplinas incluyen diversos mecanismos tales como.

a) El aprendizaje grupal común: el grupo comparte la comprensión global, intercambia componentes o metodologías y produce un resalto o producto único.
b) El modelaje: existe algún modelo explicito que una las distintas contribuciones.
c) La negociación: Entre expertos los miembros cuyas responsabilidades o esfuerzos se intersectan, discuten su trabajo en detalle pero retienen sus pericia peculiares y
d) La integración por el líder: que se hace cargo completamente de la integración, lo que parece ser la forma menos eficaz.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO - CICLO VITAL


Etapa

Características

Tarea de Miembros

Tarea de Equipo

Resultados
1. Orientación
(posición respecto a la institución y circunstancias)
Definición de la situación. Exploración. Aprendizaje.
Entender las expectativas y relacionarlas con uno. Encarar la falta de familiaridad, ansiedad, falta de confianza, estrés.
Definir límites. Proporcionar apoyo.
Conocer los colegas. Entender el sistema. Inicio de confianza. Comienzo de participación e identificación.
2. Acomodación (adaptación y arreglos conducentes a una unidad)
Manipulación. Movimiento y cambio de posiciones. Luchas de poder. Rearreglo de las partes y del todo.
Hallar un lugar apropiado para uno, tanto personal como profesionalmente.
Proporcionar estructura y ambiente para máxima libertad. Facilitar el proceso de adaptación.
Desarrollar un lenguaje y comunicación común. Desarrollar valores y normas. Afiliación con desarrollo de equipo.
3. Negociación (transacción y conclusión por acuerdas mutuos)
Regateo y conclusión. Establecimiento de límites y contenido de especialización en relación a otras especializaciones.
Usarse a si mismo como miembro del equipo capaz de comunicar, diferir, confrontar, usar conflicto y colaboración.
Definir límites de propósitos y especializaciones. Establecer contratos. Designar metas, tareas, roles.
Establecer dependencia y diferenciación. Desarrollo de unidad. Conclusión de los arreglos de trabajo.
4. Operación (acción con propósitos)
Logro de complementariedad y gestalt.
Relacionarse con el equipo y sus miembros. Uso de conocimiento general y especializado. Alcance de decisiones individuales. Relación de las tareas.
Mantenimiento de equilibrios y vitalidad internos y externos. Toma de decisiones, planificación y ejecución del trabajo.
Aumentar la colaboración hacia el logro de metas y realización de propósitos.

5. Disolución (separación de los componentes)
Evolución del proceso, problemas, posibilidades y logros en relación al propósito y metas.
Evaluación objetiva de la actuación individual y del equipo.

Apoyo de evaluación abierta y crítica y examen de resultados.

Cambio personal y del equipo. Conciencia de éxito / fracaso y uso apropiado de dicha información.
Deben enfrentar los problemas creados por la necesidad de coordinar sus trabajos:
· Necesitan fijar metas
· Necesitan formular planes
· Necesitan unirse
· Necesitan dialogar
¿Para cumplir el trabajo, se requiere de los esfuerzos combinados de dos o más personas?
Uds. no
son un equipo
Uds.
son un equipo
NO
SI
Trabajo en equipo necesario
Habilidad de manejar
las interdependencias
Mal trabajo en equipo
Evita conflictos
Estrés constante
Orientación a crisis
Menos energía para trabajo
Entrenamiento del
Equipo de Salud
Aprendizaje y uso de metodologías para manejar interdependencias
Buen trabajo en equipo
· Manejo de problema de manera proactiva
· Más energía de trabajo
El trabajo no se realiza tan bien como es posibles
Trabajo bien realizado
¿Necesitamos
Entrenamiento?
Es importante que los miembros
del equipo se planteen la necesidad
de entrenamiento en el trabajo en
equipo.
Las áreas de entrenamiento incluyen:
Liderazgo
Establecimiento de metas y objetivos
Resolución de problemas
Proceso de toma de decisiones
Manejo de conflictos y controversias
Clarificación y negociación de roles
Habilidades en la comunicación
A continuación se discuten algunos de los tópicos que deben ser desarrollados con mayor profundidad en las sesiones de entrenamiento utilizando ejercicios específicos para cada uno.

V -LIDERAZGO

Liderazgo está definido por las tareas y funciones requeridas por el equipo. La estimulación de la responsabilidad y autoridad de los miembros del equipo resulta esencial para el desarrollo de sus carreras y satisfacción profesional, y contribuye al enriquecimiento de la experiencia del trabajo en equipo. Los equipos efectivos no son acéfalos, sino que muestran muchos “actos de liderazgo” por parte de sus miembros, y se caracteriza por un liderazgo compartido en el que la función del equipo esta determinada por la tarea.

