INOCULACIÓN DEL ESTRÉS

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

En los 70, Donald Meichenbaum comenzó su trabajo centrándose en el entrenamiento en autoinstrucciones.

En esa misma época (1972), difundieron un tipo de entrenamiento denominado INOCULACIÓN DE ESTRÉS: técnica concreta para el control de la ansiedad, a través de un entrenamiento en habilidades.

Desde entonces, ésta técnica ha tenido un enorme impacto y una utilización masiva.

Desde un punto de vista histórico, se pueden identificar distintas líneas de evolución de la IE:

1. Papel de las autoinstrucciones en la IE: Ambas técnicas nacen a la vez, en el mismo equipo de investigación: Decir IE era como decir entrenamiento en autoinstrucciones (las autoinstrucciones dirigían en proceso de afrontamiento del estrés y se convertían en el eje vertebrador de la IE. Actualmente, la IE no puede considerarse como una aplicación del entrenamiento autoinstruccional.
2. Camino de lo específico a lo general que ha seguido la IE: La IE se propone al principio como una técnica concreta para entrenar a los sujetos en habilidades para controlar la ansiedad. Posteriormente, se aplica la técnica al dolor, a la ansiedad o a la ira. Se cambia el acento de la ansiedad y el dolor al estrés, término más amplio que permite mayor margen de maniobra, y se amplia la técnica a un programa de intervención más global, que admite todas las posibilidades de la modificación de a conducta. En 1985, Meichenbaum presenta la IE como una forma de actuar más que como una técnica, aplicable a todos los trastornos y situaciones relacionadas con el estrés, y con utilidad en ámbitos muy diversos (deporte, trabajo o clínica).
3. Desde el primer momento se presentó la técnica como una estrategia preventiva, lo que determinó una de sus mayores ventajas y uno de sus mayores inconvenientes:
• Ventaja: Determinó el giro de la modificación de la conducta del tratamiento hacia la prevención. Además, el hecho de su fácil aplicación en grupos favorece éste hecho y la sitúa en el puente entre la clínica tradicional y en enfoque comunitario (segundo gran giro de la aplicación de la modificación de la conducta).
• Inconveniente: Sin embargo, éste interés por la prevención y la intervención grupal, va unido a un déficit teórico importante y relega los aspectos relacionados con la evaluación a un segundo plano (punto más flojo de la IE). Las fuertes críticas, llevaran a Meichenbaum a la inclusión de un capítulo sobre evaluación en su manual de 1985.
4. Escasa base teórica inicial de la IE: Meichenbaum hizo esfuerzos por superar éste déficit sin llegar a conseguirlo totalmente.

Aportaciones más relevantes del grupo de Meichenbaum en relación con la IE:

• Gran difusión de la IE y de la modificación de la conducta en general.
• Ampliación muy importante de los ámbitos de aplicación.
• Remarcar la necesidad de combinar técnicas de modificación de la conducta distintas en cada aplicación.
• Fomento de aplicaciones en pequeños grupos.
• Disminución de los tiempos totales de aplicación.
• Enfasis en el papel de la modificación de la conducta más como disciplina que enseña habilidades y estrategias y dirige el proceso de aprendizaje que como técnicas de intervención eficaces en sí mismas.
• Contribución a la difusión de los modelos integradores en los programas conductuales.
• Consideración de los aspectos motores, fisiológicos y cognitivos de forma conjunta.
• Importancia dada a la planificación de la aplicación y generalización de estrategias aprendidas durante el tto.

BASES TEÓRICAS

Se trata de uno de los aspectos más problemáticos y deficitarios de la IE.

Meichenbaum intenta justificar la utilidad de la IE en base a modelos explicativos de las características de afrontamiento del estrés.

Se ha centrado en 2 MODELOS principalmente:

1. MODELO DE MURPHY DE AFRONTAMIENTO:

Se trata de un modelo de pasos para explicar las reacciones de los niños ante posible situaciones amenazantes.

Identificaron 3 momentos distintos y consecutivos:

1. Preparación para el afrontamiento.
2. Afrontamiento en sí mismo.
3. Esfuerzos secundarios de afrontamiento necesarios para tratar con las consecuencias de los dos primeros.

Este modelo considera que las posibilidades del afrontamiento son múltiples y muy diversas: reducción de la amenaza, intento de contener la tensión a través de un insigth, la distracción y la evitación, etc.

Este modelo le sirvió a Meichenbaum para justificar las fases de la IE.

2. MODELO DE LAZARUS Y FOLKMAN DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS:

Se conceptualiza el afrontamiento como "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas específicas, externas o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo".

Dos procesos como mediadores de la interacción constante individuo-ambiente:

1. Proceso de evaluación cognitiva.
2. Proceso de afrontamiento.

La EVALUACIÓN se realiza en 2 fases:

1. Primaria: Proceso de evaluación de la situación. Si el resultado se conceptualiza como daño, amenaza o desafío, la situación se catalogará como estresante.
2. Secundaria: Se analizan las posibilidades del sujeto, las habilidades personales de afrontamiento.

