EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

EVALUACIÓN COMPORTAMENTAL

El sistema de evaluación más comúnmente utilizado ha consistido en la mera distinción entre normotensión e hipertensión, pero esta evaluación presupone que, los procesos de regulación que están actuando son homogéneos; sin embargo, dentro de la normotensión nos podemos encontrar tanto con personas con una presión normal-alta, y dentro de la hipertensión arterial nos podemos encontrar, a su vez, distintos grados de establecimiento. Por el contrario, el establecer un mayor número de entidades clasificatorias hace más complejo el proceso de evaluación.

Esta evaluación más compleja proporciona una información mucho más precisa y permite realizar una verdadera evaluación comportamental frente a la mera distinción de niveles por encima o por debajo de los valores hipertensivos, que son fruto, la mayoría de las veces, de una medición “asituacional” o “causal”. Las mediciones “causales” o asituacionales realizadas en el contexto clínico son habitualmente superiores a las realizadas en el ambiente natural del paciente.

Además de evaluar los factores hemodinámicos, será necesario evaluar factores psicosociales y facilitares.

EVALUACIÓN DE FACTORES HEMODINÁMICOS

La existencia de distintos momentos en el establecimiento de la hipertensión esencial, hacen necesaria una puntual evaluación psicofisiológica del estado actual del trastorno en cada persona, para una correcta selección de las técnicas y objetivos a plantearse con el tratamiento. Para la realización de tal evaluación habrá de obtenerse información de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, y de la salida cardíaca o de la tasa cardíaca, usándose comúnmente esta última como estimación de la anterior, por ser más fácil su medición.
Las condiciones bajo las cuales debe realizarse la medición deben comprender, por un lado, una medición basal que sirva como línea base de referencia, para cuya realización puede utilizarse un período entre 10 y 20 minutos de relajación y, por otro lado, una medición bajo influencias principalmente beta y alfa-adrenérgica, para lo cual se pueden emplear condiciones de afrontamiento activo y pasivo respectivamente. En tales condiciones los patrones psicofisiológicos que aparezcan, permitirán determinar los componentes implicados en la elevación de la presión y la fase hemodinámica en que se encuentra la persona.
La diferenciación entre una presión normal y una reactiva o normal-alta podremos realizarla comparando los resultados en tasa cardíaca y presión sistólica, para las condiciones de afrontamiento activo y pasivo. La tasa cardíaca se elevará entre un 10% y un 12%, en ambas condiciones en el caso de la presión normal y en la condición de afrontamiento pasivo en el caso de la presión reactiva; y entre un 20% y un 25% en la condición de afrontamiento activo en la presión reactiva. La presión sistólica presentará un perfil semejante, elevándose entre un 5% y un 8% en la presión normal y en el afrontamiento pasivo en la reactiva; elevándose entre un 8% y un 13% en el afrontamiento activo de los reactivos.
En todos los casos, los reactivos recuperan antes y los limítrofes mantienen por más tiempo las elevaciones. Para el afrontamiento pasivo, los limítrofes presentarán elevaciones en la presión diastólica ligeramente superior a los reactivos.
Por ultimo, cuanto más semejantes sean las elevaciones de las presiones sistólicas y diastólicas, o menores las diferencias en esta última entre afrontamiento activo y pasivo, mayor elevación de la resistencias periférica y, por tanto, mayor cronificación del trastorno.

EVALUACIÓN DE FACTORES PSICOSOCIALES

En función del grado de establecimiento del trastorno (presión normal-alta, hipertensión limítrofe y de grado 1 o hipertensión de grados 2 y 3), habrá que prestar una mayor atención en la evaluación a unos u otros tipos de factores psicosociales.
De forma general, habrá que detectar si se han producido cambios en las situaciones o estilos de vida; así mismo habrá que evaluar los entornos estresantes y, de una manera especial, el estrés relacionado con el trabajo y con la familia, las habilidades sociales, los estilos de enfrentamiento, el autocontrol, la capacidad de resolver problemas y, por último, los factores de personalidad.

De todos estos factores, los que tienen una forma de evaluación más específica y operativa son los factores de personalidad recogidos en el patrón de conducta Tipo-A. Este patrón de conducta, en determinadas situaciones se presenta como una medida valida de reactividad y riesgo hipertensivo. Factores que componen el Tipo-A son: sobrecarga, impaciencia, hostilidad competitiva, dependencia social, pérdida de control, etc. El mejor instrumento para realizar tal evaluación es la propia Entrevista Estructurada de Friedman y Rosenman; las versiones en forma de cuestionarios e inventarios no se han mostrado validas como predictoras de trastornos hipertensivos.