El liderazgo debe ser entendido y practicado por todos los miembros del equipo como un sistema temporario, dinámico. Cambia a medida que es modifica las necesidades de atención predominante. El foco debe ser el paciente, y no las disciplinas individuales, los grados académicos a los jerarquías administrativas.


PROCESO de RESOLUCION de PROBLEMAS

Etapa
Roles Críticos
Bloqueos
Métodos
1. Definición del problema
Clarificación
Resumen
Prueba
Uso de abstracción
Metas no claras
Generalizaciones amplias
Censo del problema
Rol playing
Formulación del problema
2. Recolección de información
Indagación de datos
Encuesta
Puesta a prueba

Tiempo necesario
Letardo
Decisiones prematuras
Opciones sin fundamentos
Equipos indagatorios
Persona / Miembro recurso
Subcomitpes especiales
3. Identificación de soluciones alternativas
Sugerencias
Obtención de datos
Personalizando las ideas argumentos o peleas
Lluvia de ideas
Rol playing
4. Prueba de alternativas
Puesta a prueba
Realidades
Clarificación
Sugerencias
Armonización
Falta de experiencia
Práctica
Realidad práctica
5. Determinación de las acción(es) y responsabilidades
Resumiendo
Probando consenso
Clarificación realidades
Designaciones
Voto
Polarización
Falta de designación de responsables
Falta de compromiso
Obtención de consenso
Voto
Informe
Actas
La tabla 3 señala la distancias etapas en el proceso de resolución de problemas. Los miembros del equipo pueden ejercer roles críticos u obstaculizadores que comprometen la efectividad del proceso grupal. Esto puede manifestarse en forma de falta de claridad o información necesarias para la formulación de problemas de comunicación intragrupal (clima critico, competitivo); cierre prematuro de las sección o implementación de estrategias; falta de motivación adecuada; falta de habilidades para la investigación y resolución de problemas.

La toma de decisiones incluye las siguientes etapas:

1. Evaluación del problema (definición de cual es el problema);
2. Análisis (explorar alternativas para la acción);
3. Selección (elección de la “mejor” alternativa);
4. Acción (implementación de la solución decidiendo quien hace qué, y luego hacerlo);
5. Re-evaluación (asegurando que la solución es implementada; y evaluando si resultó efectiva).

El chequeo de la decisión importa definir exactamente:

· Qué es lo que el equipo trata de decidir y en que etapa de la resolución del problema se encuentra. Para ello es preciso definir para cada etapa:
· Quién debe participar;
· Cómo participar? (directamente; es consultado; es informado); y
· Cuándo lo hará.
· Por último, es necesario identificar quién estará a cargo de asegurar que las tareas son realizadas.

Los factores principales que pueden bloquear la toma de decisiones y la calidad de las mismas son:

1. Falta de claridad en la definición del problema y/o en la designación de responsabilidades.
2. Miopía (ver las primeras alternativas como las únicas posibles).
3. Decisiones apresuradas.
4. Decisiones sin fundamentos ni datos adecuados.
5. Falta de compromiso en la acción.
6. Asignación de responsabilidades para la toma de decisiones en niveles muy altos en la organización.
7. Permitir que una persona en situación de poder / autoridad expresen sus opiniones o posiciones en etapas muy tempranas del proceso de tomas de decisiones.
8. Inhabilidad de experimentación con soluciones alternativas. Miedo al fracaso.
9. Confusión entre generación de ideas con la función de examinar ideas.
10. Tamaño inadecuado del grupo que toma las decisiones.

El proceso de la negociación de roles puede estar desencadenado por una “sensación” o “malestar” que indica la existencia de un problema en esta área. El modelo consiste de cinco fases:

1. listado de expectativas de los roles (produciendo la información más válida, compartiendo expectativas mutuas, intercambiando “mensajes de roles”);
2. identificación de conflictos y ambigüedad en los roles, analizando las expectativas e identificando los problemas – ambigüedad y conflictos;
3. producción de soluciones alternativas y negociación (tomar y dar para hallar la “mejor” alternativa: una solución realista aceptada por todos);
4. implementación de un contrato de roles (formulando un “contrato” entre los participantes especificando las expectativas acordadas por los mismos, incluyendo un compromiso a evaluar su utilidad en una fecha determinada, y revisando el contrato si se justifica) y,
5. renegociación si fuera necesario.

