TDAH Trastorno Déficit de Atención con Hiperactividad

1- Introducción

-Los Trastornos hipercinéticos o Trastornos de déficit de atención con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de síntomas agrupados entorno a tres áreas concretas y que más adelante se verán con mayor detalle:

1-La Hiperactividad
2-El Déficit de la Atención
3-Control de la Impulsividad
-Este tipo de trastorno es uno de los más estudiados dentro del ámbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clínico que afecta mayoritariamente a niños en edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercinético es el trastorno infantil más frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los niños remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algún u otro grado de T.D.A.H. Aunque la máxima incidencia se da entre los 6 y 9 años, el pico de los trastornos hipercinéticos suele producirse hacia los 3 años. Lo que ocurre es que el diagnóstico no suele efectuarse hasta que el niño comienza la primaria y la situación de aprendizaje formal requiere unos patrones estructurados de atención y concentración que no se hallan presentes en el repertorio del niño. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.

-Su prevalencia es mayor en las zonas más desfavorecidas socialmente, tanto en ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en niños de todos los estratos sociales y culturas.

2- Características Generales

-Los Trastornos hipercinéticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros síntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestación y comparándolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de niños T.D.A.H. comentan que el niño empezó a presentar dificultades desde el primer año de vida y que éstas se intensifican con la llegada de la deambulación.

-Repasando los antecedentes familiares de niños con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia de psicopatología superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atención y cuidado hacia el niño.

-El examen neurológico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepción viso-motora o en la discriminación auditiva, si bien, sin signos importantes de alteración de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar también alteraciones de la coordinación motora en movimientos alternativos rápidos, en la discriminación derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en función de los síntomas presentados puede requerir, si aún no se ha efectuado, una evaluación neurológica.

-En general los niños con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se está realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que están con el niño.
2-Atención sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de tiempo mínimo.
3-Dificultades en el control o inhibición de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas.
4-Problemas en el ámbito de la relación social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo.
5-Bajo rendimiento escolar. Difícilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.
6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hace muy predispuestos s meterse en líos y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compañeros es impopular y esto acrecienta los sentimiento de baja auto-estima.

3- Elementos nucleares del T.G.D.

1-La Hiperactividad-Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitación excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos niños pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no sólo por su elevada energía sino también por una falta de autocontrol en la realización de actividades potencialmente peligrosas para el niño o molestas para los demás.

2-El Déficit Atencional-Uno de los procesos más afectados es el de la atención. En los estudios del déficit atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atención selectiva y la atención sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la información relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estímulos irrelevantes próximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atención durante todo el tiempo.

-La atención selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los niños suelen interrumpir la tarea que están efectuando para prestar atención a estímulos irrelevantes para la mayor parte de sus compañeros en una situación de clase. Esta capacidad de distracción suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el niño, sí que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estímulos que resulten de su interés o que le motiven. Sería el caso de algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la intervención psico-educativa.

3-La Impulsividad-La impulsividad es el síntoma más persistente a medida que los niños hipercinéticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relación con sus compañeros. Su impulsividad refleja un déficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrón obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios.
-Hay que señalar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurológico. Pero, que dicho trastorno derive, cuando el niño se haga mayor, a problemas disociales, dependerá más de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y económicos que del propio trastorno neurológico.

4- Comorbilidad

-Los trastornos hipercinéticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el área del aprendizaje es donde se generan más problemas específicos como, el retraso en la adquisición de la lectura, la escritura o las matemáticas (cálculo), que precisan de una atención sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los niños T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su incompetencia no sería tanto por una carencia de las capacidades cognitivas básicas sino por una mala regulación de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnóstico, los niños que presentan la sintomatología del T.D.A.H., con un cociente medio, de los niños cuyo cuadro del T.D.A.H. está asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los síndromes genéticos que cursan dentro de su cuadro clínico, también con estos síntomas.

-Es también frecuente dentro de la población hiperactiva la presencia de una lateralidad cruzada o mal establecida.

5- Posibles causas del T.D.A.H. (Etiología)

-Actualmente todo y que se siguen barajando diversas hipótesis, no parece haber un único modelo explicativo que dé cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo caso clínico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresión final o vía común de diversos factores de riesgo:

1-Factores ambientales y adquiridos
Diversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esteraría la hipoxia (privación de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoencefálico y/o exposición a toxinas antes o después del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1.989) en los que parece producirse una cierta correlación positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los niños que presentaban los altos niveles de plomo pertenecían a los entornos más desfavorecidos social y económicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.

-Un factor de riesgo muy conocido es el llamado síndrome alcohólico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatención y anomalías físicas. El síndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios: La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos añadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, también, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez más, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados niños (principalmente pequeños) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azúcar van en el mismo sentido.

Dietas: Algunos estudios han intentado someter a prueba la hipótesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vías de investigación, las llamadas dietas de inclusión y las de exclusión. Las primeras suponen que la inclusión de ciertos elementos en la dieta del niño tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatología. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podría estar implicadas en la raíz del problema. Al respecto hay que volver a señalar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejoría en niños con carencias específicas, no puede establecerse de forma rigurosa una relación de causa-efecto en todos los casos.