Aunque éste modelo ha tenido gran repercusión en el ámbito de estudio del proceso de afrontamiento, ha recibido críticas y se han formulado modelos alternativos (diferencias entre procesamiento automático y controlado, comportamiento de los patrones de respuesta psicofisiológicos, aspectos sociales).

Por otra parte, Meichenbaum recurre a sus propios trabajos de 1977 y olvida los de Luria y Vigotsky, así como toda la investigación sobre el papel del lenguaje en la regulación del comportamiento.

El marco de referencia de Meichenbaum ha estado más centrado en los modelos de afrontamiento que en los de estrés.

Su trabajo ha sido siempre más empírico que teórico, sus publicaciones hacen continua referencia a la eficacia de la IE para enseñar a los sujetos a afrontar distintas situaciones o problemas, pero muy escasamente definen esos mismos problemas o situaciones.

Puede concluirse que su esquema teórico de referencia, en el mejor de los casos, es un modelo de competencia similar a los utilizados en otras áreas.

PROCEDIMIENTO BÁSICO

Se trata de dotar a los clientes con diversas estrategias y habilidades que eles permitan hacer frente a las situaciones futuras que supongan estrés.

3 FASES:

1. FASE EDUCATIVA O DE CONCEPTUALIZACIÓN: Proporciona al sujeto un marco conceptual que le permita comprender cómo puede afectarle el estrés y cómo puede hacerle frente, utilizando estrategias comportamentales y cognitivas.
2. FASE DE ENSAYO Y DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES: Se enseña y entrena al sujeto en la utilización de las habilidades y estrategias de afrontamiento presentadas anteriormente.
3. FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN: Se da al sujeto la oportunidad de poner en práctica, en situaciones reales de estrés, las habilidades entrenadas.

Las 3 fases se aplicarían igualmente a casos únicos o a entrenamiento en pequeños grupos (Meichenbaum siempre ha preferido el entrenamiento en grupo que el individual).

Dada la enorme difusión de la IE y su generalización a diversos ámbitos, resulta imposible identificar una estrategia básica de entrenamiento. Se trata más bien de un número amplio de intervenciones diversas que diferencian las 3 fases propuestas.

EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

Se pueden encontrar PROBLEMAS O SUPUESTOS distintos:

1. Necesidad de entrenar a un sujeto concreto para hacer frente a un problema concreto de estrés que puede estar apareciendo en su vida. El problema puede haber aparecido recientemente (violación) o puede que vaya a aparecer inminentemente (jubilación). En éste tipo de casos, la intervención no se diferencia demasiado de una intervención conductual habitual.
2. Entrenar a sujetos sin patología detectadas pero inmersos en situaciones estresantes. Relacionado con el entrenamiento en grupos profesionales con objetivos preventivos y/o de aumento de eficacia en el trabajo (controladores de vuelo, personal sanitario, amas de casa, etc.).
3. Entrenar a sujetos con variables del organismo que les predisponen a sufrir trastornos de estrés (entrenamientos para sujetos con tipo A de conducta). No resulta sencillo identificar éstas variables. No es el de mayor aplicación.
4. Entrenar a grupos de enfermos o de alto riesgo, que sufren trastornos relacionados con el estrés.

Hay que diferenciar a los sujetos que pertenecen a un grupo de alto riesgo (hipertensión borderline), de los que ya han desarrollado el trastorno (infarto).

La intervención se realiza en un nivel de prevención secundaria o terciaria, llegando en ocasiones a convertirse en el tratamiento propiamente dicho o una parte importante del mismo (cefaleas tensionales).

Sin embargo, en todos éstos supuestos pueden identificarse unas CONSTANTES:

• Problemas situacionales: Dos bloques de problemas primordiales:
• Demandas ambientales excesivas.
• Situaciones que no permiten la actuación del sujeto.
• Problemas perceptivos y de procesamiento de la información:
• Percepción selectiva de características estimulares estresantes.
• Evaluación errónea o demasiado rígida de las situaciones.
• Criterios de evaluación de la actividad desajustados.
• Desorganización total cognitiva.
• Ideas irracionales.
• Fallos en la observación de la propia conducta.
• Problemas de control de respuestas psicofisiológicas:
• Inadecuado control de respuestas (excesos o déficits).
• Interpretación errónea de las mismas.
• Problemas de comportamientos motores inadecuados:
• Déficits en habilidades necesarias.
• Fallos en la identificación de situaciones para cada tipo de conducta.
• Emisión de patrones inadecuados.
• Inhibición de actividades por problemas de otros sistemas (fisiológicos o cognitivos).

DISEÑO DEL PLAN DE ACTUACIÓN

Muchos programas de intervención fracasan por un diseño erróneo de la aplicación de los mismos.

CRITERIOS ESENCIALES:

1. Delimitación del número total de horas que se invertirán en el entrenamiento.

Debe considerarse:

• El tiempo necesario para aplicar idealmente el programa diseñado.
• Las horas reales de las que se podrá disponer.