VI - CONCLUSIONES

El trabajo en equipos interdisciplinarios de salud debe ser considerado como una modalidad dentro de una gama de prácticas colaborativas. Importa reconocer los beneficios que dicha modalidad proporciona, no solo a los pacientes si no también a los miembros del equipo. Periódicamente, conviene que el equipo se concentre no sólo en las tareas especificas; sino que también dedique tiempo y dedicación a plantearse “¿Cómo estamos trabajando juntos?” y “¿En que áreas necesitamos entrenamiento para mejorar nuestra efectividad?”

BIBLIOGRAFIA:

· De la Revilla L. La consulta del médico de familia: la organización en la practica diaria. Ed Jarpyo, Madrid, 1992: 91-100.
· Martín Zurros A, Palet Ferrero x, Sola Bas C. El equipo de Atención Primaria. En Martín Zurro A y Cano Pérez JE Manual de Atención Primaria, 2da ed. Ed Doyma, Barcelona, 1989: 29-39.
· EDISA: UBA. Fundación Kellogg. Educación a distancia

domingo, 3 de abril de 2011

EL DOBLE VINCULO


Teoría familiar sobre el origen de la esquizofrenia debida a Gregory Bateson (1904-1980) y su escuela de Palo Alto. La teoría estuvo en auge en los años sesenta. Según esta teoría la esquizofrenia tiene su origen en los mensajes, con dos preposiciones complementarias y contradictorias, que son lanzados continuamente y hacia el futuro esquizofrénico, por sus padres. Es imposible saber el sentido de estos mensajes y de esta manera el niño queda prisionero en ese doble vínculo. La forma de escapar puede ser de tres tipos:
  1. El sujeto cree que la situación es lógica para los demás pero no para él, surge la forma paranoide de la enfermedad,
  2. El sujeto escoge obedecer al azar, surge la forma hebefrénica,
  3. El sujeto bloquea los canales de entrada de las comunicaciones, surge la forma catatónica.

Gregory Bateson
Ignorada por el estamento psiquiátrico incrustado en el aparato estatal, la teoría del “doble vínculo”, explicativa de una de las más terribles y difíciles enfermedades mentales, la esquizofrenia, permite una analogía con la situación política actual. Su creador, Gregory Bateson (1904-1984), antiguo compañero sentimental de la pionera antropóloga Margaret Mead, dedujo su teoría de numerosas observaciones que claramente se salían del marco oficial. Inconforme con la oscuridad ceñida sobre tan espinoso asunto, su teoría del doble vínculo es un prodigio de simplicidad, racionalidad y compasión, que en su obra Steps to an Ecology of Mind propuso de un modo muy poco convencional pero accesible también por eso mismo a los legos inteligentes.

El meollo del asunto es el siguiente: la posibilidad de desarrollar los síntomas de la esquizofrenia, que según la ciencia establecida tienen una fuerte base genética –conveniente cajón de sastre para acaudalar la ignorancia–, se incrementa considerablemente si, cuando niños en nuestra relación con las figuras de poder, topamos con patentes contradicciones entre dichos y hechos. Ejemplo clásico: sé libre. Puesto que el mandato de ser libre, que es un hecho, no es compatible con el mensaje, la libertad, se crea un patrón de doble vínculo que puede llegar a escalar hasta un colapso mental-emocional de tremenda envergadura.

¿Y no podría ser que el grueso de los españoles tengan abrumada su capacidad crítica tras cantidades ingentes de contradicciones similares por parte de los actuales dirigentes (clase política, medios de comunicación) que, en lugar de despertarles del letargo, les incapacitan para el pensamiento y la acción significativa? Bateson también descubrió que el doble vínculo tiene lugar en una comunicación que no admite meta-comunicación, es decir, aclaraciones sobre la naturaleza contradictoria de los mensajes: ¿no resulta una barrera sumamente difícil de romper el cuestionamiento continuado de la veracidad de los asertos frente a los hechos ante quienes detentan el poder, esa meta-comunicación?

Mentirosos y engañados se necesitan mutuamente, del mismo modo que la enfermedad mental y el abuso de quien, a su vez, fue presumiblemente mentido y abusado, son las dos caras de la misma moneda.