La delimitación de las situaciones estresantes y la forma en que el sujeto responde ante ellas, es otro de los puntos importantes de la evaluación y, más concretamente, de cara a un entrenamiento para el manejo de tales situaciones.

EVALUACIÓN DE FACTORES FACILITADORES

La evaluación sobre los hábitos alimenticios y el número de cigarrillos que se fuman diariamente se llevará a cabo mediante técnicas de autoobservación, para lo cual se utilizarán tarjetas de autorregistro en las que deberá anotarse cada una de las conductas bajo observación. Por ejemplo, en el caso de los hábitos alimenticios se anotará el tipo de alimentos, la cantidad de sodio que contienen, la proporción de grasas y el valor calórico. Este autorregistro se mantendrá durante el proceso terapéutico, en el transcurso del cual se añadirá, en todos ellos, un apartado para anotar el objetivo o meta a lograr.

REGISTRO DE LA PRESIÓN

Además de los anteriores puntos de evaluación, es conveniente realizar un registro continuado de los niveles de presión arterial, tanto durante el período de evaluación, como durante el tratamiento. Es necesario que el propio sujeto realice, en dos o tres momentos del día, mediciones de las presiones sistólica y diastólica, y anote sus valores en una hoja de registro junto con las condiciones y estado emocional en que fueron realizadas. Así mismo es conveniente que se realicen varias medidas hasta que se estabilicen los valores, dados los efectos reactivos de la propia medición. La información que proporciona este registro de la presión es muy útil como control del proceso terapéutico.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

Con la información obtenida de la evaluación es posible realizar una estimación del patrón hemodinámico que presenta la persona y, así, saber los principales mecanismos implicados en el trastorno (corazón, vasculatura, riñón, etc.). para el tratamiento de estos mecanismos deberán emplearse técnicas tanto más específicas cuanto más puntuales y fásicos sean y/o técnicas más generales cuanto más tónicos. En lo que se refiere a los factores psicosociales y facilitadores, su tratamiento dependerá del factor de riesgo que impliquen y de la incidencia que tengan en el mantenimiento de la actual fase de establecimiento del trastorno.
Un caso especial es el de las presiones de la categoría normal-alta, en las cuales aún no se ha producido el trastorno a tratar. No obstante, sería posible realizar un tratamiento preventivo.

TÉCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES HEMODINÁMICOS

Las técnicas empleadas para el control de los distintos factores hemodinámicos que intervienen en la hipertensión son muy numerosas, pudiendo clasificarse en función de que intenten establecer un control de forma directa y específica o de forma indirecta, actuando más global e inespecificamente.

CONTROL DIRECTO

Los métodos directos de control de factores hemodinámicos se han basado en técnicas de feedback para la reducción de la presión en sí misma, o para actuar sobre ella mediante otras actividades, o índices de actividades especialmente relevantes en la regulación de la presión.
El feedback de presión sistólica y diastólica han mostrado ampliamente su validez como técnicas terapéuticas. Sin embargo, la forma de medida no invasiva de la presión arterial presenta tales problemas para su utilización en entrenamiento de feedback, que ha sido necesario crear sistemas de detección específicos para que se ajusten a la técnica; entre estos sistemas cabe destacar los sistemas de ciclo rápido, sistemas de doble manguito, sistemas oscilométricos, sistemas de presión constante o sistemas de manguito con rastreo.
A pesar de los muchos intentos de acondicionar los sistemas de medida no invasivos de la presión para su uso en feedback, la solución adoptada ha surgido del empleo de índices de tal actividad; así, la velocidad de la onda de pulso es utilizada como índice de la presión diastólica y/o medida, y el tiempo de tránsito del pulso es utilizado como índice de la presión sistólica. Estas alternativas son en la actualidad las más empleadas, y su efectividad está ampliamente comprobada.