Habrá que realizar un esfuerzo para ajustar ambos términos en un punto medio que asegure la máxima efectividad con el menor coste posible de tiempo.

Adaptarse al esquema de las 3 fases propuesto por Meichenbaum.

Puede servir una división del tiempo en las 3 fases:

• Fase de conceptualización: 10-20% del tiempo total.
• Fase de adquisición de habilidades: 60-70% del tiempo total.
• Fase de aplicación: 15-20% del tiempo total.

La distribución final del tiempo dependerá de las características de cada problema y población atendida.

2. División de las horas totales en sesiones.

Considerar si se puede contar con una práctica distribuida o estamos obligados a realizar el entrenamiento en sesiones de práctica masiva.

3. Planificación del orden en que se presentarán las técnicas.

Deben considerarse los mismos factores que en cualquier otro tratamiento conductual. Incidir en el fomento de la adherencia al tto y la validez aparente mayor de algunas técnicas.

4. Preparación del material a utilizar.

Instrumentos de evaluación (cuestionarios), material de apoyo (vídeos), posibilidad de contar con un material educativo que apoye y que haga más breve la fase educativa y de conceptualización.

5. Recursos humanos a utilizar.

Posibilidades de contar con personal técnico de apoyo.

INOCULACIÓN DE ESTRÉS

FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN

OBJETIVOS principales de ésta fase:

• Preparar al sujeto para la intervención: Explicar y clarificar al máximo el porqué de la intervención. Responder a todas las preguntas que pudieran plantearse.
• Establecimiento de la relación terapeuta-cliente: Esta fase va a ser el primer contacto personal con los clientes. Aprovechar para iniciar y situar adecuadamente las relaciones terapeuta-cliente que no difieren de las establecidas en cualquier otro tipo de intervención conductual.
• Corregir las falsas atribuciones y creencias relativas al problema.
• Asegurarse de la comprensión por parte del sujeto del funcionamiento humano en las situaciones de estrés y de las relaciones de éste con la salud y con la actividad.

Meichenbuam indica que es más importante la validez aparente del modelo explicativo ofrecido que la validez científica.

Hacer hincapié en los aspectos aprendidos del comportamiento, en la continua interacción sujeto-ambiente y en la importancia de los pequeños problemas cotidianos frente a los grandes problemas de estrés.

Normalmente, ésta fase se identifica con la primera sesión de entrenamiento.

Salvo en casos individuales, se estaría ante el primer contacto con los sujetos objeto de la intervención.

Una forma habitual de organizar ésta primera fase es la de:

• Presentación inicial: Tras una presentación por nuestra parte, pasar inmediatamente a pedir una presentación de cada persona al grupo. Aprovechar para fomentar la dinámica de grupo. Posteriormente puede iniciarse un turno de palabra en la que cada persona indique su opinión respecto al porqué de la intervención, y a sus expectativas.
• Exponer un modelo teórico de conceptualización del estrés: La exposición debe ajustarse al nivel cultural de los sujetos, debe ser clara, pero precisa y descriptiva, incluyendo ejemplos de la vida real.
• Terminar con un coloquio acerca de lo presentado.

Siempre que se pueda, conviene utilizar la autoobservación.

El objetivo en ésta sesión sería que los sujetos comenzasen a autoobservarse y aprendieran a identificar problemas (se les puede pedir que para el próximo día traigan anotadas todas las situaciones problemáticas que les ocurran, al menos una diaria).

Esto facilitará las siguientes sesiones, en las cuales podrá profundizarse en el uso de la autoobservación y trabajar y plantear problemas sobre las situaciones reales de los sujetos.

FASE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES

El siguiente paso es el de comenzar el tto que les va a permitir superar gran parte de sus problemas, es decir, enseñar a los sujetos las diferentes estrategias de afrontamiento del estrés que se han elegido como las más útiles para cada caso particular.

El OBJETIVO fundamental: Asegurar que el cliente desarrolla la capacidad (habilidad) de ejecutar efectivamente las respuestas de afrontamiento elegidas.

Cómo entrenar cada una de las técnicas elegidas, resulta ideático que cualquier otro programa de tto, en el que se incluyan esas técnicas (el entrenamiento en relajación se realiza igual en DS que el IE).

Las diversas estrategias se irán poniendo en marcha según el plan de intervención, pero se pueden realizar cambios en función del desarrollo del programa.

Cuando el sujeto está en disposición de utilizar todas las estrategias entrenadas, se pasará a la 3ª fase..

FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN

Antes de enfrentar a los sujetos a situaciones estresantes, conviene que consigan una mejor coordinación y una mayor habilidad de afrontamiento; Para ello, hay que enseñarles a formular planes de actuación en las distintas situaciones problemáticas.

Se recomienda utilizar para éste fin el esquema empleado por Meichenbaum en el entrenamiento en autoinstrucciones:

• Preparación para una situación estresante.
• Afrontamiento de esa situación.
• Prevención de crisis durante el afrontamiento.
• Recompensa posterior por la ejecución correcta.
• Afrontamiento de fracasos o recaídas.