TEORIAS DEL APEGO


La Teoría del Apego, esta es una teoría iniciada en los años cincuenta que parte de una perspectiva etológica, bien a tono con los derroteros epistemológicos de su tiempo. Sus principales exponentes, J. Bolwby y M. Aisworth plantean que la separación producida entre un niño pequeño y una figura de apego es de por sí perturbadora y suministra las condiciones necesarias para que se experimente con facilidad un miedo muy intenso. Como resultado, cuando el niño visualiza ulteriores perspectivas de separación, surge en él cierto grado de ansiedad. El propio Bolwby cree que su planteo es una combinación de la Teoría de las señales y de la Teoría del apego frustrado (Bolwby, 1985).



                                  
                                                         
Bolwby pensaba que la relación entre lo que provoca temor y lo que realmente puede dañarnos es indirecta. Sin embargo compartimos con los animales ciertos temores: el desconocimiento del otro ser o de un objeto; el temor a objetos que aumentan de tamaño o se aproximan rápidamente; el temor  a los ruidos intensos y el temor  a la oscuridad y el aislamiento. Nada de esto es peligroso en sí mismo pero desde el punto de vista evolutivo  tiene explicación: son señales de peligro, por ejemplo, la presencia de depredadores que se perciben como seres extraños y que se aproximan comúnmente durante la noche y la cercanía de un desastre natural (Bolwby, 1985).
            La tesis fundamental de la Teoría del Apego es que el estado de seguridad, ansiedad o zozobra de un niño o un adulto es determinado en gran medida por la accesibilidad y capacidad de respuesta de su principal figura de afecto. Cuando Bowlby se refiere a presencia de la figura de apego quiere decir no tanto presencia real inmediata sino accesibilidad inmediata. La figura de apego no sólo debe estar accesible sino responder de manera apropiada dando protección y consuelo. 
             Su teoría defiende tres postulados básicos:

Cuando un individuo confía en contar con la presencia o apoyo de la figura de apego siempre que la necesite, será mucho menos propenso a experimentar miedos intensos o crónicos que otra persona que no albergue tal grado de confianza.

La confianza se va adquiriendo gradualmente durante los años de inmadurez y tiende  a subsistir por el resto de la vida.

Las diversas expectativas referentes a la accesibilidad y capacidad de respuesta de la figura de apego forjados por diferentes individuos durante sus años inmaduros constituyen un reflejo relativamente fiel de sus experiencias reales.

            Relevancia de la Teoría del Apego
             Es una teoría que a pesar de su declarada filiación etológica, de adaptación, maneja muchos conceptos propiamente psicológicos y de cualificación de la relación. Se destaca además por investigar la perspectiva evolutiva del apego, lo cual no es común en otros modelos.
              Bolwby parte de una perspectiva evolutiva de sesgo darwiniano, sin embargo, a pesar de mostrar una indudable orientación etológica al considerar el apego entre madre e hijo como una conducta instintiva con un claro valor adaptativo de sobrevivencia, su concepción de la conducta instintiva iba más allá de las explicaciones que habían ofrecido etólogos como Lorenz, con un modelo energético-hidraúlico muy en consonancia con los antiguos postulados de la física mecánica. Basándose en la teoría de los sistemas de control, Bolwlby planteó que la conducta instintiva no es una pauta fija de comportamiento que se reproduce siempre de la misma forma ante una determinada estimulación, sino un plan programado con corrección de objetivos en función de la retroalimentación, que se adapta, modificándose, a las condiciones ambientales (Oliva, s/a)