Además de la presión arterial y sus índices, el interés por el control de actividades especialmente relacionadas con el funcionamiento miocardial, ha hecho que se desarrollen otro tipo de técnicas de feedback, como la amplitud de la onda T del ECG, la dP/dt, el período de pre-ejección miocardial, o el tiempo de tránsito del pulso entre la onda Q del ECG y el flujo sanguíneo periférico. Todas estas técnicas intentan ser un índice de la contractilidad miocardial y su empleo estaría especialmente indicado para el control de la presión normal-alta o de la hipertensión limítrofe; sin embargo, su uso se encuentra restringido por los múltiples problemas de tipo metodológico que presentan, siendo sustituidos por la tasa cardiaca, como un índice de la actividad miocardial menos problemático aunque mucho más impreciso, ya que refleja efectos tanto adrenérgicos como colinérgicos.
Un último tipo de feedback ha intentado servir como control sobre el metabolismo miocardial, utilizando un feedback compuesto de la presión sistólica y de la tasa cardíaca; los resultados no son concluyentes y su empleo está muy restringido.
En resumen, las técnicas directas pretenden ejercer cambios específicos sobre la actividad hemodinámica, además de ser susceptible su empleo para reducciones tanto tónicas como fásicas; consecuentemente, podrán ser utilizadas en cualquier fase del establecimiento de la hipertensión, aunque algunas, como el feedback de presión diastólica, no tendrían sentido en las primeras fases, y otras, como las de contractilidad miocardial, no lo tendrían en una hipertensión cronificada.

CONTROL INDIRECTO

Los métodos indirectos empleados en el control de la presión arterial se corresponden históricamente con los primeros intentos en este campo. El tipo de técnicas empleadas abarcan, desde la relajación y la meditación hasta entrenamiento en feedback.
Las técnicas de relajación que han probado su efectividad en la reducción de los niveles tónicos de la presión comprenden la relajación progresiva y variantes de ésta, como la relajación condicionada al metrónomo, el entrenamiento autógeno y la relajación hipnótica.
Las técnicas de meditación, la meditación trascendental, la respuesta de relajación y la relajación psicológica pueden ser beneficiosas, pero no para la totalidad de las personas, su utilidad se restringiría a las primeras etapas de establecimiento, siendo incluso contraindicado su uso en etapas de cronificación.
El empleo del entrenamiento en feedback de respuestas fisiolótgicas, indirectamente relacionadas con la regulación de la presión, se ha reducido al feedback de EMG, principalmente del músculo frontal, de la actividad electrodérmica y de la temperatura periférica; el uso de estos entrenamientos ha sido siempre acompañado de otras técnicas, en paquetes terapéuticos más amplios, por lo que no se puede saber puntualmente cuál ha sido su contribución al conjunto de los resultados; de cualquier forma, la efectividad mostrada por los citados paquetes los presenta como uno de los métodos más útiles de entre los existentes.
Una última técnica indirecta, es la REST (Terapia de Estimulación Ambiental Restringida), utilizada en algunos casos conjuntamente con la relajación progresiva. La inexistencia de trabajos controlados y el corto período de tiempo de existencia, no permiten extraer ninguna conclusión sobre su efectividad.

En resumen, todas las técnicas indirectas, a pesar de su diversidad, tienen unos puntos comunes entre sí; todas buscan una reducción de la actividad, especialmente de la tensión muscular, y todas focalizan la atención hacía un punto, ya sea interno o externo. El empleo de estas técnicas cobra especial sentido por sus menores requerimientos instrumentales; su utilización suele realizarse conjuntamente con otras técnicas y son escasas las referencias de su empleo en solitario.

TÉCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES PSICOSOCIALES

Abarcan prácticamente todo el abanico de técnicas existentes en Modificación de Conducta; sin embargo, los programas de manejo de la ansiedad y estrés son los que presentan una mayor incidencia, además de ser uno de los abordajes terapéuticos que suelen presentar mejores resultados.

A pesar de existir diferentes programas de este tipo, es el programa de Chandra Patel el que más se ha difundido. Consta de:

• Entrenamiento en relajación autógena,
• entrenamiento en feedback de actividad electrodérmica,
• información acerca del trastorno,
• entrenamiento en solución de problemas, e
• instrucciones para aplicar lo aprendido con el programa en el enfrentamiento a las situaciones de la vida real.

Sobre la base del Programa de C. Patel, u otros equivalentes, suele montarse el paquete de técnicas de intervención terapéutica para los factores psicosociales, añadiendo, según los casos, entrenamiento en asertividad, habilidades sociales, autocontrol, etc. y sustituyendo, también según los casos, el entrenamiento en feedback de actividad electrodérmica por alguna técnica directa de control de factores hemodinámicos.
En todo lo que se refiere a los factores relacionados con el patrón de conducta Tipo-A, las técnicas cognitivas, y más específicamente la Terapia Racional Emotiva, se han mostrado eficaces en la reducción de este tipo de factores.