Cuando los sujetos son capaces de elaborar por sí mismos éste tipo de planes en 5 etapas, se pasará a su puesta en práctica en situaciones estresoras.

Puede utilizarse un acercamiento progresivo.

4 formas de exposición a situaciones estresoras:

1. Utilización de modelos: Se puede utilizar al propio terapeuta, acudir a lecturas, historias o vídeos, o utilizar como modelos clientes de intervenciones anteriores o miembros del grupo actual que pongan en marcha las habilidades requeridas con mayor efectividad que el resto del grupo.
2. Ensayo imaginado: Implica el que los sujetos imaginen toda una situación problemática y las habilidades de afrontamiento durante la misma. Se trata de una oportunidad para repetir interiormente todo el plan de afrontamiento. Conviene asegurarse de que los sujetos son capaces de imaginar éste tipo de ensayos, antes de pedirles una ejecución real.
3. Juego de roles: Indicado para iniciar los primeros ensayos de afrontamiento de situaciones problemáticas. Todos los miembros del grupo se benefician, ya que, unos practican directamente sus habilidades, mientras que otros observan modelos adecuados, y pueden emitir opiniones o sugerencias, que sirven de feedback a los primeros.
4. Exposición en vivo: Exposición a situaciones reales. Necesidad de mantener una graduación de las situaciones, siempre que sea posible.

VALORACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO

Dos momentos distintos aunque complementarios:

1. EVALUACIÓN POSTRATAMIENTO: 

Valoración de la habilidad real del sujeto para afrontar situaciones potencialmente estresantes en su vida cotidiana.

Esta primera valoración es difícil que pueda incluir efectos de generalización y de cambios en la calidad de la vida del sujeto.

Puede llevarse a cabo utilizando técnicas de autoobservación; breves entrevistas y coloquios en grupos, y cuestionarios.

Sería muy útil contar con registros de observación en situaciones reales.

2. SEGUIMIENTO:

Entre 3-6 meses después de finalizado el tto.

Incluye los mismos aspectos que la evaluación postratamiento, pero debe añadir algún elemento de valoración de los cambios ocurridos en las variables más generales tipo de calidad de vida.

Puede realizarse a través de una breve conversación telefónica, con el sujeto o con algún familiar cercano, o puede enviarse un formulario por correo.

Es conveniente planificar desde el principio una última sesión de seguimiento, en la que comentar personalmente éstos aspectos, pasarse cuestionarios y realizarse un nuevo entrenamiento de las habilidades menos automatizadas, cara a su sobreaprendizaje y a su utilización cotidiana.

EJEMPLOS DE APLICACIÓN

DOLOR CRÓNICO

Desde la proposición de la técnica, la perspectiva cognitivo-conductual ha utilizado la IE como una forma eficaz de abordar los problemas de dolor inducido experimentalmente, del dolor agudo y del dolor crónico.

Esquema del tratamiento:

1. Fase educacional: Se introduce el modelo de dolor de Melzack y Wall, y se instruye a los pacientes para que aborden el enfrentamiento al dolor en varias etapas.
2. Adquisición de habilidades: Se entrena a los pacientes en respiración y/o relajación, autoinstrucciones positivas y diversificación atencional.
3. Fase de aplicación: Se les expone (en vivo y en imaginación) al dolor mientras practican las estrategias aprendidas.

Ejemplo de aplicación propuesto por Philips para el tto grupal de pacientes con dolor crónico.

9 sesiones de tto, de 90 minutos, 3 sesiones evaluación.

Grupos de 3-7 pacientes.

• Primera sesión: Fase educacional: Modelo de la puerta de Melzack, en el que se presenta la experiencia de dolor como un sistema tridimensional (sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa), factible de ser modulado por infinidad de factores (físicos, emocionales o cognitivos). Se completa con la explicación del tto y la clarificación de metas.
• Sesiones siguientes: Fases de adquisición de habilidades: Se seleccionan las técnicas que mejor se adecuan a las necesidades de los pacientes. Se persigue que el sujeto pueda enfrentarse eficazmente, no sólo al dolor sino tb a los déficits que produce (laborales, sociales, personales y familiares). También se persigue la reducción gradual de la medicación. Técnicas: Para combatir los altos niveles de ansiedad: De respiración, diversas técnicas de relajación (progresiva, por claves). Para combatir las emociones negativas: refocalización de la atención, distracción, entrenamiento en asertividad. Para el control de la dimensión cognitivo-evaluativa: Revaloración de la experiencia, el habla interna y el cambio de atribuciones por pensamientos de enfrentamiento.
• Tercera fase de aplicación: Se realiza durante todo el programa. Los pacientes deben practicar las técnicas aprendidas durante todo el tiempo que dura el programa, probarlas durante los episodios de dolor y ver cuales se adecuan mejor a sus necesidades y capacidades.