                Es interesante señalar que la Teoría del Apego investiga la ontogenia de las respuestas  a la separación e incluye referencias a Piaget al hablar de la interacción del apego con el desarrollo cognitivo del bebé  en la segunda mitad del primer año de vida, cuando este logra permanencia del objeto. En las 28-30 semanas de vida se da el punto de viraje es decir aparecen las respuestas a la separación como evidentes; el bebé ha empezado  a percibir el objeto como algo que existe independientemente de sí mismo, aún cuando no lo perciba directamente por lo cual puede iniciar su búsqueda. Hay experimentos de los 70 que demuestran que la permanencia de las personas se produce primero que la permanencia de los objetos inanimados (Oliva, s/a).
                La tendencia a reaccionar con temor a la presencia de extraños, la oscuridad, los ruidos fuertes, etc, son interpretados por Bolwby como el desarrollo de tendencias genéticamente determinadas que redundan en una predisposición a enfrentar peligros reales de la especie y que existen en el hombre durante toda la vida. Aunque inicialmente esta postura podría evaluarse como demasiado sesgada hacia la carga biológica, en realidad, Bolwby completa su postura refiriéndose a una serie de circunstancias psicológicas y culturales que dan lugar a estas reacciones. En este sentido hace referencia a los peligros imaginarios, los indicios culturales aprendidos de otras personas sobre el peligro, la racionalización, la atribución de significado a las conductas de los niños por parte de los padres, la proyección y el contexto familiar (Bolwby, 1985).
                A.  La teoría formulada por John Bowlby y Mary Ainsworth sobre el                 vínculo afectivo que se establece entre madre e hijo es un planteo teórico de mucha fuerza en el área del desarrollo socio-emocional. Con el paso del tiempo esta teoría se ha fortalecido y enriquecido gracias a una gran cantidad de investigaciones realizadas en los últimos años que la han convertido en una de las principales áreas de investigación evolutiva (Oliva, s/a).
               Esta teoría está basada en observaciones naturalistas y en una extensa investigación empírica.
               En la década del 40, Anna Freud y Burlingham describieron la experiencia de cuidado de niños en una guardería separados de sus madres. Ellos observaron que los niños poco tiempo después de estar en las guarderías, desarrollaban un sentimiento intenso de posesión hacia las niñeras y daban señales de inquietud cuando esta no estaba disponible. Durante los años sesenta, Schaffer y Emerson (1964) realizaron en Escocia una serie de observaciones sobre sesenta bebés y sus familias durante los dos primeros años de vida. Este estudio puso de manifiesto que el tipo de vínculo que los niños establecían con sus padres dependía fundamentalmente de la sensibilidad y capacidad de respuesta del adulto con respecto a las necesidades del bebé (en Bolwby, 1985).


                En 1970 Ainsworth y Bell diseñaron la Situación del Extraño (en Bolwby, 1985) para examinar el equilibrio entre las conductas de apego y de exploración, bajo condiciones de alto estrés. Desde este momento la Situación del Extraño se convirtió en el paradigma experimental por excelencia de la Teoría del Apego.
               La Situación del Extraño es una situación de laboratorio de unos veinte minutos de duración con ocho episodios. La madre y el niño son introducidos en una sala de juego en la que se incorpora una desconocida. Mientras esta persona juega con el niño, la madre sale de la habitación dejando al niño con la persona extraña. La madre regresa y vuelve a salir, esta vez con la desconocida, dejando al niño completamente solo. Finalmente regresan la madre y la extraña.
   Tal y como esperaba, Ainsworth encontró que los niños exploraban y jugaban más en presencia de su madre, y que esta conducta disminuía cuando entraba la desconocida y, sobre todo, cuando salía la madre. A partir, de estos datos, quedaba claro que el niño utilizaba a la madre como una base segura para la exploración, y que la percepción de cualquier amenaza activaba las conductas de apego y hacía desaparecer las conductas exploratorias (Oliva, s/a).
               Como resultado de este experimento Aisworth y Bell postularon lo que se conoce como los diferentes tipos de apego:

bulletApego seguro:

Es un tipo de relación con la figura de apego que se caracteriza porque en la situación experimental los niños lloraban poco y se mostraban contentos     cuando exploraban en presencia de la madre. Inmediatamente después de entrar en la sala de juego, estos niños usaban a su madre como una base a partir de la que comenzaban a explorar. Cuando la madre salía de la habitación, su conducta exploratoria disminuía y se mostraban claramente afectados. Su regreso les alegraba claramente y se acercaban a ella buscando el contacto físico durante unos instantes para luego continuar su conducta exploratoria. Al mismo tiempo en observaciones naturalistas llevadas a cabo en el hogar de estas familias se encontró que las madres se habían comportado en la casa como muy sensibles y responsivas a las llamadas del bebé, mostrándose disponibles cuando sus hijos las necesitaban.
bullet
 Apego inseguro-evitativo:

Es un tipo de relación con la figura de apego que se caracteriza porque los niños se mostraban bastante independientes en la Situación del Extraño. Desde el primer momento comenzaban a explorar e inspeccionar los juguetes, aunque sin utilizar a su madre como base segura, ya que no la miraban para comprobar su presencia, por el contrario la ignoraban. Cuando la madre abandonaba la habitación no parecían verse afectados y tampoco buscaban acercarse y contactar físicamente con ella a su regreso. Incluso si su madre buscaba el contacto, ellos rechazaban el acercamiento. Su desapego era semejante al mostrado por los niños que habían experimentado separaciones dolorosas. En la observación en el hogar las madres de estos niños se habían mostrado relativamente insensibles a las peticiones del niño y/o  rechazantes. Los niños se mostraban inseguros, y en algunos casos muy preocupados por la proximidad de la madre, lloraban incluso en sus brazos.
La interpretación global de Ainsworth en este caso era que cuando estos niños entraban en la Situación del Extraño comprendían que no podían contar con el apoyo de su madre y reaccionaban de forma defensiva, adoptando una postura de indiferencia. Como habían sufrido muchos rechazos en el pasado, intentaban negar la necesidad que tenían de su madre para evitar frustraciones. Así, cuando la madre regresaba a la habitación, ellos renunciaban a mirarla, negando cualquier tipo de sentimientos hacia ella (Oliva, s/a).
bullet
  Apego inseguro-ambivalente:
Estos niños se mostraban muy preocupados por el paradero de sus madres y apenas exploraban en la Situación del Extraño. La pasaban mal cuando ésta salía de la habitación, y ante su regreso se mostraban ambivalentes. Estos niños vacilaban entre la irritación, la resistencia al contacto, el acercamiento y las conductas de mantenimiento de contacto. En el hogar, las madres de estos niños habían procedido de forma inconsistente, se habían mostrado sensibles y cálidas en algunas ocasiones y frías e insensibles en otras. Estas pautas de comportamiento habían llevado al niño a la inseguridad sobre la disponibilidad de su madre cuando la necesitasen (Oliva, s/a).
              Además de los datos de Ainsworth, diversos estudios realizados en distintas culturas han encontrado relación entre el apego inseguro-ambivalente y la escasa disponibilidad de la madre. Frente a las madres de los niños de apego seguro que se muestran disponibles y responsivas, y las de apego inseguro-evitativo que se muestran rechazantes, el rasgo que mejor define a estas madres es el no estar siempre disponibles para atender las llamadas del niño. Son poco sensibles y atienden menos al niño, iniciando menos interacciones.

Otros estudios (Isabella, Stevenson-Hinde y Shouldice, en Oliva, s/a) encontraron que en ciertas circunstancias estas madres se mostraban responsivas y sensibles, lo que habla de una capacidad de actuar adecuadamente a las necesidades de sus hijos. Sin embargo, el no hacerlo siempre hace pensar a los investigadores que el comportamiento de las madres está afectado por su humor y su grado de tolerancia al estrés.
El niño en este caso se comporta de modo tal que responde a una figura de apego que esta mínima o inestablemente disponible; el niño puede desarrollar una estrategia para conseguir su atención: exhibir mucha dependencia. Entonces acentúa su inmadurez y la dependencia puede resultar adaptativa a nivel biológico, ya que sirve para mantener la proximidad de la figura de apego. Sin embargo, a nivel psicológico no es tan adaptativa, ya que impide al niño desarrollar sus tareas evolutivas (Oliva, s/a).
                                  

B.     Teoría que centra el interés en el vínculo y la calidad de la interacción afectiva inicial, congruente con toda la investigación posterior.

El término interacción fue utilizado por primera vez por Bolwby en un famoso artículo “La índole del vínculo del hijo con su madre” (Brazelton, 1993). Este artículo ejerció una poderosa influencia en la aplicación de un modelo observacional de la relación. Bowlby a diferencia de los psicoanalistas anteriores sostuvo que el intercambio con la madre no se basa únicamente en la simple gratificación oral y su concomitante reducción de la tensión.
            Bowlby tomó en cuenta la etología al describir el carácter muy activo de las conductas de vínculo del niño. El pensamiento analítico anterior hacía mucho hincapié en la dependencia del bebé con respecto a la madre, en la necesidad de gratificación para mantener bajo control la tensión instintual. A diferencia de esto, en Bowlby se aprecia el reconocimiento del rol del bebé en su voluntad de suscitar respuestas en su madre, y se hace énfasis en la actividad y no en la indefensión, en la facultad de promover conductas y no en la pasividad (Brazelton, 1993).
 Al hacer referencia al rol de la interacción Bowlby plantea que la experiencia de separación real mina la confianza pero no es suficiente para que surja la ansiedad de separación. Para ello es necesario que intervengan otras variables como amenazas de abandono con fines disciplinarios, discusiones de los padres con significado implícito de riesgo de separación, etc. Es muy típico escuchar a muchos padres con la amenaza de: “Si no te portas bien, te llamo al policía para que te lleve”; o “Te dejaremos solo”; o “Papá se marchará”; o “Mamá se enfermará y se morirá”, o amenazas y/o intentos reales de suicidio.         