TÉCNICAS PARA EL CONTROL DE FACTORES FACILITADORES

Dado que la mayor parte de los factores facilitadores provienen de hábitos alimenticios inadecuados, las técnicas a emplear irán enfocadas a controlar la ingesta, tanto de alcohol, café, sodio o grasas, como de la dieta, en general, para mantener un peso normal y estabilizado. Igualmente, habrá de controlar el consumo de tabaco y de cualquier fármaco. Otro punto importante, es la cantidad de actividad física que, en caso de ser insuficiente, deberá complementarse con un entrenamiento en ejercicios físicos.
Todas estas intervenciones se realizarán mediante técnicas de autocontrol, haciendo especial hincapié en proporcionar información sobre los efectos de estos facilitadores, ya que por los períodos relativamente largos que tardan en hacer efectos, no siempre es fácil lograr la adherencia a esta parte del programa.

EL DISEÑO DE LA INTERVENCIÓN

El programa de intervención terapéutica deberá ser realizado específicamente para cada persona y habrá de tener en cuenta la incidencia de los distintos tipos de factores que intervengan en el trastorno. La actuación parcial sobre alguno de los factores, aunque modifique los niveles de presión, no garantizará el éxito de la intervención.
Un problema adicional, es la posible medicación que se encuentre tomando la persona como tratamiento del propio trastorno hipertensivo. Cuando los fármacos sean de tipo diurético, no influirán ni sobre la evaluación hemodinámica ni sobre el tratamiento. Por el contrario, los fármacos beta-bloqueantes afectarán tanto a la evaluación como al tratamiento.

GUIA PARA LA INTERVENCION PSICOLOGICA

Como toda intervención psicológica, ésta debe iniciarse con una primera entrevista en la que se debe delimitar el problema, su historia y si la presión se encuentra o no controlada en ese momento. Habrá de prestarse especial atención a otra serie de condiciones, principalmente farmacológicas, que puedan producir elevaciones de la presión, como los antiflamatorios no esteroides, los contraceptivos orales y, ocasionalmente, los tratamientos hormonales sustitutivos, la cocaína y el regaliz.
La intervención psicológica debe realizarse siguiendo una serie de pasos que van delimitando distintos objetivos y métodos de actuación:

PRIMER PASO.- EVALUACIÓN SITUACIONAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Habitualmente, la detección y diagnóstico de la hipertensión se ha realizado en un contexto médico, donde las determinaciones de los niveles de la presión para su diagnóstico han sido realizadas de forma asituacional o “causal”, es decir, sin controlar las condiciones bajo las cuales se están produciendo tales niveles de presión. Tal forma de medida de la presión, tiende a proporcionar valores superiores a los ”reales”, sobre todo en el caso de la presión sistólica.
Ante tales diagnósticos hemos de tener especial precaución, puesto que algunas de las personas diagnosticadas como hipertensas son en realidad personas reactivas a las condiciones de medida. Es decir, estas medidas reflejan no sus valores habituales de presión, sino unos valores muy superiores, con lo cual las estimaciones utilizadas para su diagnóstico están falsamente alteradas a la alta.
Para controlar este tipo de situaciones es conveniente realizar una medición de la presión arterial que nos permita verificar si se están dando tales activaciones emocionales (reactividad) o, alternativamente llevar las condiciones de medida a un contexto distinto del clínico.
La verificación de una activación emocional, puede realizarse utilizando de forma simultánea otro índice de la activación emocional, al tiempo que realizamos la medida de la presión. Así, podemos utilizar un instrumento que nos permita realizar un registro continuado de la conductancia de la piel o la frecuencia cardíaca; de este modo podemos apreciar si este índice se ve sensiblemente alterado, desde el momento en que informamos al paciente de que vamos a proceder a medir su presión arterial hasta el momento en que terminamos tal procedimiento y, por lo tanto, detectar la existencia o no de una reactividad al procedimiento de medida.
Otra alternativa consiste en la utilización de un sistema de medida ambulatoria de la presión arterial, a lo largo de 24 horas. Si no se dispone de un equipo de medida ambulatoria, se entrenará al paciente en el uso de un esfignomanómetro de lectura automática, con el fin de que pueda cumplimentar un autorregistro, a lo largo de una semana, durante distintos momentos del día y en diversas condiciones.
La reactividad de medida es la causante de lo que en ámbitos clínicos se conoce mo la “hipertensión de bata blanca”, es decir, hipertensiones que son erróneamente diagnosticadas, debido a que la presión arterial se encuentra elevada durante el proceso de medida como consecuencia de una respuesta emocional. La primera actuación a realizar en el caso de detectar tal reactividad de medida consiste en la intervención mediante una DS.
Tanto si no hemos encontrado indicios de reactividad de medida, como si los resultados de la DS no llevan a la obtención de valores normotensivos, será necesario continuar la intervención, como se recoge en el siguiente punto.