DISMENORREA PRIMARIA

La dismenorrea afecta al 75% de las mujeres estudiadas, principalmente a mujeres jóvenes y adolescentes.

Los aspectos cognitivos y conductuales son muy importantes:

• La periodicidad potencia procesos cognitivos como la anticipación del dolor o la focalización de la atención en cualquier indicio fisiológico, provocando una predisposición a percibir y evaluar como dolorosos, estímulos que en otros momentos no se considerarían a sí.
• La emisión de conductas de dolor socialmente reforzadas, prolonga la situación de dolor y la indefensión de la paciente, su aislamiento social, y la evitación de situaciones desagradables para ella.

Es conveniente incluir en el programa de tto, el control de respuestas cognitivas y conductuales, además de modificar los aspectos sensoriales y emocionales.

Programa de IE adaptado a la dismenorrea primaria en un grupo de adolescentes y otro de universitarias.

En ambos grupos el tto fue efectivo en las variables de dolor consideradas: Intensidad máxima de dolor, duración del dolor, uso de medicación y tiempo de reposo.

a) Fase educacional o de conceptualización del dolor:

Explicación de los mecanismos psicofisiológicos del dolor menstrual, así como de los factores físicos, emocionales y cognitivos que podían influir en su percepción, y que son susceptibles de modularse mediante el tto.

Se explica qué son las conductas de dolor, cómo son socialmente reforzadas y por qué no deben emitirse.

Se les pide que anoten y recuerden las conductas de dolor que emitan durante los periodos de dismenorrea, y se discuten.

Se les explica que cuando sufran dolor, o antes, deberán poner en marcha determinadas estrategias.

b) Fase de entrenamiento:

• 2 sesiones de entrenamiento en distintos tipos de respiración (respiración profunda, respiración natural completa y respiración alternante). Se utiliza para ayudar a las pacientes a relajarse. Las sujetos comienzan el tto tumbadas en colchonetas y, posteriormente, en otras posiciones.

• 1 sesión de entrenamiento en focalización de la atención en estímulos reales # del dolor (estímulos ambientales e interoceptivos).

Se pide a las sujetos que centren su atención en el dolor o en cualquier sensación desagradable y que mantengan la atención durante 1 minuto. A continuación, se les pide que cuenten los # sonidos que perciban, también en 1 minuto.

Luego, se comparan las diferencias entre la percepción de las sensaciones en los # momentos, se comentan, y se da a las pacientes # estrategias mecánicas de refocalización de la atención.

Algunas sujetos consiguen reducir (más que incrementar) el dolor cuando se fijan en él. Para ellas, están especialmente indicadas las técnicas siguientes.

• 2 sesiones de entrenamiento en imaginación, utilizando las técnicas de:

a) Visualización: interacción entre dolor y bienestar y colores. Las sensaciones de dolor y de bienestar se identifican respectivamente con un color o una luz (roja y azul). Las luces interactúan entre sí y se produce un proceso de desvanecimiento, al final del cual, la luz asociada al bienestar inunda la zona afectada.

b) Creación de imágenes incompatibles con el dolor: El sujeto escoge una serie de situaciones en las que se encuentra relajado, procurando que haya varios reforzadores e intentando recontextualizar el dolor (el dolor en la zonas lumbar, en lugar de deberse a la menstruación,, se debe al peso que se lleva durante una magnífica excursión por los Andes).

Estas técnicas ayudan a:

- Reducir la tensión muscular (ya relajada por la respiración).

- Focaliza la atención en los distintos puntos del dolor (reduciendo así su percepción).

- Actúan manipulando directamente la imagen del dolor.

• 1 sesión de entrenamiento en utilización de autoverbalizaciones y autorrefuerzos, en distintos momentos de enfrentamiento al problema; el sujeto aprende a identificar las autoverbalizaciones negativas y las reemplaza por otras positivas de enfrentamiento activo al dolor.

• 1 sesión de entrenamiento en detención del pensamiento de cadenas cognitivas negativas referidas al problema (ésta sesión se realizó de modo individual).

Se insto a las sujetos a que repitieran en casa los ejercicios aprendidos.

c) Fase de aplicación de lo aprendido:

Consta de 1 sesión en la que la sujeto ponía en práctica, en una situación de olor, las habilidades aprendidas (el dolor se lo provocaban ellas mismas).

En total, el programa de entrenamiento consistió en 8 sesiones de 1 hora. Se llevaron a cabo durante 1 mes a razón de 2/semana.

Los resultados mostraron que el programa era efectivo incluso tras un seguimiento de 9 meses.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS INTERVENCIONES MÉDICAS

Entrenamiento en IE de pacientes que van a sufrir una intervención quirúrgica.

Programa de Langer, basado en el control de respuestas cognitivas: En la primera fase se les presentaba el modelo transnacional del estrés.

Se entrenó a los sujetos en técnicas de refocalización de la atención, reinterpretación cognitiva, y autoverbalizaciones positivas.