  1. Teoría de alto valor heurístico, que continúa generando investigación y debate en la psicología.
               Es sorprendente el número de investigaciones en Psicología que se ha generado a partir de la Teoría del Apego. En su artículo “Estado actual de la Teoría del Apego”, A. Oliva resume varias líneas de investigación que se han abierto  a partir de los debates que generan aún hoy los planteamientos cincuentenarios de Ainsworth y Bolwby.
 Reseñaremos a continuación algunas de las polémicas más importantes al interior de cada una de estas líneas de investigación. 
1.            Trasmisión generacional del apego. La transmisión intergeneracional de la seguridad en el apego ha sido cuestionada e investigada en varios estudios. El hecho de que los padres seguros tengan hijos con apego seguro, los padres preocupados niños con apego inseguro-ambivalente, y los padres rechazados niños de apego inseguro-evitativo, ha sido probado en varias investigaciones (Benoit y Parker, 1994; Fonagy, Steele y Steele, en Oliva, s/a). Se ha encontrado que la capacidad predictiva que las representaciones maternas tienen sobre el tipo de apego que establecen sus hijos es de alrededor del 80%.  
Estos datos ponen el acento en la transmisión intergeneracional del tipo de apego entre padres e hijos. Los investigadores explican este fenómeno a partir de los modelos internos activos que son trasmitidos a los hijos; que fueron construidos durante la infancia y reelaborados posteriormente. Este último aspecto es muy importante, ya que como señala Bretherton (en Oliva, s/a) lo importante no es el tipo de relación que el adulto sostuvo durante su infancia con sus figuras de apego, sino la posterior elaboración e interpretación de estas experiencias. Es decir, no es tan determinante el tipo de apego que se tuvo con los padres propios sino la reelaboración consciente e inconsciente que luego, durante la vida y el cumplimiento del rol de padres se haga de aquella experiencia.  
El hecho de que exista la transmisión generacional del apego no debe llevarnos a pensar que siempre es una copia exacta del apego materno. Si bien los modelos representacionales del tipo de apego parecen tener mucha estabilidad, algunos acontecimientos en la vida de los padres, pueden provocar su cambio.  
2.      Apego múltiple. Aunque Bowlby admitió que el niño puede llegar a establecer vínculos afectivos con distintas personas, pensaba que los niños estaban predispuestos a vincularse especialmente con una figura principal, y que el apego con esta figura sería especial y distinto cualitativamente del establecido con otras figuras secundarias.  
         A esto lo llamó monotropía o monotropismo y planteaba que era lo más conveniente para el niño/a. Consecuentemente, una situación donde los niños fueran criados por varias personas no sería adecuada. Más tarde Bolwby afirmó haber sido malinterpretado sobre este particular (Oliva, s/a).  
         Es común que cuando un niño/a está triste o enfermo busque la compañía de su madre preferentemente, pero también es posible que prefiera al padre. Investigaciones realizadas en este sentido prueban que en el momento del nacimiento los padres pueden comportarse tan sensibles y dispuestos a responder a los bebés como las madres (Oliva, s/a).  
El apego no sólo se produce con relación  a las figuras parentales. Aunque se admite que hay poca investigación al respecto, se sabe que con los hermanos se logran verdaderas relaciones de apego. Los niños se ofrecen unos  a otros ayuda y consuelo en situaciones desconocidas o amenazantes (Oliva, s/a).  
En conclusión, los niños son capaces de establecer vínculos de apego con distintas figuras, siempre que éstas se muestren sensibles y cariñosas. No es de antemano negativa la existencia de varias figuras de apego. Por el contrario puede ser muy conveniente, pues facilita elaboración de los celos, el aprendizaje por imitación y la estimulación variada. Incluso es una garantía para una mejor adaptación en caso de una inevitable separación de los padres en caso de accidente, enfermedad o muerte (Oliva, s/a).  
3.      Temperamento y Apego. Se ha pensado que existe una relación entre el temperamento del niño y el tipo de apego que pueda llegar a establecerse.  Este tema ha creado un fuerte debate en los últimos años, sin que se haya llegado a un acuerdo absoluto.  
Hay varias hipótesis entre las cuales la que parece recibir mayor apoyo es la que se conoce como: el modelo de bondad de ajuste (Thomas y Chess, en Oliva, s/a). Esta postula que el factor clave es la interacción entre las características temperamentales del niño y las características de los padres. Es decir, ciertos rasgos del niño pueden influir en el tipo de interacción adulto-niño y, por tanto, en la seguridad del apego, pero en función de la personalidad y circunstancias del adulto. Por ejemplo, la irritabilidad en el niño puede suscitar respuestas completamente diferentes en dos personas de distintas características de personalidad