SEGUNDO PASO.- VERIFICAR LA CONFLUENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO.
Tiene como objetivo verificar si conjuntamente con la hipertensión se dan o no otros factores de riesgo, lo que supondrá, en caso afirmativo, que el tratamiento de la hipertensión no puede centrarse exclusivamente en este punto, sino que deberá abordar el tratamiento desde una perspectiva más general de prevención de factores de riesgo cardiovascular.
Cuando además de la hipertensión no se encuentran otros factores de riesgo el pronóstico de riesgo de accidente cardiovascular es bajo, cuando la hipertensión coincide con uno o dos factores de riesgo se considera medio, cuando coincide con tres o cuatro se considera de riesgo alto y cuando la hipertensión va acompañada de más de 4 factores de riesgo es muy alto.
Así pues, es crítica la evaluación de otros factores de riesgo que nos obliga a ampliar el objetivo terapéutico de la intervención, de la exclusiva reducción de los niveles de presión arterial, a la prevención de accidentes cardiovasculares, mediante la reducción de todos los factores de riesgo que presente el sujeto.

TERCER PASO.- PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PRIMARIA, ESTANDARIZADA.
En el caso de que la reducción de la hipertensión sea el objetivo terapéutico de la intervención, tanto por ser el único factor de riesgo significativo que presente el paciente, como en un conjunto de intervención más amplio, el tercer paso a seguir se concreta en la realización de una primera intervención sobre la hipertensión, basada en un programa estandarizado que pueda ser realizada por cualquier clínico generalista.
Este planteamiento de un tratamiento no farmacológico de la hipertensión, se fundamente en una intervención en dos etapas secuenciales en el tiempo: una primera fase de intervención primaria, realizada por personal y medios no especializados y, si es necesaria, una segunda fase de intervención secundaria, realizada por personal y medios especializados.
El planteamiento de una intervención primaria y estandarizada viene avalado por las limitaciones de recursos que plantea la realización de los procesos de evaluación y tratamiento especializados, así como por la excelente relación coste/eficacia que ha mostrado este tipo de intervención.
Así pues el paquete terapéutico a utilizar en esta primera etapa de la intervención va a estar compuesto por una técnica basada en métodos indirectos para el control de la presión arterial. El objetivo de la mayoría de estas técnicas es conseguir una reducción de la actividad simpática y del tono muscular. Su utilización parece tener su máxima efectividad cuando se utilizan conjuntamente con otras técnicas de apoyo y no ellas solas.
Las técnicas indirectas abarcan, desde la relajación y la meditación, hasta entrenamiento en biofeedback. Todas las técnicas de relajación han probado su efectividad en la reducción de los niveles tónicos de la presión arterial; las técnicas de meditación se han mostrado efectivas en las primeras etapas y finalmente el empleo del entrenamiento en biofeedback EMG de la actividad electrodérmica y de la temperatura periférica, ha mostrado su efectividad en los trabajos, tanto experimentales como clínicos, en los que se ha empleado conjuntamente con otras técnicas.
El paquete terapéutico tendrá que contar también con técnicas para el control de los factores psicosociales y facilitadores que inciden sobre la hipertensión. En esta parcela, el entrenamiento en resolución de problemas y las técnicas de autocontrol emocional son los procedimientos más frecuentemente incluídos en los programas de manejo de ansiedad y estrés utilizados para el tratamiento de la hipertensión. Además deberán incorporarse a la intervención técnicas dirigidas al control de la ingesta, a fin de modificar los hábitos alimenticios inadecuados.
Como se ha visto, todo programa de intervención terapéutica debería ser realizado específicamente para cada persona y habría de tener en cuenta la incidencia de los distintos tipos de factores que intervinieran en el trastorno. Sin embargo, la complejidad y coste de tal tipo de tratamiento en este campo, hacen que su realización no sea posible en un centro no especializado o de atención primaria y, por tanto, tenga que estar reservado a un tratamiento especializado, realizado en centros, a su vez, altamente especializados.
Por el contrario, un programa de tratamiento en su primera etapa, debería poder realizarse según un programa terapéutico estandarizado, que sea implementado por procedimientos que no requieran de la realización de una evaluación compleja y que se compongan de técnicas que sean susceptibles de aplicarse incluso en grupos, para optimizar la razón costes/beneficios. La revisión de los trabajos controlados sobre intervención psicológica en hipertensión, ponen de manifiesto que los mejores resultados en reducción de los niveles de la presión arterial se obtienen mediante paquetes combinados.
Un posible paquete terapéutico para esta primera etapa de intervención primaria debería establecer tan sólo una breve línea base de una semana de duración de los propios niveles de presión arterial y mantener esta evaluación durante todo el tratamiento como control de sus efectos.