Los resultados mostraron una reducción en la utilización de sedantes y de días de estancia en la clínica en la fase postquirúrgica, a sí como reducción del malestar anímico del paciente.

Procedimiento de Kendall para preparar a pacientes de caterización cardiaca:

En la fase educacional se realiza una explicación detallada de la intervención, así como información sobre las sensaciones y la presentación de un modelo de afrontamiento de la situación.

Después, se entrenaba a los sujetos en relajación, reestructuración cognitiva y ensayo imaginado.

Se enseñaba a los pacientes a identificar señales de estrés que tendrían que ser ir de indicios o "disparadores".

Aplicación en pacientes sometidos a intervenciones no exitosas.

Trabajo de Viswanathan, con pacientes sometidos a transplante renal fracasado.

Los pacientes, además de los sentimientos negativos producidos por la intervención, experimentan sentimientos de indefensión y de que han "malgastado" con ellos un riñon.

Los estresores provienen también de la readaptación a la diálisis, la prolongación del internamiento, sentimientos de haber fallado a sus familiares, y expectativas negativas acerca de su tto.

Son entrenados en técnicas cognitivas y conductuales.

Niños sometidos a intervenciones o a ttos dolorosos prolongados.

Programa de IE de Jay y Elliot para padres de niños leucémicos sometidos a intervenciones dolorosas, para que los padres ayuden a sus hijos a enfrentarse a éstas situaciones.

Resultados: Los padres entrenados se mostraban menos ansiosos y con autoverbalizaciones más positivas que los padres del grupo control.

Anderson probó con 38 pacientes un programa destinado a controlar el estrés ante intervenciones dentales.

Utilización de música, junto con entrenamiento en instrucciones distractoras y sugestiones de que la música les ayudaría a reducir el control.

Siegel y Peterson, diseñaron un programa de IE que no incluía fase educacional, y que entrenaba a los pacientes (niños pequeños) en relajación, autoinstrucciones y control atencional mediante imaginación.

Programas para ayudar a los pacientes a reincorporarse a la vida normal después de un prolongado internamiento.

Courtney y Escobedo lo aplicaron a pacientes psiquiátricos que pasaban del internamiento a una supervisión en régimen ambulatorio.

Incluyeron técnicas de relajación, ejercicio, terapia ocupacional, entrenamiento en asertividad y control de respuestas cognitivas.

VÍCTIMAS DE ACONTECIMIENTOS VITALES MUY ESTRESANTES (ESTRÉS POSTRAUMÁTICO)

Existen pocos estudios.

Puede utilizarse con adultos y con niños.

Lipovsky ha diseñado un programa dirigido al controlar el estrés postraumático en poblaciones infantiles.

Hopfoll, propone un programa para la prevención y tto de los trastornos psicológicos, psicosociales y psicofisiológicos, asociados con la Guerra en el Gofo Pérsico.

Hincapié en el tto de las reacciones de los niños.

El programa propone una intervención a nivel social, familiar e individual.

Schwarz y Prout, revisan algunos trabajos publicados en tto de estrés postraumático y concluyen que éstos ttos siguen 2 NORMAS:

1. El tto debe comenzar poco tiempo después del trauma.
2. El tto debe ser relativamente corto y focalizada.

5 LÍNEAS GENERALES contempladas en la mayoría de los trabajos:

1. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento adaptativas.
2. Normalización de lo anormal (reinterpretación de la situación traumática).
3. Reducción de las conductas de evitación.
4. Alteración de las atribuciones conductuales y caracterológicas relacionadas con la situación.
5. Facilitación de la integración de la persona a la vida normal.

Meichenbaum ofrece LÍNEAS GENERALES que debe adoptar cualquier terapeuta que se enfrente a un caso de TEP:

• Determinar si efectivamente la intervención es necesaria.
• Determinar el momento de comienzo del tto (a veces, los pacientes necesitan descargar sus emociones antes).
• Permitir la expresión de las reacciones emocionales de los pacientes.
• Establecer con los pacientes una relación que les proporciones seguridad.
• Ayudar al paciente a redefinir sus reacciones así como su propio papel de víctima.
• Vigilar la información normativa que se da a los pacientes.
• Ser conscientes de otras reacciones conductuales y caracterológicas de los pacientes (autoinculpamiento).
• En el plano preventivo, asegurarse de que las expectativas de sus pacientes sean realistas.

Se recomienda que el tto se complemente con intervenciones a nivel familiar (a ser posible comunitario), que faciliten el proceso de recuperación de readaptación de éstos pacientes.

INOCULACIÓN DE ESTRÉS EN MAESTROS

Forman y Cecil revisan estudios realizados sobre las causas y consecuencias más frecuentes de estrés en los maestros.

CAUSAS más frecuentes:

• Ambiente escolar empobrecido (relaciones inadecuadas con la administración escolar, padres y colegas).
• Conductas desadaptativas de los alumnos en clase.
• Malas condiciones de trabajo.
• Sentimientos personales de los profesores acerca de sus alumnos, sus habilidades, etc.