-Respecto a las dietas de exclusión, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejoría. En la base se encuentra la creencia de que el niño puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbación de los síntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeorarían la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los cítricos. No hay datos concluyentes y se necesitan más estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas señaladas. Cada niño es un mundo y requerirá un estudio pormenorizado de los factores de riesgo.

2-Factores genéticos
-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicación del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisión genética del trastorno hipercinético. Una de las causas apuntadas sería una alteración en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente también la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgánica
-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgánicas. Una de la líneas de investigación, actualmente vigente, se centra en hipótesis bioquímicas de disfunción o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que señalan una disminución de los niveles de dopamina en el líquido cefalorraquídeo. Recientemente también se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relación causal entre las alteraciones bioquímicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podrían indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa o consecuencia del mismo.

-Otras investigaciones señalan la implicación de los lóbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que están implicadas en la regulación del lenguaje y en la función inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicado en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jóvenes y adultos con historia de trastorno de déficit de atención en la infancia.

4-Factores sociales y familiares
-Factores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la génesis y perpetuación del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta.

-La Hiperactividad es más frecuente en niños pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar desordenada. En general, podemos afirmar que en algunos niños con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anómalo, falto de la atención y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

-En la etapa escolar la conducta del niño y su bajo rendimiento escolar es un agravante más, suponiendo un estrés adicional a la familia, generando el temor a que el niño no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un niño hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la génesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

-Como conclusión final señalar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable único del T.D.A.H. Sí sabemos que probablemente en la génesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatología. Es por eso que, previo a la intervención psicológica, se hace necesaria una evaluación a fondo de todos los factores de riesgo antes señalados.

6- Evaluación del T.D.A.H.

-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vías fundamentales:

1-Las entrevistas.
2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio niño.
3-Las observaciones directas.

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontrarían las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportarían la sospecha de un déficit atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnóstico por sí solas.

-Destacamos el Protocolo de Evaluación General y Específica de los Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el déficit de atención independientemente del factor de hiperactividad. Esta distinción resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del déficit de atención o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Déficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervención. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos conductuales o del déficit atencional.

-Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atención selectiva y la concentración. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas están editadas por TEA.

-El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situación estructurada como en el Test de Bender puede aportar información relevante de la presencia de impulsividad. En niños con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrón de amplificación de tamaño de las letras a medida que se avanza en la escritura. También puede haber inversiones de letras (en especial con niños con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposición de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.

-En el Test de Bender pueden observarse en los niños impulsivos un progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en círculos que progresivamente aumentan su tamaño y pierden la orientación original.

7- Intervención y tratamiento

-La intervención y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias décadas a partir de dos modalidades terapéuticas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clínicos:

1) Tratamiento Farmacológico

-Pese a que el empleo de psicofármacos no constituye una práctica generalizada en la clínica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepción. El fármaco de primera elección lo constituyen un grupo de medicamentos de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradójicamente el empleo de estimulantes en niños hipercinéticos consigue una mejoría notable a nivel conductual siendo más controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos fármacos en población infantil y, hoy en día, su uso está generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que señalar el inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la medicación. Entre ellos estaría la disminución del apetito, insomnio, alteraciones del ánimo y ocasionalmente molestias gástricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reducción de la dosis.
-Recordamos que siempre debe ser el pediatra o médico, quien efectue la prescripción del medicamento y su control. Este tipo de medicación no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

-Actualmente se afirma que los mejores resultados terapéuticos se han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicación con la intervención psicológica a nivel conductual. La eficacia de esta combinación se ha demostrado superior a un tratamiento basado sólo en el fármaco o sólo en técnicas psicológicas.

2) Tratamiento psicológico

Técnicas relajación niños.

-Actualmente la intervención psicológica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias y técnicas multicomponente. Algunas de ellas son específicas para el niño y otras están destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el ámbito escolar como en el familiar. La implicación de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

-Las técnicas de elección han sido clásicamente las técnicas de modificación de conducta (refuerzo positivo y negativo, economía de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en día se han añadido técnicas provenientes de la psicología cognitiva como las autoinstrucciones o solución de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les enseña a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

-El uso de la relajación mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la impulsividad.

-Una técnica muy utilizada con los niños es la denominada "Técnica de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el niño se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solución a su problema, que consiste en meterse en su caparazón cuando algo le da rabia y buscar allí la mejor solución. La puesta en escena de esta representación pretende enseñar al niño a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensión generada cuando se presente una situación conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrándose en su caparazón" permaneciendo así hasta contar 10. Una vez dominada por el niño esta técnica, se busca la generalización y consolidación de las mismas en el ambiente natural.

-Otra técnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone establecer una relación entre lo que los niños dicen que harán y lo que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales según el resultado. Así un niño que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma más optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la acción y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia.

-En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el niño ha de aprender tanto en el ámbito académico, como en el de la interacción social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos niños. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivación. De esta forma debemos empezar con la introducción de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del niño. Por ejemplo, un niño que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que también consiga el que sus compañeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta también en un premio deseable para el niño (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.