El paquete terapéutico en sí, que se aplicaría de forma estandarizada a todos los pacientes, estaría compuesto por una técnica indirecta de reducción de la presión, por ejemplo, mediante un entrenamiento en la relajación progresiva, unas técnicas de actuación sobre los factores psicológicos (ej: resolución de problemas) y, con respecto a los factores facilitadores, un programa para el control de la ingesta, así como del ejercicio físico; respecto a este último, la realización moderada de ejercicio aeróbico puede ser muy beneficiosa, mientras que, por el contrario, el ejercicio isométrico tiene los efectos contrarios y, por lo tanto, debe ser evitado.
Si una vez terminada la aplicación de este paquete, el paciente no presenta mejoría, se pasará a la segunda etapa del tratamiento, la cual debería realizarse en un centro especializado que daría lugar a una intervención personalizada y específica para cada paciente. La intervención primaria no habrá sido en ningún caso una perdida de tiempo, ya que el paciente habrá aprendido una serie de habilidades que le habrán preparado y facilitarán la realización de la propia intervención espcializada.
Así pues, una vez terminada esta primera fase, habrán de evaluarse de nuevo los niveles de la presión y, si las reducciones obtenidas no han sido suficientes para llegar a mantener unos valores normotensivos, será necesaria la aplicación de la segunda fase del tratamiento especializado, que deberá comenzarse con la realización de una evaluación específica que permita establecer el grado de cronificación de la hipertensión que presenta el paciente.

CUARTO PASO.- EVALUACIÓN ESPECÍFICA DE FACTORES HEMODINÁMICOS, ASÍ COMO OTROS FACTORES QUE PUEDEN ESTAR IMPLICADOS.
Tiene como objetivo la realización de una evaluación especializada de factores hemodinámicos, para establecer el grado de cronificación, así como la evaluación de otros factores.
Así, la realización de la evaluación comportamental de la hipertensión esencial, implica, a su vez, dos partes diferenciadas: por un lado, una evaluación psicofisiológica de los factores hemodinámicos y, por otra, la evaluación de los factores psicológicos y los asociados que puedan estar incidiendo en el mantenimiento de la elevación de la presión. También, es conveniente realizar un registro diario de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

QUINTO PASO.- PROGRAMA DE INTERVENCIÓN ESPECÍFICA
Se trata de un tratamiento especializado, establecido en función de la información obtenida mediante la evaluación realizada siguiendo las indicaciones del paso anterior.

SEXTO PASO.- SEGUIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN Y MANTENIMIENTO
Tiene como objetivo realizar un seguimiento y control de los efectos de la intervención, así como la realización de sesiones de mantenimiento. Este seguimiento debe realizarse no sólo después de terminar la intervención especializada expuesta en los pasos 4 y 5, sino también, y casi de una forma más especial, cuando el tratamiento ha dado por terminado en el paso 3 tras una intervención exitosa con el programa estandarizado.
Es de especial importancia realizar sesiones de control y recordatorias con una frecuencia entre 6 y 8 meses durante los dos años siguientes a la terminación del tratamiento.

HIPERTENSIÓN CONTROLADA FARMACOLÓGICAMENTE

Una situación diferente es el caso de la hipertensión que se encuentra bajo control farmacológico. En tales situaciones los objetivos terapéuticos posibles son dos:

• Aumento de la adherencia al tratamiento médico
• Reducción de la medicación: en el caso de hipertensión correctamente controladas con medicación, pero que o bien el control se ha establecido con dos o más familias de fármacos y/o el tratamiento farmacológico altera severamente el bienestar del paciente, el objetivo de la intervención es reducir la dosis de un medicamento o eliminar uno cuando son varios los utilizados, manteniendo el control de la presión arterial. En tales casos, el entrenamiento en biofeedback de temperatura periférica es el tipo de intervención que ha presentado mejores resultados en este campo.

- See more at: http://online-psicologia.blogspot.com/2011/02/evaluacion-y-tratamiento-psicologico-de.html#sthash.DbEp4mLs.dpuf