CONSECUENCIAS del estrés:

1. Para los profesores: frustración, ansiedad, insatisfacción laboral, comportamientos hostiles hacia los alumnos, absentismo laboral, y retrasos.
2. Para los alumnos: Mayor número de conductas desadaptativas y peores resultados académicos.

Para contrarrestar los efectos del estrés, Forman propone un PROGRAMA de IE, de 18 horas aprox. de entrenamiento más tareas para casa.

El tto fue grupal y aplicado a profesores de ESO urbana.

• Primera sesión: Se explica el modelo de estrés de Lazarus, y se discuten las causas y los efectos del estrés en alumnos y profesores.
• Tarea: registrar as situaciones de estrés y sus niveles cada día.
• Segunda sesión: Entrenamiento en relajación y relajación controlada por clase.
• Tarea: entrenarse todos los días en éstas técnicas y seguir el autorregistro.
• Tercera sesión: Se presenta la técnica de reestructuración cognitiva, y se les enseña a identificar los pensamiento negativos que provocan reacciones emocionales negativas frente a los estresores.
• Tarea: Análisis de las situaciones estresoras, según el modelo de las emociones ABC de Ellis.
• Cuarta sesión: Se enseña a los maestros a controlar sus creencias irracionales mediante la terapia racional emotiva de Ellis.
• Tareas: Entrenamiento en relajación controlada por claves, análisis de las situaciones estresoras con identificación de creencias irracionales y autorregistro del nivel de estrés diario.
• Quinta sesión: Se centra en la aplicación. Se enseña a los maestros a elaborar unos "guiones de estrés" (planes de afrontamiento de las distintas situaciones estresoras).
• Sexta sesión: Entrenamiento en interpretación de la papeles y ensayo imaginado.
• Tarea: Práctica periódica de las habilidades y estrategias aprendidas.

Resultados:

El estrés de los maestros se había reducido tras 6 semanas de seguimiento.

Sharp y Forman: Obtienen resultados similares sometiendo a los maestros a un programa sencillo de entrenamiento de control en la clase (fase de entrenamiento)

Harmon-Bowman, investiga la efectividad de la fase educativa de la IE, pues no parece añadir efectividad al entrenamiento en habilidades y aplicación de técnicas por sí solas.

INOCUACIÓN DE ESTRÉS EN PERSONAL SANITARIO

La enfermería se considera como una de las profesiones más susceptibles de provocar "burn-out" (de "quemar" a quienes la practican).

West, propone un programa de IE que puede aplicarse a grupos (él lo aplicó de forma individual).

Identificó 4 grupos de estresores:

• Quejas retrógradas que implican preocupación por problemas corporales y psicológicos (cefaleas, cansancio, insomnio, ansiedad, etc.).
• Déficits en asertividad, reflejados en conflictos interpersonales (no negarse a cambios de turno o demandas abusivas).
• Preocupación por la competencia personal debido al rápido desarrollo tecnológico.
• Estrés debido a problemas de tiempo.

El programa se desarrolló en 4 semanas a razón de 2 sesiones/semana.

1. Fase educacional: Presentación del modelo transaccional del estrés e identificación de los estresores más frecuentes.
2. Fase de adquisición de habilidades: Se entrenó en relajación muscular progresiva, habilidades asertivas, reestructuración cognitiva y administración del tiempo.
3. Fase de aplicación: Mediante ensayos imaginarios y role playing con el terapeuta.

Delvaux, revisa estudios sobre el estrés en profesionales que trabajan con enfermos de cáncer.

El estresor más poderoso: la muerte de un paciente.

Los autores señalan lo poco que se sabe de cómo las estrategias de coping influyen en la adaptación al estrés y de las consecuencias de éste, por lo que sugieren la necesidad de mayor investigación, en éste ámbito.

Auerpach, revisa los aspectos teóricos y metodológicos en los trabajos de IE aplicados a profesionales sanitarios.

Critica que los autores de los estudios no tienen en cuenta la naturaleza del estresor que se estudia:

• No se conoce el grado en que se centra en las emociones del sujeto o en la situación.
• No se tiene en cuenta el carácter transaccional del estrés.
• No se contemplan las diferencias individuales.

INOCULACIÓN DE ESTRÉS EN DEPORTISTAS

Ultimamente, se han diseñado programas específicos para ayudar a los atletas de élite a afrontar activamente los problemas derivados de su profesión y situación en el ranking: concentración, mejora de resultados, responsabilidad ante el público, problemas con entrenadores.

• Trabajo de Kirschembaum: Programa para que los deportistas aprendan a similar constructivamente las críticas negativas.
• Programa de Smith: Dirigido a modificar el estilo de comunicación de los entrenadores. Les enseñaron a dar instrucciones específicas, proporcionar feedback positivo de la actuación de los deportistas, y a alentarles de manera generalizada.

Smith diseñó un programa para el control de las respuestas de estrés en los atletas.

La información de la respuestas y de los estresores provenían de autorregistros, entrevistas y cuestionarios.