4.      Apego madre-apego padre. Bretherton, (en Oliva, s/a) plantea que hay una concordancia entre el tipo de apego que el niño establece con ambos progenitores. Cuando el niño muestra un tipo de apego seguro en la Situación del Extraño con la madre, es muy probable que también sea clasificado como de apego seguro cuando es el padre quien acompaña al niño en esta situación. También hay una clara similitud en cuanto al tipo concreto de apego inseguro mostrado hacia ambos padres. Sin embargo, los resultados reseñados parecen contradecir la hipótesis de “bondad de ajuste”. Habría que investigar la influencia del paradigma experimental de la situación del extraño en el tipo de apego encontrado, según la clasificación tradicional. 
5.      Apego y “Day Care”. Hay muchas investigaciones con datos algo contradictorios en torno al asunto de los cuidados alternativos a  los bebés en su primera infancia y la relación de apego.  
Al parecer, los datos hacen difícil la generalización acerca de las influencias de los cuidados alternativos sobre el vínculo que el niño establece con sus padres. No puede decirse con certeza que estos cuidados necesariamente implican mayor probabilidad de inseguridad en este vínculo. El elemento esencial parece ser la calidad de los cuidados que se ofrecen al niño como alternativa a los cuidados de los padres. Esto será lo que determinará la seguridad del apego.  Si los cuidados son adecuados y promueven que el niño pueda interactuar con los padres sin ansiedad, no se espera que aparezcan problemas emocionales.  
Por otra parte, la experiencia clínica ha aportado sobre ciertos elementos a tener en cuenta en estos casos. Brazelton (1992) indica la importancia de que los padres reconozcan los sentimientos dolorosos asociados a dejar al bebé en un cuido; el tenerlos claros puede ser muy útil para manejar la situación emocional que se genera en el ambiente familiar. Este autor recomienda para facilitar la transición del hogar al cuido, que los padres deben prepararse para ese proceso, deben comentar al niño/a , sobre lo atractivo de jugar con otros niños, presentarlo a su cuidador/ra, permitirle que lleven consigo un objeto de casa y recordarle cuándo regresarán a buscarlo. 
6.      Validez trascultural de la Teoría del Apego. Siempre ha sido común entre los investigadores de este tema, la idea de que distintas culturas que representan distintos ambientes de adaptación, tendrán diferentes prácticas de crianza consideradas como las más adecuadas. Esto traerá por consecuencia que variarán los comportamientos y reacciones de los padres ante las llamadas y señales de sus hijos. Las prácticas establecidas con los niños, que se consideran adecuadas en la cultura de pertenencia, no tienen porqué ser compatibles con los principios de adaptación filogenética o individual (Hinde y Stevenson-Hinde, en Oliva, s/a). Este es precisamente el punto central de la polémica.  
         En tal sentido Oliva (s/a) reseña abundante investigación transcultural que prueba que en ciertas culturas un tipo de respuesta ante las necesidades de los bebés es más frecuente que en otras. Tomando como base el comportamiento típico de los niños/as en la Situación del extraño se ha llegado a plantear la mayor o menor frecuencia de aparición de los tres tipos de apego según distintas culturas, lo que desde el punto de vista teórico es cuestionable. Creemos que lo que está en evidencia aquí
         además de la diferenciación cultural es la validez de este diseño experimental para dar conclusiones sobre la “adecuación” de diferentes interacciones y prácticas de apego.  
Otras voces se han levantado para apoyar la validez de una supuesta universalidad de la teoría del apego es decir, postular la existencia de una relación, también independiente de factores culturales, entre la responsividad materna y el tipo de apego establecido por el niño. Tampoco sobre este punto se disponen de datos transculturales suficientes. El propio Oliva cree que “…hay que definir mejor la sensitividad o responsividad materna/paterna, teniendo en cuenta los factores culturales. Pensamos que aunque puede haber un cuerpo o núcleo común de respuestas o conductas del adulto cuya relación con un desarrollo favorable en el niño sea ajena a la cultura, también habrá otras muchas que adquirirán su sentido en un determinado contexto cultural, de forma que su influencia positiva o negativa sobre el desarrollo socio-emocional del niño estará claramente mediada culturalmente” (Oliva, s/a, p.20).                         
              Referencias:
              Bowlby, J. (1985). La separación afectiva. Ediciones Paidos: Barcelona.
              Brazelton, T. y Cramer, B. (1993). La relación más temprana. Padres, bebés y el drama