Se entrenó a los atletas en relajación, focalización de la atención y reestructuración cognitiva.

Los atletas escribían las autoverbalizaciones productoras de estrés y las autoinstrucciones adecuadas para combatirlas.

En la fase de aplicación, se utilizó la técnica de inducción de emociones: Imaginar una situación estresora, fijarse en las sensaciones que genera, dejar que crezca la excitación, y luego, controlarla mediante las técnicas aprendidas.

Son muy pocos los trabajos de IE para poblaciones o grupos.

Más numerosos son los ttos específicos diseñados para un problema particular de un deportista particular. Los resultados son alentadores, aunque se requiere mayor investigación.

ESTUDIO DE LA EFICACIA

Lo típico de la IE es su ordenación en fases, y los objetivos de cada una de ellas, más que la forma de lograr esos objetivos.

Los estudios de valoración de la eficacia han reproducido ese mismo esquema.

En general, los resultados del IE en los diversos ámbitos estudiados, han demostrado su eficacia: La mayoría de los pacientes consiguen reducir su ansiedad y enfrentarse eficazmente a las situaciones estresantes.

Sin embargo, algunos autores han mostrado reticencia en cuanto a la efectividad del programa en 2 ASPECTOS:

1. Que el programa sea más efectivo que otras técnicas de aplicación más simple, rápida y económica.
2. Que las fases del programa tengan una eficacia diferencial.

EFICACIA DIFERENCIAL CON RESPECTO A OTRAS TÉCNICAS PSICOLÓGICAS

Los estudios son escasos por lo que no se pueden generalizar.

Parecen demostrar que la IE no es significativamente más eficaz que otros programas.

• Larroy: La IE era efectiva en la reducción de la dismenorrea igual que un entrenamiento en relajación muscular progresiva.
• Sharp y Forman: La IE reducía el estrés de los maestros igual que un programa de control de la clase.

La consideración de la IE como un programa que incluye otras técnicas, hace que las comparaciones con esas otras técnicas resulten fuera de lugar (son las mismas estrategias las que se entrenan, existiendo solo diferencias en cuanto al orden o a su combinación).

EFICACIA DE LAS FASES

Aunque los estudios son poco numerosos, apuntan a que la supresión de algunas de las fases no altera la eficacia del programa.

La fase que más atención ha recibido es la de ADQUISICIÓN DE HABILIDADES.

Respecto a la fase educacional, aunque conviene presentar al paciente una conceptualización del estrés y una explicación del programa, Vallis, cuestiona si es realmente necesaria, pues emplea alrededor de un cuarto a un tercio del tiempo de entrenamiento, y hay estudios, que la han reducido o suprimido sin que ello afecte a los resultados.

ESTUDIOS SOBRE DOLOR EXPERIMENTAL:

• FASE EDUCACIONAL: Reduce por sí sola la intensidad del dolor pero no añade eficacia al entrenamiento en habilidades. Harmond-Bowman, en un trabajo sobre control del estrés en maestros, concluyeron que la fase educacional no añadía eficacia al programa.
• FASE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES: Es la más efectiva y las habilidades no suelen interactuar para mejorar la actuación del sujeto. Los entrenamientos en relajación e imaginación son más eficaces que las autoinstrucciones.
• FASE DE APLICACIÓN: Los estudios son muy escasos, pero parece que no añaden efectividad a la técnica. Vallis, analizó la eficacia diferencial de los componentes del IE aplicada al dolor experimental (prueba del agua helada).

RESULTADOS:

El protocolo completo era efectivo en la reducción del dolor, pero no todos los componentes eran importantes para el programa:

• La fase de adquisición de habilidades era la eficaz, pues, al suprimirse, la eficacia del programa fue menor.
• La fase educacional incrementaba la tolerancia al dolor por sí sola, pero, si se suprimía, no alteraba la eficacia del programa.
• La fase de aplicación no logró resultados por sí sola ni añadía eficacia al programa.

Las habilidades de confrontación cognitiva y relajación se asocian al incremento en la tolerancia al dolor, mientras que las autoinstrucciones prácticamente no se empleaban y no parecían ser útiles.

Estos resultados cuestionan la validez de un acercamiento multidimensional para el control del dolor experimental.

Sin embargo, las diferencias entre éstas situaciones y las clínicas no permiten la generalización (el dolor experimental presenta características que lo alejan del dolor clínico o real: posibilidades de escape, menor implicación emocional, ausencia de depresión, etc.).

Tampoco las afirmaciones sobre la no eficacia de las autoinstrucciones pueden generalizarse a nivel clínico.

En éste contexto, las autoinstrucciones están diseñadas para competir con cogniciones desadaptativas que impiden que el paciente ponga en marcha las habilidades de afrontamiento aprendidas, y que son frecuentes en pacientes de dolor crónico, pero no en los de dolor experimental.

Se necesita mucha más investigación en el contexto clínico para poder esclarecer el papel de cada componente y poder diseñar programas más eficaces, simples y económicos

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